糖尿病性视网膜病变的针灸治疗浅析

摘要：本文从糖尿病性视网膜病变（DR）的病因病机、实验研究、临床观察、临床疗效观察指标等方面对近年来针灸对DR的治疗进行总结分析，结果显示针灸可明显改善DR患者的微循环状态、血液流变学等有明显的改善作用，对于视力、眼底、电生理、视野的改善有着明显的疗效。

关键词：糖尿病性视网膜病变；针灸；实验研究

糖尿病性视网膜病变（DR）是以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变的致盲性眼病。是糖尿病早期微血管并发症之一，是糖尿病患者因高血糖致全身各组织器官的微血管发生病变，毛细血管的周细胞坏死，随后内皮细胞亦变薄，内屏障功能受损，血管内的液体成分由管内渗出到组织中，造成视网膜病变和功能障碍[1]。

2002年由16个国家的眼科专家于悉尼召开的国际眼科学术会议上拟定了新的临床分级标准，根据眼底病变的严重程度将DR分为5期，分别为：1期：无明显视网膜病变，2期：轻度非增生期糖尿病视网膜病变（轻度NPDR），3期：中度NPDR，4期：重度NPDR，5期：PDR[1]。目前糖尿病性视网膜病变的西医治疗方法主要为：视网膜激光光凝术、玻璃体切割术。但二者有着极大的局限性，光凝治疗主要适用于国际分级标准第4级，玻切术主要适用于大量玻璃体积血和/或有机化条带牵拉致视网膜脱离的患者，且手术本身引起的并发症如复发性玻璃体出血也是不容忽视的。近年来大量实验及临床研究报道中医针灸对DR的治疗有着及其明显的优势。

中医认为，DR根据其不同的临床表现可分属于“视瞻昏渺”、“云雾移睛”、“暴盲”、“血灌瞳神”等内障眼病，总的来说，DR归属于祖国医学“消渴目病”范畴。早在《三消论》就指出：“夫消渴者，多变聋盲，”《秘传证治要诀・三消》则进一步认识到：“三消久之，精血既亏，或目无视，或手足偏废如风疾……。”

中医认为消渴目病虚实夹杂，本虚标实。其基本病因病机为：①肾阴不足，燥热内生。②气阴两虚、络脉瘀阻。③肝肾亏虚，目络失养。④阴阳两虚，血瘀痰凝[2]。其中气阴两虚始终贯穿于疾病的全过程，而气阴两虚，气虚燥热愈见加重，瘀阻脉络，阴损及阳，阴阳两虚多为本病的的最终结局，其中阳虚这是影响病情进展的关键证候性因素。

早有记载经络系统与目精关系密切，如：《内经》曰：“目者宗脉之所聚也”、“诸脉者皆属于目”，《灵枢・邪气脏腑病形》说：“十二经脉 ， 三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”。足三阳经的本经均起于眼或眼周围，而手三阳经均有1～2条支脉起于眼或眼附近，也有的经脉联系于目系。奇经八脉中的督脉、任脉、阳F脉、阴F脉以及阳维脉的循行与眼也有直接关系，此外经筋与经别的循行与眼也有密切关系。运用针刺及灸法刺激局部穴位，通过经络的联系，一则通过整体调养，使全身达到阴平阳秘的状态，那么眼部自然气血阴阳调和而除诸病。二则通过经络系统的联系，使针灸的作用力循经传达与目精，以达到防治眼病的功效。另外：针灸运用于眼病也早有记载，正如《审视瑶函》言：“古人治目，凡药力迟缓，不能急速取效者，则用针刺以济其急。”近年来大量的实验及临床报道也证实了针灸治疗消渴目病的安全性及有效性。

1 针灸治疗DR

正如DR的定义所言，DR的病变基础在于微血管病变。病变过程表现为：微血管细胞损害微血管扩张微动脉瘤、渗漏微血管闭塞无灌注区形成视网膜缺血缺氧增殖性病变[3]。针灸治疗DR的实验研究基于病理改变的各个阶段加以实验论证：

1.1内皮损伤不仅是DR病变的病理基础而且贯穿整个病变过程中，有着积极重要的病理作用造成微血管细胞损害、渗出等病理改变。现代研究表明血管内皮损伤是糖尿病视网膜病变的病理基础，损伤的血管内皮细胞发生功能障碍，氧化应激使一氧化氮（NO）活性下降并且NO生成减少，同时会反射性地使内皮素（ET）释放增加，加速或促进糖尿病性视网膜病变的发展。而一氧化氮（NO）释放减少和内皮素（ET）增加，可导致血管舒缩功能失调、血小板凝聚和内皮细胞增殖[4]。哈永琴[5]等运用调理脾胃针法配合饮食、运动及皮下注射胰岛素的常规疗法来观察分析针刺对DR患者NO和ET水平的改变，取穴：中脘、曲池、合谷、阴陵泉、足三里、三阴交、太冲、血海、地机、风池、瞳子s、四白。研究结果显示：针刺治疗组血浆中NO水平升高，ET水平降低，与治疗前比较具有显著性或非常显著性差异，针刺治疗组的改变明显优于常规治疗组，故言调理脾胃针法治疗DR，不仅改善了患者的眼底状况， 而且对患者的糖、脂代谢都有良性的调节作用，有利于糖尿病的整体控制达标。

1.2血液流变学改变是糖尿病微循环障碍的主要表现[6]。糖尿病患者血液高凝、高粘、高聚、高浓度、红细胞变形能力降低、纤溶活性降低，易致微循环瘀滞和微循环血栓形成，使视网膜血氧供应降障碍，造成微血管闭塞、无灌注区形成，视网膜缺血缺氧。张虹等[7]取穴：双侧瞳子s、胰俞、三阴交，观察电针对DR大鼠血液流便血的观察表明：采用针刺治3月后治疗组与模型组比较全血粘度 、 血浆粘度、红细胞刚性指数 、 红细胞聚集指数 、 纤维蛋白均明显降低，说明针刺能调整糖尿病大鼠血液流变学的异常，从而改善视网膜微循环，减轻视网膜细胞的缺血缺氧状态以达治疗目的。

1.3改善视觉电生理的研究，张虹等[8]电针取穴瞳子s、胰俞、三阴交，观察DR大鼠治疗前后暗适应闪光视网膜电图（F-ERG）和震荡电位（oscillatory potentials，OPs）的改变，结果表明治疗组的闪光ERG的a、b、Ops各子波Op1、Op2、Op3波延迟的峰潜时，振幅较模型组有明显的改善，提示针刺可以使糖尿病大鼠增强视网膜耐缺氧，缺血时间，改善眼底病变发展，保护视觉功能。

2 针灸治疗DR的临床研究

纵观近年对于针灸治疗DR的临床观察，观察者采用的方法有：单纯针灸治疗、针灸与中药结合治疗、耳针、穴位注射法等。李鑫等针刺治疗糖尿病50例疗效观察观察针刺对DR的临床疗效，主穴取：睛明、承泣、攒竹、球后、丝竹空、瞳子s，配穴取：合谷、足三里、光明、三阴交、肝俞，治疗一疗程（30d）结果示：显效率为90%，有效8%，无效2%。郑杰等[9]取穴：肝俞、肾俞、三阴交、睛明、光明、风池，与常规治疗组比较，连续治疗90d观察疗效，结果表明： 对照组有效率为79.07%， 治疗组有效率为88.89%，王海彬等[10]对比观察中药组、中药加针灸组、多贝斯组的疗效，结果示：中药加针灸组对DR患者的视力、视野及血液流变学的改善作用明显优于其他两组。秦霖等[11]观察腹针治疗对糖尿病黄斑水肿的临床疗效，取穴主要有中脘、下脘、关元、气海、滑肉门、外陵等，连续3个疗程，配合视网膜激光光凝术及口服消朦灵方治疗；对照组采用视网膜激光光凝术并口服消朦灵方。其结果治疗组在总体疗效及视力改善、黄斑区视网膜厚度减少、中医证候积分改善情况均明显优于对照组。

3 目前临床上对于针刺DR的疗效评价指标

3.1视力 视力提高0.1以上、0.06～0.1、无变化者分别为显效、有效、好转。

3.2眼底改变 包括微动脉瘤、出血、渗出、黄斑水肿等，眼底明显改善3项、1项、无改变或加重者分别为显效、有效、无效。

3.3 OCT改变 包括黄斑区视网膜厚度、视网膜神经上皮层厚度、黄斑区视网膜水肿。黄斑区视网膜厚度及神经上皮层增厚为有效，无改变或变薄为无效，黄斑水肿消减为有效，无改变或水肿加重为无效。

3.4眼底血管造影 除观察微动脉瘤数目、大小，渗出多少，出血范围等还应关注无灌注区面积、新生血管，视网膜循环时间，有所改善着为有效，无改变或加重者为无效。

3.4暗适应包括 杆阈、锥阈，二者降低为有效，无改变或升高为无效。

3.5电生理检查 包括多焦ERG，标准闪光ERG，视网膜振荡电位（OPs），具体而言：多焦ERG示黄斑区反应密度提高为有效，无改变或降低为无效。标准闪光ERG示a波和b波升高为有效，无改变或降低为无效。Ops示总波振幅增高、潜伏期缩短为有效，无改变或总波振幅降低、潜伏期延长为无效。

3.6视野 视野扩大为有效，无改变或视野缩小的为无效。

4 讨论

随着DR的发病率愈年增高，人们开始对DR越来越加以重视，并积极寻求安全有效的治疗方法。针灸疗法是祖国医学的瑰宝，由于其安全、简便、有效、无毒副作用等优点逐渐被人们所认可和接受，而以上研究则论证了其优越的疗效，对于DR患者的微循环状态、血液流变学等有明显的改善作用，对于视力、眼底、电生理、视野的改善有着明显的疗效。随着我们对DR的病因病机、针灸对DR治疗的实验室研究、临床疗效观察、疗效评判指标的研究的进展，我们越来越认识到针灸治疗DR的安全性及有效性，广大DR患者也逐渐认识并接受了针灸治疗。临床多上运用综合疗法治疗效果更佳，针灸配合以中药，以及中西医结合治疗疗效优于单一疗法治疗。

但是，目前的研究首先缺乏大样本、随机双盲、多因素的全面严谨研究，另外相关文献也比较少。究其原因多为：①本病发病隐匿，病情进展缓慢，在DR早期患者往往缺乏眼科相应的主观症状而易于忽略。②临床上的DR患者往往首诊科室并非眼科，往往缺乏专业的眼科专业检查。③少数临床非眼科专业的医疗人员未完全了解糖尿病眼部并发症的严重性和及时干预治疗的必要性，从而未给予患者正确的就诊指导。另外对于针灸组穴上也缺乏统一性及权威性，不利于推广应用。

对于未来的对于针灸治疗DR的研究应注重增大样本量，区分DR各期的特异性，严格按照随机双盲的方法进行研究。临床上应注意提高DR的诊出率，进行DR的健康宣传，给予患者正确的指导，在临床上推广针灸治疗，发挥其独特的优势提高临床疗效。

参考文献：

[1]葛坚.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：305-307.

[2]段俊国.中西医结合眼科学[M].北京：中国中医药出版社，2005：260-264.

[3]赵堪兴，杨培增.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：205-206.

[4]潘虹，宋秋颖，杨惠婷.针灸治疗糖尿病视网膜病变的临床和实验研究现状[J].河南中医，2014，4（1）：32-33.

[5]哈永琴.调理脾胃针法治疗2型糖尿病合并视网膜病变及NO和ET影响的研究[J].时针国医国药，2007，18（8）：1868-1869.

[6]袁申元.微循环障碍与尿病慢性并发症[J].中国微循环，2000，4（2）：73.

[7]张虹，蔡定均，廖方正，等.针刺对糖尿病视网膜病变大鼠血液流变学的影响[J].2002，17（12）：759.

[8]张虹，廖方正，蔡定均.针刺对糖尿病大鼠F-ERG和Ops的影响研究[J].中医药学报，2003，21（4）：509.

[9]郑杰.针药结合治疗糖尿病视网膜病变45例[J].针灸临床杂志，2009，25（07）：57.

[10]王海彬，董微丽，张铁民，等.中药针灸治疗糖尿病性视网膜病变的临床观[J].辽宁中医杂志，2008，35（11）：1737.

[11]秦霖，邱波，庞龙，等.腹针治疗糖尿病黄斑水肿临床观察[J].山西中医，2011，27（4）：35.