剖宫产后子宫切口妊娠1例

【关键词】 剖宫产； 瘢痕妊娠

1 病例介绍

患者，女，32岁，已婚，孕38+2周住院生产，LMP 2010-04-19，EDC 2011-01-26，孕5产2，2000年孕足月顺产1胎，2005年葡萄胎1次，2006年孕3月人工流产1胎，2007年剖宫产1胎，当时胎盘植入，追问病史，患者孕23周时即2010年9月27日因持续性脐周疼痛阴道少量流血入住本院外科，以“妊娠期阑尾炎”进行治疗，调取当时住院病历，T 36.6 ℃，P 62次/min，R 20次/min，P 105/65 mm Hg，痛苦面容，心肺听诊无明显异常，肝脾无肿大，脐周及下腹部压痛，右下腹为甚，右下腹反跳痛及移动性浊音阴性，血常规提示白细胞升高，行抗炎对症治疗6 d（头孢哌酮舒巴坦钠-氨苄西林）后腹痛不明显，复查血常规无异常出院，出院后时有腹痛，多静卧休息，未经治疗直至入院待产，此次入院时查T 36.2 ℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 127/81 mm Hg，无贫血貌，心肺查体无特殊，腹部膨隆如晚孕，下腹部正中见一横形长约12 cm手术瘢痕，双下肢无水肿。产科检查：宫高33 cm，腹围99 cm，胎位ROA，胎心145次/min，无宫缩，骨盆外测量无明显异常。辅助检查：B超：脐带绕颈两周，羊水量正常范围，前壁胎盘，成熟度：Ⅱ级，BPD 95.9 mm，FL 72.6 mm，羊水最大深度67.1 mm。血尿常规、凝血功能、肝肾功能、血糖均正常，胎儿监护（NST）有反应性。入院拟诊：（1）G5P2，38+2周宫内单活胎；（2）脐带绕颈；（3）前次剖宫产。于2011年1月15日09：40社会因素下行子宫下段剖宫产术，术中探查见子宫下段前壁约15 cm×16 cm范围似胎盘子体面样组织，表面满布粗大血管，屈曲交错，质软，囊性感，表面附有3 cm×5 cm大小结节，质硬，形状不规则，无血管分布，色灰暗。大网膜深约2 cm，与结节粘连，探查后于原子宫切中下缘，囊性组织与子宫肌层交界处切开一3 cm小口，切口部位出血多，与羊水混合，即钝性扩大切口，于09：52以ROA取出一女活婴，全身布满血液，脐带绕颈两周，重3100 g，1 min Apgar评分9分，交台下处理脐带，宫体注射缩宫素20 U，再次探查子宫及胎儿附属物，发现胎盘母体面与原子宫切缘吻合并与之融为一体，宫腔内无胎盘组织粘附，胎盘为游离状，表面为胎膜覆盖，中央见脐带直径约0.3 cm，考虑“子宫切口瘢痕妊娠”，“切口陈旧性破裂”，胎盘替代部分子宫下段，遂钳夹子宫切口下缘出血部位，人工剥离胎膜组织，沿原子宫切口切缘与胎盘交界处切除胎盘，边切边连续缝合，见坏死的结节与胎盘子体面粘连较紧，钝性分离后切除之，术后给予抗炎补液促宫缩治疗。子宫瘢痕处妊娠部分切除物病检：胎盘面附着物为子宫平滑肌组织。结合临床及病检结果，术后诊断：孕5产3孕38+3周剖宫产一女活婴，ROA脐带绕颈，陈旧性子宫破裂，子宫切口瘢痕妊娠，子宫切口破裂。术后子宫复旧好，腹部伤口Ⅱ/甲愈合，于术后第10天出院。

2 讨论

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种罕见的异位妊娠，指受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，其后胚囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离[1]。

病因：前次剖宫产，胎盘异常（胎盘植入，前置胎盘等），刮宫术，肌瘤剔除术，宫腔镜等为高危人群。本例患者为经产妇，前次剖宫产时胎盘植入，属高危因素，结合其孕22+4周时因脐周疼痛、阴道少量流血，术中发现胎盘母体面与子宫切口上缘及两侧缘吻合，并与之融为一体，宫腔内无胎盘组织粘附，胎盘为游离状，术后病检结果提示胎盘面附着物为子宫平滑肌组织，故此次为子宫切口妊娠。

诊断分为内生型及外生型两种。内生型：妊娠囊种植在子宫切中处瘢痕，向子宫峡部或宫腔内生长，胚胎可逐渐发育，但有发生致命性大出血的危险；外生型：妊娠囊深部种植于子宫瘢痕薄弱区，向膀胱或者腹腔内生长，易致子宫破裂[2]。早中期的临床表现多为无痛性阴道流血，约16%孕妇伴轻度腹痛，诊断主要依靠超声检查，经阴道超声诊断敏感性可达84.6%超声诊断标准[3]：（1）子宫腔与宫颈管内均未见妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处；（3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层薄弱甚至出现连续性中断，子宫肌层缺损[4]。磁共振成像（MRI）能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁，孕囊表面子宫肌层内膜不连续。

内镜检查：诊断性宫腹腔镜的应用。组织病理学诊断：可见子宫肌层内存在绒毛组织，CSP的诊断除了借辅助检查外，更应重视患者的既往史及临床表现。

鉴别诊断：剖宫产瘢痕妊娠应与宫颈峡部妊娠：后者孕囊和膀胱壁间肌性组织完整，阴道流血量多；超声可见孕囊位于宫颈管内。

治疗：应根据孕龄、子宫肌层缺损程度、患者临床表现、有无保留生育功能的意愿等多方面因素选择个体化的治疗方案，早期多采用MTX药物保守治疗和子宫动脉栓塞术，当高度怀疑剖宫产瘢痕妊娠子宫破裂时，应及时行子宫瘢痕妊娠病灶楔形切除术，必要时行全子宫切除术。

综上所述，临床医生应加强对剖宫产瘢痕妊娠的认识和早期识别，加强早孕妇女筛查，特别对有高危因素患者早期应做阴道超声检查，对于早期出现无痛性阴道流血排除流产、葡萄胎、宫颈妊娠外还应警惕瘢痕妊娠早期不完全性子宫破裂，对于晚期妊娠患者，剖宫产术前应做好抢救准备，如输液、备血等，另一方面产科医生应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，改善患者的预后，保证患者的生命健康。

参考文献

[1] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：76.

[2] 郭景霞，杨景贵.剖宫产瘢痕妊娠诊治进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2009，28（1）：44-47.

[3] Rotas M A， Haberman S， Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies： etiology， diagnosis and management[J]. Obstet Gyne-col，2006，107（6）：1373-1373.

[4] 丹，杨清.剖宫产术后瘢痕妊娠的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28（9）：651-654.

（收稿日期：2012-11-17） （本文编辑：王宇）