药物对肾脏损伤的预防研究

摘要：急性肾损伤的主要病因是由药物通过一种或多种致病机制发挥毒性作用而致。本文从药物性肾损伤的原因入手，分析了肾损伤的发病机制和易感人群，进而提出了药物性肾损害的早期预防措施。

关键词：肾损伤；发病机制；预防研究

【中图分类号】R595.3【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0323-01

肾脏的主要功能是排泄和药物代谢，由于药物的滥用问题而引起的急慢性肾功能衰竭日益增多，主要表现为肾毒性反应及过敏反应。据资料显示，我国约有21%～33%的急性肾功能衰竭患者与应用肾毒性药物有关。

1药物性肾损伤的原因

（1）肾脏血流量占心脏输出量的20%～25%，是各器官中单位面积流量最丰富的一个，因而大量的药物可进入肾脏。

（2）肾内毛细血管的表面积偏大，容易导致抗原-抗体复合物的沉积。

（3）由于对血流浓缩系统的作用所致，作用于肾小管表面的排泄物浓度较高，此外近端小管对多种药物有分泌和重吸收作用，也增加了药物与肾小管上皮细胞的作用机制。

（4）由于肾小管的代谢率极强，在其分泌和重吸收过程中药物常集中于肾小管表面或细胞内而导致药物中毒。

（5）肾脏的大耗氧量对缺血缺氧敏感，也导致对影响血流的药物敏感。

（6）肾脏疾病增加了对药物损害的易感性，低白蛋白血症增加了游离型药物的浓度，肾功能不全又使药物的半衰期延长，肾脏疾病以及特殊人群如婴幼儿老龄人的肾脏储备功能较绞弱。

2药物性肾损伤的发病机制

肾损伤的主要病因是由于药物的多种作用机制而致，如使肾小球内血流动力学发生改变；药物作为抗原沉积于肾间质，诱发免疫反应，导致炎症；以及药物在肾脏浓集，产生结晶体损伤肾小管等。

（1）收缩肾脏血管，使肾脏血流动力学受到影响，导致血流量减少，使肾脏过滤清除功能降低，同时还可导致肾脏缺血缺氧，进而造成肾损害。

（2）由于在肾的浓缩和重吸收中作用于近端肾小管，使其被高浓度的循环毒素所围绕，而易于受药物毒性影响。一些药物可以通过损伤线粒体功能、干扰肾小管运输、增强氧化应激或生成自由基等途径造成肾小管细胞毒性反应。

（3）急性间质性肾炎以特异性、非药物剂量依赖的方式发病。某些药物可以与肾脏内的抗原相结合，或者本身作为抗原沉积于肾间质，从而诱发免疫反应，导致急性间质性肾炎。而慢性间质性肾炎则较少由于药物引起，起病隐袭，通常缺乏超敏反应症状。由于慢性间质性肾病可以进展至终末期肾病，因此早期诊断非常重要。

（4）梗阻性肾病变磺胺结晶沉积堵塞肾小管，上皮细胞变性，坏死间质炎细胞浸润。大剂量氨甲蝶呤以及超大剂量免疫球蛋白可通过梗阻引起肾损害。

（5）血栓性微血管病的器官损伤，是由微循环中的血小板性血栓引起。继发于药物性血栓性微血管病肾损伤的机制包括免疫介导的反应或直接内皮毒性。以此种机制导致肾损伤的最常见药物是抗血小板药物。

3药物性肾损害的易感人群

老年人、儿童和过敏体质者最易发生药物性肾损害。老年人的肾功能随着年龄的增长而逐渐减退，肾血流量及肾小球滤过率也逐年下降，药物在老年人体内的分布、代谢及排泄过程均发生很大变化。因此，老年人的肾脏不仅降低了对药物的清除作用，导致药物蓄积，还对药性反应也有所改变，某些药物的肾毒性更明显。而对于儿童（特别是新生儿），因其肾脏尚未发育完全，故用药的安全剂量范围较小，在用药时医生更需格外小心。

通过临床观察，过敏体质或以往有药物过敏史者使用各类药物时，均易发生过敏性肾间质损害。故对于此类患者，不仅须严格禁用以往导致过敏反应的致敏药物，还应禁用或慎用与以往致敏药物有交叉过敏现象的化学结构相似药物。

已患有肾功能不全或合并其他慢性疾病的患者，原本已有肾功能不全者，代谢清除药物的能力减弱，且对药物的肾毒性更为敏感，极易发生药物性肾损伤。而各类慢性病患者须同时联用多种药物，从而加重了药物毒性的风险性。

4药物性肾损害的早期预防措施

（1）治疗过程中避免滥用药物，尤其是杜绝滥用抗生素和解热镇痛药。

（2）老年人、儿童应根据年龄、体重调剂用药量；肾功能不全者应按肾功能减退程度酌情递减药物剂量。

（3）患者就诊前应主动告知医生自己曾发生过的药物不良及过敏事件，以避免再次用药引起严重过敏性肾损害。

（4）当患者因某些特殊致病菌感染而必须选用肾毒性较强的药物时，应首先了解药物特性，控制好药物使用指征，避免与强效利尿剂及其他肾毒性药物冲突，以防诱发循环血容量不足，加重药物的肾毒性。在患者用药期间须定期监测患者尿量及血肌酐水平，当血肌酐进行性升高时，应立即停药观察。

（5）患者因病情所至必须长期服用某些肾毒性药物时，必须大量饮水，促进体内药物代谢和排泄，并定期对尿液（包括尿微量蛋白）和肾功能进行检查。若服药期间患者出现腰酸无力、小便异常（颜色深而泡沫多且不散、尿量明显减少或夜尿增多等）、四肢水肿和血压升高等症状，且辅助检查发现有微量蛋白尿、显性蛋白尿、固定低比重尿或血肌酐升高等异常情况，均提示可能存在药物性肾损伤，这时须要求患者及时咨询肾脏专科医师，必要时减药或停药，并尽早采用其他干预措施治疗，以免病情进一步恶化。

（6）因药物而导致肾损伤时，尿蛋白特别是微量蛋白的异常较血肌酐变化更为敏感。故在使用肾毒性药物前和用药过程中，须进行监测，定期随访，密切观察尿液变化。

目前，虽然药物性肾损伤尚无特效治疗药，但研究显示，水化、碱化或还原型谷胱甘肽等可能对药物性肾损伤有一定的治疗作用。因此作好早期预防是避免药物性肾损害的最好措施。

参考文献

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