糖尿病肾病病因与治疗研究进展

【摘要】糖尿病已经成为全世界范围内重要的、日渐突出的健康问题。长期高血糖引起的多元醇代谢通路激活、微循环障碍、糖化终产物形成、遗传从不同环节促进了糖尿病肾病的病理进程。根据以上发病机理，本文简述了临床上糖尿病肾病治疗措施：包括降低血糖和血压、低蛋白饮食、应用血管紧张素转换酶抑制剂、应用血管紧张素受体拮抗剂、手术治疗和中医治疗等，虽然目前已有多种治疗可减缓糖尿病肾病的发生和发展，新的治疗措施仍十分必要。

【关键词】糖尿病；糖尿病肾病；病因；治疗

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是胰岛素的绝对或相对缺乏导致的以慢性高血糖为特征的一组代谢异常综合征，发病原因主要包括遗传因素、糖代谢紊乱和血流动力学改变等多种因素环节[1]。是由于其血管持续处于高糖状态下而产生各种微血管病变致病，导致肾小球毛细血管基底膜增厚、系膜外基质增多形成的弥漫性肾小球间与结节性肾小球硬化，是糖尿病致死致残的主要原因。随着我国人均寿命的延长，DN的发病率逐年提高，据统计DN占糖尿病患者死亡率的60%[1]，糖尿病患者死于DN肾衰者为非糖尿病患者的17倍。

1DN病因

1.1糖代谢紊乱因素多元醇通路的激活与DN有着密切的关系，是动物组织细胞内的一种葡萄糖代谢的途径。高血糖引起AR活性增高，导致细胞内山梨醇的积聚，从而增加细胞内渗透压，细胞肿胀和受损，进而引起靶组织结构和功能的损坏，通过干扰肾小球和肾小管功能，导致DN早期肾小球高滤过。此外，高糖直接增加PKC活性的表达，导致肾小球毛细血管通透性增加，ECM增多，抑制PKC的活性可以延缓或阻止DN的发生发展。

1.2微循环障碍血流动力学异常是引起DN的重要原因，血流动力学异常导致高渗透压，引起肾内血流高血压及高滤过，增高肾小球滤过率，导致肾小球硬化的发生。在DN的发生中，血液流变学异常主要表现为内皮细胞和血小板功能异常，进而导致内皮和上皮细胞损害，糖尿病患者伴有高血压，高血压会明显地加快DN的发生和发展。

1.3糖化终产物形成长期高血糖导致糖化终产物生成增多，从而导致机体内蛋白质、核酸及脂质等大分子物质非酶糖基化，逐步引发DN的发病。糖化终产物能引起细胞外基质，如Ⅳ型胶原，层粘蛋白和玻璃体结合蛋白，发生质和量的改变，最终导致滤过膜功能损伤、肾小球硬化和蛋白尿。在肾脏能使肾小球合成Ⅳ型胶原，内皮、系膜和平滑肌细胞增殖，胶原分子间连接会造成基膜的结构和功能异常，肾小球毛细血管、肾小球基膜正常结构遭到破坏，加速DN进展。

1.4遗传因素DN为多基因参与的遗传性疾病，环境和遗传因素的交互作用决定了DN的易感性。有人发现DN的发生具有家庭聚集现象及种族差异，有原发性高血压家族史的糖尿病患者发生肾病的危险性增大，有人发现高三倍。血管紧张素转换酶基因、血管紧张素Ⅱ1型受体基因、醛糖还原酶基因、葡萄糖转运体-1基因、血管紧张素原基因、转化生长因子β1基因等的多态性均与DN的发生有不同程度的相关性。而有的患者糖尿病病程很长也不出现DN，这也提示DN与遗传有一定关系。

2DN的治疗

2.1严格控制血糖血糖代谢失常是导致DN的重要原因，在出现临床DN之前，患者就应该积极地调整血糖，使血糖保持在正常水平，如用胰岛素泵或多次皮下注射胰岛素可严格控制糖尿病，降低增高的肾小球滤过率。研究证实用胰岛素治疗可以明显的减少糖尿病患者伴发DN的情况，DN发生的危险性减少35%%-55%%。已发展到临床DN，有明显的蛋白尿，控制血糖对其病情的发展帮助较小。出现临床DN后降糖药物一般应改用胰岛素。

2.2严格控制高血压积极开展降压治疗是减慢肾小球滤过率下降的速率的有效办法，从而抑制肾功能衰竭的发展，DN的降压药物首选ACEI和ARB类降压药物，钙离子拮抗剂也可用于DN的降压治疗，糖尿病患者的血压≥130/ 80mmHg就应该用降压药，并应控制在130//80mmHg以下，当DN发展到一定阶段，应该同时配伍用钙离子拮抗剂，降低动脉血压减少尿蛋白排出，降低细胞内钙离子浓度，有利于改善胰岛素抵抗。用降压药物治疗时，相对健康的肾小球由于肾小球毛细血管压力下降而继续存活。

2.3低蛋白钦食高蛋白饮食使体内含氮产物增加，增加肾小球滤过率，长期的高蛋白饮食能够导致肾小球内压升高，加重肾脏损害，一般推荐蛋白质以优质动物蛋白为主，占总热量不超过10%，并可适当补充a酮酸制剂。但是，限制蛋白质后有可能引起营养不良，应增加热卡。

2.4透析治疗和肾移植如果保守治疗仍无明显效果，出现肾功能衰竭，可以实施透析治疗和肾移植，如手术成功，大多数患者症状明显改善，肾移植是治疗糖尿病尿毒症最好的办法，优于透析治疗，生存质量提高，但是，肾移植的成功率比较其他手术仍比较低。如有条件，可进行胰-肾联合移植，效果更佳。

2.5中医中药此病属中医“水肿”、“尿浊”、“虚劳”、“消渴”、“溺毒”等范畴，糖尿病患者长期处于高糖高渗利尿状态，血液浓缩，血流缓慢，血液粘稠度增加，经过多年来的研究，中医药在治疗DN方面取得了长足的进步，能够有效改善患者的24h尿蛋白排出量、尿素氮、甘油三酯、血流变学、及血液黏稠度等指标。此外，中西医结合治疗DN，可降低治疗无效率，明显提高治疗疗效，且提高了西药的控制作用。

3结语

DN是糖尿病的一个严重并发症，是高血糖引发代谢和血流动力学异常造成的，而目前对于其机制的研究还不明确，DN的治疗是一个系统工程，需要根据病程、病期及患者的自身特点制定相应的有效且经济的有重点的治疗方案，从目前的研究结果分析，中医和西药单独治疗都有其局限性，而中西医结合治疗能更好地防止DN的发生，提高DM患者的生活质量，因此，中西医结合治疗可能为DN的治疗提供了一条可行的途径，值得临床探索。

参考文献

[1]陈志宏.糖尿病肾病发病机制研究进展[J].承德医学院学报，2010，27（2）：184-186.