病历书写问题及整改措施范文

病历书写问题及整改措施篇1

中图分类号：R47

文献标识码：B

客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。

1资料与方法

从2001年12月～2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1 000份（共计3 000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。

2结果

2.1体温单存在的问题：（1）体温与病程记录不符。（2）格式错误。（3）楣栏漏项或填写不正确。

2.2医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。（2）有代签姓名。（3）皮试结果未标示。（4）口头医嘱未及时补上。

2.3护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。（2）健康宣教内容不具体，无病人签名。（3）护理记录重点不突出，未能动态反应病人病情。（4）护理措施与效果记录不及时。（5）医护记录不符。（6）记录与计划医嘱不相符。

3原因分析

3.1护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了在法庭上辩护的机会。

3.2护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写[1]。

3.3部分护理人员水平低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。

4应对措施

4.1加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法律意识尤其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。

4.2提高护理人员职业素质：护理人员身系病人安危，面对复杂多变的病情，任何细小的疏忽都可能会造成严重后果，护士要认识到自己肩负的责任，加强自身文化素质、职业道德的培养。自觉、主动、细致地观察病情，如实记录。

4.3重视护士业务素质的培养：护理文件记录是护士群体共同完成的。因此，管理者要加强对各级护理人员业务素质的培养，通过业务学习、护理小讲课、教学查房、疑难病历讨论等提高大家的业务水平，同时鼓励支持护理人员参加高学历的学习，增加深度，广泛提高整体素质。

4.4加强护理文件书写质控：护理部制定切实可行的护理文件书写质量检查标准，成立质控组，定期检查，将存在的问题全院通报，落实到科和人，及时整改，并分析原因，提出持续改进措施。科室护理文件书写分为两个组，实行质量承包责任制和责任追究制。首先是当事人自查自控。其次是质控责任人每天下班前将本组护理病历按标准逐项检查，修改存在的问题并签名，及时如实记录在质控记录本上。再次，护士长、办公护士每日应提前30分钟上班，对前1日危重疑难手术病人的病历重点检查，将存在的问题记录在质控登记本上，由护士长每天将问题反馈给记录者，并与奖惩挂勾，以达到提高护理文件书写水平的目的。

病历书写问题及整改措施篇2

入院病人的评估

为了使护理病历具有完整性、连续性，我们认为护理病历应该从患者一入院就有一套完整的资料。为此，我们设计制定的护理病历的第一个内容为入院病人评估，内容包括一般资料、主观资料、客观资料、护理级别、入院宣教。患者入院后有当班责任护士完成“入院病人评估”，在收集患者资料的同时，对患者进行入院宣教，从病房的环境、主管医生、主管护士的介绍，到病房设施使用方法的介绍，均详细地对患者及家属讲解清楚，减少患者初次进入陌生环境的恐慌感，缩短护患之间的距离，使患者尽快熟悉医院环境，配合做好各种治疗。宣教结束，要求患者或家属签字认可，责任护士签字，护士长确认后签字。收集资料后对患者进行评估，并将详细情况交给接班护士，使下一班护理人员对患者进行连续性的观察护理。

护理工作计划

任何工作都要有目的、有计划、有实施方法、有效评价等。护理工作对计划、措施要求就更加严格。“护理工作计划”中有提出护理问题的开始日期、时间，及执行护理措施的开始日期和时间。存在期、时间，及执行护理措施的开始日期和时间。存在的护理问题得到解决后有停止的时间，其相关的护理措施也有停止的时间。我们要求：对一级护理以上的患者，责任护士8小时内完成护理计划，提出护理问题，制定护理措施并组织实施。随病情好转与恶化及时修订护理计划。修订前后有责任护士签字，组长或护士长对计划进行评估并检查护理措施落实效果，对不符内容提出指导修改意见，确认后签字。

一般护理记录

以前护士在工作中将患者的病情变化记录在交班报告中。众所周知，交班报告不随医疗病例保存，对搜集举证资料非常不利。而“一般护理记录”既解决了保存举证资料的问题，又符合卫生部护理中心的要求。我们参照《医疗事故处理条例》及配套文件汇编中住院病历书写要求及内容一章，对不需要记重症记录的患者，一级护理需交班者应每班记录一次护理记录；不需要交班的一级护理患者至少2天记录1次护理记录，二级护理至少3天记1次，三级护理至少5天记1次；病情发生变化是随时记录，患者出院必须记录。书写内容有衔接性，修改方法正确，无错别字，应用医学术语。

重症护理记录

根据不同患者病情的需要，我们制定和使用了同类型的“重症护理记录”单。对普通病房的危重患者要记录生命体征、血氧饱和度、病情变化、液体出入量、治疗处置等，则使用重症护理记录（Ⅰ），重症护理记录（Ⅰ）的内容包括了危重患者全部需要的记录项目；重症护理记录（Ⅱ）的内容是只记录患者的生命体征和简单处置；而重症护理记录（Ⅲ）则是针对需要要记录液体出入量患者设计的。这样做可减少重复记录内容，节省护理人员书写复杂表格的时间，使护理人员能够更多的为患者做一些实际的护理工作，同时也达到了对危重患者及时观察和处理的目的。

护理健康教育实施记录

健康教育是对患者实施整体护理的重要内容之一。“护理健康教育实施记录”内容包括：①疾病及治疗检查知识介绍：讲解疾病的临床相关知识；讲解并发症的防治；遇到危机情况时的处理措施；讲解专科疾病护理知识及自我护理方法；留取化验标本的方法及化验目的；各种相关检查的目的及注意事项；讲解所用药物的作用及不良反应；讲解如何配合医生护士做好各种治疗；手术前准备及术后康复指导；饮食指导；活动及锻炼方法等；②出院指导：严格遵医嘱按时服药；注意劳逸结合，生活规律，预防感冒；出院后保持良好的心情和稳定的情绪；饮食指导；如有不适及时就诊；患者的联系方法等。要求护士按时根据病情需要向患者或家属进行健康指导和效果评价，指导结束由患者或家属签字确认，指导护士签字，护士长确认签字。

讨 论

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题与其过程的具体体现及凭证，包括体温单、医嘱单及长期医嘱执行记录单、入院护理评估单、一般护理记录单、手术护理记录单等，是病历的重要组成部分。住院评估单：包括一般资料、护理体检、生活/心理、专科/处置及出院评价5项内容。护士在进行相关内容录入时，只需进行简明的选项即可完成。选中者为异常，反之，程序默认为正常。专科/处置及出院评价须在医生下达出院医嘱后方可进行操作。PIO记录单：通过输入拼音词头，可快速查找出相应的护理诊断。相关因素、护理措施及效果评价通过选项完成，可进行单选或复选。根据需要，可同时提出多个护理诊断，相关内容可随时进行增加、删减和修改。

病历书写问题及整改措施篇3

1资料与方法

随机抽取2007年1月至2009年1月我院五个科室的病历,每科每月2份,采取优先抽取危重病人病历,不足再抽取其它病历的方法,共抽取240份。

2护理记录存在的问题

3原因分析

3.1护理人力资源缺乏,护理工作繁琐,部份护理人员缺乏书写责任心,致使病情记录不及时、不连贯、不完整等。

3.1.1病情记录不及时、评估不完整,如新病人、手术病人、危重病人未按等级护理要求的记录频次进行记录。

3.1.2有问题未采取措施,或措施落实后未记录,如:已发现卫生间地板太滑有跌倒的危险因素,却无预防跌倒系列措施。

3.1.3护理措施落实后缺评价记录,如给患者做完药透、牵引等治疗后,却无效果评价。

3.1.4健康教育内容无记录或不完整,如糖尿病病人缺乏饮食、运动方面宣教或宣教后未记录饮食控制及血糖监测结果等。

3.1.5书写马虎,修改记录不规范,如书写过程中出现错字,采用刮、粘、涂、等方法掩盖,而没在错字上划双线,再进行更正。

3.1.6未正确使用中文和规范医学术语,,如“发惊”、“继观”、“支张”等。

3.1.7护理记录前后不一致,例如:患者治疗后回家,体温单却绘制正常生命体征,而未写“患者不在”。

3.1.8记录内容缺乏客观性,如病人发热、腹痛、大便稀,可能与进食不洁有关。

3.1.9未体现中医护理特色,护理措施缺乏专科性、针对性,如糖尿病、肾病病人只按疾病常规施护而忽视“同病异护”“因人施护”和“因需施护”。

3.1.10体温单未按要求测绘,异常体温测量和体温曲线绘制不符合标准。

4改进方法:

4.1加强法律知识的学习,充分认识规范护理文件书写的紧迫性及重要性:认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规,并在工作中认真贯彻执行。具体做到:

4.1.1加强书写责任心,按规范要求认真书写,注意保持护理记录的原始性和完整性。

4.1.2培养护士“记你所做的,做你所写的”这一实事求是的工作作风。

4.1.3有病人投诉并产生纠纷时,让护士参加旁听会,让她们自我感受、总结经验。

4.2建立护理辅助支持系统,减轻护士工作压力。

4.3不断更新护理人员专业知识及书写相关知识的学习:

4.3.1加强中医基础理论及护理专业知识的学习,重视在职护理人员继续医学教育,练好过硬的业务技术基本功。

4.3.2加强《护理病历书写规范》的学习,通过学习,熟练掌握书写的内容和要求,力求做到记录的客观、准确、及时、全面。

4.4注重护士观察能力、思维能力、文字表述能力的培养,是写好护理文件的关键。

4.5良好的沟通是医护患和谐的基础,也是写好护理文件的前提。

4.6建立护理病历质控体系和完整的监控机制:

4.6.1个人自查。每完成一次记录,本人认真检查核对一遍再签名,树立“我签名我负责”的观念。

4.6.2护士长将护理病历质量管理纳入护理管理的重要议事日程,每周随机抽样检查,每月对出院病历进行终末质控并分析汇总,提出整改意见。

4.6.3护理部不定期抽项检查,每季度全面检查,并记录,评价和反馈措施。

5结果

病历书写问题及整改措施篇4

病案管理工作，是医院质量管理工作的重要内容，通过分析病案存在的问题，完善病案质控的相关措施， 是提高医疗管理的重要途径。

1存在问题

1.1病人出院后，病区少数医生不能在5天内（本院自行规定）按时间完成病历资料的书写和收集。有些上级医生对病历未能及时审核、签名，从而影响病历的归档。

1.2个别医生病历书写质量差，自我监控能力不够，尤其未能按病历书写的真实性、及时性、准确性和完整性的规定要求进行。

1.3病案书写不及时，事后遗忘，导致病案缺页、漏项、项目填写不完整等。

1.4病历书写不规范，有时还作了夸大其词和不真实的记录，(如：身份证、地址乱编写。病人入院时处于昏迷状态，但入院记录有病人主诉心慌、胸闷等自觉症状)，前后矛盾。

1.5收回病历有许多书写方面缺陷，如：一些有创检查治疗缺少知情同意书与未签名等，一旦出现法律纠纷，病历资料被封存后，就无法补充完整病案，对此却拿不出有力的证据，从而使自己和医院受到损害和经济损失，严重时要追求刑事责任。

2原因

2.1大多数医生对新形势下病历书写认识不足，有重干轻写的思想，认为病历书写详细是增加医务人员的工作量，设立表格式打勾就行了，有的还认为只要治疗有效就没问题了，所以有些医生对病案书写马马虎虎，有时病人已出院甚至出院几天后病案首页却只字未写，到了回收病历时间经催收后才敷衍了事。

2.2管理力度不够：各级医生强调工作忙，导致出院病历未能及时审核与签名。

2.3少数医生本身对病历书写质量意识谈薄，理论知识未能熟练掌握，工作责任心不强，缺乏自我维护意识，使病案形成过程中就存在缺陷。

2.4把关不严：部份科室质控员流于形式，主任评分未重视事前预防、跟踪质控，只管签名，不看内容，导致缺漏项，缺手术同意书也没发现，个别上级医生对下级医生书写的病历不阅读、不修改、不负责签名了事。

3措施

3.1加强教育、提高认识，医院发给医生人手一册《广东省病历书写规范》，并定期组织全院医师认真学习病历书写规范的有关规定并进行考核，加强对新上岗医生、实习生等进行岗前教育，使之尽快熟悉我院的各项规章制度及病历书写要求，使医生们认识到病历书写在医疗中的重要作用。

3.2我院从自身建设出发，对《医师法》和《医疗事故处理条例》等法规的实施进行强化教育，强调重视病历规范书写，要求医生严格遵守客观、真实、完整、及时、规范的原则。

3.3实行三级质控制度，即：主治医生对住院医生、科主任对主治医生、职能部门对科主任的质控和反馈，重点是科室的自我监控，强调上级医师的职责，要求各科主任、主治医生在病案出科之前加强中间环节的管理。经常检查住院病人的病历，发现问题及时修改和处理，对病案质量各负其责，严格把关，职能部门定期督导，起到了有效的质量监控作用。

3.4加强病案质量检查，我院有两个病案管理机构；病案管理委员会和医疗质量督导组。前者由大科和重点科主任、医务科、信息科人员组成，每季度开会一次，讨论研究病案质量的有关问题和奖惩办法；后者由科主任和有关专家组成，每月活动一次，主要抽查考核病区现场病历，检查结果即时讲评，好的给予表扬，对存在问题病案限时返修。

3.5开展病历书写质量竟赛活动，把病案质量与个人奖金及年终考核挂钩，按病案检查结果汇总成表，将各医师的病历质量、回收率等按得分排序，前后十名张榜展示，并在本院通讯中刊出，优胜者展示鼓励大家参观学习，对后十名则通报批评，使病案质控逐步走向规范化、系统化。

4效果

通过反复强化病案质量的重要性，强调各级医师对病案质量层层把关，不断完善病案质控的相关措施和医疗制度，使我院的病案书写达到了二甲规范要求，病案质量和回收率都有很大的提高，从而也提高了医院经济效益和社会效益。病案工作是一项长期工作，需要我们在工作中不断改善和提高。

收稿日期：2007-04-26

病历书写问题及整改措施篇5

【关键词】 品管圈；病历书写；完整性

品管圈即质量控制圈（quality control circle， 缩写QCC）， 它起始于1950年Deming教授的统计方法课程， 而品管圈活动是由日本石川馨博士于1962年所创， 这一活动不只是训练工程师与主管阶层， 而是有计划的大量提高生产力。当这一管理模式引入到国内后， 迅速应用到了各个领域。与此同时， 在儿童医院领导的大力支持与专业老师的指导下， 自2013年9月开始， 本院普通外科也成立了自己的品管圈， 在圈内成员的共同努力下， 取得了优良的效果[1]。现报告如下。

1 方法

1. 1 建立小组 采用科室人员自愿报名的方法， 制定7名成为品管圈成员， 利用头脑风暴投票选定出圈名、圈徽， 并且在所有成员中选出圈长， 秘书和辅导员各1名。然后进行活动主题投票， 结果最多的是提高护理病历书写的完整性， 活动时间持续从2013年9月20日～2014年1月20日。

1. 2 现状调查 第一阶段对护理病历的书写情况进行抽查， 每月由责任组长抽查出院病历100份， 并且整理出在护理病历中书写不完整的问题500项， 然后使用柏拉图的统计方法排列出各个项目所占的比重， 最终结果显示， 书写不完整中涉及最多的问题是漏项， 其中生命体征、入院时间、过敏药物漏项最为多见， 然后组织大家共同讨论分析问题产生的原因， 从自身、统计图示、重视程度等多个方面用鱼骨图表说明造成护理病历书写不完整的各种因素[2]。

1. 3 制定目标 利用科室每天晨会， 每周业务学习和圈会时间共同学习病历书写规范， 增强法律意识。根据不完整的因素进行讨论整改措施， 将所有护理病历书写内容进行模拟考试， 查找各自原因并点评， 每月评出1名病历书写优秀者， 给予奖励并介绍经验。这样不仅解决了存在的问题， 而且提高氛围， 使大家团结一致。

1. 4 对策实施 加强和完善三级质控制度， 责任组长每天检查组员护理病历书写情况并记录。每月护士长定期抽查病历30份， 发现问题及时反馈， 护理部质控组每月抽查出院病历， 并统计出护理病历书写存在的问题并反馈。

2 结果

从2013年9月20日～2014年1月20日， 本科室护理文书书写完整率81%提高到96%， 有了显著的提高。

3 讨论

3. 1 QCC活动提高了护理病历书写完整性 在持续护理质量改进的基础上， 实施QCC活动， 针对影响护理书写完整性的因素， 从个人思想、业务水平、观念等方面进行改进， 提高护理质量， 制定了一系列标准化文件。

3. 2 QCC活动增加了医护人员的护理积极性 开展QCC活动让全体医护人员共同参与， 发现问题， 在讨论中抓住问题本质， 研究解决问题的方案， 最终找到最优方法， 优化护理流程， 在整个参与过程中每位成员都能积极响应， 提出自己的观点， 这从很大程度上提高了全员的积极性， 便于以后工作的快速开展[3]。

3. 3 QCC活动提高了全体护理人员解决问题能力 活动结束后， 每位成员对本次活动自己的表现进行整理总结， 全体圈内成员总结出一套最优的解决问题的方案， 不仅用于本次对于护理病历书写完整性的优化上， 并且在以后的各个问题的解决中， 都会有事半功倍的效果， 更重要的是， 锻炼了自身解决问题的能力， 这是难能可贵的。

参考文献

[1] 马春运.品管圈用于产房护理质量持续改进的效果评价.中国现代医生， 2009，7（13）：90.

[2] 朱泓.“品管圈”活动在提高门诊药房工作质量中的应用.药学服务与研究杂志， 2008，8（6）：466-468

[3] 鄢雨英，林莉莉，郑佳音.品管圈活动对提高护理病历书写完整性的效果观察.护理与康复， 2010，9（7）：624-626.

病历书写问题及整改措施篇6

关键词：小儿护理记录 缺陷分析 对策

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0201-02

小儿护理记录是护理人员对小儿患者病情及在护理过程中客观、真实、准确、及时、完整的文字记载，反映出护理人员对小儿护理工作的护理技术水平、基础理论、工作能力和工作作风、工作责任心，同时对处理医疗纠纷也具备法律依据。为提高护理记录质量管理，现将小儿外科护理记录中存在的问题进行分析，提出整改措施与防范对策。

1 小儿外科护理记录中的缺陷分析

1.1 护理记录中缺乏责任心。个别护士工作责任心不强，缺乏慎独态度，涂改粘贴、随意抄写病历、同一笔迹，不同姓名，导致护理记录上的数值与实际病情不符，如医嘱停止胃肠减压后，仍记录胃肠减压通畅等。

1.2 护理记录中缺乏完整性。部分护士只做不写，未养成随时观察随时记录的习惯，记录中有问题而无措施、有措施无问题、或有问题和措施但无护理评价，造成记录内容不完整，不能动态地体现病情变化及护理行为，缺项、漏记也使记录在形式上不完整。

1.3 护理记录中缺乏准确性。如“寒颤”记为“浑身发抖”、“意识障碍”记为“昏迷不醒”；使用结论性语言，如“夜间病情平稳”、“愈后好”等没有使用医学术语；对主诉资料描述不确切：如患者精神状态、饮食状态、大小便情况等，用“尚可”、“较好”来描述。前后记录不一致；不使用量化指标。

1.4 护理记录中缺乏及时性。护士未在规定的时间记录生命体征、出血量等各项数据；当病人病情发生变化时、实施临时性、特殊性诊疗护理措施后未及时记录，或对部分重要的、有证据价值的治疗、护理措施及效果评价没有及时记录。如小儿哮喘急诊入院后，护士记录给氧时间比医嘱开出时间晚30分钟，有延误患者及时抢救的嫌疑。患者出现不遵医行为时（如自拔胃管、擅自外出）不及时记录，若发生纠纷时也会埋下法律隐患。

2 小儿外科护理记录缺陷对策

2.1 加强护理人员法律法规知识培训，增强法律意识。组织护理人员系统学习《医疗事故条例》及相关文件，并结合典型案例分析，明确自己的职业风险。了解护理病历的法律效应及护理病历在医疗纠纷中的重要性，增强法律及自我保护意识，以保证护理记录的真实性，从源头上减少或避免护理记录缺陷的发生，确保医疗、护理质量和患者安全，正确维护医患双方的合法权益。

2.2 加强护理人员自身素质的提高及业务水平。护士专业素质的高低，决定了护理记录书写的质量。因此要不断加强护理人员的基础知识和专业知识的培训和学习。可以通过岗前培训、业务学习、讲座等形式对不同层次的护理人员进行继续教育，同时紧跟护理发展的要求，遵循客观、真实、及时、准确、完整的基本原则进行规范书写，同时注重内涵素质的提高，不断提高综合业务能力，从而提高护理记录书写质量，减少医疗纠纷。

2.3 认真执行查房制度，加强医护和护患沟通，加强护士责任心。护理人员要经常巡视病房，定期随医生查房，床头交接危重病人，充分了解病人的病情和需要。严格落实责任护士参与医生查房制度，有利于掌握患者病情动态，提高护士专业技术水平的同时也提高护士的记录水平，保持护理病历与医疗病历的一致性。掌握客观真实的资料，做到看什么记什么，做什么记什么。医护患三方进行充分沟通，避免护理记录不客观、不真实及医护记录不符或矛盾现象。

2.4 加强小儿护理记录中各环节的质量监控。建立质控体系，实行由责任护士、责任组长、护士长组成的科室三级质控，要求责任护士下班前再次认真检查护理记录是否做到客观、真实、及时、准确、完整；责任组长每天要检查各班次的护理记录，重点是危重患者的护理记录，发现问题及时向当事人反馈整改；护士长每周对运行的护理记录抽查至少 1 次；对出院病历的护理记录，护士长、质控护士要认真仔细查对，杜绝不合格的病历归档。并且定期对全院运行病例进行检查，发现问题及时反馈指正。通过这种分级负责，层层把关，抓好环节与终末质量，不断提高护理记录书写质量，对各环节质控中存在的问题及时反馈，组织讨论，找出原因，寻求对策及时更正，各环节质控都与考核挂钩。

2.5 合理利用人力资源，实行弹性排班。合理安排护理人员在工作量大，患者最需护理的时段，加强早、中、晚班等时段的护理力量和护理质量控制，这样可以改善护理工作高峰的工作强度，缓解护士工作压力，提高护理工作质量，同时也避免了因无时间书写护理记录，出现事后补记、漏记的现象。

3 结论

护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是医方举证的重要资料之一，因此护理人员在护理工作中要不断地增强法律意识，提高自身素质，规范护理记录。虽然护理记录缺陷不能完全避免，但是通过护理管理者不断加强护理人员专业知识培训，提高综合业务能力，采取综合的、有针对性的管理对策和措施可减少和防范护理记录缺陷，提高护理记录质量，有效的减少医疗纠纷。

参考文献

[1] 张菊如，护理记录书写存在的问题及对策[J].家庭护士，2006

[2] 王东禹，李佳慧，姜楠，护理人员的分层管理与护理管理质量之间的关系分析[J].中国实用护理杂志，2011

[3] 解颖，沙儒，护理记录缺陷分析与干预对策[J].中华护理杂志，2003

[4] 徐淑香，护理记录中潜在法律问题及防范措施[J].管理论坛2010

[5] 王艳，108份护理记录书写缺陷及对策[J].天津护理，2008

病历书写问题及整改措施篇7

1.1实现护理目标是社会发展、专业发展的需要

专业发展需要高素质、高水平的护理人才。实现以“病人为中心”的整体护理模式，不仅停留在护理技术操作及专业知识水平上，提高交流沟通、分析判断、观察等方面的综合能力也尤为重要。如评估护生交流沟通能力，护生从学校到临床实践的过程实际上是走向社会的开始，了解护生如何与病人及其家属、医务人员等进行恰当交流，其心理状态如何是十分重要的。实施心理护理也是护理专业发展的需要，护理工作是做人的工作，通过临床积累的专业心理护理知识、必要的沟通技巧、运用基础医学理论知识与人文社科类知识的有机结合，会使心理护理达到更满意的效果。市场竞争、教育分配制度的改变、颁发的《医疗事故处理条例》等，要求对护理人员进行多元化、高素质的培养。它既是社会发展的需要，又是护理专业发展的需要。

1.2按照护理程序制定教学计划，培养临床需要的护理人才

临床教学是一个动态的连续的过程「’〕，是按照护理程序运行的过程。临床老师带教对象有中专、大专、本科。护生综合情况的评估是根据护生本身、学校、教师及家庭等情况，运用观察、交谈、考核等方法，收集护生基础知识结构、心理状况、家庭情况、经济条件、个人整体素质等多方面的资料进行评估。每一批护生的文化程度、技术操作接受能力、临床理论知识运用能力均有不同，需要评估后制定带教计划，再通过教学实施向学生传授知识，提高护理实践能力，通过实习的综和能力考核表、操作考核记录、护理理论考核记录等教学评价，建立实习带教系统的反馈通路，通过反馈及时修改护理教学计划，采取因人施教的原则。如本科生在实施护理带教计划中其理论知识方面较大专生掌握的全面、牢固，但动手能力方面往往在考核中不占优势。通过反馈，带教老师修改带教计划，将重点侧重在动手能力的培养上，有意识地将理论知识与临床技术操作结合在一起，调动护生的积极性，使之成为技术全面临床需要的护理人才。

1.3择优选拔带教老师，保证教学计划的实施

1.3.1建立健全带教管理制度

我院建立了护理部一护理考核组(指导老师)一带教老师为一体的教学管理组织。护理部有专负责教学的老师，负责教学管理，根据实习院校教学大纲要求，安排各科实习目标。负责带教的老师安排护生轮转表，保证临床教学目标的落实。考核组老师负责督促护生实习计划执行，加强定期检查实习计划进展情况，对护理病历选择、护理诊断及措施实施情况进行检查。出科护理病历答辩的考核，护理技术操作考核等内容。带教老师负责护生各项实习计划的落实。

1.3.2带教老师的准人制度

教师是临床与教学的关键环节。护生对护理工作概念形成初步理解是通过观察自己老师的工作行为形成的。老师是护生进人护理角色的指导者，她们的专业意识、学识水平、专业素质、思想品德、仪表姿态等都对学生的综合素质的培养产生巨大的影响。重新制定带教聘任制度，挑选学历高、思想进步、爱岗敬业、技术实力强的护师以上的人员担任带教老师。通过理论考试、技术操作考核等综合评定，择优选拔带教老师，同时采用双向评价机制，增加竞争机制，提高带教质量。严格带教老师的准人制度，对保侧l匝利落实带教目标，提高教学质量有至关重要的作用。

1.3.3加强带教老师能力的培养

根据临床带教实施情况，将问题汇总分析(收集资料评估阶段)，反馈到护理部及护理考核专家组，重新修订培训计划(诊断、计划阶段)，安排院内授课或观摩讲课即情境教学[4〕(实施和评价阶段)，护理部请有经验的老师做专题授课，如曾经开展的《护理病历书写中常出现的问题及分析》、《如何做好临床带教工作体会》、《重视护生观察能力的培养》等多方面内容做好带教老师的培训工作。根据护生考核结果分析其带教老师存在的问题，如根据带教老师及护生普遍存在的问题选较优秀的护生做“护理问诊”的观摩课，考核组老师进行分析、评价等形式。每年带教老师完成一定学时的带教培训课程，定期对带教老师进行技能标准化培训及考核。

2应用多形式的教学方式，提高护生的综合能力

2.1用护理程序的方法完成整体护理病历，学会应用护理程序的思维方式

每个护生进入临床实习，先有两周的基础护理实习阶段如生活护理、床单位整理、生命体征的测量等，熟悉病房环境、护理常规，了解病房护理流程及专科特点等。第三、四周按护理程序的要求选择、管理病人，实行整体护理。其中包括病人的出人院宣教，人院中有关内容的宣教。通过问诊采集护理病历、并根据现有的或潜在的身心健康问题客观地评估病人，提出护理诊断，制定护理计划，找出相应的可执行的护理措施，书写完整护理病历。通过问诊，增加了与病人接触交流的机会，逐步学会与病人的有效交流，培养了沟通能力。学会如何观察病情变化，如何应用护理方法解决现有的护理问题，增强独立思考，分析问题和解决实际问题的能力。在此期间，带教老师应加强实施护理程序过程的监督与指导，把带教工作纳人护理工作日程，对学生护理病历的采集，每项护理诊断、每项护理措施的执行应做出评价。随时检查护理措施的实施情况，不断提出实习中常见到问题，使护生的学习成为主动自觉的行动。护生应用护理程序的方法管理病人，使护生养成了良好思维方法，提高综合解决问题的能力。

2.2将健康宣教融入临床教学中，提高护生的交流沟通能力

健康宣教应贯穿护理过程的始终，运用护理程序完成健康教育全过程。在收集资料的同时评价病人健康知识的知晓情况、护理措施实施结果等。如病人不了解有关肾病饮食方面的知识，做出相应的诊断，“知识缺乏一缺乏有关肾病方面的知识”“饮食调护的需求”等，进行肾病饮食调理的指导，定出饮食食谱，有肾功能损害的病人应学会计算低蛋白饮食的计算方法，实施并评价能否按照低蛋白饮食要求执行。使病人建立一个健康的心理和行为。健康教育也是与病人建立良好信任关系的基础。在健康教育实施过程中，护生体验了护士作为护理者也是教育者〔6〕。在健康教育的同时，增加了专业知识的学习，如病人有水肿症状，应告知如何限盐、限水，其测量标准是什么。定期安排护生进行健康教育讲课，在讲课前需要到图书管、网站上收集资料，以丰富讲课内容。既锻炼了护生的表述能力，又巩固了专科方面的知识。为恰当运用语言与病人沟通，进行心理护理与健康教育打下良好的基础。加强沟通技巧的培养是护生综合能力培养重要内容。潜移默化地促进护生的专业化角色转化过程。

2.3开展多种形式的带教活动.不断提高护生分析问题解决问题的能力

2.3.1“启发式”提问〔提问是督促学生主动学习的好方法。护生回答问题不准确或不全面时不要急于告诉正确答案，而是多给护生思考的时间，通过看书或上图书馆寻找相关资料，找出正确答案，会取得事半功倍的效果。如临床上常遇到的肾病综合征病人阴囊肿大不能行走，用50%硫酸镁液湿敷;做腹部CT等特殊检查，应用口服硫酸镁药物。提问护生“如何对病人进行有关湿敷方面的宣教?硫酸镁在口服、静脉用药时的作用有什么不同?作用机理如何?”通过硫酸镁湿敷减轻甚至消除水肿的结果;口服通便达到排空肠道的目的;静脉给药取得降压之功效。加深了护生对硫酸镁药理作用的了解。不同给药途径其作用结果迥然不同。使理论知识与临床实践相结合，给护生留下深刻印象，提高了护生学习的积极性和理论知识应用的能力。

2.3.2“传授式”示教刚进人病房的护生面对病人经常感到束手无策，带教老师无论是技术操作，还是行为举止，交流技巧都应为学生做示范，做到言传身教。老师要教会护生怎么说，说什么内容，如进行疾病、药物知识、饮食疗法等健康知识的宣教;教护生怎么做，做什么，如正规护理技术操作、整理床单位、如何为危重病人剪指甲等示范动作。这种言传身教的作用，会延续到护生进人工作岗位，并起到积极的作用。

2.3.3“制度化”交班让护生参加科内晨间、晚间交班，危重、新病人、特殊病情变化病人的床头交接班，既可使护生熟悉病房工作流程，又可让学生了解病人病情变化。晨会对疑难重症病人安排常规护理内容，指出护理要点，制定的护理计划、措施等均可让护生参加思考，增加护生学习的积极性和主动性。逐步培养护生独立观察病人病情变化，总结并准确陈述护理过程的能力。

2.3.4“交流式”讨论对危重、疑难、特殊病人实行护理查房。可由学生做护理查房的主持者，介绍病人病情，床边收集病人资料，根据病人现有的情况，制定切实可行护理计划及措施，当前的护理重点、潜在的护理问题等，或针对某个护理操作演示，学生之间找出问题或讨论不明确的环节，老师可提出自己的看法，指出护生在护理查房或护理操作中的问题，做出相应评价。有利于提高护生的专科知识和技术操作水平。

2.3.5“评价式”小结通过讨论总结前面所学的，有助于护生提高思考问题的能力，养成良好的学习习惯。其形式多种多样，如临床实习阶段性小结，特殊护理操作要点小结，针对临床一类专科疾病护理观察内容，重危病人实施护理诊断、护理措施后的护理总结，出科考试通过面对面评价或反馈表形式进行总结。

2.4实施严格的考核考试.用高标准衡t护生水平

考核是促进护生学习的一种手段[5]。是护理程序中评估和反馈阶段。护生进入临床后对最初所选择的病历进行阶段性考核，及时评价带教计划落实情况，了解护生评估病人的需求是否准确、客观，提出的护理问题及采用的护理措施是否恰当。护理措施在病人身上实施的情况等。出科考核答辩是在护生完成该科实习后进行的。是护生对所选病历完整实施护理程序后最终的考核，由实施过程管理的考核组老师作为主考老师，对该护理病历提出3一4个问题，其中包括专科知识方面及护理病历内容的问题。主要依据病历中涉及的专科内容及护理病历书写中的问题。由护生做出回答。主考老师对问题回答情况做简要评判，并对护理病历中存在问题进行分析、评价。考核内容还包括简要病历陈述的熟练情况、多媒体制作内容、质量、回答问题思路、准确性等评判出病历答辩成绩。根据所选病历的专科性、护理病历书写格式、内容是否符合整体护理病历书写标准、护理问题是否有相关依据支持，目标是否符合实际。护理问题提出是否及时、全面、准确，护理措施可操作性强与否等评判出护理大病历的成绩。最终带教老师写出意见，主考老师写出意见反馈给护生，内容包括护生在实施护理程序中存在的主要问题，专科知识掌握情况，提出下阶段学习方向。

3实施护理程序教学后的思考

3.1应用护理程序教学注重过程的管理

加强过程的管理能及时发现护生学习中存在的问题.。护生在进人临床后，在了解专科基础知识的同时选择病历，所选病历要求从人院宣教开始到出院全过程。带教老师及考核组老师在全面了解该病历的基础上，检查护生收集资料及书写病历的情况，观察当病人病情发生变化时，护生在病历上的护理诊断是否及时、准确，护理措施是否得当，能否将理论知识与临床实践巧妙结合起来等，带教老师应及时做出指导，并检查护生护理措施及健康教育的落实情况。带教老师常常是兼职带教，有时忙于日常的护理工作，容易在带教工作交接、考核督查等方面出现疏漏，由此放松了对护生的管理，有些护生的护理病历未按护理程序的要求完成，考核前突击书写护理病历，忽略了全过程管理病人的护理实践工作。有些带教老师为使护生取得好成绩，通篇修改护生书写的护理病历，使护理病历评价失去了真实性，护生专业知识的学习收获甚微，没有学会按护理程序的方法书写病历，也不会应用护理程序的思维方法管理病人。

3.2护理教学评判标准有差异

护生出科答辩有一定的灵活性，每个护生接受答辩题目难易程度不同，答题效果也不同。虽有考核标准，但考核专家组老师在评判标准上仍难以统一，影响护理病历答辩成绩。实施过程管理评价的老师，在了解护生阶段性护理病历掌握情况时，往往需要多次临床考核，不是凭一次的访视就能得出评价结论来的，如护理病历书写及时情况、健康教育贯穿全程落实情况等，都需要相当的工作量才能完成。

3.3建立质t考评体系，实行“双向评估[8]”

多数情况下，都是带教教师对护生的表现进行评价，而护生对带教老师的评价常被忽略。对于带教老师的带教能力、理论水平及语言表达能力如何，技术操作演示是否正规，实习安排是否合理，护生还需要增加哪方面知识，实习期间出现的非教学方面的问题如何解决等，我们还缺乏全面的了解。它直接影响带教经验的总结、师资队伍的培养。护生与带教老师之间应是教学相长的关系。在传授知识的同时，老师也增长了知识，提高了教学能力;护生学习中学到了书本上学不到的临床知识、开阔了眼界、提高了学习的积极性。通过双向的评价，找出教学中存在的问题，有利于相互促进，提高教学质量。

病历书写问题及整改措施篇8

作者简介:田慧芳(1964.3-)女,大专,护理部主任,主管护师。

【摘要】回顾性总结两年抽取的1680份出院病历,针对记录单的主要缺陷进行统计分析,探讨少数民族地区基层医院护士在书写护理记录单中存在的问题及管理对策。

【关键词】少数民族地区;护理记录;缺陷分析;管理对策

护理记录单是护士对患者病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,也是处理医疗纠纷在法律上的证明文件, 为适应新的《医疗事故处理条理》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少因护理记录缺陷引发的纠纷[1]。就如何提高护理记录书写质量,现结合我院少数民族护士在书写护理记录单中存在的问题进行分析、探讨,干预措施如下:

1 材料与方法

从2006年1月-2007年12月病案室入库的病历中,由护理部组织每月抽查全院70份出院病历,共计1680份,按照新疆《护理文书书写规范》逐一检查,针对发现的问题进行统计分析。

2 结果

抽查的1680份护理记录单中,214份存在记录缺陷,占 12.27%,记录缺陷总计454处,(见表1)。

3 缺陷分析

3.1 字迹不清晰错字涂改:记录中涂改痕迹现象比较普遍,个别记录有多处涂改,抽查发现有162处字迹不清晰错字涂改,影响护理记录的真实性。

3.2 语句不通,用词不当:由于护理人员大多是民考民中专护士,语句应用有一定的困难,例如 :发热患儿,“面色潮红”,书写为 “面色红润”等,用词不当,没有真实地反映出患者的病情。特殊情况下,直接引用患者的原话,记录患者的主诉和对治疗护理效果的反馈及评价。

3.3 未使用医学术语:未使用规范的医学术语。例如:“患者左下肢水肿”,写成“左腿粗大”,“发热”写成“发烧”等。

3.4 病情记录未突出重点:护理记录是记载对病人治疗护理及抢救的全过程,是重要的法律依据。检查中有27处未记录病人的重要病情内容,而是摘抄医疗病历,原因是护理人员受汉语专业水平的局限性,不能如实记录患者的病情变化。

3.5 记录不完整缺乏连续性:记录可以向其他护理人员反映患者健康状况、已经解决及需要进一步护理的问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供连续性护理的依据。检查中发现51处记录缺乏连续性,例如 :发热的患者,遵医嘱给予退热药物,但记录中始终未显示用药后的病情转归情况。

3.6 记录内容简单不准确:护理记录是真实反映医疗护理的全过程,准确反映病人的现状。如患者出现了呕吐,只记录呕吐3次,但未记录呕吐物的性状及颜色。又如患者处于嗜睡状态,而护理记录为呈浅昏迷状态。主要表现在个别护士不仔细观察病情,从而影响了护理记录的真实性。

3.7 护理措施及效果评价不客观:记录中应不断对病人进行护理评估,使记录能够准确反映病人的现状,如某患者胸闷呼吸困难,遵医嘱给予吸氧后,患者症状有所缓解,但记录单未评估患者吸氧后症状有无缓解等。

3.8 记录无护理观察内容:抽查中缺乏专科护理观察记录有28处,主要是护士对专科疾病知识掌握较少,缺乏专科护理观察内容理论知识。表现在记录中只记录患者精神、食欲好,按医嘱治疗等。如分娩后的产妇,不记录阴道出血情况,不记录血压数值,只记录患者突然发生病情变化。法律意识淡漠,一旦发生医疗纠纷,如需取证时将无法证明已经实施了正常的护理行为,而处于举证责任的不利地位[2]。

4 管理对策

影响护理记录质量的因素关键是护士本身,为提高护理记录质量,重点采取以下措施;

4.1 强化汉语言及文字学习,提高护理书写能力:

多数民族护士汉语水平较差,语言交流及汉语文字书写能力受限,要求科护士长强化她们的汉语言交流,充分发挥汉族护士和高年资的民族护士优势,激励汉语学习,强化文字训练,采取强弱搭配一帮一方式,相互帮助、学习、交流,逐步提高民族护士汉语书写能力,减少记录缺陷。

4.2 加强在职教育,提高护士法律意识:

利用院内业务讲课、专题讲座等形式提高业务知识水平;有计划有组织分批次对护士进行“三基”培训及考核;举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。

4.3 加强护理病历书写规范的学习:要熟悉掌握病历书写规范及细则,同时结合实际存在的缺陷进行分析,使护士通晓病历书写一定要真实、准确、及时,要将对病人所做的、交代的、所观察到的及时规范的记录下来,不断提高护理记录质量。

4.4 充分发挥护理管理人员的领导和指导作用:

发挥护士长督查作用,护士长强抓护理病历环节质控,特别是出院病历护士长履行终末质控,发现问题及时纠正,利用早交接班及查房指正护理病历书写中存在的问题;建立护理记录检查制度,逐级进行质量考核,科护士长每天自查,护理部每天下科抽查危重记录情况,对发现的问题及时纠正,并组织科护士长每月大抽查全院护理记录一次,并提出整改措施,不断提高书写质量。

参考文献

[1] 梁慧萍. 我院护理记录书写中常见问题分析与对策[J].中国护理管理,2006.11

[2] 韩秀丽. 护理记录中存在的问题与对策[J].中国实用护理杂志,2006. 05.22