病历档案管理范文

病历档案管理范文第1篇

1病历档案管理存在的主要问题

1.1没有形成统一规范的管理模式

就目前现状而言，很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系当中。

医院综合档案室对医院档案的管理仅限于党政文书、财务、基建、科研、设备等档案上，而病历档案一般由医务科管理，且只保存病历档案的文字材料，病历档案中相关的胶片又由放射科保存，病理切片由病理科保存等，造成病历档案保存分散、收集困难。由于没有一整套规范的医院病历档案管理模式，在实际病历档案管理中部门之间往往是各行其事，医院档案管理部门并未起到指导和管理的作用。

1.2专兼职病案人员配备不足，综合素质偏低，病历档案管理人员不足是影响我国病历档案管理工作的重要因素。

由于医院的医疗、教学、科研任务繁重，专兼职病案人员的配备与日益增多的医院病历档案工作任务相比明显不足，只能做些基本的整理、编目、首页录入、写袋、装袋、上架等工作，没有更多的精力进行档案编研、信息开发与利用。此外，重藏轻用的现象还比较普遍地存在于病历档案管理中，忽视了高素质专业技术人才的引进，对专兼职病案人员忽视业务培训，病案人员缺乏专业理论和技术，素质参差不齐，无法满足病历档案现代化管理的需求。

1.3病历档案质量不高从目前医护人员的病历记录内容来看，普遍存在着对病历档案质量不以为然的态度，存在对病情、手术、查房记录不及时，内容书写不完整、术语使用不规范等问题。在应付上级检查或发生医疗纠纷时，一些单位甚至突击书写病历。另外，也有一些医护人员不经正常途径行医治病时不建立任何病历材料。这些行为的存在，直接影响着病历档案的质量，如一旦发生医疗纠纷，就会使有关人员在举证倒置中产生举证不力，甚至败诉的后果。

1.4法律责任意识不强

病历档案是具有法律效力的文本，但在《医疗事故处理条例》和《医疗机构病例管理规范》颁布以前，病历档案的凭证作用一直没有引起人们的重视。

医护人员在医疗活动中法律观念不强，没有意识到记录自己医疗行为的病历很有可能成为医疗诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据。往往该记录的不记录，该告知的不告知，该签名的不签名，不按有关规章制度办事，造成纠纷时不能举证，给工作带来极大被动。

1.5计算机技术应用不够完善

目前，大部分医院都实现了计算机管理病历档案，但是计算机的运用也只是简单地进行病历档案首页的录入和管理，实际病历档案管理工作中还是以手工操作为主、计算机管理为辅，工作效率低下、检索途经单一、储存空间不足，医疗信息资源得不到充分的开发和利用。

2做好病历档案管理的办法

2.1加大病历档案管理投入力度

没有科学的病历档案管理，就没有今后的有效利用。病历档案不仅是患者接受检查、诊、治疗、护理等全过程的原始记录，更是处理医疗纠纷举证倒置的有效证据。因此，医院要投入足够的人力、物力、财力，加强病历档案管理工作；要为档案室配备防火、防尘、防潮设施；配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等设备，改变医疗机构中普遍存在的重视临床一线、轻视病历档案管理的错误做法，逐步实现病历档案管理现代化。

2.2把病历档案纳入医院档案管理体系由于病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理。为了使病历档案的整理、保管、利用与其它档案协调一致，从实际出发，就应该把病历档案纳入医院档案管理的总体系，做到统一领导、统一整理、统一保管、统一利用。还可以将医院综合档案室与病案室、统计室、图书室、计算机网络中心合并形成医院的档案资料信息中心，真正适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。

2.3加强病历档案质量管理

病历档案质量管理是体现医院质量管理的重要组成部分。做好病历档案质量管理，首先，应制定质量管理方案，建立质量管理小组，部署具体制度和流程，实施全面质量管理控制；其次，对医护人员加强质量教育，强化病历档案的质量意识，进行病历档案书写的规范化培训；再次，病历档案管理人员要加强自身学习，提高业务水平，在病历档案管理中做好前期、中期和终末质量控制，尤其要加大中期质量控制的管理，实现动态质量控制，发现问题及时纠正，有效促进病历档案质量的提高。

2.4提高病历档案管理人员的综合素质

档案管理人员的素质直接关系到病历档案管理水平的高低。对病历档案管理人员的素质教育，是实现病历档案管理现代化的重要保证。首先，病历档案管理人员要不断加强自身的政治理论学习，努力提高自身的思想政治觉悟和明辨是非的能力，在思想上、政治上、行动上与党中央保持高度一致，把理论学习和档案工作的实际相结合；其次，档案管理人员要具备相关的专业知识、技能及相关的现代科学知识，尤其要具备计算机和应用软件管理病历档案的知识，便于工作中应用计算机对病历档案进行存储、编制索引，提高工作效率、拓宽检索途径。

2.5开展病历档案的法制化宣传

目前，面对临床医疗工作中复杂多样及日趋增多的医疗纠纷，尤其是伴随病历公开、患者成分和社会环境复杂化而造成患者投诉率上升的状况，医院要通过多种渠道和方式，广泛宣传与病历档案有关的法律、法规和制度，强化全体职工特别是医院领导及职能部门人员的责任感和法律意识，对病历档案原始记录进行科学分类、整理和归档，有效杜绝敷衍、涂改、伪造、隐匿、销毁病历等现象的发生，保证病历档案的真实、完整、系统，确保病历档案的安全，减少医疗事故、保护医患双方利益。

2.6充分开发利用病历档案信息资源

病案工作的价值是通过提供利用价值等服务来实现的。近年来，随着医疗卫生事业改革的深入发展，人们对卫生、健康及其信息服务的需求越来越高。为给人们提供准确、有价值的信息，病历档案管理部门应改变过去那种看门守摊式的被动服务，在依法管理和利用病历档案的前提下，主动深入临床医疗和科研第一线，充分了解医院决策层和各部门的需求，探索和总结不同利用者的需求，通过现代化的科学方法进行病历档案信息的二次加工，编制多种实用的检索工具和参考资料，充分发挥其效用，更好地服务于社会。

病历档案管理范文第2篇

[关键词]精神病病历档案管理；利用；服务；素质培养

我院现已办院40多年，是一所开放床位550张，年门诊量达8.2万人次，年收治住院精神病人达4000多人次的综合性医院。多年来，已积累了大量的精神病病历档案，随着社会的发展与进步，管理工作也迈进了新的方向。本文就此进行浅议，通过更新理念、强化科学管理、健全制度和创新服务等多项措施来提高医院精神病病历档案的管理工作，对于充分发挥精神病病历的效用、降低精神病发病率也起到了积极的作用。

一、更新精神病病历档案管理理念

随着社会发展，精神病病历档案将大量用于医疗、科研、教学、保险、纠纷及司法案件等方面，顺应新形势下的变化，大量的病历档案应由传统的“手工编录”变成现代化的“电子编录”，由“被动的归档”变成“主动的开发利用”。作为精神病病历档案管理人员需在工作中必须树立不断向前探索、创新的学习精神，才能使医院精神病病历档案管理再上新台阶，并充分发挥精神病病历档案的潜在作用。

二、实现精神病病历的科学管理与利用

（一）确保精神病病历的质量

设立与医院相适应的精神病病历管理体制，为医院和社会提供良好的精神病病历信息服务。成立医疗护理病历质量管理委员会，科室配备质量管理小组，把病历书写质量作为科室质量控制的重要的一环，完善院科二级质控网络结构，层层把关，医院与病区主任、病区主任与医护人员签订质量保证责任书，通过医师、护士长、病区主任三级质量评定手段。每月召开一次例会，研究存在问题的病历，听取大家意见，及时给予修订，杜绝问题病历。以规范门诊、病房业务管理促进精神病病历档案建设，为精神病专科医院的发展起到很好的医学诊治辅助作用和积极意义，为举证倒置提供有力的法律依据时有效提高了医疗纠纷举证能力。在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医护人员的合法权益。

（二）健全精神病病历的归档及借阅制度

1.做好档案的收集、整理和保管工作精神病病历的归档历经医、患、护等多个环节，为保持精神病病历的完整性及回收的及时性，我院实行了《管理责任制》，做到谁出错谁负责，与各业务科室做好协调工作，并及时与病区出入院病人进行登记，核对追收，做到病历无丢失，在第一时间整理、编码、分类、电脑信息收入、归档上架。

2.制定精神病病历档案借阅制度及严谨的复印流程所有借阅均需办理借阅登记手续。复印流程：复印申请人持有关证明材料在医院科填写“病历复印申请表”医务科受理申请表有关证明材料后进行指示病案室根据指示在复印申请人在场的情况下复印病历，复印资料经申请人核对无误后由病历管理人员在病历复印件上加盖病历复印专用章，病历复印申请表经双方签名后跟随病历归档保管。如住院患者及家属需申请复印病历时，同样由医务科受理后，病区指定人员将所需病历资料送到病案室，复印病历后，病历资料由病区指定人员带回病区，杜绝患者及家属带走病历。

（三）加大医院档案管理基础设施的建设，实现现代化电子管理模式

医院病历档案用房小，现行的纸质病历保存分散。由于病历内容多，书写强度大，造成书写随意性大，字迹潦草，内容也不够完整；而且手工装订、储存、检索操作繁琐，工作量大，效率低。如果能加以运用物理归档、逻辑归档等电子病历归档的高级形式去记录有关病人的健康和医护情况，并通过医院信息系统（HIS）与辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起。不仅可以减少病历中的文字内容含糊、缺页、漏项等问题，并有利于检索使用，迅速调用各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量的集成资料。让医生随时随地了解并提取病人相关信息，快速全面了解病人病情，制定治疗计划，提高医生自身业务水平。因此，只有采用电子病历与纸质病历档案同步归档的方法，才能使医院实现“从管病到管人，从管医疗到管健康”的转变，真正实现“一切以病人为中心”的服务宗旨，为精神病病历的开发利用奠定基础。

（四）加强服务方式的创新

精神病病历管理人员应该与时俱进，不断充实自己的法律知识和专业知识，增加主动服务意识。掌握好单位的各项医疗工作需求，积极参与到单位的医疗事业发展中去，主动把档案送上门，更好地发挥病历档案应有的效益，使精神病病历信息更全面地为医院、为社会服务。

三、切实加强精神病病历档案管理人员素质的培养

精神病病历档案管理工作的创新，归根到底要依靠人来推动。因此，要实现精神病病历档案管理工作的可持续发展，则应不断提高精神病病历档案管理队伍的综合素质。因此，加强精神病病历档案管理工作人员对档案管理基础知识、档案法的学习，努力提高其理论知识和档案意识。通过岗位培训，提高在职医院精神病病历档案人员的综合素质和业务技能，切实加强精神病病历档案管理人员的实际操作能力，使其能熟练掌握扫描、编目、标引、建立数据库、网络检索及光盘检索等知识，熟悉各种信息系统软件和网络工具，能熟练运用多媒体技术，提供图、文、音一体化的信息服务等。同时，鼓励档案管理人员利用业务时间参加各种继续教育课程的学习，如计算机课程培训、归档文件整理等，以实现医院档案管理现代化，从而充分发挥医院档案工作的重要作用。

四、结语

对于具有特殊性质的精神病专科医院，对病人的病历更需要高效、及时的记录，而且需要加强管理，使其更好发挥病历档案的作用，为病人的治疗和解决医患争议提供最直接、有力的证据。同时也推动医院档案管理水平的提高，有利于医院更好的发展。

[参考文献]

[1]隋丽珍.创新医院档案管理模式,提高医院档案管理的有效性[J].祖国•教育版,2014.

[2]盛成俊.精神病专科医院病历档案建设浅见[J].兰台世界:上半月,2006.

[3]张文莉.浅谈医院病历管理与保护患者隐私权[J].四川档案,2011.

病历档案管理范文第3篇

病案是医疗活动中临床多学科相互配合、相互作用的全部原始记录，是医院管理中最主要的信息资料。随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》的实施，病历档案作为医疗事故鉴定的主要文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。病历档案作为医院一个信息资源，具有特殊的作用，病历档案的管理和使用水平，反映了一个医院的管理水平。

随着病案成为重要的法律依据，我们病案管理人员在管理病案中遇到了许多新问题，感觉肩头的法律责任越来越大。

一、病历管理责任重大

按照《医疗机构病历管理规定》中第六条、第十二条、第十三条的内容，凡申请复印患者的病历资料，都应按要求提供患者本人自己的身份证或有关证明材料。所以，严格审核提出复印病历申请人的材料，是保障合法复印病历的关键环节。我院是秦皇岛市最大的集医疗、急救、教学、科研为一体的综合性三级甲等医院，每天都有许多来自本市、周边及外地的患者前来就医或住院。病历是患者来院就诊、住院或手术的唯一的有效凭据，病历又关系到患者报销、医疗保险以及医疗纠纷处理、伤残鉴定、诉讼案件调查的重要依据及出国人员的出生证明等各个方面，都无一不需要病历档案所提供的资料得以佐证。同时它也是维护医护人员合法权益的重要依据，因此，保管好病历档案十分重要。

二、坚持原则依法办事

《医疗机构病案管理规定》为患者获得病历提供了方便，可不少患者及家属对复印病历的要求并不是很理解，这就给管理工作带来了很多困难。如有位患者家属要求复印病历，却只带了自己的身份证，我们就耐心细致的给他讲明复印病历的有关规定和要求，手续必须齐全，才能复印病历，这样就能更好地维护患者的合法权益。同时病历也是重要的诉讼依据，前来查阅、复印病历的法律界人士越来越多。我们遇到一些律师，他们认为是患者的律师，就不需要委托书了，其实不然，这种情况只能按“申请查阅人为人”来处理，而复印病历仍须有患者的委托书。一次，我们要求一位律师出具患者的委托书，这位律师竟这样说：“委托书我马上就给你写一个出来”。既然是委托书就应该是患者本人签字认可的书面材料。还有一位律师，因身份证不符合规定，我们告知他无权查阅，他问道：“我有律师事务所采集证据的介绍信和身份证，为什么不能查阅？”对此，我们也耐心地加以解释，直到明白满意为止。总之，不管什么人来复印患者的病历，我们均做到坚持原则，依法办事。

三、警惕骗取病历行为

由于，《医疗机构病案管理规定》，查阅病历的相关证明材料要求非常严格，一些人就想出各种方法来获取病历，有的自称是患者的妹妹，有的说是患者的母亲、妻子等，类似这样的情况也不少，按规定这些情况均不能也无权复印病历，有位患者的妹妹和妹夫来复印病历，由于没带患者的身份证和与患者关系的法定证明材料，我们告诉他按规定不能复印患者病历，他们又是解释又是说情，每次遇到这样的情况，我们都是耐心细致的做好解释工作，直到来人明白为止。第二天，患者本人来了，见到我们立即用请求的口吻说，如果有人调我的病历，千万不要调出，据她讲，她们正在跟我打官司，听完之后，我们更感到自己工作的责任多么的重大，如果稍有不慎，就会给患者造成伤害。

四、病历档案是看病的记录

病历档案是医患临床治疗实践的原始记录，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。由于病历档案记载了医护人员在临床工作中收集和占有的第一手资料，它记载了医务人员对患者病情变化程度、治疗效果、用药疗效及诊断治疗的全过程。因此，它将为后来的诊断治疗工作提供重要依据。

五、病历档案管理的要求

要及时、科学地整理、分类、归档。医院的病案数量很庞大、时间性强，加上病种复杂，而且病种又多。病案整理、分类、归档的任务很重，时间紧，要求高，必须做到及时科学，明确分工，落实责任。要建立和健全病历书写制度和病历质量检查评比制度，定期进行检查。还要建立和健全医院内部对病历档案管理的借阅、查阅制度。这些制度都是有非常严格要求的。

六、病历管理仍需完善

从我们多年管理病历档案的工作经验来看，我们的体会是这项工作既艰巨又严肃，总的感觉是这项工作仍需不断探索和完善。如需不断加大普法力度，患者在住院期间，医护人员应多做法律知识宣传，尤其是有关病历复印的有关规定，以提高法律意识水平和职业道德水平，增强大家的法律、责任意识。因此，医疗机构的病案管理工作还有待进一步加强，以便更好的使患者和医护人员的合法权益得到保护。

病历档案管理范文第4篇

病历档案的独特性主要体现在病历档案是对某一个病人的治疗过程形成的以文字、数据和图像资料为独立立卷单位的档案材料。它是病人在患病住院之后，医务人员对其进行病情诊断、治疗护理的完整记录。病历档案客观真实，完整连续的记录了病人的病情变化过程和治疗诊断过程，全方位的反映出了病人治疗的过程，也是医务工作者记录病人诊疗过程的文件资料。医务人员应该直接对病历档案负责，因为它是由不同的护理人员、治疗人员和参与诊断人员共同记录形成的，所以除了医务工作者之外的任何单位及个人都不能作为病历档案的责任者。

二、病历档案具有速增性的特点

由于医院需要对每一位病人登记备案，因此病历档案的形成速度很快，数量也是非常大的。每一位病人的病历档案都会有一个独立的编码，设置为独立的立卷单位。而病历档案管理规范要求住院病历档案的原件需要自患者最后出院之日起保存30年，如超过30年的病历档案在处理之前要上报病历档案管理委员会，由管理委员会鉴定之后统一决定处理方案，如果病历档案对医学研究具有重要价值，则应该永久保存。因此，病历档案具有速增性的特点。由于病历档案特殊的服务对象，每一份档案都要在病人就诊时使用到，因此它具有频繁性的特点。尤其是对于一些慢性疾病或者很难一次性治愈的疾病患者，其病历档案会随着患者入院次数的增加而增加其使用频率，此外在各种医疗教研活动中也常常会查阅和使用病历档案。

三、加强病历档案管理的对策

（一）提高对病历档案的管理力度如果不对病历档案进行科学合理的管理，那么在未来的利用中就很难挖掘出其价值。病历档案不仅仅是病人接受医院治疗检查全过程的记录，而且是将来处理可能出现的医疗纠纷的必备证据。因此医院应该对病历档案的管理工作引起足够重视，积极投入充足的人力物力，比如为病历档案管理室配置必要的防火防潮设备、配备档案微缩以及多媒体运行传输设备等，改变我国医疗机构普遍存在的只重视临床工作而忽略病历档案管理工作的错误认识，并逐渐让病历档案管理向现代化迈进。

（二）长期以来，很多医院都是将病历档案进行独立的管理。为了保证病历档案管理工作与医院其他各项档案管理工作相协调，医疗机构应该从本单位实际出发，将病历档案管理纳入医院档案管理工作体系中去，实行统一领导管理、统一保管利用。同时，医院还可以将档案管理室、统计室以及计算机网络中心等科室进行合并，最终形成一个系统的档案资料管理信息中心，以此推动现代医疗事业的改革和发展。

（三）加强对病历档案的质量管理作为医院质量管理的直接体现和重要组成，病历档案的质量管理工作尤为重要。第一，医院必须制定合理的质量管理方案，组成质量管理领导小组，对病历档案管理工作的具体流程进行统一全面的部署和监督；第二，医疗机构应该加强医务人员的质量培训教育，强化档案管理人员的质量意识，开展病历档案书写规范及其他相关培训；第三，病历档案管理者应该积极进行自我提升，强化管理水平，加强自我学习，做好病历档案管理各个阶段的质量控制，特别是中期的质量控制，如果发展问题要在第一时间处理，促进病历档案的质量提升。

（四）提升管理人员的综合素质病历档案管理工作者的自身素质直接影响到病历档案管理质量的高低。医疗机构应该对病历档案管理工作者进行培训教育，推动病历档案管理向现代化的方向发展。一方面，病历档案工作者要积极的进行自我学习，提高自身的思想认识和职业素质，在思想认识和实际行动中与党中央保持高度一致，将学习到的理论知识和实际工作结合起来；另一方面，病历档案管理工作者必须具备一定的专业技术能力和档案管理知识，尤其是现代计算机和信息技术的发展步伐加快，档案管理人员必须能够熟练掌握计算机软件应用技术，能够在实际工作中运用计算机对病历档案进行储存、查阅、编制等。

（五）进行病历档案法制化宣传医疗机构可以进行多种形式的宣传活动，传播和病历档案相关的法律法规，让医院全体工作人员特别是医务工作者和档案管理人员认识到病历档案管理的重要性，让他们具备一定的法律意识。确保能够对病历档案进行科学的整理归档，避免出现涂改、伪造病历档案的情况出现，让病历档案的真实性和完整性得以充分体现，保证病历档案的安全，这样才能够更好的维护医患双方的共同利益。

四、结语

病历档案管理范文第5篇

【摘要】：随着医疗卫生事业的改革，医院的病历档案作为医疗卫生机构的重要档案，在准确记录患者病情与治疗过程以及维护医院合法权益等方面发挥着至关重要的促进作用。但在现实生活中，病历档案的管理存在着一些问题。本我将从病历档案存在问题的角度出发，研究相应的解决对策。

【关键词】：医院；病历档案；管理；问题；解决对策

病历档案作为医院临床医疗工作全过程的记录，不仅反映着患者疾病的产生、发展、病情的变化以及诊疗状况，而且是衡量医院医疗水平的重要依据。在医疗机构发展的过程中，加强对其的管理将有助于提升医院档案管理的质量与水平。但在实际的工作中，病历档案管理存在着一些问题。因此，强化对病历档案管理存在问题的研究并提出相应的解决措施，是当前人们热衷研究的一大课题。

关于病历档案的概述

（一） 病历档案的含义

所谓病历档案，就是指医疗机构的工作人员根据患者的病情的产生与发展、病症以及给出的诊断结果，所形成的体现病症的各种图像、文字、数据以及声像等不同形式的记录。它不仅反映医务工作者医疗水平的高低，而且也体现着医疗机构的管理水平的高低。

病历档案的意义

病历档案的意义主要包含以下三个方面：一是病历档案具有一定程度上的社会功能，它是最为客观反映患者住房治疗的历史性资料，现已成为解决医疗事件的重要文字资料，在维护患者、医务工作者以及医疗机构的合法权益方面发挥着至关重要的作用；二是病历档案是反映医疗机构医疗水平高低与管理水平高低的重要信息资料，同时也是医务工作者正确给出诊断与治疗措施的重要依据，是考核医务工作者工作与服务态度的重要标准；三是病例档案有助于提升医务工作者的专业素质与专业知识能力，病历档案是医务工作者将医学理论应用到实践中的有效形式，加强对病历档案的分析与研究，总结其中的经验教训，将有助于促使医务工作者专心研究自身专业，提升医务护理的水平与质量，同时也是开展疾病预防活动的重要基础。

针对病历档案管理存在问题的研究

问题之一——病历档案管理的工作人员业务水平低

病历档案管理的工作人员业务水平低的主要表现是：很多医疗机构的病历档案管理人员的人数少，不符合国家相关部门的要求。同时很多病历档案管理人员大都没有受到过档案管理知识的专业培训，他们有的是从护理人员或者医疗人员中选的。这种现状给病历档案资料的收集、整理、鉴定、保管、信息开发与统计等工作带来了很大的麻烦。

问题之二——病历档案管理的信息化建设落后

病历档案管理的信息化建设落后的主要表现是：随着信息化技术的发展，很多医院在内部建立了以计算机技术为核心的管理网络。从患者入院到出院的每一个环节都相继实现了计算机的信息管理，信息资源实现了院内共享。但是，大多数医院的计算机信息管理网络都是依据本院的财务状况来设计的，并没有根据患者的医疗活动来进行设计。再加上很多医务工作者的计算机操作技能较差，要实现病历档案的信息化管理还需要一段时间。

问题之三——病历档案管理的法律制度不健全

病历档案管理的法律制度不健全的主要表现是：当前关于病历档案管理的法律法规与管理制度是不完善的，缺乏科学合理地鉴定标准。对于不按照国家相关规定制作档案、报管档案的人员，缺乏相应的处罚措施。病例档案的检索措施与工具的编制太过单一，还有一些医疗机构缺乏检索工具。对于病历档案的鉴定销毁，没有遵守有关部门制定的销毁程序，这使得很多有保存价值的病历档案没有保存下来。

问题之四——病历档案的保管条件差

病历档案的保管条件差的主要表现是：很多医疗机构的高层管理人员没有认识到病历档案的重要性，对于病历档案管理的活动经费的投入较少。很多医疗机构的病历档案的保存室比较破旧，缺乏现代化的管理设备与保护措施。在这种情况下，病历档案的保管条件较差，不仅不利于病历档案的查阅利用，而且不利于发挥病历档案的基本价值。

针对问题突出的解决对策的研究

对策之一——提升病历档案管理人员的业务素质

要提升病历档案管理人员的业务素质，就要做到以下两点：一是要定期或者不定期对档案管理人员进行专业知识的培训，努力提升他们的专业知识与处理突发事件的能力；二是要聘请病历档案的专业人员开展讲座或者演讲等活动，在潜移默化中帮助病历档案的管理人员树立正确的价值观、工作观，增强他们对工作的责任感和对医院的归属感。

对策之二——加快病历档案的信息化建设

要加快病历档案的信息化建设，就要做到以下三点：一是要利用先进的计算机技术与网络通讯技术，在医疗机构内部建立病历档案信息网，使得医疗机构内部的各个部门之间以及各个医疗机构之间可以达到信息共享的目标；二是加快对医疗机构内部的病历档案管理人员的培训，建设一支专业素质高、技能好的档案管理工作队伍；三是要根据医疗机构发展的实际情况，制定明确的长远规划与发展目标，并与其他部门通力合作，以获得技术与资金方面的全力支持。

对策之三——建立建全病历档案的管理制度与法律制度

要建立健全病历档案的管理制度与法律制度，需要做到以下两点：一是要在医疗机构内部组织全体职工学习《档案法》，并积极宣传党和政府关于档案管理工作的政策与方针，逐步增强全体职工的知识能力与法制意识；二是要定期或者不定期在医疗机构内部开展演讲比赛、知识讲座、知识竞赛以及座谈会等活动，进行档案管理与法制教育等方面的宣传，从而在最大程度上加深工作人员对病历档案管理重要性的认识，提升病历档案的管理水平。

结语：

病例档案是医务工作者在给患者进行诊断、治疗以及护理的过程中所形成的各种图表、文字与声像资料的历史记录，是医疗机构最有价值、最具特色的文字资料。但在现实的生活中，病历档案的管理存在着一些问题。因此，加快对病历档案管理存在问题的研究并提出相应的解决对策，是当前摆在人们面前的一项重大而有紧迫的任务。

参考文献

［1］ 李翠红.病历档案管理中存在的问题及对策［J］.山西档案，2011（1）

［2］ 江红、朱小菲.关于病历档案管理的思考［J］.四川档案，2008（4）

［3］ 金光寰.浅谈提高病例档案质量管理的方法［J］.井冈山医专学报，2009（11）

病历档案管理范文第6篇

关键词：医院病历档案管理 新形势

作为医院文件管理的重要环节和社会档案管理的重要组成部分，病例档案管理在社会和医疗工作的正常进行中发挥了举足轻重的作用。随着时代的进步和医疗卫生事业改革和创新，病历档案的利用价值日益增加，它不仅仅是可以提供给医生重要的患者信息的纸质文件，更是社会各方面都需要利用和共同监督的法律文书。并以档案记载着患者的个人情况、所患疾病、和大量的个人隐私的同时也维护着患者的合法权利，保护着医务人员和医疗机关的相关利益。因此在新时代之下，我们应该进一步加深对病历档案管理的改革创新，加强管理措施，高效利用档案有效保护档案，从而进一步推进我国的医疗事业发展和社会服务进步。

一、当今病历档案管理存在的问题

1.管理理念落后

就是的病例档案管理理念认为，病历档案的管理就是对它进行整理分类，保存纸质档案的完整性和有序性。随着时代的发展和医疗事业的进步，电力档案的数量呈现爆发式的增长，单纯利用人工操作，对病历档案进行管理的方法已经落后。这种方法不仅仅会消耗大量的人力资源，也难以保存数量众多的病例档案。思考更新的病历档案管理现代化的管理办法，我们势在必行。

2.病历档案管理人员素质参差不齐

在医疗行业中，绝大部分的病例档案管理人员都有着良好的职业操守。然而有个别外聘人员或未经过系统培训的人员，技术能力较低、管理能力较差。甚至有个别的病历管理系统人员将医院患者的病历恶意或故意地泄露给其他机构和个人，造成对患者隐私的泄露和心理的极大伤害。

3.管理责任制不够完备

由于医院的病历管理体系是一个巨大，复杂，项目众多的体系。医院的病历管理涉及到各个科室，各个医生和数量众多的病例档案管理人员。如果病历管理过程中出现的差错和缺漏，我们很难对具体责任进行追究。而且当今的医院缺乏第三方监督系统和完备的医院档案管理奖罚措施，因此如果医院档案管理出现了问题，想要进行弥补和追责都是相当困难的事情。

4.缺乏技术手段支持

医院是一个以医疗，救治为主要目标的整体系统。大多数医院都更注重医疗器械硬件的引进，一流人才的培养和医疗技术的创新开发，而对于病历档案管理这一类的管理事务，缺少重视和研究。大多数的医院还用人工管理，纸质管理的办法，对病人的病历档案进行管理，没有引进先进现代化的电子系统和云平台进行管理整合，从而导致管理效率低下，，造成病历档案缺失、错置、泄露等情况频繁发生。

二、提高病历管理系统的相关办法

1.建立第三方监督管理系统

在医疗系统当中，绝大部分的医务人员和相关管理人员都有着较高的职业素质 ，但是由于管理人员数量众多，所以也确实存在素质低下的管理人员利用医院管理措施的漏洞，恶意或故意地将患者的个人信息泄露给他人，从而进行商业性的买卖。医院针对这一情况应该建立第三方的督查管理系统，将病历档案管理模式从病人――管理者两方面管理的旧模式改进至病人――管理者―督查人员的三方位监管系统，从而增进医疗管理体系的管理效率，加强管理精度，减少病历档案管理不良事件的发生几率。

2.利用网络进行管理

网络系统与纸质系统不同，它具有更高的精度，强大的自我测试，监控能力和优质的储存能力。合理的利用网络系统进行患者档案管理，可以减少人工资源的投入。网络病历管理档案系统可以用电子档案的方式记录患者的过往史、过敏药物、禁忌药物、近期患病情况和具体的生理指标，从而帮助医生进行高效的精准的诊断，提高医院的工作效率，促进医生和患者的沟通，减少不安全事故的发生。

3.借鉴国外的先进管理经验

所以我国医院病历档案管理的，起步较晚发展较慢，我们可以借鉴国外先进的管理经验，对我国现有的医院病历管理制度进行修正和改革，从而促进我国医疗事业的发展和创新。

在部分发达的欧美国家，他们采取多方位的信息管理系统。系统的档案管理人员包括社区人员，医院人员，家庭医生与患者本身。每个管理系统都掌握患者的部分资料。多方位的管理系统可以保护患者的隐私安全， 也可以防止患者医疗资料的丢失。

4.提高病例管理系统人员的从业素质

提高病历档案管理系统人员的从业素质，可以直接地对该系统的质量产生影响，从技术层面培养管理系统人员的技术水平，提高他们对电子系统的掌握熟练程度和云平台的构建能力。从思想方面提高从业人员的管理体制，倡导以患者为本的医务服务思想。从而提高病历管理系统的质量和工作效率，减少病例缺漏、遗失、泄露等恶性事件的发生。对从业人员进行全方位、多角度的提升，可以精炼管理人员队伍，从而保证患者的隐私安全。

三、总结

想要进一步对病历档案管理系统进行改革与创新，缓解当今紧张的医患关系，解决混乱的病例管理现状。我们需要考虑不同级别医院的具体病历档案管理情况，进行仔细深入的思考和研究。推行第三方监督制度的成熟和发展，建立多方位的监督督查系统，提高相关从业人员的从业素质和职业操守。我们也应该借鉴国外的医院档案管理模式的优点，思考在我国分层医疗改革的大背景下，试行多方位病例管理的方法，进一步加大患者病例管理的安全性。想要推荐医疗管理技术的发展和创新，我们还需要为此做出更多的思考和努力。

参考文献：

[1]李玉丽，聂丛，王成娟，崔郑航.当今医院病历管理中出现的问题以及具体解决办法[J].中华医院管理杂志，2015.5234-5244.

[2]黄英.试论做好医院病历档案管理工作的经验与体会[J].办公室业务，2012（21）：155～156.

[3]文燕，S文才，张利兵.在病历档案管理中推行有效的惩戒措施的重要性[J].中国卫生产业，2016，179-199.

[4]林敏.浅析新形势下的病历档案管理[J].管理观察，2011（27）：163-164.

[5]赵一云，刘坤.对加强医院病历档案管理工作的思考[J].当代医药论丛，2012，10（1）：515-

病历档案管理范文第7篇

【关键词】医院病历档案；管理；优化；措施

1转变观念，提高认识

现代医院的管理中，病历档案的管理十分重要。我国对病历档案管理人员的配置有很高的要求，要求三级以上医院要具备100张床位，3名病案管理人员，并且每增加50张床位就要增加1名病案管理人员。可是近年来，随着医疗事业的发展，医疗机构中的病历档案管理工作相对于往年仍不是很理想，在实际工作中，也经常会有很多问题出现，比如对病历档案的管理工作经常会被分配为后勤管理，原因是没有对病历档案管理引起足够的重视，在一些规模较大的医院的管理中，仅仅只有不到10人的档案管理人员，这种编制不足而又人员短缺的状况，就使病历档案管理工作的开展受到了阻碍。面对这种情况的出现，就要及时想到解决问题的方法，那么就要求医院的领导能够充分认识到病例档案管理工作的重要性，然后再根据医院的实际情况来开展相应的档案管理工作，并在医院的管理制度中增加此项内容，把档案管理工作放在医院的重点位置。医院可以采取成立病历档案管理领导小组的方法，成立有主管领导带头、医务科和护士部、信息科等部门参加的形式，这样可以总体提高病案管理的水平。根据相关的医疗事故处理条例规定，要求医院要联系实际，在医院的岗位设置中明确档案管理人员的岗位，并完善病历档案的收集、整理以及借阅采取相应的管理制度，让各项制度具有可行性，加快病历档案管理工作规范化和制度化的发展。

2规范病历书写行为，强化病历档案内涵

病历档案主要是由医护人员编制的医疗记录，医疗记录应该具有客观性和真实性，是根据病人的客观病情进行演变而来的决策过程，同时这也反映了医务人员是否具有良好的临床思维。在现实工作中，经常会出现一些医务人员思想态度不端正或是没有工作责任心的问题，同时病历也存在对病情记录不详细、对病人的体格检查不全面的现象，严重时还出现病历内容不符合事实的情况。那么，面对这些情况的发生，医院应该经常性地组织开展各种各样的病历质量教育活动，将医院的病历质量体制进行完善和健全，充分发挥医疗机制小组的作用，能把病历质量和个人的利益进行结合，从而让整体质量得到加强。医务人员在病历的书写过程中，要用科学和严谨的态度，做到规范使用医学术语，做到字迹工整，表述清晰，语句通顺，在记录后还要进行认真合理的检查，按照真实的检查结果整理；其次是对法律意识进行强化，病历档案是具有法律效力的一种文书形式，在书写过程中一定要拒绝涂改和伪造，或是销毁的现象，确保病历档案的真实性和完整性，让医患双方的利益都得到保证，从而提升医疗质量，在最大限度上减少医疗纠纷事件的发生。医务人员要树立标准化的意识，严格按照卫生部的《病例书写规范》的要求，将书写要点完全掌握，提高病历书写的质量，促进病案的建设，使医疗服务占据更高效的优势。

3重视人员素质建设

病历管理人员的素质直接影响到病案的管理水平。病案的管理并不是简单地对文案的整理，也是将医院的管理和档案的管理进行计算统计的复杂性工作。当下，随着新时代的发展，信息技术水平的提高，医疗机构中的病案管理工作开展仍然不尽人意，病案管理人员的编制技术不专业，录入等工作没有进行档案的编研，没有进行相应的信息开发与利用。并且病案管理队伍梯队有不合理性的特征，年龄偏大很难适应信息建设的步伐。所以，为了使病案管理水平得到提高，就要对病案管理人员进行相关的培养，并纳入医院人才培养计划当中，增加人员编制，对病案的日常工作进行认真管理，用科学和系统的手法进行开发和利用，从本质上避免“重藏轻用”的现象，从而使医院的病案管理人才结构得到改善。这种加强人员培养的方式，融入了专业教育与继续教育，对在职病案管理人员得到专业的深造和学习，如果能够让学员有更多外出培训的机会，开拓知识面，能够使知识不断创新，能够加强对病案管理人员的医德教育，不断使其思想境界得到提升，就能够成功有效地抵制医疗行业不良风气。

4强化病案管理硬件建设

纸质病案的问题一直很严重，虽然可以将病历的首页输入到电脑当中进行保存，但是他本身所占的库存和归档的工作程序还是没有改变，这就使得大量的病案随着医疗业务的快速发展而产生，造成了库房拥挤或是安全性差的困难。想要实现病案管理的科学化，就要加大资金的投入，使现代化技术和设备能够更新，从而提高病案管理工作的效率。随着科学技术的普及和推广，HIS系统的应用和电子病历的推广，推动了病案电子储备配置和一些必备软件设施的顺利实施。所以，完善病历档案的挂历系统，使防盗监控设置和温湿度自动条调控系统等的寿命得到延长，才能够使病案保持一定的完整性与安全性。

5结语

在医院的病历档案中，只有将档案管理体系进行逐步的完善，才能够发挥医院病例信息枢纽的作用，病历档案的管理工作在病历档案的开发和传播、创新中，都发挥着重要的作用。加强对医院病历档案管理工作的优化，使医院的服务职能得到更好的发挥。

参考文献

[1]刘可新.新形势下医院病案管理人员要增强服务意识[A].中国医院协会病案管理专业委员会第二十届学术会议论文集[C].2011年.

[2]王珍萍，代莲子.病案管理人员综合素质的培养[A].中国医院协会病案管理专业委员会第学术会议论文集[C].2010年.

病历档案管理范文第8篇

一、病历档案的内涵及存在的问题

病历档案是医院经营的重要信息，是医院与患者之间的一种原始记录凭证。它既是病人诊疗全过程的真实记录，也是区分医疗责任的重要依据。同时，也是医、教、研和司法、保险、社保、劳动鉴定等取证的有效凭据。尤其是在涉及到医疗纠纷问题时，它更是医患双方维护各自合法权益不可或缺的重要法律证据。传统的病历档案以纸质的文字、报表或实物的方式呈现，随着科技发展和电子信息的推广，现代医院的病历档案在原来纸质材料的基础上，正不断向医疗录像、计算机存档等现代化技术拓展。

尽管现在的大多数医院对患者病历都进行一定的管理和保存，但仍存在许多医院尤其是中小医院对病历档案的管理存在诸多漏洞或缺失，主要表现在：一是技术落后。目前，一些较大的医院基本上已经实现了患者病历的电子信息录入，但在众多中小医院中，保存的仍是纸质信息，一方面查询起来非常不便，费时费力，另一方面由于书写等方面的问题，常会出现张冠李戴的现象，严重影响了病历档案工作效能的发挥以及病历档案工作者的效率。二是规范化不足。主要表现在书写质量差，不完整、不准确、不规范，书写马虎难辨认；收集不到位，归档不及时，病历资料缺失问题普遍；检索方式单一，查找不便等。三是利用率不高。大部分医院对病历整理归档后就束之高阁，后期的管理、应用跟不上，不能为领导决策、纠纷处理、科研教学等提供便利和依据。正是由于上述问题的存在，严重制约了病历档案应有功能的发挥，在一定程度上影响了和谐医患关系的建立。

二、加强病历档案管理对构建和谐医患关系的意义

近年来，医患关系紧张以及由此引发的矛盾纠纷日益增多已经成为威胁社会和谐稳定的重要因素之一。造成医患关系紧张的原因很多，这其中病历管理不当造成的患者与医生或医院之间不信任成为最重要的原因。在这种情况下，加强对病历档案的管理工作就显得非常必要。病历档案是医院对患者医学治疗全过程进行记录的职业文书，具有较高的证明效力，是医疗纠纷中必不可少的重要证据。

医院工作人员对患者病历客观、真实、准确、及时、完整地书写，以及医院对病历的科学归档和依法管理，一方面能够保证患者即使在缺乏医疗知识的情况下，也可以通过调取病历档案向其他医院的权威专家咨询，从而获得充分的知情权和监督权，以避免不必要的纠纷；另一方面即使发生了医疗纠纷，通过调取病历档案就能够为有疑虑的患者提供可以查询的依据，这也是尊重患者、获得患者理解进而化解矛盾纠纷的前提。此外，真实完整的病历档案也能为医院工作人员在举证责任和保护自我权益时提供有力的证据。从这个意义上来说，加强病历档案管理工作，既是维护医患双方合法权益的有效方式，也是减少医患纠纷，化解医患矛盾，构建和谐医患关系的有效途径。

三、加强病历档案管理，构建和谐医患关系的举措

1.规范档案管理，提高管理人员素质。一方面要建立专门的病历档案管理室，健全相应的档案管理制度，完善档案管理工作规范和流程，并且把规范公之于众，使全体职工不仅了解档案管理制度的内容，更能自觉遵守。另一方面要建设一支高素质的档案干部管理队伍。要以培育专家型、技能型档案人才队伍为目标，进一步加强档案干部思想教育和技能培训。通过开展对档案人员在职在岗的专题培训和竞赛考核，着力提高档案人员的实际应用能力和创新能力。鼓励档案管理人员竞争上岗，争当行家里手，努力把医院档案部门建设成学习型和研究型部门，在确保医疗术语、符号等的正确录入、患者病历档案的及时归档整理、电子化管理方式的推进等方面彰显档案管理人员不断提升的能力和素质。同时，还应加强档案管理人员的政治思想、道德品质和行为规范等方面的教育，提高其服务意识和服务技能，激励档案管理人员为发展医疗卫生事业无私奉献，促进医患关系和谐。

2.提高档案管理信息化程度，加快推进电子档案建设。目前，传统的纸质病历档案已经远远不能满足患者和医院查询、整理、分析以及科研等的应用，电子档案在档案管理中逐渐成为新的主角。这就要求我们不断提高档案管理信息化程度，加快电子档案建设，实现档案信息的快速传递和资源共享，最大程度提高档案利用率。此外，利用现代科学技术，通过对外的网络信息平台，在网上公开各种药品价格、缴费清单，诊疗过程的全程透明服务，也是从根源上遏制医患矛盾发生进而促进和谐医患关系的重要措施。

3.建立医、患档案“双向管理机制”，加强医德医风建设。和谐的医患关系必须建立在道德和诚实信用的基础上，良好的医德医风是医院赢得病人信任的有力保证，是维护医疗秩序的支柱。和谐医患关系的产生，不仅要求档案管理人员完善患者病历的管理，同时，也要求医院对医护人员建立个人诊疗档案，形成对医护人员的约束机制，实现医护、患者的“双向管理”，促进医德医风的提升。医院要成立医德医风领导小组，完善医德医风制度建设和内外约束机制。并在报亭、走廊等公共场所设立意见箱、投诉电话等，邀请院领导、患者、院外监督员组成考察团，对医护人员的医德医风实行周讲评、月检查、半年初评、全年总评的考核制度，并将考核结果与科室、个人奖金挂钩，作为应聘、提薪、晋升以及评选先进集体和个人的重要条件，建立医务人员个人信用档案，督促其改正工作缺陷、匡正工作作风，使可能出现的医患矛盾“前移”，做到早发现、早处置、早解决。

4.做好医疗纠纷档案管理，完善病历档案体系。医疗纠纷档案是病历档案的后续，也是一起医疗纠纷案例中，完整的病历档案的一部分。它是随着医疗纠纷处置而产生的一系列文字材料，是指在接待、处理、调查医疗纠纷过程中形成的一些文字材料的总结，通过收集、整理、分类成为医院档案的重要组成部分。一套完整的医疗纠纷档案涵盖了纠纷的起因、处理经过、结案、医院内部对整个纠纷的总结及处理文件等内容。管理好医疗纠纷档案，对医院正确处理医疗纠纷，加强医疗安全，构建和谐医患关系具有重要意义。一是可以发挥信息作用，为领导决策提供依据。通过对医疗纠纷档案的管理，进行分析统计，找出原因，并及时采取措施加以弥补，为规章制度的制定提供依据；二是教育医务人员避免同类纠纷的产生，可以通过学习别人成功或失败的经验，分析原因，找出规律，从而提升自己的水平和能力；三是为医疗法学和医患关系方面的研究提供案例，完整丰富的案例资源可以使医疗法学和医患关系方面的研究结果更具科学性和可操作性。因此，只有做好了医疗纠纷档案工作，才能形成一套完备的病历档案，而医疗纠纷档案又起到了从根本上遏制医疗事故、杜绝医患纠纷的作用，从而推进和谐医患关系的产生。

病历档案管理范文第9篇

数字化病历档案室的建设要以病历档案使用需求为原则，以最大限度服务病历档案使用者为导向，建立一种多功能的数字化病历档案智能平台。数字化病历档案室主要由两部分组成：

（一）病历档案信息资料的数字化是数字化病历档案存在的基础

病历档案信息资料的收集是病历档案工作者的最基础工作。将病历档案信息资料数字化是数字化病历档案室存在的基础。数字化病历档案是传统病历档案管理通过“应用数字技术处理和存储病历档案”的方式来管理病历档案信息资料。它们的区别不只是处理和存储病历档案的方式上，同时也是在病历档案室发展阶段的不同上的区别。在电子病历后时代，数字化病历档案室是传统病历档案室发展的一个全新阶段。病历档案信息资料的数字化来源包括：

1.病历档案数字化影像处理系统:主要是将传统的纸质病历档案进行影像化处理，然后以文档和数据库的方式存储并配以加工、管理、应用的体系。目前我国纸质病历档案数字化技术主要有三种：翻拍、扫描、缩微扫描结合三种方案。数字化影像处理系统将纸质病历档案数字化后，存储成JPEG或PDF文件格式。PDF通常占用空间比较小，易于传输与储存，也易于阅读和展现。一般医院都采用PDF格式存储。

2．电子病历系统：这是未来数字化病历档案室数据来源的主要形式。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历系统则是采集、存储、传输、处理、使用电子病历的一整套工具和应用程序。在电子病历系统中，电子病历存储的格式通常有两种:一种是XML(Extensi-bleMarkupLanguage)，是当前处理结构化文档信息的常用工具。另一种格式是PDF，电子病历可以采用虚拟打印的方式生成PDF文件。PDF文件支持电子签名、支持带水印的显示输出，有助于保证数字化病历档案的安全性和合法性。一般医院都采用PDF来实现数字化病历档案的归档和存储。PDF是数字化病历档案的较理想存储格式。

3.病历档案数字化影像处理系统与电子病历系统相结合形成一份完整的电子化病历。根据卫生部电子病历基本规范：对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。因此，即便在电子病历时代，电子病历所无法包含的知情同意书等也必须通过数字影像化处理后，才能形成一份完整的电子化病历。故完整的数字化病历档案管理系统包括了数字化影像处理系统与电子病历这两种存储方式。

（二）数字化病历档案的管理与服务参照传统病历档案管理及三级医院评审要求，数字化病历档案室的病历档案管理与服务的应用应包括如下几系统：

1.病历档案管理系统：对病历档案资料、病历档案服务及对象进行管理。有病历档案信息管理模块；病历档案查询与检索模块；病历档案报表管理；病历档案科研检索模块等。

2．病历档案资料提供与服务系统：提供病历档案复印、复制及打印功能。还包括用户登记、身份证明资料存储、复印的病历档案资料项目登记及服务收费登记等。

3.智能数据平台。这是数字化病历档案室的终极目标。它是一个使用方便、界面友好的通用数字化病历档案智能信息服务平台。是基于电子化病历档案信息系统、电子医学图书馆、电子医学期刊及相关医疗信息及医疗法律法规等有关电子病历档案系列知识的一个综合性平台。主要是对病历档案信息进行二次开发，包括针对科学研究及统计分析建立的智能专题病历档案信息数据库。其功能包括：数据检索权限管理、智能数据应用导航、专题病历档案数据检索系统、自定义数据库设计及智能知识库检索系统等。当然，在医院数字化病历档案室的基础上，未来，还可建立区域数字化病历档案室。

（三）数据化病历档案室的实践

我院电子病历于2007年6月4日开始实施，至今其电子病历档案管理拥有的信息集成及应用系统有：

1.电子病历档案管理系统集成了如下几子系统：电子病历系统、医嘱子系统、手术麻醉子系统、检验系统、影像系统、护理系统、临床路径、日间手术等，基本涵盖了所有的病历资料。图片导入功能：对不能电子化的纸质病历档案案如知情同意书等进行扫描或拍摄导入电子病历系统，以保证病历档案的完整性。

2.电子病历档案管理工作站：含这几个模块：电子病历档案编码、审核模块；病历档案回退管理；病历档案归档管理；电子病历档案借阅管理：电子病历档案复印管理；电子病历档案封存管理；

3.数据化病历档案应用系统目前只有病历档案首页管理模块及综合查询模块。

（四）体会

数字化病历档案室提高了病历档案的服务能力，它是数字化医院的重要组成部分，是提升病历档案管理与信息利用水平的必由之路。

1.年轻化、专业化的人力资源队伍是实现数字化病历档案室的基础。我院是一所新发展起来的专科“三甲”妇幼保健医院，其病历档案室成员的专业化与年轻化是它的主要特点；和其它医院相比，它少了老医院病历档案室的种种冗余，多了观念的创新及病历档案信息新技术和主动服务技巧；同时，科室文化倡导积极主动的学习与参与意识，积极参与医院的各种有关病历档案建设；同时，努力按照PDCA管理模式精细化管理病历档案，力争打造一个服务型、学术型病历档案管理队伍。

2.专业素养的建立。病历档案管理是一门边缘学科，其管理人员除了具有病历档案管理及医学知识外，还必须具有计算机技术、网络技术及知识产权保护、法律法规等多方面知识的一种全新的复合型人才。

3.主动服务与创新意识。在新时期下，除了传统的病历档案管理理论，解决病历档案管理新问题并无现成的理论方法，所以，作为新一代病历档案管理者，要以病历档案使用者的需求为原则，具有主动服务意识与专业技术，不断探索和创新，依靠先进的信息网络技术，拓展病历档案服务业务，最终实现数字化病历档案室的构想，促使病历档案管理从边缘化回归到医学的信息中心上来，这也是解决目前传统病历档案室发展瓶颈的唯一出路。

病历档案管理范文第10篇

目前，一些较大的医院基本上已经实现了患者病历的电子信息录入，但在众多中小医院中，保存的仍是纸质信息，一方面查询起来非常不便，费时费力，另一方面由于书写等方面的问题，常会出现张冠李戴的现象，严重影响了病历档案工作效能的发挥以及病历档案工作者的效率。二是规范化不足。主要表现在书写质量差，不完整、不准确、不规范，书写马虎难辨认；收集不到位，归档不及时，病历资料缺失问题普遍；检索方式单一，查找不便等。三是利用率不高。大部分医院对病历整理归档后就束之高阁，后期的管理、应用跟不上，不能为领导决策、纠纷处理、科研教学等提供便利和依据。正是由于上述问题的存在，严重制约了病历档案应有功能的发挥，在一定程度上影响了和谐医患关系的建立。

二、加强病历档案管理对构建和谐医患关系的意义

近年来，医患关系紧张以及由此引发的矛盾纠纷日益增多已经成为威胁社会和谐稳定的重要因素之一。造成医患关系紧张的原因很多，这其中病历管理不当造成的患者与医生或医院之间不信任成为最重要的原因。在这种情况下，加强对病历档案的管理工作就显得非常必要。病历档案是医院对患者医学治疗全过程进行记录的职业文书，具有较高的证明效力，是医疗纠纷中必不可少的重要证据。医院工作人员对患者病历客观、真实、准确、及时、完整地书写，以及医院对病历的科学归档和依法管理，一方面能够保证患者即使在缺乏医疗知识的情况下，也可以通过调取病历档案向其他医院的权威专家咨询，从而获得充分的知情权和监督权，以避免不必要的纠纷；另一方面即使发生了医疗纠纷，通过调取病历档案就能够为有疑虑的患者提供可以查询的依据，这也是尊重患者、获得患者理解进而化解矛盾纠纷的前提。此外，真实完整的病历档案也能为医院工作人员在举证责任和保护自我权益时提供有力的证据。从这个意义上来说，加强病历档案管理工作，既是维护医患双方合法权益的有效方式，也是减少医患纠纷，化解医患矛盾，构建和谐医患关系的有效档案人语途径。

三、加强病历档案管理，构建和谐医患关系的举措

1.规范档案管理，提高管理人员素质。一方面要建立专门的病历档案管理室，健全相应的档案管理制度，完善档案管理工作规范和流程，并且把规范公之于众，使全体职工不仅了解档案管理制度的内容，更能自觉遵守。另一方面要建设一支高素质的档案干部管理队伍。要以培育专家型、技能型档案人才队伍为目标，进一步加强档案干部思想教育和技能培训。通过开展对档案人员在职在岗的专题培训和竞赛考核，着力提高档案人员的实际应用能力和创新能力。鼓励档案管理人员竞争上岗，争当行家里手，努力把医院档案部门建设成学习型和研究型部门，在确保医疗术语、符号等的正确录入、患者病历档案的及时归档整理、电子化管理方式的推进等方面彰显档案管理人员不断提升的能力和素质。同时，还应加强档案管理人员的政治思想、道德品质和行为规范等方面的教育，提高其服务意识和服务技能，激励档案管理人员为发展医疗卫生事业无私奉献，促进医患关系和谐。

2.提高档案管理信息化程度，加快推进电子档案建设。目前，传统的纸质病历档案已经远远不能满足患者和医院查询、整理、分析以及科研等的应用，电子档案在档案管理中逐渐成为新的主角。这就要求我们不断提高档案管理信息化程度，加快电子档案建设，实现档案信息的快速传递和资源共享，最大程度提高档案利用率。此外，利用现代科学技术，通过对外的网络信息平台，在网上公开各种药品价格、缴费清单，诊疗过程的全程透明服务，也是从根源上遏制医患矛盾发生进而促进和谐医患关系的重要措施。

3.建立医、患档案“双向管理机制”，加强医德医风建设。和谐的医患关系必须建立在道德和诚实信用的基础上，良好的医德医风是医院赢得病人信任的有力保证，是维护医疗秩序的支柱。和谐医患关系的产生，不仅要求档案管理人员完善患者病历的管理，同时，也要求医院对医护人员建立个人诊疗档案，形成对医护人员的约束机制，实现医护、患者的“双向管理”，促进医德医风的提升。医院要成立医德医风领导小组，完善医德医风制度建设和内外约束机制。并在报亭、走廊等公共场所设立意见箱、投诉电话等，邀请院领导、患者、院外监督员组成考察团，对医护人员的医德医风实行周讲评、月检查、半年初评、全年总评的考核制度，并将考核结果与科室、个人奖金挂钩，作为应聘、提薪、晋升以及评选先进集体和个人的重要条件，建立医务人员个人信用档案，督促其改正工作缺陷、匡正工作作风，使可能出现的医患矛盾“前移”，做到早发现、早处置、早解决。

4.做好医疗纠纷档案管理，完善病历档案体系。医疗纠纷档案是病历档案的后续，也是一起医疗纠纷案例中，完整的病历档案的一部分。它是随着医疗纠纷处置而产生的一系列文字材料,是指在接待、处理、调查医疗纠纷过程中形成的一些文字材料的总结，通过收集、整理、分类成为医院档案的重要组成部分。一套完整的医疗纠纷档案涵盖了纠纷的起因、处理经过、结案、医院内部对整个纠纷的总结及处理文件等内容。管理好医疗纠纷档案，对医院正确处理医疗纠纷，加强医疗安全，构建和谐医患关系具有重要意义。一是可以发挥信息作用，为领导决策提供依据。通过对医疗纠纷档案的管理，进行分析统计，找出原因，并及时采取措施加以弥补，为规章制度的制定提供依据；二是教育医务人员避免同类纠纷的产生，可以通过学习别人成功或失败的经验，分析原因，找出规律，从而提升自己的水平和能力；三是为医疗法学和医患关系方面的研究提供案例，完整丰富的案例资源可以使医疗法学和医患关系方面的研究结果更具科学性和可操作性。因此，只有做好了医疗纠纷档案工作，才能形成一套完备的病历档案，而医疗纠纷档案又起到了从根本上遏制医疗事故、杜绝医患纠纷的作用，从而推进和谐医患关系的产生。

综上所述，在构建社会主义和谐社会已经成为主题的今天，和谐的医患关系成为和谐社会建设的重要内容。而围绕科学有效的病历档案管理所做的高素质的人才干部队伍建设、档案管理信息化程度的推进、对医护人员约束考核机制的建立以及医疗纠纷档案的完善等工作，都为和谐医患关系的构建发挥了重要作用。