慢性腹泻的临床诊断

刘变英 山西煤炭中心医院副院长，消化内科主任，主任医师，硕士研究生导师。享受国务院特殊津贴，全国劳模。国际内镜“恩德斯”奖获得者；中华消化内镜学会小肠、大肠和食道静脉曲张治疗学组委员；中国胃病学会常务理事；中国医师协会内镜分会理事、消化分会委员；中华医学会山西消化内镜专业委员会主任委员、山西消化分会委员；山西医师协会常务理事；《中华消化内镜杂志》等多种杂志编委。

门诊时间：每周星期二上午出诊。

腹泻是一种常见的临床症状，系指每日排便次数在3次以上，或粪便中水分增加导致粪质稀薄，或每日排便量超过200 克。根据病程可将腹泻分为急性（不足4周）和慢性（超过4周）。慢性腹泻病因非常复杂，临床转归差异极大，倘若不能明确病因并给予针对性的治疗，患者常难以自行好转。面对慢性腹泻，首先要鉴别病因系功能性还是器质性。

器质性病变引起的腹泻

根据大便性状不同，将慢性腹泻简要分为三大类：

脂肪泻。所谓脂肪泻，系指由于肠道吸收脂肪不完全，导致粪便中的脂肪含量异常增多。这类患者往往有明显的体重下降和营养不良，粪便常有恶臭，便中可有油滴和不消化的食物。腹泻量一般较大，且与进食相关。

炎症性腹泻。病因系由于肠道炎症导致渗出物增多，从而造成粪便中水分增加或排便次数增多。炎症性腹泻可分为感染和非感染两大类，前者包括慢性痢疾（细菌、阿米巴）、肠结核及血吸虫病等，后者则见于炎症性肠病、缺血性肠炎、放射性肠炎等。炎症性腹泻的特点是排便次数相对较多（多者可超过10次/天），而每次便量相对较少，炎症主要累及结直肠的患者上述特征更为明显。

腹痛症状 腹痛是炎症性腹泻的重要伴随症状。通常而言，肠道等空腔脏器疼痛以阵发性绞痛最具代表性，部位大多较为弥散，脐周痛者病变多位于小肠，下腹痛者病变多位于结肠。

动态观察腹痛变化也很重要。例如克罗恩病早期腹痛系由于慢性肠梗阻所致，疼痛时轻时重，部位也不固定，而随着炎症加重，逐渐出现慢性穿孔，此时壁层腹膜开始受到炎症刺激，腹痛即转变为固定部位的剧烈疼痛。因此，炎症性腹泻患者若腹痛性质发生改变，由阵发性变为持续性，疼痛部位也由弥散变得固定，常提示病情变化，须引起高度重视。

其他症状除腹痛外，下述症状及体征亦很常见。发热：高热见于痢疾、出血性坏死性肠炎等，低热多见于肠结核和炎症性肠病；里急后重：提示病变位于直肠；腹部包块：右下腹包块是肠结核和克罗恩病的特征性表现，其他还可见于恶性肿瘤、肠套叠、血吸虫性肉芽肿等。

粪便性状 对于炎症性腹泻，了解粪便性状也可有助于诊断。例如，脓血便见于痢疾、炎症性肠病、结肠癌及血吸虫病等，蛋花汤样便见于难辨梭菌肠炎、轮状病毒肠炎等，腥臭血水样便则见于出血性坏死性肠炎。此外，简单的粪便检查也能提供不少诊断信息。

水样泻。并非指粪便一定要成水样，而主要是指粪便中水分增加导致粪便稀薄。不合理地使用抗生素可引起肠道菌群失调，造成水样泻。大多数抗生素相关性腹泻多出现在抗生素治疗1周后，少数患者腹泻甚至可发生在抗生素停药后。腹泻常为水样，绿色，有黏液，极少为血性，多无全身表现。

对于在社区工作的全科医师而言，最重要的是要知晓抗生素相关性腹泻的概念，通过询问病史来掌握患者近期用药情况，及时停用不必要的抗生素对于病情恢复极为重要。以往那种看到腹泻就诊断“肠炎”，不分青红皂白就使用抗生素的做法，无疑是错误的。

功能性腹泻

功能性腹泻是指持续或反复排稀便（糊状便或水样便），不伴有明显的腹痛或腹部不适症状的综合征。诊断标准为至少75%的所排粪便为不伴有腹痛的稀便（糊状便或水样便）。功能性腹泻的发病可能与肠道传输过快、结直肠内脏敏感性增加及精神心理异常（如应激、焦虑和抑郁）等有关。

假性腹泻

另外在实际临床工作中，尚须警惕一类“假性腹泻”的患者。假性腹泻多见于结肠远段肿物或直肠癌引起肠腔狭窄，使粪便积存于病变近端而不能顺利排出，肠液刺激直肠产生频繁的便意。另外，坐骨直肠窝或子宫直肠窝的病变刺激直肠也会出现假性腹泻症状。对这类患者须保持高度警惕，应及早进行指诊或其他相关检查。

对合并以下表现的患者应警惕器质性疾病：体重下降；发热；便中带血； 夜间腹痛，尤其是从睡眠中痛醒，往往提示器质性疾病； 具有结肠癌的危险因素，包括阳性家族史、年龄＞40岁、排便习惯改变等。