乳腺颗粒细胞瘤的临床病理观察

【摘要】 目的 探讨发生于乳腺的颗粒细胞瘤患者的临床病理学特征、免疫表型、鉴别诊断及预后。方法 收集2例发生于乳腺的颗粒细胞瘤患者的临床和病理资料， 对其大体改变、组织形态和免疫表型进行回顾性分析， 并复习文献和总结。结果 2例均为女性， 镜下瘤细胞境界清晰， 胞质丰富， 胞体宽大， 内充满大量嗜酸性颗粒， 呈浸润性生长。免疫组化S-100、CD68、神经特异性烯醇化酶（NSE）、波形蛋白（Vimentin）阳性表达， 而细胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）、平滑肌肌动蛋白（SMA）阴性表达， Ki-67增殖指数

【关键词】 颗粒细胞瘤；乳腺肿瘤；临床；病理

颗粒细胞瘤（granular cell tumor， GCT）以前称为颗粒细胞肌母细胞瘤， 是一种少见的软组织肿瘤， 可发生于任何年龄， 多见于40～60岁[1]， 可发生于身体任何部位， 多发生于头颈部， 约1/3发生于舌， 还可发生于外阴、子宫、膀胱、食管、气管、胃肠道及乳腺等处， 原发于乳腺的颗粒细胞瘤甚为少见， 大部分为个案报道， 临床易误诊为乳腺癌， 本文选取2例患者， 现总结其临床和病理学特点， 并结合文献复习， 旨在加深对本病的认识， 减少误诊及过度治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2例均为本院2003年11月诊治病例， 均为女性， 例1年龄44岁、发现右乳肿块6个月余， 无明显疼痛感， 渐增大， 查体右乳内上象限可触及一肿块约1.5 cm×1 cm×1 cm， 乳腺钼靶及穿刺提示不排除乳腺癌。例2年龄38岁， 发现左乳肿物4个月， 查体左乳外形正常， 内上象限触及一直径约2 cm质硬包块， 无压痛， 肿物针吸细胞学检查示瘤细胞轻度核异质。2例均行术中快速病理切片检查。

1. 2 方法 标本均经10%的福尔马林固定， 常规脱水， 石蜡包埋， 连续切片厚约4 μm， HE染色及免疫组化标记（S-P法）， 所用抗体为CD68、S-100、NSE、Vimentin、CK、EMA、SMA、Ki-67。以上试剂均购自北京中杉金桥生物技术有限公司， 并采用微波抗原修复法以提高其免疫表达。

2 结果

2. 1 肉眼观2例肿物体积分别为1.5 cm×1 cm×1 cm、2 cm× 1.8 cm×1.5 cm， 无明显包膜， 边界不清， 质硬韧， 切面灰白灰黄均质状， 局部有砂粒感， 质硬。

2. 2 冰冻及石蜡切片 肿瘤未见明显包膜， 瘤组织呈巢状、簇状或条索状排列， 细胞呈圆形、卵圆形或多边形， 胞质丰富， 内充满嗜酸性颗粒， 多数颗粒细小均匀， 少数大小不等， 核小圆形或卵圆形， 大多位于中央， 异型性小， 部分可见小核仁， 少数深染固缩， 多形， 核分裂象罕见， 瘤细胞向周围组织浸润性生长， 向纤维脂肪组织中延伸， 例2肿瘤中可见少量正常乳腺组织残留。具体冰冻及石蜡切片见图1～4。

2. 3 免疫组化 肿瘤细胞CD68（+）、S-100（+）、NSE（+）、Vimentin（+）；CK（-）、EMA（-）、SMA（-）；Ki-67增殖指数

3 讨论

颗粒细胞瘤， 1926年由Abrikissoff首次提出， 是一种比较少见的肿瘤， 最早认为来自于骨骼肌， 所以又称为颗粒细胞肌母细胞瘤， 近年来通过免疫组化和电镜观察， 大部分学者同意来源于神经鞘的雪旺细胞[2]。本文免疫组化结果S-100、NSE阳性， SMA、EMA、CK阴性也支持此观点。

3. 1 临床特点 GCT最常发生于软组织和舌[3]， 乳腺罕见， 仅有5%发生于乳腺[4]， 约占乳腺肿瘤的0.1%。与其他乳腺肿瘤特别是乳腺癌好发于外上象限不同， 此瘤多发生于内上象限[5]， 这2例也是如此。这与锁骨上神经支配乳腺范围一致， 推测其可能来源于锁骨上神经。临床上多以无痛性乳腺包块就诊， 一般为单个， 这2例均为单发， 但也有少数为多发性， 病程长短不一， 乳腺浅表生长的GCT可以导致皮肤皱缩， 甚至内陷， 位于深部生长可继发累及胸壁筋膜及胸大肌， 临床易误诊为乳腺癌。

3. 2 病理特征 大体上肿瘤直径多在0.5～3 cm， 质硬， 无明显包膜， 切面灰白灰黄， 质硬韧， 向周围软组织浸润， 镜下肿瘤组织无明显包膜， 与周围脂肪分界不清， 呈巢状、簇状或条索状排列， 间隔有胶原纤维组织， 肿瘤细胞之间可见灶状淋巴细胞浸润， 瘤细胞呈圆形、卵圆形或多边形， 境界清楚， 胞质丰富， 内充满嗜酸性颗粒， 多数颗粒细小均匀， 少数大小不等， 核小圆形或卵圆形， 大多位于中央， 异型性小， 部分可见小核仁， 少数深染固缩， 核多形性， 核分裂象罕见， 例2肿瘤中可见少量正常乳腺组织残留。电镜下瘤细胞周围围绕一层不连续的基板， 胞质内充满的大量颗粒为复合性溶酶体， 其中一些小颗粒可相互融合成大颗粒， 线粒体或内质网缺乏糖元。术中快速冰冻切片基本同石蜡切片， 但组织更疏松， 在术中快速冰冻中， 瘤细胞呈簇状或条索状排列， 周围有纤维组织分割， 部分病例可见肿瘤细胞包裹神经束， 似为神经侵犯， 个别病例细胞核固缩， 核不典型性， 围绕残存正常乳腺导管， 易误诊为浸润性病变， 确诊困难， 容易误诊为恶性， 导致扩大手术范围， 导致过诊断过治疗。免疫组化肿瘤细胞S-100、CD68、NSE、Vimentin阳性；一般不表达CK、EMA、SMA、GFAP、DES、CD34等；Ki-67指数很低， 一般

3. 3 鉴别诊断 ①乳腺癌特别是大汗腺癌：乳腺颗粒细胞瘤临床及影像学易误诊为癌， 病理科医师应独立分析问题， 不受干扰， 认识到这个病， 考虑到它可能发生于乳腺， 不要诊断思路狭窄。大汗腺癌细胞体积较大， 类圆形， 核居中或偏位， 胞浆清楚， 充满红染细颗粒， 易与GCT混淆， 但大汗腺癌细胞多成团分布， 细胞异型明显， GCT分布多分散， 细胞较温和。免疫组化有助于鉴别， 颗粒细胞瘤S-100阳性， CK、EMA阴性；癌CK、EMA阳性。据国外文献报道大约10%的乳腺颗粒细胞瘤与乳腺浸润性导管癌同时发生[6]， 也应引起注意， 不要漏诊。②组织细胞增生性病变， 比如脂肪坏死、乳腺导管扩张症等常出现泡沫样组织细胞， 类似颗粒细胞瘤， 但泡沫细胞胞浆空泡状， 颗粒细胞瘤胞浆内可见大量嗜酸性颗粒， 在染色不佳的状态下需仔细分辨， 免疫组化S-100阳性有助于诊断。③其他转移性肿瘤， 比如转移性肝细胞癌， 当癌细胞分化较好时， 其大小类似正常肝组织， 呈多边形， 胞质丰富， 含有嗜酸性颗粒， 易与颗粒细胞瘤混淆， 但结合病史及免疫组化， 肝癌患者多有肝炎病史， 血液及癌细胞内癌胚抗原含量多升高， 免疫组化癌胚抗原阳性， 可与颗粒细胞瘤相鉴别。

3. 4 预后乳腺颗粒细胞瘤的治疗主要是手术切除， 预后较好， 但切除不彻底可复发， 复发少见， Papalas等[7]对13例乳腺颗粒细胞瘤患者的手术切缘进行分析， 其中2例病变切缘阳性， 4例病变切缘距离病灶

总之， 乳腺颗粒细胞瘤较为少见， 绝大部分为良性， 临床及影像学易误诊为癌， 术中快速不易确诊， 临床及病理医生应提高对该疾病的认识， 减少过度手术风险。

参考文献

[1] 方铣华， 张谷， 程晔. 颗粒细胞瘤15例临床病理分析.临床与实验病理学杂志， 2006， 22（4）：417-420.

[2] Brooks JJ. Diagnostic Surgical Pathology. New York： Raven Press， 1994：197.

[3] 武忠弼， 杨光华.中华外科病理学.北京：人民卫生出版社， 2002：1681-1682.

[4] Le BH， Boyer PJ， Lewis JE， et al. Granular cell tumor： immunohistochemical assessment of inhibin-alpha， protein geneproduct9.5， S-100 protein， CD68， and Ki-67proliferative index with clinical correlation. Arch Pathol Lab Med， 2004， 128（7）：771-775.

[5] Gogas J， Markopoulos C， Kouskos E， et al. Granular cell tumor of the breast： a rare lesion resembling breast cancer. Eur J Gynaecol Oncol， 2002， 23（4）：333-334.

[6] Al-Ahmadie H， Hasselgren PO， Yassin R， et al. Colocalized granular cell tumor and infiltrating ductal carcinoma of the breast.Arch Pathol Lab Med， 2002， 126（6）：731-733.

[7] Papalas JA， Wylie JD， Dash RC. Recurrence risk and margin status in granular cell tumors of the breast： a clinicopathologic study of 13 patients. Arch Pathol Lab Med， 2011， 135（7）：890-895.

[收稿日期：2014-10-31]