超声对剖宫产子宫切口愈合不良监测的意义

【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)06 - 31 - 02

【摘要】目的 探讨剖宫产术后子宫切口愈合不良的声像图表现。方法 应用彩超监测30例剖宫产术后子宫切口的愈合情况。结果 根据声像图特点将子宫切口愈合情况分类“Ⅰ类子宫切口呈平行或弧状强回声带为愈合良好;Ⅱ类子宫切口呈实质性非均质性回声团或无回声区为主的混合性回声团为子宫切口炎性反应,26例(86.7%);Ⅲ类子宫切口区局部中断,内见斑片状强回声,边缘明显增厚,突向膀胱,附件区可及形态不规则,非均质性实质性包块伴回声,为子宫局部裂开,溃疡形成伴附件炎性渗出,4例(13.3)。结论 彩超能够监测剖宫产术后子宫切口愈合不良的情况,为临床提供依据,对防治晚期产后出血等并发症具有重要的临床价值。

【关键词】剖宫产术;术后切口愈合;超声诊断

在剖宫产率呈逐渐升高趋势的今天,其并发症也相应增多。剖宫产手术属于非无菌性手术,子宫切口愈合不良是常见的并发症之一,其中尤以子宫切口感染导致晚期产后出血最严重[1,2]。本组总结了30例剖宫产术后切口愈合情况声像图表现。探讨超声监测剖宫产术后切口愈合情况的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料30例剖宫产患者,年龄22～37岁,其中术后第三天发热(体温超过38℃,且持续3d以上)22例,血:WBC≥12×109/L,N>0.85,18例,占60%,11例有血性恶露,占36.7%。全部病例首次均于术后5～8d行B超检查,3～7d复查,直至切口愈合。

1.2 仪器与方法采用SSA-350A彩超仪,经腹探头频率3.5MHz,检查前嘱患者适量充盈膀胱,行子宫纵横及侧向扫查,重点观察子宫下段,观察切口超声图像表现,发现异常详细记录异常回声区的范围,形态、边缘及内部的情况,并摄片存档随访观察。

2 结 果

2.1 子宫切口愈合良好的声像图表现Ⅰ类子宫切口处出现呈平行或弧状强回声带,纵切面子宫切口处呈一边界清晰的平行或弧状强回声带,该回声带位于子宫前壁下段,平行回声带与前壁下段边界一致,弧状回声带向膀胱弧形突出,提示子宫切口愈合良好。

2.2 子宫切口愈合不良的声像图表现Ⅱ类子宫切口处出现实质性非均质性回声团或无回声区为主的混合性回声团,周边毛糙不规则,该回声团可占据部分肌层,并向膀胱方向突起,提示子宫切口炎性反应伴积液,26例(86.7%)。Ⅲ类子宫切口处出现局部回声中断1.6cm内见斑片状强回声,边缘明显增厚,突向膀胱,同侧附件区见形态不规则非均质性实质性包块,伴无回声提示子宫切口局部裂开,溃疡形成伴附件炎,4例(13.3%)。

2.3 子宫切口愈合不良的临床治疗效果Ⅱ类子宫切口患者26例经输液抗炎、宫缩剂及全身支持治疗7～28天不等,待体温、血象恢复正常,子宫切口低或无回声区逐渐缩小或消失出院。Ⅲ类子宫切口患者4例行超声引导下定点,经阴道局部麻醉后以18G穿刺针穿刺抽液、冲洗、并注入抗生素及小量皮质激素治疗,2例穿刺抽出物为粘液,2例为血性;穿刺物需氧及厌氧培养,2例有细菌生长。4例在穿刺治疗后体温、血象及C反应蛋白均明显下降,声像图示混合性低回声团明显缩小。追踪3个月无1例发生晚期产后出血。

3 讨 论

剖宫产是解决难产,处理某些高危妊娠的重要手段。近年来剖宫产率 有增高的趋势,子宫腔积血,子宫切口愈合的情况直接关系到剖宫产术后子宫的复旧,以及术后出血、术后感染等并发症的发生。B型超声检查直接,无创伤,可重复使用,能直接、动态、观察宫腔积血,宫腔组织残留及子宫切口的愈合情况等,是较为经济适用的必要检查手段[3]。子宫切口愈合好时,在切口处可见子宫浆膜层连续好,局部可见小范围隆起,回声均匀,有时浆膜层局部可增厚,表面光滑、完整。

3.1 子宫切口愈合不良的超声诊断基础声阻抗=密度×声速,实际密度大小是影响声阻抗的重要因素,胶原纤维声速大则阻抗高,从而造成胶原纤维与周围组织之间的声阻抗失配,引起超声在组织中传播时反射和散射,是软组织超声回波形成的主要原因。由于剖宫产手术子宫切口组织损伤较少,炎性反应轻微,组织再生24～48h,便可将切口间隙填满,5～10d胶原纤维束碎片和纤维蛋白束形成。随着胶原纤维的增多与成熟,肉芽组织逐渐转化成血管稀少的由胶原纤维组成的灰白色坚韧瘢痕。故术后7～8d子宫切口声像图呈一条平行条状或弧形强回声带。组织含水分愈多,回声愈低,故当子宫切口出现水肿、充血、淋巴炎性浸润或切口出血时,有炎症的吸收过程中肌细胞的其他充填物的存在,则声像图表现为强弱不均的实质性回声。一旦有炎症性淤血、渗液时,声像图为低或无回声表现[4]。所以,超声可及时诊断子宫切口愈合不良。

3.2 超声引导穿刺治疗子宫切口炎性反应伴积液的意义及注意事项早期子宫切口局部炎症的反应一般为非感染性炎症,此时在超声引导向下穿刺抽吸积液可改善局部循环,去除有利细菌繁殖生长的条件,局部注药可抑制炎症反应,促进切口愈合。穿刺可直观了解抽吸物性状,细菌培养后选择最敏感的抗生素[5]。我们认为穿刺治疗适用于子宫切口区弱或无回声直径≥2.0cm者,穿刺时严格无菌操作,由技术熟练的医师操作,否则可能发生并发症,如损伤邻近器官,继发感染等。

3.3 影响子宫切口愈合不良因素子宫切口的愈合初始是体液的渗出,继而形成瘢痕组织,然后肌细胞再生瘢痕肌肉化,此过程一般需要3周。任何干扰子宫瘢痕肌肉的因素,如手术方式、缝合方法、机体抵抗力、产科因素、力学因素、代谢因素及创口感染等影响,均可导致瘢痕发生不同程度的缺陷,重度缺损可使切口裂开。早期子宫切口积液可导致循环不良、组织水肿、炎性浸润,若未及时有效的治疗,则可导致切口感染或无菌性坏死,最终切口裂开、发生晚期产后出血。

3.4超声诊断子宫切口愈合不良的价值剖宫产为产科领域中常用的手术,是解决难产和某些产科合并症,抢救产妇和围产儿生命的有效手段。超声检查直观、无创伤,能动态观察子宫切口愈合情况,对预防和不失时机地治疗早期局部积液导致的血液循环障碍、组织水肿及炎性渗出引发的切口愈合不良有着重要的临床价值[6,7]。

3.5 子宫切口出现Ⅲ类声像图者说明切口局部中断常伴有积血,将会影响子宫切口愈合,甚至引起大出血。B超能及时动态地随访观察子宫腔及子宫切口的变化,为临床的积极治疗及避免剖宫产术后严重并发症的发生提供可靠的依据。为此,应积极提倡自然分娩,严格掌握剖宫产手术指征,控制不合理剖宫产手术,降低剖宫产率,从而减少剖宫产所引起的近期、远期并发症。

【参考文献】

[1] 黄醒华.剖宫产的现状与展望.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):259.

[2] 温开群.剖宫产率与产科质量.中国实用妇产科与产科杂志,1994,10(2):103-105.

[3] 周永昌,郭万学.超声医学.第3版.北京:科学技术文献出版社,1999:47-48.

[4] 程志厚.剖宫产及相关问题.北京:北京出版社,1991:199-201.

[5] 蔡桂如,马庭远.妇产科手术并发症.北京:人民卫生出版社,1992:56-69.

[6] 韩运生,莫清清.剖宫产术后子宫切口愈合不良超声学检查结果分析.安徽医药杂志,2007,11(2):160-161.

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