科学编制居民医保基金预算的财务路径探析

摘要：预算编制是居民医保基金管理的基础和关键。文章结合实际工作，对基金预算编制的财务路径进行了探析，提出了建立统筹协调机制，分析了编制预算的影响因素和方法以及在预算管理工作中的注意事项。

关键词：居民医保 基金预算 财务路径 编制

作为先行开展居民基本医疗保险城乡统筹实践的省份之一，山东省于2015年1月1日实现了城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗两保合一，建立了城乡居民基本医疗保险制度。新医保较之以前的城镇医保和新农合，所涉及的政策内涵更加丰富，影响基金运行的因素也更加复杂。预算编制是确保居民医保基金规范管理和制度稳健发展的基础和关键，统筹地区经办机构应当全面规划基金预算财务路径，做好年度预算编制工作，为基金管理和使用确定科学的方向，实现“收支平衡、略有结余”的目标。

一、建立基金预算编制的统筹协调机制

居民医保基金预算编制是一项业务性、政策性很强的工作，影响因素多，预算编制指标和方法复杂。为保证预算的全面性和科学性，必须建立统筹协调机制。一是相关部门之间应当协调配合。人社、财政、卫生、民政等部门在有关政策和信息数据方面积极沟通，实现资源共享。二是上下级经办机构之间做好沟通与衔接，下级预算编制工作要符合上级的业务要求。三是在经办机构内部设立基金预算编制工作组，由主要负责人直接领导，财会部门具体组织，基金征缴、费用审核、医保监督、基金结算等相关业务部门参加，明确职责，细化分工，通力合作，共同完成。

二、科学合理编制预算收支

预算管理包括预算收入和预算支出两个方面。预算草案的编制应当以上一年度预决算数据为基础，综合考虑各种影响因素，按照收支项目分别进行测算。

（一）基金收入预算

居民医保基金收入预算重点测算居民个人缴费收入、财政补助收入及利息收入。

1、居民个人缴费收入

根据目前实有参保人数，结合征缴扩面任务及增减变化因素，合理确定预计年度学生儿童、成年居民以及重度残疾人、低保对象等不同人群参保人数，按照政策规定的缴费标准计算确定。

2、财政补助收入

包括财政配套补助收入和困难人群缴费补助收入。财政配套补助收入需按照预计年度参保人数和各级财政配套资金补助标准测算，困难人群缴费补助收入需根据困难人群参保人数和各级财政缴费补助标准测算。编制预算时，如果新政策已出台，各级财政补助水平依据规定标准确定；如果新政策尚未出台，可依据上年度财政补助水平，加上预计年度新增补助综合确定。各级财政补助分担比例可参照往年惯例测算。

3、利息收入

按照存入银行和购买国债的利息收入等进行合理测算。

（二）基金支出预算

受诸多因素影响，医保待遇支出具有不确定性，加之基金支出预算与支付方式相关联，所以支出预算编制非常复杂，是基金预算编制的重点和难点。

1、支出预算编制应着重考虑的因素

（1）以前年度基金实际支出

预算编制过程中，要对以前年度实际发生的支出数据进行认真分析，包括结构性分析及横向和纵向对比分析。分析时注意数据之间的可比性，查找总结数据变化的规律和趋势，为测算预计年度支出做好基础性工作。

（2）政策变化

政策调整是基金支出增减的重要因素。待遇标准等医保政策的变化对支出的影响是最直接的，比如报销目录的扩大、补偿比例的提高、新增惠民政策等都会直接导致支出增加。另外，卫生、物价等其他政策的调整也会间接影响基金支出，特别是近年来，医改重大政策连续出台，如公立医院改革、分级诊疗制度建设、医疗服务价格调整等，必然对医保制度产生重大影响，而这种影响往往无法直接以数据形式准确体现，需要编制人员具备较高的政策理解和分析能力，才能对其进行合理测算。

（3）医疗卫生资源发展情况

居民医保制度运行，必须充分考虑医疗卫生资源的合理布局。定点医疗机构的设置首先要满足参保居民就近就医的基本医疗需求，重视基层医疗机构的作用，在此基础上，统筹兼顾综合与专科，中医与西医相结合，以满足参保居民到不同类别、不同级别医疗机构就医的需要。符合区域卫生规划的医疗卫生资源发展情况，包括业务拓展或者萎缩、服务能力及管理水平的提高或者下降、定点医疗机构的撤并等，会导致基金支出发生变化，预算编制人员须对其进行深入了解并予以充分估计。

（4）预留结余资金

为应对无法预计的未来不确定因素，防范基金风险，支出预算需要预留10%左右的储备，以确保制度运行稳健、可持续。

（5）其他因素

医疗费用自然增长因素、参保居民就医习惯及就诊流向、人口老龄化、疾病谱变化情况、区域经济与环境等等，都不同程度地影响基金支出，应予以综合考虑。特别是某个因素有可能对基金运行产生重要影响时，应当进行重点论证和测算。

2、医保待遇支出测算公式

医保待遇支出=住院统筹基金支出+普通门诊统筹基金支出+门诊大病统筹基金支出

住院统筹基金支出=预计年度参保人数×住院率×次均住院费用×住院医疗费用实际报销比例

普通门诊统筹基金支出=预计年度普通门诊人次×次均门诊费用×普通门诊医疗费用实际报销比例

门诊大病统筹基金支出=预计年度门诊大病人次×门诊大病次均费用×门诊大病医疗费用实际报销比例

住院（普通门诊或门诊大病）医疗费用实际报销比例=【上年度住院（普通门诊或门诊大病）医疗费用实际报销额/住院（普通门诊或门诊大病）医疗费用总额】±政策调整等因素导致的报销比例增减

3、支出预算与支付方式相结合

深入推进医保支付方式改革，在实行总额控制的同时，积极开展按人头、按病种、按床日等付费方式，以严格控制医疗费用不合理增长。将基金支出预算与支付方式紧密结合，在预算管理、总额控制与付费方式之间建立严密的逻辑与实践关系。进行支出预付分解，细化基金支出预算。按照支出预算总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，再根据不同定点医疗机构的类别、级别、医疗服务能力、业务量等因素，将预算指标分解到每一个定点医疗机构，确保预算得到切实有效执行。

三、预算管理工作中的注意事项

（一）认真做好信息数据收集

近年参保人数、缴费标准及财政补助标准、就诊报销人次、医疗费用总额、次均费用、住院率、统筹支付比例、实际报销金额等各种基础信息，是进行预算编制工作的第一手资料。收集各项财务指标、统计指标和业务指标，形成全面完整的历史数据，以便于在预算编制过程中进行定量和定性分析。

（二）建立健全谈判机制和调整机制

综合考虑参保居民利益、基金规模、医疗机构业务特点及服务范围等，通过支付方式分解支出预算指标，与定点医疗机构进行谈判协商，将预算细化至各定点医疗机构，在资金承受能力范围内，努力实现参保群众利益最大化。在预算执行中，及时监测各定点医疗机构运行情况，如发现异常立即预警并分析查找原因。年度中，应根据实际运行情况，对定点医疗机构预算指标进行适时适当调整，确保基金使用效益。

（三）准确把握政策走向和变化

预算编制及预算执行过程中，应时刻关注政策的走向变化，加强对政策的分析和研判，合理确定政策变动对基金收支的影响程度，据此对预算数据进行调整测算。居民医保是一项复杂的社会系统工程，实现收支平衡难度较大，基金运行风险也较大。要合理把握收支规模，在周全考虑各项政策影响的基础上，进行科学趋势判断，提高预算编制的准确性和预算执行的有效性。

（四）强化监督与考核

基金收支必须严格按照批准的预算进行。收入方面，将居民医保征缴工作纳入政府工作考核，努力扩大医保覆盖面，实现应收尽收。支出方面，强化对定点医疗机构的管理，建立健全日常检查和综合考核相结合的监管机制，使支出预算执行得到有效落实，保证基金安全，实现基金综合平衡。

参考文献：

[1]田志榕.浅谈完善基层医保基金预算[J].中国管理信息化，2013

[2]胡大洋.完善医保基金预算管理的着力点[J].中国医疗保险，2012

[3]陈仰东.提高基金预算编制水平的建议[J].中国医疗保险，2012