血液透析中心护士血液传播疾病职业暴露的危险因素及管理对策

【摘 要】分析血液透析中心护士发生血液传播性疾病职业暴露的危险因素，针对相关细节问题和因素采取切实可行的管理对策。通过对护士进行职业暴露知识培训，提高其对职业暴露的认识，针对存在问题的具体原因采取相应的措施，提高护士的依从性，最大限度地降低护士血液传播性疾病职业暴露的风险，保障护理人员的职业安全。

【关键词】护士；血液透析中心；医院；职业暴露；安全管理

【中图分类号】R192.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0863-02

扩理人员的职业暴露问题越来越受到医务界的广泛重视。Tarantola[1]认为，护士血液及体液暴露发生率为52%，血液透析中心护士经常接触血液、体液及锐器，职业暴露的风险也更大，加之血液透析专业的高风险性，易遭受更大的心理压力，使其成为医疗队伍中的职业暴露高危人群[2]。我院血液透析中心增加设立专门接收尿毒症合并有血液传播性疾病（其中包括乙肝、丙肝、梅毒和HIV/AIDS）患者的区域，配置固定的护士，2007年-2010年年均血液透析量达9670人次，2010年3月，我们对血液透析中心20名护士的职业暴露及防护情况进行调查，对调查中发现的造成护士职业暴露的细节问题进行风险评估，并采取了相应的管理对策，收到了一定的效果，现报告如下。

1 职业暴露风险因素分析

1.1 职业暴露认知方面存在的问题

对20名护士的调查发现，有24%的护士没有参加过有关职业暴露知识培训，51%的护士不知道标准预防的概念，55%的护士不能完整地说出发生职业暴露后正确的处理流程。12%的护士在操作结束脱掉手套后不常规洗手。血液透析操作时戴护目镜的仅占30%，处理用过的血液透析耗材时戴护目镜的不足20%，由于对护士职业暴露知识的培训不够，造成了护士在工作中概念不清，防护不到位，对血液透析操作过程中可能出现的血液污染重视不够，对皮肤完整性保护缺乏认知，这些都成为护士职业暴露的风险因素。

1.2 发生职业暴露的原因

调查显示，20名护士1年中发生过锐器伤13例次；发生过皮肤、黏膜被患者血液、体液接触暴露12例次。发生皮肤黏膜暴露主要是建立临时血管通路时出血、内瘘穿刺溅血、内瘘穿刺点局部渗血、冲洗血管通路内的残血、血路破损等易使血透护士的眼睛和破损的皮肤受到血液污染；发生锐器伤的主要原因为：①掰安瓿8例次，占62%；②处理用过的针头6例次，占46%；③使用注射器、动静脉内瘘穿刺针时针刺伤5例次，占38%；④透析过程中出现意外或透析后护士将拔出的针头放置欠妥，慌忙中发生针刺伤3例次，占23%。护士平均每工作日洗手次数为13.4次，洗手次数大于每班20次者5名，占25%，均表现为手部皮肤粗糙、干燥，用热水洗手或接触酒精时有刺痛感。50%的护士认为不使用防护用具的原因是不方便取用。发生职业暴露的原因主要是缺乏防护措施、操作不规范和对防护用物的使用缺乏使用规范和管理等。

2 管理对策及效果

2.1 管理对策

2.1.1 加强培训，提高认识，健全制度

加强血透护士职业安全教育。制定合理的防护措施，提高血透护士的防护意识，对血透中心的在岗护士进行周期性的培训。其内容主要有《消毒技术规范》、《医院感染规范》、《医用垃圾分类》，将医院感染管理委员会制定的《医务人员职业暴露防护及处理预案》下发给每一个护士，定期组织学习。我们除对新上岗护士和护生进行岗前培训外，还对在岗护士每年进行1-2次培训，对“标准预防”的概念、方法、发生的职业暴露后的处理流程进行讲解，对HIV/AIDS职业暴露重点强化对“窗口期”的认识，使护士充分认识到实施标准预防的重要性。运用典型案例对职业暴露预防及处理措施的每个环节采取互动式教学，使护士真正掌握并正确运用所学的知识，把标准预防的概念真正转变为护士日常工作中的一种理念，而不是单纯为了遵守制度或应付检查，从根本上提高护士职业防护行为的依从性。同时建立安全防护管理制度，如何防护、发生暴露后如何上报、如何采取补救措施、何时需要专家评估等均有章可循。通过培训，护士充分认识到了职业暴露预防的重要性，对职业暴露的情形能做出科学、客观的评价，一旦发生职业暴露能从容应付。

我科曾发生1名护士由于不知道患者是AIDS患者，在给其更换输液器的过程中没有采取预防措施，患者静脉血污染其手部皮肤，当她得知该患者为AIDS患者后，情绪非常紧张，但没有按正规程序上报，而是四处询问，得到的答复差异很大，这使其更加不知所措，情绪几乎失控。经专家评估，认为其虽然发生暴露，但手部皮肤完好无损，暴露后采取了局部肥皂彻底清洗并用聚维酮碘消毒，故不需要服用预防药物。然而由于其对AIDS的恐惧和对暴露知识的不了解，执意要口服预防药物，且精神抑郁无法正常工作，最后辞职离开了工作岗位。这个案例告诉我们采取标准预防的必要性。有研究[5]表明，HIV职业暴露后采取正确的预防干预措施能降低81%的HIV感染，可见，发生职业暴露后采取正确的预防补救措施，是保障护理人员职业安全的有效方法。

2.1.2 加强督导，规范落实，减少暴露

根据存在的细节问题，找出解决的办法，制订相应的预防规范，同时护士长对护士职业暴露预防规范的落实情况加强督导，发现问题及时纠正。掰安瓿时发生锐器伤者94.4%为新上岗护士，分析原因发现，有的护士没按规范要求掰安瓿时垫纱布，导致受伤，另外还有5名护士左手握持安瓿的力度太大，导致安瓿在左手被捏碎所致，属操作不当。于是我们一方面强调落实规范，另一方面请有经验的护士给新护士讲解掰安瓿的技巧，并用过期的安瓿进行掰安瓿练习。针对血透操作血液污染问题，要求护士①手持针头时，不要让针头面对准他人，以防不慎损伤，操作完毕处理针头不要太匆忙，禁止双手回套针帽；②当手要接触血液、体液或污染物品时，要戴双层手套进行操作。研究[3]表明，被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套，医护人员接触到的血量比未戴手套减少50%以上，戴双层手套可使血液接触率由戴单层手套的11.84%降至4.69%，且内层手套的穿孔率仅为0.52%。针通过两层有弹性的乳胶手套刺入皮肤，其感染率仅为0.20%～0.25%[4]。任何操作结束脱掉手套后必须先洗手再进行其他工作。