术后早期炎性肠梗阻的临床特点及治疗方法

【摘要】 目的 探讨术后早期炎性肠梗阻(EPISBO)的临床特点及治疗方法。方法 回顾性总结和分析我院收治36例EPISBO的临床资料。结果 保守治疗33例,均治愈出院,治愈时间5~28 d,平均(14.5±2.5)d;中转手术治疗3例,均治愈,平均治愈时间为10.5 d。结论 EPISBO有其特殊的临床表现,多数病例采用保守治疗可治愈,以禁饮食、胃肠减压、全胃肠外营养及糖皮质激素与生长抑素的联合应用具有较佳的疗效。

【关键词】 术后早期炎性肠梗阻;临床特点;治疗

术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)系在腹部手术后早期(术后7~30 d),由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的黏连性肠梗阻[1]。EPISBO临床并不少见,但由于临床表现和处理有其特殊性,处理不当易造成多发肠瘘、短肠综合征、重症感染等严重并发症。我院2001年1月至2010年1月共收治EPISBO 36例,现就其临床特点及治疗分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例,男26例,女10例。年龄25~70岁,平均(45.5±3.5)岁。均为腹部术后,手术次数为1次的32例,2次的4例。急性阑尾炎术后15例(13例阑尾穿孔),胃十二指肠溃疡穿孔修补术后10例,胃溃疡胃大部切除术后3例,小肠坏死行部分小肠切除术后2例,胃癌根治术后3例,胆囊切除、胆道探查术后2例,脾破裂行脾切除术后1例。本组36例发生肠梗阻时间在术后4~21 d,其中2周内发生者32例(88.9%),均有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐;8例停止排气、排便。其中28例表现为不全性肠梗阻,8例表现为完全性肠梗阻。所有患者均给予腹部立卧位X线检查及腹部CT检查,其中32例腹部X线检查见小肠有气液平面,4例见肠腔多处不同程度的积气表现。26例CT示肠管扩张、增厚,肠腔内积液、积气;10例CT检查可见肠壁水肿增厚,肠袢成团,腹腔积液。本组患者均符合文献[1,2]诊断标准。

1.2 治疗方法 本组患者均先行保守治疗,包括:①禁饮食;②持续有效的胃肠减压,直至腹胀消失,肠鸣音正常,有排气排便,腹部X线未见肠腔积气积液;③维持水电解质及酸碱平衡;④全胃肠外营养,给予白蛋白或血浆,补充维生素和微量元素,使胃肠道充分休息;⑤应用肾上腺皮质激素和生长抑素,通常给予地塞米松5 mg,每8 h静注1次,连用5~7 d,善宁0.1 mg皮下注射,3次/d,连用5~10 d;⑥对有发热及血白细胞增高者给予抗生素治疗,静脉滴注乳糖酸红霉素,剂量为10 mg/(kg•d),连用2周。本组有3例患者经上述保守治疗72~96 h后,肠梗阻症状不能缓解,体温升高至39℃,并出现腹膜炎体征,即中转手术治疗,行粘连松解术。

2 结果

经保守治疗的33例均治愈出院,治愈时间5~28 d,平均(14.5±2.5)d。其中1周内痊愈10例(30.3%),2周内痊愈16例(48.5%),3周内痊愈5例(15.1%),4周内痊愈2例(6.1%)。3例中转手术患者均于术后7~13 d症状体征缓解,术后平均治愈时间10.5 d,无肠瘘发生。

3 讨论

3.1 临床特点 结合本组患者临床资料及相关文献[1-8]报道,笔者认为EPISBO具有以下特点:①有腹部手术史,且多见与手术操作范围广、腹腔污染严重、手术时间长的病例。本组病例中有23例(63.9%)为腹腔污染严重者,其中阑尾穿孔13例,胃十二指肠溃疡穿孔10例;②发生在手术后早期,肠蠕动曾经一度恢复,常于术后4~15 d左右进食后开始出现肠梗阻症状,本组有32例(88.9%)在2周内出现肠梗阻症状;③症状以腹胀为主,腹痛相对较轻,很少出现剧烈腹痛;④虽有机械性因素,但大多数都是腹腔内炎症所致广泛粘连引起[3]。部分患者可以有少量排气、排便,表现为不全性肠梗阻。本组28例(77.8%)患者呈不全性肠梗阻,8例(22.2%)患者呈完全性肠梗阻;⑤体检时腹部见不到肠型或蠕动波,触不到明显的肠袢或包块,腹胀和膨隆不重,叩诊多为实音,听诊肠鸣音减弱、稀少或消失,听不到金属音或气过水声;⑥血象可以正常也可以轻度增高,腹部X线透视、摄片可以发现多个液气平面。CT检查可显示肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气,肠管扩张和腹腔渗出等征象[1];⑦保守治疗多数有效,本组36例患者中33例采用该法治愈,仅3例中转手术;⑧梗阻缓解后腹胀迅速缓解,腹壁变为松弛,肠鸣音活跃,可解多量稀水样便。根据以上特点与体征,结合腹部X线平片或CT扫描,多可确诊EPISBO。

3.2 治疗方法 近年来,随着对EPISBO认识的不断深入,诊断的准确率不断提高,治疗原则也由手术治疗向以营养支持为主的非手术治疗转变。当前大多数学者[1-8]认为,EPISBO术后主要病因是炎症和粘连,极少发生肠绞窄,因此均主张不要肓目选择再次手术,首选保守治疗。因为随着炎症的消退、渗出液的吸收,肠壁水肿才能逐渐减轻,这是需要一定时间的病理过程。如果为了缓解梗阻而在炎症急性期行剖腹探查,此时患者肠管水肿粘连严重,手术难度大,再手术不仅不能解除梗阻,反而会增加肠管损伤,加重粘连,术后肠梗阻、肠瘘和腹腔感染的发生率明显增高[6]。尤其是术后2周内应避免手术,耐心等待,严密观察,以免导致更严重的并发症。治疗首选以禁饮食、胃肠减压及全胃肠外营养(TPN)为基础的综合保守治疗。肠外营养支持能有效地维持水、电解质与酸碱平衡以及营养,纠正负氮平衡和内稳态失衡,使机体迅速恢复到良好的营养状态,纠正低蛋白血症及肠壁水肿,促进肠道功能恢复,从而减少并发症的发生率,缩短病程,有利于术后患者的康复[7]。同时,适宜应用糖皮质激素和生长抑素也是必要的。应用糖皮质激素,既可促进肠道水肿和炎症的消退,还可以抑制纤维母细胞增生而预防粘连。但应小剂量使用及使用时间不宜超过1周。而生长抑素可有效抑制胃肠道激素释放,减少胃肠消化液分泌及肠内炎性渗出,同时可减轻肠腔消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血陛改变,加速炎症的消退,减轻肠壁水肿,维护肠黏膜的完整性,促进肠壁血液循环和动力恢复[8]。此外,对白细胞增高、发热患者在应用糖皮质激素时最好加用有效的广谱抗生素和抗厌氧菌药,防止肠道菌群移位。我院采用红霉素静滴,因为红霉素不仅有较强的抗菌作用,而且是一种胃动素激动剂,对全胃肠道均有不同程度的促动力作用,可激发小肠和整个消化道呈节律性和周期性收缩。

需要指出,主张保守治疗并不是绝对不手术,对于术后早期肠梗阻应区别对待。虽然EPISBO首选保守治疗,但当患者出现体温持续上升,白细胞升高,腹痛腹胀加重,明显的腹膜刺激症状,或怀疑有绞窄性肠梗阻发生时,应及时中转手术。本组有3例患者经72~96 h保守治疗后,其肠梗阻症状持续加重,并出现腹膜炎体征,即中转手术治疗,行粘连松解术而治愈。

总之,EPISBO是腹部手术后较严重的并发症,增加了患者痛苦,延长了住院时间,加重了患者的经济负担。所以笔者认为临床医师要高度重视腹部手术,在手术操作过程中注意保护肠管,术中尽量减少创伤,严密止血,术毕用大量温生理盐水反复冲洗腹腔并吸尽积液,保持通畅的引流等措施可能会减少EPISBO的发生。

参考文献

[1] 马留学,邹忠东,姚和祥,等.术后早期炎性肠梗阻的诊疗进展.中国临床医学,2009,16(6):889-890.

[2] 李幼生,黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻.中国实用外科杂志,2006,26(1):38-39.

[3] Miedema BW,Johnson JO.Methods for decreasing postoperative gut dysmotility.Lancet Oncol,2003,4(6):365-372.

[4] 郭丙河.术后早期炎性肠梗阻43例临床研究.中国实用医药,2009,4(34):84-85.

[5] 文坤明,曾庆良.术后早期炎性肠梗阻23例治疗体会.贵州医药,2010,34(1):48-49.

[6] 赵明伟.术后早期炎性肠梗阻10例临床分析.海南医学院学报,2008,14(4):406.

[7] 徐全宏.营养支持治疗在术后早期炎性肠梗阻中的应用.肠外与肠内营养,2008,15(6):354.

[8] 唐毓林,叶海洪,李振洪,等.生长抑素(施他宁)在结直肠术后早期炎性肠梗阻治疗中的应用.结直肠外科,2007,13(5):291.