颞侧角膜缘隧道式切口治疗抗青光眼术后白内障临床体会

【摘要】 目的 探讨抗青光眼术后白内障的切口部位选择， 治疗方法和疗效。方法 回顾分析36例（36只眼）抗青光眼术后白内障患者， 采用颞侧角膜缘隧道式切口行白内障囊外摘除联合人工晶状体植入手术， 随访3个月～1年， 观察患者术后疗效及并发症。结果 患者术后视力均较术前明显提高， 功能性滤过泡未见破裂、缩小及瘢痕化， 术中后囊破裂3只眼， 术后一过性眼压升高6只眼， 角膜水肿10只眼， 12只眼出现不同程度炎性渗出。结论 颞侧角膜缘隧道式切口白内障摘除联合人工晶状体植入术， 是治疗抗青光眼术后白内障的理想方法， 特别适合在基层医院施行。

【关键词】 抗青光眼术后；白内障；颞侧角膜缘隧道式切口

抗青光眼术后白内障属于复杂性白内障， 较普通单纯性白内障手术难度更高[1]。手术过程中既要考虑如何摘除白内障， 恢复有用视力， 又要考虑如何保护好滤过通道， 角膜内皮及维持术后正常眼压。随着超声乳化手术的普及， 多数术者主张手术切口选择在透明角膜上[2]。本院在无超声乳化设备的情况下， 2008年3月～2013年12月采用颞侧角膜缘隧道式切口治疗抗青光眼术后白内障36例（36只眼）， 取得了满意的结果。现将治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组选取病例36例（36只眼）， 其中男12例（12只眼）， 女24例（24只眼）， 年龄55～76岁， 平均年龄65.5岁， 所有病例均为青光眼小梁切除术后。原发性闭角型青光眼28例（28只眼）， 开角型青光眼8例（8只眼）， 抗青光眼术后3～11年不等， 术前视力， 光感～0.1， 术前眼压均在正常范围， 有16例（16只眼）存在虹膜后粘连， 瞳孔不规则， 对光反应消失或迟钝， 术前眼底情况均视及不清。

1. 2 手术方法 患者平躺手术台上， 常规冲洗结膜囊、消毒、铺巾， 术者坐于患者头部的侧方， 用2%利多卡因作球周麻醉及结膜下浸润麻醉， 注意避开滤过泡， 在手术显微镜下， 沿颞侧角膜缘剪开球结膜， 作以外眦部为基底的结膜瓣， 外直肌固定牵引缝线， 距颞侧角膜缘2 mm处作板层巩膜切口， 切口长度在5.5～7 mm之间， 用隧道刀向前及两侧潜形分离至透明角膜内1～1.5 mm之间， 穿刺进入前房， 前房注入粘弹剂， 作开罐式截囊， 水分离， 旋转晶状体核使其上浮进入前房， 晶状体核前， 核下及核周围注入粘弹剂， 用椭圆形晶状体圈套器托住晶状体核， 轻压切口后唇， 挽出晶状体核， 注吸净晶状体皮质， 注入粘弹剂， 植入后房型人口晶状体， 吸净粘弹剂， 前房注水使切口自闭， 结膜瓣覆盖切口， 结膜下注射地塞米松针2.5 mg， 单眼包扎， 次日打开， 给予抗生素、激素类眼药水点眼， 4次/d。对于术后反应较重， 有炎性渗出明显者或有眼压升高者， 全身应用抗生素、激素及降眼压药物。术后随访3个月～1年。

2 结果

2. 1 术后视力

2. 2 术后眼压 有6眼术后眼压出现一过性升高， 经用20%甘露醇250 ml静脉注射， 口服醋甲唑胺， 3～5 d后眼压恢复正常， 远期观察眼压稳定， 未发现滤过泡破裂、萎缩及瘢痕化。

2. 3 并发症 术中后囊破裂3只眼， 因发现及时， 处理妥当， 均顺利植入人工晶状体。术后角膜水肿10只眼， 经局部点复方妥布霉素滴眼液， 扑南普灵滴眼液每日各点4次， 3～5 d后水肿消退。12只眼出现不同程度炎性渗出， 经全身应用抗生素、激素5～7 d后渗出吸收。

3 讨论

抗青光眼术后白内障不同于单纯性白内障， 其特点是除了晶状体混浊影响视力外， 还伴有眼部组织结构的改变， 如浅前房、瞳孔变形、瞳孔僵直、虹膜萎缩弹性差、虹膜后粘连、角膜内皮功能低下、晶状体核硬度增加等。这些改变都增加了白内障手术的难度， 术后并发症增多， 从而影响手术后效果[3 ， 4]。

抗青光眼术后白内障由于之前已做过抗青光眼手术， 本次白内障手术一定要避开前一次手术的滤过通道， 如果切口选择不当， 破坏了原有的滤过道， 房水排出受阻， 会使术后眼压升高， 破坏了滤过泡， 房水渗漏， 会导致术后眼压降低。只有选择合适的切口位置， 才能保证手术成功。本组病例选择颞侧角膜缘隧道切口， 可完全避开原青光眼手术切口和滤过泡， 并避免对虹膜切除部位的刺激， 颞侧手术视野清晰， 便于术者操作， 而且切口位于角膜缘后， 术后有结膜瓣覆盖， 切口密闭良好， 减少了感染的危险性， 增加了手术的安全性， 术后散光相对更轻， 这一点要比透明角膜切口更具优势[5-7]。根据临床实践， 在治疗过程中要注意以下几点。

3. 1 手术切口大小要因情况而异， 不要过分强调小切口， 如果晶状体核过大过硬， 需扩大切口时， 就要求隧道要尽量深一些， 这样才能既保证切口密闭， 又能顺利娩核， 由于本组患者均有青光眼发作史， 又做过抗青光眼手术， 角膜内皮十分脆弱， 晶状体核硬度增加， 若一味追求小切口， 会引起娩核困难， 增加眼内操作时间， 加重角膜内皮损伤， 影响术后效果。

3. 2 术中要尽量使用弹性较高的粘弹剂（如玻璃酸钠等）， 在截囊、娩核及人工晶状体植入的各个环节， 要充分利用好粘弹剂的保护作用， 避免损伤角膜内皮、后囊膜及滤过通道， 对预防术后并发症的发生有重要作用。另外， 术中要彻底清除残留的皮质和粘弹剂， 对预防眼压升高， 保护视功能也极为重要[8]。

3. 3 术中要仔细观察后囊情况， 由于抗青光眼手术的影响， 晶状体及悬韧带可能受到过损伤， 若再次手术出现悬韧带断裂和后囊破裂的几率会更高， 有3例患者术中出现后囊破裂， 因发现及时， 处理妥当， 顺利植入人工晶状体， 术后仍能恢复满意的视力。

3. 4 术后合理使用降眼压药物及激素， 由于术前大多有虹膜后粘连， 术中对虹膜骚扰较重， 术后炎症反应明显， 前房出现炎性惨出， 引起眼压升高， 经局部点复方妥布毒素滴眼液、扑南普灵滴眼液， 口服醋甲唑胺片， 即可得到控制， 若反应特别重， 持续高眼压， 可全身应用20%甘露醇及地塞米松针静脉注射， 大多在5～7 d后恢复。

3. 5 加强与患者沟通， 详细专科检查， 对术后视力进行合理的评估， 使患者对术后视力有合理的期望值。有3例患者术后视力仍低于0.1， 经眼底检查发现有视神经萎缩， 因术前已估计到并将可能的结果告知患者， 尽管术后视力不太理想， 也得到了患者的理解。

总之， 对于抗青光眼术后白内障患者， 选择颞侧角膜缘隧道式切口白内障摘除联合人工晶状体植入术， 只要术中注意操作， 手术效果良好， 适合在没有超声乳化设备的基层医院施行。

参考文献

[1] 姚克. 复杂病例白内障手术学. 北京：北京科学技术出版社， 2004：89-93.

[2] 刘奕志， 葛坚， 程冰. 抗青光眼滤过术后白内障超声乳化吸除术的临床观察. 中华眼科杂志， 2000， 36（6）：436-437.

[3] 王红星， 徐庆， 刘金善. 透明角膜切口晶状体超声乳化治疗原发性闭角型青光眼合并白内障.眼外伤职业眼病杂志， 2007， 29（10）：768-770.

[4] 王晓贞， 李松峰， 吴葛玮， 等. 超声乳化白内障摘出术对抗青光眼术后白内障眼眼压及滤过泡的影响. 眼科新进展， 2010， 30（6）：551-554.

[5] 董敬民， 孔令训， 张效房. 人工晶体植入术对眼压影响的临床研究. 眼外伤职业眼病杂志， 1999， 21（1）：38-39.

[6] 张效房， 吕勇， 马静， 等. 介绍一种小切口非超声乳化人工晶状体植入手术. 眼外伤职业眼病杂志， 2000， 22（5）：501-502.

[7] 何守志.晶状体病学. 北京：人民卫生出版社， 2004：301-302.

[8] 牛雪红， 荆水生. 青光眼术后白内障超声乳化术临床观察. 中国实用眼科杂志， 2006， 24（1）：59-60.

[收稿日期：2014-10-29]