病历的不规范保管导致承担赔偿责任

案情回放

原告：张某，男，38岁；

被告：A医院

张某于1998年6月入住A医院，经各项检查后诊断为胸腹主动脉瘤及高血压病。1998年6月，医院为张某行胸腹主动脉人工血管置换术，手术顺利，术后第1日晨停用呼吸机，拔出气管插管，予面罩吸氧，7小时后，患者骤发呼吸抑制，意识丧失，心率、血压下降，立即行人工呼吸，胸外心脏按压及静脉给药等复苏抢救。1个月后神志有所恢复，2个月后(1998年9月4日)意识清楚出院。出院诊断书记载，心肺功能恢复，切口愈合，脑功能在逐步恢复，出院后继续治疗。2001年1月22日，经市医疗事故鉴定结论为：根据现有资料不能认定是否属于医疗事故。但医院存在以下问题：①病历记录及陈述均不能提供患者发生呼吸抑制的确切原因，病因中也无科内关于该病人的病情讨论、分析、研究等记录；②特护记录中的病情记录(生命体征改变)与病程记录中有关“呼吸抑制”的情况不符，原因不明。由此反映出医院在医疗文书书写的规范管理方面与医疗资料妥善保存方面存在严重缺陷。 2002年8月，张某以A医院在为其手术后，违反诊疗规范，护理人员在无医嘱情况下，给其饮用食物，造成误吸，由于医院抢救不力，造成严重的缺氧性脑病为由，至法院，要求医院赔偿各种费用共计1713424.52元。

法庭审理

一审法院经审理确认，根据现有的病历资料分析，A医院病历不能提供张某发生呼吸抑制的确切原因，特护记录与病程记录所述不符，由此反映出医院在医疗文书书写的规范管理方面存在严重缺陷。现虽然经市医疗事故鉴定为不是医疗事故，但A医院应对其病历书写的严重缺陷，影响医疗事故确切鉴定负有责任。对此，医院应对张某因呼吸抑制而造成的医疗费损失、误工损失、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、被抚养子女的生活费、残疾生活补助费、医疗事故鉴定费、法医鉴定费及诉讼中证据复印费的损失承担相应赔偿责任，应承担二分之一损失。医院赔偿张某精神损害抚慰金数额，根据情况酌定。张某的其他要求，因缺乏证据，法院不予支持。据此，法院判决医院承担了张某的二分之一损失。判决后，张某不服，以原审认定事实错误，责任划分不当，赔偿数额不合理为由，上诉至二审法院，要求依法改判。

二审法院经审理认为，根据查明事实，由于A医院对张某的病历书写存在严重缺陷，致使医疗鉴定部门不能判断张某发生呼吸抑制的确切原因。对此，A医院应承担相应的责任。二审法院对于张某的其他请求，因缺乏相关证据而不予支持。关于张某已发生的护理费用其及被抚养人生活费用、精神抚慰金的赔付数额问题，原审法院认定的上述费用欠妥，二审法院重新予以判定，驳回张某的其他诉讼请求。

案件评析

医疗机构承担赔偿责任的前提是：①医疗机构在对受害人进行治疗过程中有过失；②有人身损害结果发生；③医疗事故与损害结果之间有因果关系。

医疗机构的过失，既包括怠于对患者进行救治的过失，也包括积极治疗行为中的过失，一般表现为对病历管理、手术签字程序上的失误等。这些过失，不但可能影响对患者的治疗，在患者提出医疗事故鉴定的时候，还可能会影响医疗鉴定的结果。因此，如果完全以医疗事故的存在与否作为判定医疗机构是否承担赔偿责任的必要条件，将会严重损害部分患者的权益。因此，在这种情况下，患者或其家属可按一般人身损害赔偿范围的标准，以医疗事故纠纷案为由对医疗机构提讼。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，只要医疗机构不能证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，医疗机构就应当适当承担赔偿责任。

本案中，正是由于A医院对张某的病历书写存在严重缺陷，致使医疗鉴定部门不能判断张某发生呼吸抑制的确切原因，无法确认医院对张某的治疗过程中是否存在医疗事故。并且医院也无法证明造成张某损害的确切原因，因此不能证明其医疗行为与张某损害结果之间不存在因果关系，法院由此判令该医院承担一半的赔偿责任是正确的。

在此提醒广大医院：规范的书写病历是对医疗行为一种准确详实的记载，是对医患双方一种负责的表现。否则，即使医院医疗行为本身没有过错，但也会因为病历的书写不规范而承担责任。因此，医院应当规范病历的书写与保管，只有这样才能尽力避免在发生医疗纠纷后承担责任。