预防心血管疾病的两个“法宝”(二)

胡大一

教授、博士生导师,北京大学人民医院心血管病研究所所长、心脏中心主任,中华医学会常务理事,中华医学会心血管病分会候任主任委员。

上期我们谈到预防心血管疾病的第一个“法宝”是改变不良的生活方式,不吸烟,管好嘴,迈开腿。这期我们谈第二个“法宝”:坚持科学循证用药。

1.降血压药物

即使使用有一定副作用的传统降血压药物,例如噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪(双氢克尿噻等)、β阻断剂(阿替洛尔)、复降片、降压0号,只要把收缩压下降10～12mmHg,舒张压下降5～6mmHg,与不用药或用安慰剂相比,可使脑卒中的危险下降40%,使心肌梗死和致命冠心病减少16%。如果有条件使用更新,副作用更少,降压效果更好的降血压药物组合,可能进一步减少脑卒中和心肌梗死的危险。

每位患者选哪种或哪类药物单用或合用主要取决于:①可否耐受;②经济承受能力;③降压的效果是否确实。一旦降压有效,又无明显副作用,可以良好耐受,不要轻易更换药物,由于患者与医生两个方面的多种原因频繁更换药物,是血压控制不满意的最常见原因之一。中医讲“效不更方”很有道理。

2.“他汀”降胆固醇

大型临床试验显示,无论已患有或尚未患过心肌梗死,无论用药前的基线胆固醇水平是否增高,使用他汀类药物可使冠心病的高危人群未来初发或复发的心肌梗死都减少30%～40%。尚未患有冠心病的糖尿病患者和高血压患者在认真控制血压与血糖同时,服用一般剂量的他汀,可进一步减少心肌梗死和脑卒中,比单一控制血压和血糖更加有效。至今,有众多种类的降脂或调脂药物,只有他汀一花独放,获有充分的临床试验证据,能够预防心肌梗死,改善患者预后。

3. 抗血栓防血栓药物

不稳定动脉粥样硬化斑块(易损斑块)破裂,使血流中的血小板黏附到血管壁,血小板激活,聚集,是动脉系统血栓形成的启动环节。预防血栓应从抗血小板药物说起,阿司匹林是百年老药,有充分证据这个价格低廉,几乎世界各地都可找到的药片,至今仍是预防动脉粥样硬化血栓形成,预防脑卒中和心肌梗死的首要药物。

对于不稳定性心绞痛,急性心肌梗死,需在冠状动脉内放置金属支架的患者除用好阿司匹林外,还需合用更新的抗血小板药物(ADP受体拮抗剂) 氯吡格雷。急性期还可能需短期使用抗凝药物 (肝素或低分子肝素)。

4.拮抗神经药物

从高血压到心肌梗死,最终到心力衰竭或猝死的全过程和每一关键环节,都有人体内的交感神经和内分泌系统(肾素―血管紧张素一醛固酮)系统的过度激活。这种过度激活会增加发生心肌梗死或脑卒中的危险,增加猝死危险,加快疾病的进程,恶化疾病。

拮抗交感神经和肾素一血管紧张素一醛固酮系统,可减少上述危险,并可延缓疾病进展,预防疾病恶化。

拮抗交感神经的药物为β受体阻断剂 (普奈洛尔,阿替洛尔,美托洛尔等)。这类药物适应证广,用于高血压、抗心绞痛,抗心律失常(用于长QT综合征和预防心肌梗死后和心力衰竭患者的猝死)、心肌梗死后二级顶防和慢性稳定的心力衰竭。