宫角妊娠早产后胎盘滞留1例

患者，女，36岁，主因一胎孕8+ 个月，伴阴道流水10天入院。平素月经规律，周期为28-30天，经期为5-6天，末次月经不详。于停经3个月患者自测早孕试纸为阳性，一直未有明显恶心、呕吐等早孕反应，停经4个月初觉胎动，孕早期孕程顺利，近10天来无诱因出现阴道流水，量少，色清，感腹部规律性阵痛，于今日前来我院就诊。患者诉既往于2002年行剖宫产术，于2010年4月孕5月余自然流产，现存一女婴（脑瘫）。入院查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，步入病房，神清，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率90次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，可触及宫体增大如孕月，肝脾未触及。产检：宫高25cm，腹围98cm，宫缩2′/30-35″，胎心音142次/分，阴查： 宫口开大约3cm，先露为头，于棘下1cm，阴道流水少。入院诊断：（1）一胎孕7 + 月、早产。（2）胎膜早破。（3）疤痕子宫。于当日8：47顺娩一女婴，体重1400g，Apgar评分7分，为早产低体重儿，抱转儿科抢救。胎儿娩出30分钟后未见胎盘有剥离征象，于阴道口见脐带残端约10cm，有鲜红色血液流出，量约300ml，阴道畅，可见鲜红色血迹来自于宫腔，宫口开大约4cm，子宫如孕3个月大小，似单角子宫，可活动、收缩好、压痛，双侧附件未及异常。探宫腔胎盘位于左侧宫角内，给急行“手取胎盘术”未成功。行“钳刮术”胎盘仍未取出。彩超示：子宫底部不均匀回声，考虑胎盘滞留粘连，植入不除外。遂急诊行“剖腹探查术”术中见：子宫如孕3个月大小，收缩良好，于子宫左侧宫角处可见一包块凸向腹腔，包块大小约15cm×14cm，呈紫蓝色，表面可见弯曲血管，左侧圆韧带在包块外侧，双侧附件未见异常，考虑此包块为胎盘滞留所致，遂在该处纵行切开4 cm行“剖宫胎盘取出术”，见胎盘粘连于左侧宫角内，取出胎盘呈圆弧形，完整，子宫肌层缺失，收缩欠佳，给予宫缩素及葡萄糖酸钙静脉用药，卡孕栓塞肛助宫缩治疗，1-0可吸收线“8”字贯穿缝合子宫角部浆肌层数针，关闭宫角死腔，阴道流血少，术程顺利，术后给予抗炎、止血治疗，7天拆线，腹部伤口甲级愈合，痊愈出院。

2 讨论

2.1 宫角妊娠的定义和诊断 子宫角部妊娠为异位妊娠中最危险的类型之一，发生率仅占2%-4%，可发展为流产，其临床表现以停经、腹痛和阴道流血为主。孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或输卵管间质部，但向宫腔 侧发育而不在间质部发育，故称为宫角妊娠以示与输卵管间质部妊娠区别。严格说来，这种妊娠不应属于异位妊娠（在宫腔以外妊娠），大多数宫角妊娠在妊娠3个月内流产，个别达足月，Jansen等 提出的诊断标准为：（1）腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩。（2）直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移动。（3）胎盘滞留在子宫角部，符合上述任何一项可考虑为子宫角部妊娠，此例患者具备以上诊断标准的后两种。

2.2 宫角妊娠的并发症 宫角妊娠可引起各种并发症，常见的是流产、子宫破裂和胎盘滞留。子宫破裂是最严重的并发症 。宫角妊娠，因胎盘附着部位异常、流产或分娩时，易发生胎盘滞留，剥离困难，刮宫无法止血，剖腹切除该侧子宫角部是唯一方法。

2.3 宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别 输卵管间质部位于宫角，是输卵管通向子宫的交接处，有子宫肌组织包绕，全长约2.0cm，受精卵种植在该部，即形成间质部妊娠。因孕卵在宫角输卵管开口处输卵管侧的宫腔外着床、发育，属异位妊娠范畴。腹腔镜检查或开腹时，可根据圆韧带位于突出包块的关系与输卵管间质部妊娠鉴别：若圆韧带位于突出包块的外侧为子宫角妊娠，如圆韧带位于突出包块内侧为输卵管间质部妊娠。

2.4 宫角妊娠的治疗 如属流产型，可行清宫或B超及腹腔镜检查，必要时行HCG定量追踪复查，一旦破裂，为严重危及妇女生命的急腹症之一，因此必须立即手术，同时尽快补充血容量，保证重要脏器的血供。对血压不能马上回升者，应边抗休克边手术，争取时间。

参考文献

1 王淑贞.妇产科理论与实践.上海：上海科学技术出版社

2.丁曼林，主编，妇产科疾病与鉴别诊断学，北京人民卫生出版社，1991，123—139

3.李志梅，足月宫角妊娠6例分析（Ⅰ），中国妇产科临床杂志，2006，7（3）：207—234