农村合作医疗实施方案

一、背景

第一条建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是深入贯彻落实科学发展观、全面建设小康社会、构建和谐社会的重大举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济社会发展，维护社会稳定具有重大意义。

第二条本县基本情况：全县辖16个乡镇183个村民委员会（社区），*年，全县总人口539661人（其中：农业人口513114人），GDP16.2亿元，地方财政收入6079万元，农民人均纯收入1711元；卫生事业支出4594万元，人均医药费用支出57.3元；6个县级医疗机构，卫生技术人员272人；16个乡镇卫生院，卫生技术人员154人；184个村卫生室，乡村医生365人；全县病床数703张，医药费总收入3092万元，其中县级1121万元、乡级1069万元、村级902万元，药品收入占医疗总收入的50.85％。

二、目的与目标

第三条建立新型农村合作医疗制度是为解决我县农民群众看病难、看病贵，缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措；通过新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担，互助共济的意识；逐步减轻农民的医药费用负担，提高群众对卫生服务的利用率，进一步提高农民健康水平，建立农村基本健康保障制度，促进农村经济发展，维护社会稳定。

第四条在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，力争全县80％以上的农民参加合作医疗，使全县农民得到基本医疗保障。

第五条积极争取上级加大对卫生基础设施建设，特别是村卫生室建设的投入，改善医疗服务条件，加强卫生队伍建设，努力提高医疗服务水平和服务质量。

三、原则

第六条政府组织引导，农民自愿参加。

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级各有关部门要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗。

第七条体现互助共济，大病统筹为主。

要逐步使农民树立风险共担、互助共济的意识。

合作医疗基金按规定提取风险基金后，大部分用于大病补偿。

第八条基金安全封闭运行，以收定支、略有节余。

按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》，坚持以收定支、收支平衡的原则，切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，确保资金安全。经办机构负责审核支付费用，财政部门设立财政专户对基金进行管理，根据省合管办招标确定的银行，委托我县农村信用合作社为银行。严格做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现对基金收支分离，管用分开，封闭运行，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。

第九条参合人享受同等权利。

全县辖区内的参合人，只要遵守新型农村合作医疗管理办法和章程，履行缴费义务，都享有参加合作医疗并得到医药费用减免和补偿的同等权利。

第十条保障弱势人群。

按《云南省实施农村医疗救助暂行办法》的要求：对五保户，持有《农村特困户救助证》的特困户的参合费用和新农合减免、补偿后仍不能承担的医疗费用，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予一定补助。

第十一条体现便民利民。

合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简，以方便农民群众，提高合作医疗公信度。参合人在县域内，可以自由选择定点医疗服务机构就诊，并获得基本的医疗服务。

四、管理组织

第十二条成立县新型农村合作医疗管理委员会（简称“合管委”），由县人民政府县长任主任，县委联系卫生工作的副书记、县政府分管卫生的副县长任副主任，县卫生局、财政局、民政局、扶贫办、发改局、农业局、药监局、统计局、计生局、农村信用联社等部门主要领导和2名农民代表为成员。下设县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“合管办”），负责具体工作。

管理委员会职责：一是加强对新型农村合作医疗试点工作的组织领导和协调；二是负责研究制订新型农村合作医疗实施方案、管理办法及相关管理规章制度，并组织实施，定期进行检查、督导；三是负责新型农村合作医疗基金的筹集、使用和管理；四是审定新型农村合作医疗年度工作计划；五是研究解决新型农村合作医疗试点工作实施过程中出现的困难和问题。

第十三条县合管办在县新型农村合作医疗管理委员会的领导下，负责县内合作医疗的日常事务工作，重点是做好费用审核报销、县级定点医疗机构的监管和各乡镇合管站的监管工作；负责草拟新型农村合作医疗实施方案、管理办法及相关管理规章制度；定期向合管委汇报工作情况及资金运行情况；定期向群众公布合作医疗资金使用情况；接受新型农村合作医疗监督机构及群众的监督（县合作医疗咨询、投诉、举报通讯地址：巧家县青年路下段，电话：7122900）；完成合管委交办的其它工作。

第十四条乡镇合管站负责本乡镇合作医疗日常事务工作，重点是做好乡镇内参合人的门诊、住院补偿服务和管理工作，做好乡镇、村定点医疗机构的监管。

五、参合者及其权利与义务

第十五条我县辖区内的农村户籍人口均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位参加。外出打工、经商、上学的农村居民可在户口所在地参加合作医疗。

第十六条参加人的权利：

1．享受医疗、预防、保健服务；

2．按规定报销一定比例的医药费；

3．监督农村合作医疗基金的使用；

4．对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；

5．对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。

第十七条参加人的义务：

1．按规定缴纳农村合作医疗经费；

2．遵守和维护农村合作医疗管理办法和章程；

3．配合农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。

六、基金筹集

第十八条合作医疗资金的筹集由个人缴纳10元／人·年、中央补助40元／人·年、省级补助40元／人·年组成（共90元／人·年）。

第十九条五保户、优扶对象、农村低保户、贫困残疾人及农村独生子女贫困户、两女结扎贫困户的个人缴费，由县人民政府筹资解决。

第二十条社会各组织团体对新型农村合作医疗的资助经费用于参合农民的医疗补偿或按捐资要求使用。

七、基金的管理机制

第二十一条各乡镇人民政府组织各村民委员会负责收取农民个人缴纳的合作医疗自筹经费，出具收费单据给参合农民。造册登记上报到乡镇人民政府，收取的筹资及时存入各乡镇合管站“基金收入专户”，要做到账证相符、票证相符、钱账相符、账账相符，各乡镇统一上解到县合管办合作医疗“基金收入专户”。上级补助资金直接划拨进入县合作医疗“基金收入专户”。利息及其它收入直接进入县“基金收入专户”。

第二十二条各乡镇合管站凭住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊原始资料按月到县合管办核销补偿。各村卫生室（直接减免）凭用药处方、医药费收费收据及减免登记台帐按月到乡镇合管站核销补偿。县合管办每月核拨各乡镇合管站和县级定点医疗机构相关的合作医疗费用。

八、基金分配与使用

第二十三条合作医疗基金按规定提取5％的风险基金后，用于门诊补偿的资金原则上不超过35％，用于大病住院补偿的资金原则上不低于65％。每年节余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。

第二十四条报销补偿范围：新型农村合作医疗处于初级阶段，筹资水平低，资金有限，资金只能用于保障参加合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务或其它非基本医疗费用不予补偿，具体如下：

（一）非参合农民的医药费用和参合农民在非定点医疗机构就诊或未经批准在上级定点医疗机构就诊产生的医药费用；

（二）与所患疾病诊断无关的辅助检查费用，治疗费和处方药品与诊断不符的药品费用；

（三）用药超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》的药品（因自身疾病需要品、精神类药品，按国家有关品管理使用规定办理）；

（四）非计划生育孕检、人流、引产费用，性传播疾病所发生的医药费用；

（五）参合人员因酗酒、服毒、自杀、他杀、自残、行凶、打架斗殴、公伤、交通事故、医疗事故、集体性食物中毒而发生的医药费用；因违法被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；

（六）非尿毒症的血液透析、腹膜透析、血液磁化降血脂治疗；

（七）住院期间发生的非医疗性费用：如特别护理、超标床位费、手术病人安全保险费、陪护费、陪客水电费、空调费、出诊费、点名手术附加费、交通费、急救车费、清单打印费、病情证明费、出生证费、营养费等杂费；

（八）各类美容、整形、矫形（小儿麻痹、先天性髋关节脱位除外）手术产生的费用：如缺陷修补、斜视、单眼皮、雀斑、口吃、染发、狐臭，假牙、口腔正畸、验光配镜、近视眼矫正术、助听器。拐杖、轮椅、磁疗器等；

（九）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩等费用；

（十）住院期间病人使用的一次性生活消耗品：尿壶、盆、桶、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等；

（十一）急诊室留观、家庭病床、疗养院、医院康复科的一切费用；

（十二）各种疫苗类生物制品（如：狂犬、乙肝、流感、百日咳）；

（十三）批号为“健”字号、“食”字号及各类滋补药酒、膏、片、露、口服液、丸、胶囊等滋补保健品；

（十四）严格控制滥开贵重药品，因病情确实需要，凡每针（支、盒）50元以上的针药，患者必须签字认可同意，方可使用。使用人血白蛋白须实行申报制（由使用医生申请，经医院领导批准，报县合管办备案）；

（十五）贵重中药材（单价超过120元/公斤），可作为食品食用的中药材单味使用不予报销；

（十六）传染病暴发流行及自然灾害等突发事件造成的大范围伤病的医疗救治费用，按有关规定处理；

（十七）发生医疗事故或医疗纠纷所发生的医疗费用，有第三者责任时所发生的医疗费用，其费用不予支付。

第二十五条报销补偿比例。

（一）门诊补偿：

实行“家庭账户+门诊统筹”模式（只限于县级定点医疗机构门诊基本辅助检查和村、乡镇定点医疗机构门诊）。

农民以户为单位，设立家庭账户，每人的13元资金，作为家庭账户资金，用于支付门诊费用。家庭账户资金当年有效，由家庭成员共同使用，不得支取现金，也不得冲抵次年参加合作医疗应缴的费用，家庭账户用完后再使用门诊统筹。*年继续参合的，*-*年结余的家庭账户资金，可继续使用*年的《合作医疗证》，但滚存结余的家庭账户余额和*年的家庭账户资金需在*年内用完。在合作医疗用药范围内，村级按40％补偿、乡级按30％补偿，村级门诊月平均处方值不超过25元，乡级门诊月平均处方值不超过35元，县级定点医疗机构门诊基本辅助检查（不含大型设备检查）费减免20%，每人每年累计减免限额200元，没有发生门诊费用的不予补偿，也不退还个人交纳的参合费用。

根据我县实际情况把中医药门诊纳入门诊减免补偿，减免比例统一按40%。具备开展中医药门诊的定点医疗机构可备齐相关资料向县合管办申请，经县合管办审核批准后方可对其中医药门诊进行减免补偿。

（二）住院补偿：按不同级别的医院实行按比例补偿。

起付线：乡级30元；县级50元；县外200元。

补偿比例：乡级70％；县级65％；县外45％。

封项线：参合人员全年累计住院补偿最高限额20000元，超过者不再补偿。

第二十六条参合孕产妇住院分娩，给予补偿，同时，实施严格的限价收费政策，乡级正常单胎住院分娩收费控制在500元以内，县级医疗机构控制在600元以内。正常单胎住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等。县、乡定点医疗机构正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元。高危孕产妇需抢救和剖宫产的，按住院补偿比例报销。

第二十七条参加学生保险的学生及其他保险的参合人员，住院医疗费用按规定补偿，但需经县合管办验证原始单据后凭住院复印的相关单据报销。

九、参合者就医程序和报销程序

第二十八条参合人员在县域内，不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗服务机构。

第二十九条补偿程序。

门诊医药费用报销，参合人员持《新型农村合作医疗证》到乡、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。

住院医药费用报销，参合人员持《新型农村合作医疗证》在县、乡定点医疗机构实行现场减免；转诊到县级以上或县外医疗机构住院的，凭住院转诊证明、住院收费收据、病情诊断证明书、出院证、患者身份证（户口证）、费用清单等相关材料，回户口所在地的乡镇合管站审核后进行核销补偿。

第三十条参合人员因打工、上学或危急病情确需在县外住院治疗的，要求到乡镇级及以上非营利性医疗机构就诊，出院后凭合作医疗证、本人身份证、住院医药费发票、病情诊断证明、治疗用药清单、出院证明在乡镇合管站审核，按县内同级定点医疗机构住院费报销比例报销。

第三十一条县外就诊补偿时限为出院后1个月内，1个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因外出务工、外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。

十、对定点医疗机构的管理

第三十二条定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。

第三十三条定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：

（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；

（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；

（三）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；

（四）新型农村合作医疗不予减免报销的项目；

（五）定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况；

（六）县合管办规定的其他公示项目。

第三十四条定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善院（所）内部监督机制；同时各定点医疗机构，要认真接受合作医疗管理、监督组织、有关职能部门和群众的监督；定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民据实向乡、县合管机构投诉、举报，由其主管部门进行查处。

第三十五条经县合管委研究确定，我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下：

（一）村级：各村卫生室。

（二）乡级：各乡镇卫生院。

（三）县级：县人民医院、县妇幼保健院、县中医院、仁安医院、兴远医院、友谊医院。

（四）市级：昭通市人民医院、昭通市北方医院、昭通市妇幼保健院、昭通市中医院、昭通市精神病院、凉山州第一人民医院。

（五）省级：省第一人民医院（昆华医院），昆明医学院第一、第二、第三附属医院，云南省红十字会医院、昆明总医院。

十一、监督、审计与处罚

第三十六条成立新型农村合作医疗监督委员会（简称“合监委”）。

县合监委由县纪委书记任主任，一名县人大副主任、政协副主席任副主任，成员由县监察局、审计局、药监局、发改局等主要领导和人大代表、农民代表、政协委员组成。委员会下设办公室在县监察局，由监察局局长任办公室主任。

县合监委及办公室职责：一是对新型农村合作医疗管理委员会办公室、乡镇管理站、卫生行政部门落实合作医疗规章制度和基金管理使用进行监督检查，审计部门对基金管理使用进行定期或不定期审计，确保合作医疗基金公开、公平、公正、合理使用；二是对县、乡、村医疗卫生服务机构工作进行监督检查；三是对合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将检查监督结果向合作医疗管理委员会及被监督检查单位反馈，提出整改意见，督促解决合作医疗运行和基金管理中存在的问题；四是接受群众的举报和投诉，严肃查处违规违纪和侵占、贪污、挪用合作医疗基金的单位和个人。

各乡镇、村也要成立相应的监督机构，明确相应的职责，切实加强对本乡镇新型农村合作医疗工作的监督，确保新型农村合作医疗工作健康、持续发展。

第三十七条县、乡定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。乡、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入村务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。

第三十八条审计部门按县人民政府要求，每年对新型农村合作医疗基金使用、管理情况进行审计。

第三十九条管理部门及定点医疗机构违反有关政策、法规危害基金安全或影响合作医疗实施的，按相关政策法规查处。

第四十条定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准，多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金而造成合作医疗资金损失的，按相关规定查处。

第四十一条参合农民借证给他人或盗用他人合作医疗证的，一经查获立即没收合作医疗证，在本年内不得再享受减免、报销。

十二、信息管理

第四十二条县、乡合管机构、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理的登记、存档工作；按省、市合管办的要求，统计、上报相关信息，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性。

第四十三条加强信息化和网络化建设，逐步实现县、乡两级网上审核报销，提高管理效能。

十三、附则

第四十四条本方案自*年4月1日起执行，如有变更另行发文通知。

第四十五条补偿范围、用药目录、资金管理、定点医疗机构管理、贫困医疗救助的详细规定依据上级有关规定制定，并另外行文。

第四十六条本实施方案由县合管办负责解释。