特殊类型腹痛35例误诊分析

腹痛是一种消化系统疾常见的临床症状，其病因复杂，表现形式多样。腹痛可为腹腔内脏器病变所致，也有少数为腹腔外器官或全身性疾病引起。现将我院从2003年～2010年间的以腹痛为主要表现的35例腹痛误诊情况进行总结分析，以供临床借鉴。

1临床资料

1.1一般资料35例误诊的腹痛患者中，男性17例，女性18例，年龄14～67岁，平均年龄48.92岁。入院时均考虑为腹腔内脏器病变，最后确诊为由非腹腔脏器病变所致腹痛。误诊时间1天～3年。

1.2临床表现35例患者均表现为腹痛，其中急性腹痛21例，慢性腹痛14例，但腹痛部分、性质及伴随症状均不同。

1.3确诊情况所有患者通过CT或MRI、腹部B超、胃镜、结肠镜、心电图、脑电图、甲状腺功能五项等辅助检查后，结合病史，最后确诊为急性下壁心肌梗死5例，急性非下壁心肌梗死2例，腰椎间盘突出2例，腰椎结核1例，过敏性紫癜8例，腹主动脉瘤3例，缺血性肠病4例，糖尿病酮症酸中毒3例，带状疱疹3例，铅中毒1例，癫痫2例，甲状腺功能亢进1例。

2讨论

2.1急性心肌梗死临床以腹痛为表现的急性心肌梗死与急性下壁心肌梗死有关，临床报道屡见不鲜[1，2]。分析其发生机制:(1)迷走神经传入纤维感受器几乎位于心脏下壁表面，当心肌缺血、缺氧时可刺激迷走神经产生腹痛[3]。(2)心脏下壁与胃肠道邻近，当心肌发生坏死时，心排血量降低，使胃肠道血供减少，反射性引起胃肠痉挛而致腹痛。本组资料中急性下壁心肌梗死5例，急性非下壁心肌梗死2例，均以腹痛为首发症状，接诊医生误诊为急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化性溃疡。误诊原因是对不典型急性心肌梗死认识不足，警惕性不高，缺乏整体观念，另外对急性心肌梗死不典型心电图缺乏认识。本组中1例中年男性病人，既往消化性溃疡病史，突然出现持续性剧烈腹痛，误以为溃疡穿孔，腹透未见异常，经解痉治疗后，疼痛不缓解，常规心电图提示急性下壁心肌梗死。因此，对中老年人出现的腹痛、恶心、呕吐，要想到急性心肌梗死的可能，应及时做心电图和心肌酶的检查。只有详细追问病史，仔细查体，对腹痛动态监测，并时刻注意伴随的其他症状才能正确诊断。

2.2腰椎病变所致的腹痛外伤、炎症、劳损等腰椎病变刺激神经根前、后支及腰交感干、腰交感神经节，并通过腹腔自主神经反射引起腹痛[4]。本组3例患者均因腹痛反复住院，曾行胃肠镜、CT或MRI检查均无异常发现，长期误诊为肠易激综合征、急性腹膜炎等，治疗无效后经腰椎CT或MRI检查证实为腰椎病变，其中2例为腰椎间盘突出，1例为腰椎结核，经相应处理，腹痛消失。初诊时由于惯性思维仅考虑腹部脏器病变，思路不开阔，因此凡遇到中下腹痛而无腹部病变者应注意有无腰椎病变之可能。

2.3过敏性紫癜过敏性紫癜是一种多器官变态反应性疾病，可导致广泛的小血管炎。多急性起病，以反复出现的皮肤紫癜为特点，紫癜多位于四肢和臀部。对称分布，分批出现，大小不等，高出皮肤，可伴荨麻疹，多形性红斑，病前1～3周常有上呼吸道感染或药物食物过敏史，常伴有腹痛、呕吐、便血等消化道症状以及关节痛、血尿等表现。实验室检查血小板正常，尿常规可见蛋白或隐血，粪隐血实验可呈阳性[5]。本组8例均因为出现特征性紫癜及关节或肾脏症状而确诊。值得注意的是本组有2例以腹痛出现在皮肤紫癜之前，易将腹痛诊断为阑尾炎、急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎。误诊原因为:①腹痛先于皮疹出现。有50%的患者消化道症状出现在皮肤紫癜之前，临床易误诊为急腹症[6，7]。本组中皮疹在腹痛后的3～15d才出现。②询问病史不详细，查体不全面。单纯性过敏性紫癜少见，应注意皮肤、关节及肾脏情况，以减少误诊、漏诊。

2.4腹主动脉瘤多见于高血压患者，其中10%～15%的患者可有腹痛。腹痛原因为病变影响腹部器官血供，刺激相应的交感神经链引起腹痛，酷似急腹症。50%的患者有腹部局限性压痛，3%可有轻中度肌紧张[8]。本组3例患者误诊为急性胰腺炎、消化性溃疡，后经腹部B超及MRI检查证实为腹主动脉瘤。因此，对腹痛伴有高血压的患者，要警惕腹主动脉瘤的可能，应加强对腹部的检查。

2.5缺血性肠病是指由于肠系膜动脉或静脉栓塞导致的一种少见的急腹症，多见于老年人。动脉硬化、房颤、高脂血症是其诱因，首发症状为剧烈腹痛，早期腹部体征不明显，易误诊为肠痉挛等；晚期易误诊为急性胰腺炎、肠梗阻等。肠系膜静脉栓塞的发病比动脉缓慢，常有数日的非特异性症状如腹痛、腹胀、腹泻；晚期出现肠麻痹，腹痛加重。本组4例患者全部诊为急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠痉挛，1例误诊为急性出血坏死性胰腺炎。在临床上遇到腹痛，特别是合并有动脉硬化、高脂血症的老年患者时，应警惕缺血性肠病的可能。此病具有持续性腹部隐痛，且进食后加重的特点，给予扩血管、活血、抗凝药物后症状减轻。

2.6糖尿病酮症酸中毒由于低钠、高酮、电解质紊乱均可引起胃肠道平滑肌痉挛而致剧烈腹痛；另外植物神经功能紊乱，酮症酸中毒时毒素刺激腹膜也可引起腹痛[9]。3例以腹痛、恶心、呕吐为主，而其他症状不明显而误诊为胃炎治疗失败，后经检查确诊为糖尿病酮症酸中毒，治疗后腹痛消失。

2.7带状疱疹多见于老年人抵抗力低下时发生的病毒感染。对下胸部及腹部的带状疱疹，易误诊为急性胰腺炎、腹膜炎、慢性阑尾炎。经抗炎、解痉治疗效果差，且腹痛剧烈，症状与体征不符。本组3例经3～15d出皮疹后才确诊。

2.8铅中毒本组1例铅中毒患者因腹痛住院，误诊为肠梗阻，各种辅助检查均未见异常，后经详细询问病史，曾因皮肤病而服用中药偏方，查血尿铅均偏高而确诊，给予驱铅治疗后腹痛消失。

2.9癫痫本组2例癫痫患者以剧烈腹痛反复发作为主要特征，出现与消失突然，能自行缓解。大部分腹痛位于脐周，持续时间数秒至半小时，伴随头痛及恶心、呕吐。经过细致体检及其他必要辅助检查，排除其他疾病。只有脑电图异常且抗癫痫药治疗有效。

2.10甲状腺功能亢进症部分患者甲亢症状不典型，发病早期无明显的高代谢症候群，主要表现为长期的腹痛、腹泻、纳差，易误诊为消化道疾病。本组1病例长期误诊，后经化验甲状腺功能亢进而确诊。

总之，对临床中遇到的腹痛，不能局限于消化系统疾病或急腹症的诊断，要发散思维，详细询问病史。在仔细全面地体格检查的基础上，动态观察病情的变化转归，对临床资料综合分析，这样可减少误诊或漏诊的发生。

参考文献

[1] 冯希乐，张玉家，冯孟林.急性心肌梗死5例误诊分析[J].中国实用内科杂志，1999，19(5):302.

[2] 王敏臣，杨晓清.急性心肌梗死51例误诊分析[J].新医学，2002，33(12):7361.

[3] 姜以振.腹痛型急性心梗34例临床分析[J].实用内科杂志，1991，11(2):110.

[4] 张培贞，顾言文.全科医生可能遇到的急腹症及处理措施[J].中国全科医学，2004，7(13):995.

[5] 白汉玉，何晓琥，过敏性紫癜.见:吴瑞莲，江载芬，主编.实用儿科学[M].北京:人民出版社，1991.676.

[6] 李桂萍，黄洁，李红樱，等.腹型过敏性紫癜误诊为消化系统疾病19例分析[J].临床误诊误治，2006，19(5):641.

[7] 西平，郑帮海，段保书.腹型过敏性紫癜11例-内镜表现及临床分析[J]。临床消化病杂志，1996，8(4):1821.

[8] 吴培和，裴的善.主动脉夹层临床表现与诊断[J]。现代诊断与治疗，1998，1(1):8-9.

[9] 殷国田.以腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒11例误诊分析[J].临床荟萃，2003，18(10):5901.

作者简介：张润平(1976-)，男，湖南桃源人，主治医师，主要从事消化系疾病的临床研究工作。