病历书写制度范文

病历书写制度篇1

        1规范、及时书写病历是医疗质量管理中主要环节病历书写的项目繁多、内容复杂、技术及理论性较强，其在整个医疗工作的环节中所占比重越来越重要，书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径。病历的书写要求是使用医学术语、要有逻辑性和科学性、文字通顺、真实完整、不得随意涂改，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病历的关键。运用规范、统一的疾病名称，便于我们了解和掌握疾病的变化动态，组织临床医务人员学习新的国际疾病分类，并制定相关科室的专业名称，为规范疾病的临床诊断及治疗，建立科学的网络体系创造良好的条件。由于临床医生在患者出现危重病情的情况下首要任务是抢救患者的生命，因此不可能及时书写病历，可以在抢救结束以后及时补记、认真书写，完整记录有关抢救过程等有关资料，并注明抢救完成的时间和补记时间，这符合医学科学的特点和规律，也避免了因病历书写的不及时和缺漏而影响医疗质量，更重要的是避免因发生医患纠纷时出现被动局面。

        2加强病历书写基本功是提高病历质量的基础  

        作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。

        3规范、认真、严格下工夫抓好病历质量

        3.1建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。急诊病案的管理仅限于对留观和死亡病人的资料有所记录和保存。急诊病案的特殊性表现为昼夜患者多为急、危、重者和突发事件如中毒、车祸、打架斗殴等。在繁忙的抢救工作后，还要及时、完整、准确的完成急诊病案，这些都给门、急诊医生提出了更高的要求。

制定相应的考核制度作为制约和考核的标准。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。

        3.2强化医务人员岗前病历书写培训：从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。

        3.3 强化各级负责人员职责需层层把关：严格按规范统一的病历书写模式进行分级审阅，使各级医师有法可依、有章可循，上级医师是否能够指导下级医师书写好病历，是否认真负责审阅，修改，提出相应合理的意见，直接影响科内病历的质量，应明确责任、层层把关，由临床科室来抓，科室主任经常并逐份检查病历，及时给予修改、纠正，严禁半成品和问题病史出科室。

病历书写制度篇2

摘 要 目的：通过分析归档病历的质量现状与存在的缺陷问题，提出改进对策，提高医务人员书写病历的质量与医院管理水平。方法：检查归档病历24 567份，质检标准依据卫生部制定的《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）以及《三级肿瘤医院评审标准》（2011年版）等文件。结果：整体内科病历书写情况较外科病历书写情况好，分别为970/14 636（6.63%）和1 169/9 931（11.77%）。病历中出现“病程无住院医生手写签字”和“病程记录不及时”最多，分别为1.80%和1.44%，其次“长期医嘱中无出院医嘱”、“病程记录无上级医师签字”、“各种操作记录、会诊及同意书缺失或未签字”是最常见又最易被忽略的项目。结论：加强医院病历质量管理，建立完善的院、处、科“三级”质控体系，强化体系中各级质控环节，抓好对医务人员的培训，明确病历质量评审标准，实施奖惩结合，从而提高医疗文书书写质量。

关键词 三级医院 归档病历 质量控制

为了提高病历质量，对2012年1-12月医院归档病历质量检查结果进行分析。

资料与方法

2012年1-12月检查归档病历24 567份，其中外科9 931份，内科14 636份，缺陷病历2 139份，占病历总数的8.70%。

方法：根据卫生部制定的《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）以及《三级肿瘤医院评审标准》（2011年版）等文件对病历进行质量检查。

结 果

2012年1月-2012年12月各科室病历书写质量情况，检查的24567份病例中存在2139份缺陷病历，占总数的8.70%，内科病历质量显著（6.63%）优于外科病历质量（11.77%），见表1。

病历考核内容缺陷情况：在缺陷病历中发现“病程无住院医生手写签字”和“病程记录不及时”最多，分别占病历总数1.80%和1.44%，其次为“长期医嘱中无出院医嘱”、“病程记录无上级医师签字”、“各种操作记录、会诊及同意书缺失或未签字”，分别占0.89%，0.51%，2.06%，见表2。

病历存在问题分析：根据《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）以及《三级肿瘤医院评审标准》，发现全院缺陷病历中“住院医师未及时在病程中签字”和“不及时记录病程”是突出问题，还有“各种知情同意书缺失或者未签字”也不容忽视，尤其是外科需要患者签字的临床操作知情同意书，说明临床医师对病历的重要性认识不够，法律意识薄弱[1]，一味强调工作忙，一旦引起医疗纠纷，唯一说明问题的就是病历，不及时完成病历只能为自己留下隐患。上级医生不能及时审查病历，纠正病历缺陷。目前医院病历属于计算机打印病历，病史信息复制、粘贴错误现象时有发生，不能及时更改。

由于本院是肿瘤专科医院，内科系统主要完成肿瘤患者的化学治疗，诊断基本明确，病史简单、住院时间短，故内科病历质量较优。外科系统各种操作记录较内科多，有些科室主任不重视医疗质量，医生缺乏责任心，导致病历缺陷率较同类科室明显增多。

讨 论

建立完善的病历质控体系：建立“三级”病历质量控制体系[2]：即医院病历质量控制小组、病案检查部门及临床科室质控医师。要求科室质控医师自检，归档病历出科之前由科室质检员进行检查，发现问题科内纠正；病案检查部门对每天归档病历进行逐一检查，发现问题及时通知，限期整改，对逾期未整改，给予经济处罚；院质控小组定期对全院病历进行抽查，问题突出给予院内通报批评及严厉的经济处罚。

遴选优秀的质量控制医师，做好病历质量管理工作，建立科学的质量考核标准，以《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）为基础，制定适合本院的病历评分标准，将病历分为甲、乙、丙3个等级，乙级和丙级病历均视为不合格病历，进行惩处，追究责任，责任到三级负责医师。定期举行“病历书写质量评选活动”，对优秀病历给予奖励。

强化体系中各级质控环节：在病历质控各环节，强调上级医师要负责检查下级医师书写的病历，保证病历的完整性、真实性、可靠性、合理性和及时性。各科医生要及时填写电子病历资料中的每一项，相关医师要及时签字。科主任对科室医疗质量进行严格把关，医生不仅要对每位患者负责，还要对每份病历负责，主要责任为经治医师[3]。

加强医疗病历书写规范培训：对于新进医务人员、进修生进行岗前培训，医院管理制度和病历书写规范是重中之重，定期对本院各级医务人员进行病历书写培训，加强病历书写重要性的思想教育，增强法律意识，使病历质量贯穿于日常临床工作中。科室每个月2次进行科内病历点评，院内每个月归档病历检查结果进行全院通报，每季度召开医院病历书写点评及医疗纠纷分析会，告诫医务人员认真书写病历的重要性，增强医务人员的责任心，强化全院病历质量意识。鼓励年轻医师参与病历质检，并将此作为职称晋升的重要考核内容。

参考文献

1 高玲玲，姜新萍.对于提高医院病案质量管理措施的体会[J].当代医学，2013，19（2）：21.

2 迟蔚蔚，吕怡静，韩辉.三级综合医院住院病历书写质量情况调查与总结分析[J].中国医院，2012，16（1）：43-45.

病历书写制度篇3

［关键词］ 护理病历；缺陷；干预措施

护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据。因此，规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果，提高护理病历的书写质量，是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。本文通过对我院2006年1月至2006年6月已提交病历进行终末质控，发现存在不同程度的缺陷，并对缺陷的成因进行分析，提出干预措施，以进一步提高我院护理病历的书写质量。

1 临床资料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4 180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1 531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。

2 病历缺陷存在的主要问题

2．1 体温单 入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录；药物皮试结果漏填或记录不规范；各种引流量记录欠完整；尿管、洗肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范或漏写等。

2．2 护理记录单 护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。

2．3 出入院评估表 欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。

2．4 危重特护表 眉栏欠完整，24 h出入量记录不规范。

2．5 医嘱单 出现刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚。

3 病历缺陷的成因

3.1 护理人员技术水平 临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。

3.2 护理人员的工作、服务态度及责任心 一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏；另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。

3.3 电子病历的使用 由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。

3.4 病房初级质控不到位 由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。

4 干预措施

4．1 健全医院的各项规章制度，防范医疗纠纷的发生 随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施，人们的法律意识增强了，对健康的要求也提高了，患者要求复印病历资料也越来越多，因此，病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念，医院制订了一系列的规章制度和管理制度：成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控，层层把关；病历质量管理制度及监控标准；举办合格与不合格病历展示活动，把病历缺陷率与科室奖金、护长津贴、科室质控员的奖金挂钩等等，并且把制度落实到科室，责任到人，奖惩到人，从整体上全面提高医院的护理病历质量。

4.2 强化护理人员技术水平 护理人员技术水平的高低是直接影响护理病历书写质量的关键。护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯［1］。因此，能否正确的书写护理病历，准确记录病情一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和业务水平的高低。为了提高护理人员的技术水平，护理部每月组织全院护士举行一次业务培训，由各个病区的护长、责任护士负责上课，每季度进行一次护理技术操作考核，年终进行一次三基理论考核，把考核成绩作为职称晋升，聘任的条件，还经常聘请院外的专家来讲课，而对护理人员来说，要加强对自身的理论知识的学习，积极参加各种业务学习，不断提高自身素质，同时，还要增强自己的文学修养，提高书面语言的表达能力。只有这样，才能不断地提高自己的病历书写能力。

4．3 强化护理人员的法制观念，加强自我保护意识 护理人员法律意识淡薄，忽视了病历作为法律的依据，是医疗纠纷的源头。护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，明确病历书写质量不仅仅是对患者、对医院负责，更是对自己负责，以便在日常工作中能够处处以患者为中心，自觉遵纪守法，用法律来保护自己的合法权益，提高护理病历质量。

4.4 强化各级各类人员的职责意识，认真做好护理病历书写的责任。护理人员要明确自己的工作职责和义务，认真学习有关的规章制度及常规，养成严谨的工作作风及工作态度，加强工作责任心。总之，护理病历质量问题是普遍存在的，提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识，重视病历书写，各尽其职，层层把关，共同来维护医院的利益，减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。

参考文献：

［1］ 吴光煜.护理评估［M］.北京：北京医科大学出版社，2002：346.

病历书写制度篇4

关键词:电子病历； 病历质量； 质量改进； 医疗安全

中图分类号： F253.3文献标识码： A

随着我国现代化进程的发展，医疗卫生保障体系也逐步完善。去医院就诊人数逐年提高,因此临床医师的工作强度也越来越大。电子病历的出现方便了医务人员书写及查询, 提高了工作效率, 但也显现出一些病案质量问题, 致使医疗投诉和医疗纠纷事件明显增多。因此, 针对该院电子病历质量和医疗安全进行分析, 并积极探索改进途径, 为营造良好的医疗安全环境提供保障。

1、 电子病历质量存在的问题

1.1 电子病历中存在的主要缺陷

1.1.1 由于复制粘贴模板很多患者需反复住院、定期行化疗及放疗, 治疗情况较为相似, 因此临床医师通常采用复制、粘贴以往疾病的特点、入院主诉及查房内容等现象, 造成病历内容雷同, 内涵质量不高, 且对复制后的内容未能根据患者实际情况进行核查、修改, 造成姓名、性别、主诉、专科查体等信息错误。

1.1.2 病历内容欠缺 该项缺陷主要集中在平均住院日< 7天的手术科室, 以再入院患者的“ 首次病程”中无“无病情特点及诊疗计划”为主,还存在有，手术病人没有“手术记录单”、“术后病程记录”等，电子病历内容的不完整将直接影响病案质量。

1.1.3 各种签名滞后 目前由于医务人员工作繁重、住院患者周转频率过快、上级医师签字滞后等, 致使终末病历仅有主管医师打印签名, 而无亲笔签名, 法律效应备受质疑。

同时, 各类知情同意书缺少患者或家属有效签名, 主要涉及入院记录病史陈述者、7 2 小时病情告知、化放疗同意书等, 患方的知情权和选择权无法体现, 医患沟通不足, 极易产生医疗纠纷。

2、电子病历提高质量的有效措施

2.1. 加强教育培训

2.1.1. 组织病历书写质量检查标准的学习 病案室质控办于每年对新员工入职培训, 组织全院医护人员对病历书写规范深入学习, 特别是低年资的实习生、进修生, 以幻灯片的形式列举历年质检终末病历过程中出现常见的、突出的问题, 协助其更好的掌握电子病历书写规范, 并将“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的病案书写原则落实于临床工作中, 避免因病历书写缺陷导致安全事故的出现。

2.1.2 组织学习相关的法律法规 医务处及医疗安全办的负责人员也定期开展面向全院医务人员的医疗纠纷及医疗事故案例讨论, 结合《医疗事故处理条例》相关内容, 针对性的剖析病历书写质量问题所致医疗纠纷或医疗事故, 普及医疗安全知识的同时, 提高对电子病案的法律认识, 预防类似事件的重复发生。

2.1.3 充分发挥科室的作用 科室内部认真落实各项核心制度各病区以科主任及护士长带队, 在科内明显位置张贴《医疗安全核心制度》 , 利用每周科内讲课时间统一培训, 结合现阶段患者病情特点, 深化落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病历讨论制度等。同时, 上级医师通过临床各项电子病历书写工作, 教授低年资医师规范的记录方法,注重内涵质量的提高, 如: 关注患者的病情特点与整体情况、查房内容的阶梯性与逻辑性等, 将医疗安全核心制度落实于病历书写的始末。

2.2. 完善奖惩及考核制度 应由医院人事处、医务处及质控办、病案室联合制定并实施病案奖惩制度进行考核，考核的结果也将录入个人晋升的档案中。

2.3 设立科内质控人员 我院各科室均已设立科室质控人员，定期均要对以往存在错误的终末病案进行修正, 在修改的同时也通过病历书写, 完善科内电子病案书写模板, 对出现频次较多问题进行记录, 利用交班时间向全体医师进行传达, 将可控安全风险降低。同时, 科内质控人员还对每份运行病历进行科内严格自查, 我院电子病历系统，在提交病历后，必须要进行科室质控，对严重危害医疗安全的电子病案, 给予及时修补、更正, 强调科内质检病历这一重要的自查环节, 提高临床医师工作的责任心, 维护患者诊疗过程的安全, 减少医疗事故的发生。

2.4 加大终末病历质控力度医院质控办住院病历质量评分细则,每月对全院终末病案进行抽查质控,并将病案质量监控结果以制表的形式向相关科室及主管院长进行反馈。对于具有代表性的、普遍性的病历错误给予复印、存档, 并要求病历书写者通过电子病历修改终端, 现场进行修改、完善个人模板, 提高各种病历书写的有效价值, 防止因个别医护人员认识上的偏颇所致病历质量的降低, 减少因病历质量缺陷未能及时反馈、修改所致涉及医疗安全的风险, 维护患者切身利益及医院整体效益。

2.5 加快医院信息网络建设

2.5.1 合理配置硬件 为推进现代医院的信息建设、提高临床医师工作效率、保护医疗资源完整安全, 我院对核心机房、网络链路进行了改造, 并重新购置了交换机、服务器、存储及备份设备, 配备专员给予定期的维护及升级, 确保医疗应用安全和数据存储安全, 避免因电子系统的不稳定因素所致医嘱执行的错误和病历内容的丢失, 避免医疗事故的发生。

2.5.2 完善电子病历设计模板 我院信息中心在现有电子病历软件基础上进行完善, 重点对临床科室反映突出的模板设计缺失、模板编写错误的问题进行修改, 使之标准化、结构化、信息化。此外, 对模板细节加以优化: 书写人员套用方便、语句合理，不同病人间的病历模板不可相互粘贴, 需重新录入； 同一患者的个人信息及病史可自动导入, 确保病程内容的准确性。

2.5.3 智能化质控评分系统 在电子病历的科室、院级质控中，增加缺陷数据库，通过系统内部的分析、比对，客观的进行评分，协助临床科室和医技科室完善诊疗内容, 杜绝危及医疗安全事件的发生。该系统包括: 在线时间监控、智能判断、信息反馈三部分。其中, 医院上线合理用药, 对电子病历医嘱中关于抗生素、血液制品、化疗药物及止疼方剂等特殊药剂, 给予用药剂量、使用周期及配伍禁忌的安全监控, 减少人为因素所致药物使用不合理, 规范治疗方案； 病案室可应用智能判断功能, 对电子病历完成的时限加以规定, 如: 首次病程记录要求8 小时内完成, 入院记录要求24 小时内完成等, 未按规定时限记录的病历, 将无法补入及打印, 促进电子病案记录的及时性、完整性； 检验科可运用在线监控功能,对各项实验室检查的结果进行自定义, 当出现化验数据值异常时将信息反馈于主管医生, 及时调整治疗计划。

3、 结束语

医疗安全是医疗质量管理的核心内容, 医疗安全影响到患者、医院及其医务人员、社会等多方面的关系。提高电子病历的质量是防范医疗事故发生的重要途径, 各级医疗机构应充分调动医院管理者、医护人员、质检人员及信息网络人员等各方力量, 积极配合、积极沟通, 及时发现和改进病案质量工作中的不足, 更好的为医疗安全保驾护航。

参考文献

[1] 李英, 刘克新, 郝珍. 当前电子病历应用问题[ J] . 医院管理杂志, 2004, 11( 2) : 124- 134.

[2] 王志伟, 苏佳灿. 电子病历存在的问题及对策[ J] . 医院管理杂志, 2009, 11( 9) : 755- 756.

[3] 黄琦. 病历质量控制与医疗安全意识[ N] , 中国医药导报, 2010,05( 20) : 04.

病历书写制度篇5

【关键词】护理记录方法体会

护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据，如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点［1］。

我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，护理部定期抽查，及时根据存在问题制定相应措施，病房设立病历质控护士，对每份病历进行自查，实行科室自我完善控制，两年来，我院护理记录书写质量有了很大提高，现总结如下。

1　措施

1.1规范化的培训方法

1.1.1法律法规培训医院定期组织法律法规培训，护理部用实际病历教育引导，重点分析护理记录中易出现的法律问题，通过警示作用，加强护士的法律意识，保证护理记录的真实、客观、及时、准确、完整。

1.1.2文书书写培训采取全院大讲课和科室小讲课相结合的形式，定期兴办学习班，讲述如何书写护理病历，目前存在问题如何整改，怎样进行病历质控等，对年轻护士狠抓基本功训练，鼓励老护士做好传、帮、带，经常检查、督促她们、正确及时书写各项护理文书。

1.2临床思维训练观察患者病情变化是护士的基本功，也是护理记录素材的主要来源，有人认为，临床护士工作的3/4是观察［2］，护理记录观察是护士在临床工作中有计划、有目的地考察某个患者、某种现象或事物的知觉过程［3］，在实践中强化专科疾病护理常规的掌握，根据专科疾病护理观察项目及内容，确定护理要点，将中级职称以上护士视为业务骨干，发挥其专业指导作用，审查危重患者的护理计划和护理措施的落实，并对低年资护士在病情观察方面予以重点指导。

1.3加强自控、科控、院控三级质控要求每位护士对自己所管床位患者的病历，每天进行自控，科控员及护士长把好病历出科关，经常检查督促在院病历完成情况，护理部及质控科每周对病历进行抽查，质量控制科对CD型及死亡病历进行终末质控，每月将检查结果及整改措施及时反馈给临床科室，要求及时整改，并定期在护士长会上总结分析，结果与资金挂钩，通过反复检查，不断改进，使病历缺陷逐渐减少。

1.4加强医护沟通，确保记录的一致性在一份病历中，患者的出入院时间、死亡时间、病情变化时间应明确，遇到有分歧时应相互沟通达成一致，同时加强护患沟通，以保证病历的真实性，医护或护护之间发现记录中有不相符内容，应核实后修改，严格执行查对制度及执行医嘱制度，执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名，皮试结果记录及时，下班前应回顾本班工作完成情况。护士长应加强检查督促，防止差错的发生。

2　效果

检查标准按《病历书写基本规范》和我院在此基础上制订的《护理记录书写规范》，2007～2008年护理部随机抽查全院2007～2008年2～11月住院期间终末出院病历中护理记录各150份，抽查300份护理记录显示，书写质量2008年较2007年有较大程度提高，护理记录单中如字迹潦草、错别字、签名、涂改等改进最大，缺陷率由31%下降至5%，其次是记录时间及频次缺陷率由23%降至4%.

3　讨论

强化护士法制观念，树立自我保护意识，提高护理人员文件书写质量的法律意识和质量意识，加强医护人员对病情及治疗的及时交流，及时核对医护记录，努力保持护理记录的真实性、可靠性、准确性、完整性等法律证据效力原则［4］，在“举证倒置”的医疗环境下，护理人员应不断加强法律意识，规范自己的行为，能在法庭上提供有效、真实的证据，以保护护患双方的权益。

科学化管理是保证护理记录书写质量的重要手段，实施自控、科控、院控三级质控制度，可使病历质量管理趋向扁平化，针对护理记录书写人员班次不固定，参与书写人员多，临床监控难度大等问题，特设病历质控护士对护理记录进行检查把关和审查，最大限度地减少护理记录缺陷。

参 考 文 献

[1]周荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量。护理管理杂志，2002，11（6）：19.

[2]邹立志，谭寿莱.临床护理观察学，西安：西安交通大学出版社，1990，1-12.

[3]邹立志，谭寿莱，刘镜屏.临床护理观察学，广州：华南理工大学出版社，1997，67-287.

病历书写制度篇6

关键词：实习病历；教务管理；临床思维；临床技能

病历是临床医疗活动的全面反映，也是临床思维和水平的集中体现，实习生书写病历也是临床技能的一个重要表现。在当今社会，随着计算机技术的发展，电子病历的盛行，病历可以通过粘贴、复制、拷贝，很快形成，虽然减少了医务人员的工作量，但也导致错误百出，也导致实习生全面、系统问诊查体能力下降。同时由于实习带教缺乏一套科学、系统的评价体系，实习带教缺乏显示度。我院就实习生病历开展了培训、检查、评比、展评，并坚持5年，有效培训实习生近1000人，显示加强了我院临床实习教学与管理，规范和提升临床实习带教和实践学习能力水平。

1.方法

1.1对实习生书写实习病历的要求 我院《实习生管理规定》对实习生书写实习病历的要求有3条。①实习医生进入实习科室后，须在指导教师的带领下，认真学习病史采集、体格检查、病历书写及诊疗分析技巧与方法，严防医疗差错事故发生；②每科实习开始时，实习医生必须手写≥1份病历（病房实习≥3 w科室2份；病房实习1-2 w科室1份），由带教老师面对面讲解和修改，修改后的病历保留存档。在完成上述病历要求基础上，经上级医师同意，方可书写入院记录；③对新收入院的患者，在8 h内完成首次病程记录的书写，24 h内完成入院病历的书写；一般伤病员至少每3 d记录1次；危重患者每天至少记录一次或根据病情变化随时记录；实习学员参加手术并担任主刀者，应及时完成手术记录和病程记录。

1.2对带教老师指导实习病历的要求 我院《实习生管理规定》对带教老师指导实习病历的要求有1条。实习带教期间，各带教医师应为所带的每个实习医生面对面讲解和批改大病历2份以上，每份病历由带教老师用红笔修改、签名，并详细讲解本科室病历书写的要点。

1.3我院就实习生病历开展了培训、检查、评比、展评 实习前培训，在岗前培训中，有“医疗文书书写规范”、“医疗纠纷防范与处理”、“基本医疗规章制度、医疗质量管理”、“病历归档与管理”的培训内容，让实习生从文书、法律、制度上有一定的认识。

实习中要求和检查，要求每科实习开始时，实习医生必须手写≥1份病历（病房实习i>3w科室2份；病房实习1-2w科室1份），病历真实完整并用统一的实习病历纸书写。检查实习病历是院内每月自查、学校组织开学或中期教学检查的重要内容。

实习后期评比、展评。评比、展评病历要求：①实习生大病历，必须含入院病历、首次病程记录、病程记录（如有手术则含术前讨论、手术记录和术后病程记录）、查房记录；②每份病历由带教老师用红笔修改、签名并自评出优、良、中、差；③选出的每份病历必须有副教授及以上职称的责任医师点评，点评内容请另用A4纸张书写并签名。推选病历两条途径：途径一：每名实习同学在当前实习科室书写1份大病历，经由带教老师审修签名后，以队为单位交临床教学管理中心；途径二：以科为单位推选实习生优质大病历（实习轮转计划≥3 w的科室推荐≥5份，实习轮转计划

2.效果

通过病历书写培训、检查、评比、展评，实习生反映病历书写体现了他们所学知识的广度与深度，增加了对患者病情的了解程度，而且通过病历书写，加强了基础与临床的密切结合，巩固了所学的医学知识，同时也掌握了某些写作技巧；纷纷表示要做个好医生，好学生，必须从写好病历做起。

3.结论

3.1坚持手写病历，可以夯实学员基本功，并反复淬炼实习生的临床思维，增强临床技能水平，提高临床实习质量。

病历是反映患者病情的重要资料，也是临床救治患者的主要依据。在如今电子病历普遍盛兴的今天，我院提出手写病历，并贯穿实习全过程。每科实习开始时，实习医生必须手写≥1份病历（病房实习≥3 w科室2份；病房实习1-2w科室1份）。1年实习期，实习生要轮转20个要求手写实习病历的科室，手写实习病历共30份。在反复中，意在让实习生通过反复手写病历的同时，形成一个全面、系统问诊查体的良好习惯，并可以淬炼实习生的临床思维，增强临床技能水平，有效提高临床实习质量。

3.2坚持开展实习生病历评比、展评，让实习生和指导老师有一定荣誉体现，可以带动带教老师、科室和实习生的积极性，达到教学相长。

有资格带实习的教学医院，多为集医、教、研为一体的大型综合医院。带教老师除教学任务外，尚有繁重的临床及科研工作。且与临床、科研工作相比，实习带教缺乏一套科学、系统的评价体系。在职称评比、晋级中，教学的权重、话语低于临床、科研。对于临床带教老师而言，教多、教少，教好、教坏没有显示度，这必将严重影响带教教师的积极性。对于实习学生来说，实习生病历好坏难以体现，对今后毕业的影响不大，不必花费太多精力在病历书写上。通过开展实习病历评比、展评，根据关于下发《临床科室教学环节质量考评标准》的通知，优秀病历所属科室每份加教学质量考评分2分，对获评优秀病历的学生和指导老师颁发奖状并在院内网通报表彰。让实习生和指导老师、科室有了一定的显示度，并获得了一定的荣誉，可以带动带教老师、科室和实习生的积极性，达到教学相长。

3.3坚持就实习生病历开展了培训、检查、评比、展评，可以进一步加强我院临床实习教学与管理。

病历书写制度篇7

[关键词] 表格式；产科；电子护理病历；应用

[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）01-0063-03

随着时代趋于信息化，医院护理管理也趋于信息化，电子病历系统是数字化医院建设的基础[1]。我院信息系统经过几年的筹建，已经基本建立了数字化医院信息系统，实现了电子病历系统与医院信息系统的集成。电子护理病历使护理人员从手工书写病历、处理医嘱等繁重护理工作中解脱出来，通过表格式电子护理病历，及时了解患者病情变化、治疗以及护理情况，并且还具有查询、存储功能，便于及时进行病历搜索、在线书写、质量控制等方面的管理[2]。2012年3月～2013年3月期间我院产科实施表格式电子记录护理病历，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3月～2013年3月期间抽取我院产科200份护理病历，根据随机数字法将其分为对照组（传统手工记录）和观察组（表格式电子记录）各100份。我院产科设有床位80张，共有护士20人，均为女性，年龄20.0～50.0岁，平均（29.0±5.0）岁，其中本科6名、专科14名。

1.2 方法

对照组采用传统手工记录护理病历，通过护理人员手工记录体温、脉搏、呼吸等指标，记录患者病情变化，并绘制体温时间表，核对、转录医嘱，确保正确执行医嘱，而观察组通过构建和应用表格式电子护理病历方式，确保医嘱的正确执行，关于表格式电子护理病历的构建和应用，详细描述如下。

1.2.1 表格式电子护理病历的构建 根据卫生部颁布的《表格式护理病历》、《护理文书书写规范》的具体要求，并与我院产科实际情况相结合，制定表格式电子护理病历模板，主要包括姓名、床号、住院号、监测数据、出入量、管路护理以及皮肤情况，根据产科自身特点及需求，分划产科模块，然后根据产科疾病特点，设置模板字典库，记录产科护理病历，不仅要符合本院护理病历记录的共性，还需要有产科护理记录的个性[3]。

1.2.2 表格式电子护理病历的应用 ①户名权限管理及密码登陆制度：护理人员通过输入自身用户名、登录密码方式，进入护理病历记录平台，对患者病情观察、处理以及诊疗结果等情况进行详细记录[4]。护理人员的用户名具有执业资格，并需要通过医院考核后，方可授权使用，并且护理人员的用户名是由医院下发，密码自行设置，护理管理人员只能通过自身登录后，方可修改下级护理人员的护理病历，修改后护理管理人员的姓名作为分子，而下级护理人员的姓名为分母，共同记录在护理病历中[5]。②资源共享：表格式电子护理病历真正意义上实现了资源共享，可以从病案中读取、生成患者病案信息，实现检测数据与护理记录的同步，自动读取数据并绘制图表，无需护理人员再次手工录入及手工绘制[6]。③24 h出入量的记录及统计：根据时间选择录入液体出入量项目，书写药物的同时，系统自动记录入量药物名称和数量，并自动统计24 h液体出入量，并绘制时间表格，进行统计汇总[7]。④模块字典库的应用：产科护理人员完成护理记录时，根据患者的病情特点及需要，提取所需的病历内容，并结合实际情况，进行及时、有效的修改。

1.2.3 观察指标及评估方法 对两组病历书写质量评分、记录时间以及体温表绘制、医嘱处理耗时进行评估和比较。专人通过手工记录和电子记录两种方式，将30份模拟护理病历，一次性记录完毕，记录每份所需时间，病历书写质量评分以浙江省护理病历书写质量检查标准为基础，在此基础上结合本院实际情况进行细化，并在护士长例会中进行讨论和完善。每天中午测量患者体温、脉搏、呼吸，同时记录大小便，并且绘制时间表格。医师每天上午处理医嘱，护理人员根据医嘱进行处理。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料率的比较采用χ2检验。P

2 结果

2.1 两组病历书写质量评分和记录时间比较

与对照组相比，观察组病历书写质量评分明显提高（94.0±2.0 vs 89.5±2.0），记录时间显著缩短（4.8±1.5 vs 10.0±3.5），差异有统计学意义（P

2.2 两组体温表绘制、医嘱处理耗时比较

与对照组相比，观察组体温表绘制耗时（15.0±0.5 vs 83.0±2.0；0.2±0.0 vs 1.2±0.1）及医嘱处理耗时（80.5±3.0 vs 188.0±6.0；1.1±0.1 vs 2.8±0.1）均明显减少，差异有统计学意义（P

表2 两组体温表绘制、医嘱处理耗时比较（x±s）

3 讨论

表格式电子护理记录客观真实地记录了产科连续性、动态性的护理过程，与传统手工记录相比，护理病历记录更简便、及时，真是实现了病理护理的规范化管理[9]。严格按照2010年卫生部颁布的《表格式护理病历》的应用，以及《护理文书书写规范》要求，结合各科室的特点，设置相关科室的项目内容，使护理记录的专科性更强，更为规范化[10]。

人工绘制体温表是将每本病历逐一绘制，制作体温表单，重复填写眉栏内容，同时也增加了连线不直、连错等现象的发生率，而通过电子护理病历绘制体温表，可以通过系统对体温单，进行批量录入，界面填写温度、脉搏、呼吸数值以及大小便次数，随后系统自动绘制体温、脉搏、呼吸的彩色趋势表，具有整洁、清楚、美观的诸多优势，并且不需要重复填写眉栏内容，明显缩短了体温绘制表的所耗时间，从而真正实现了患者信息的共享，有效避免了填写错误的发生[11]。

每天上午护理人员根据医师医嘱，给予患者相应的治疗和护理。传统意义上由医师出具医嘱可能存在书写潦草等现象，待其完成医嘱后，护理人员才能对医嘱进行核对，不能同步进行，并且转录医嘱过程中，可能发生错误，录入、核对需要两名护理人员完成，需要较长的医嘱处理时间，不能确保医嘱执行的正确性。而通过电子护理病历系统，医师在医师工作站录入医嘱，通过数字认证签名，有效避免了字迹潦草现象，并且，护理人员在护理工作站浏览医嘱，两者同步进行，在浏览过程中，护理人员实现了对医嘱剂量、次数、用法等方面的核对，遇到医嘱应用不合理的现象，及时提醒医师修正，待核对无误后，打印治疗单，上述工作一名护理人员可以独立完成，大大节约了护理人员的工作量和劳动时间，有效避免了错误的发生，确保正确执行医嘱[12]。

近年来，随着我院规模的不断扩大，每年老年患者的住院人数呈逐年增多趋势，相应加大了护理人员的工作量，如果护理病历在实际护理工作中占用较多时间，就会一定程度上影响护理质量，影响患者对护理工作的满意度。通过采用电子护理病历，系统做了限制、不允许复制患者信息的权限设置，有效避免了任意复制电子病历的发生，并且对不同年资的护理人员赋予不同的系统管理权限，一般情况下，由年资高的护理人员修正年资低的护理人员书写的病历，确保了电子病历的法律效力，保存修改痕迹。护理记录采用表格式记录，通过实时表格记录方式，在眉栏表格处记录温度、脉搏、呼吸、血压等观察项目内容，必要时，应用表格右侧的特殊情况栏，对观察项目中没有列出的内容，进行及时、准确记录。同时，电子护理病历能够复制、搜索、查询患者病情，大大节约了护理人员工作时间，实施有效的病历质量控制，更好地满足卫生部关于病历书写的规范要求[13]。

表格式电子护理病历很大程度上提高了护理病历的质量。传统手工记录护理病历，虽然也有统一的书写模式和规范，但是护理人员书写时存在较大的个体差异，很难达到统一的标准，而计算机统一管理的电子护理病历，由于表格式电子护理病历平台中，有产科相关疾病字典库，护理人员记录时使用同一模板和规范化语言，有效避免了表达不准确、字迹潦草等手工记录常见问题，真正实现了病历记录格式的规范化，提高了护理文书的书写质量[14]。另外，护理人员可以自动导入医嘱后，24 h液体出入量会自动统计，有效避免了人工计算可能带来的错误[15]。

表格式电子护理病历平台有效缩短了护理人员记录护理病历的时间，并且更容易进行病历记录，而且还能够从病案首页，自动读取患者信息，自动读取检测数据[16]；体温单中的数据与护理记录保持同步，能够自动读取体温数据，并且自动绘制体温变化图，无需护理人员再次进行录入，真正实现了病历资源的共享[17]；另外，表格式护理病历设有下拉框，护理记录时，只需点击项目，即可进行选择[18]；统计24 h液体出入量，系统会自动进行统计，或者人工选取时段，系统进行自动统计，不仅确保了病历记录的统一性，还缩短了护理人员病历记录时间，提高了护理人员的工作效率，能够有更多时间为患者提供健康教育，与患者进行主动交流和沟通，及时了解患者的不适症状，给予高质量的护理服务，提高患者的护理满意度[19]。

本研究中，与对照组相比，观察组病历书写质量评分明显提高，记录时间显著缩短，体温表绘制耗时及医嘱处理耗时均明显减少，结果充分证实表格式电子护理病历不仅确保了产科护理病历记录的规范性，减少了护理人员病历记录时间，缩短医嘱耗时，使护理人员能够有更多时间为患者提供更高的护理服务，通过健康教育和有效沟通，提高患者对护理服务的满意度，总之，表格式电子护理病历能够有效提高产科护理病历的质量，明显提高患者对护理服务的满意度，值得临床广泛推广。

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病历书写制度篇8

【关键词】 品管圈；病历书写；完整性

品管圈即质量控制圈（quality control circle， 缩写QCC）， 它起始于1950年Deming教授的统计方法课程， 而品管圈活动是由日本石川馨博士于1962年所创， 这一活动不只是训练工程师与主管阶层， 而是有计划的大量提高生产力。当这一管理模式引入到国内后， 迅速应用到了各个领域。与此同时， 在儿童医院领导的大力支持与专业老师的指导下， 自2013年9月开始， 本院普通外科也成立了自己的品管圈， 在圈内成员的共同努力下， 取得了优良的效果[1]。现报告如下。

1 方法

1. 1 建立小组 采用科室人员自愿报名的方法， 制定7名成为品管圈成员， 利用头脑风暴投票选定出圈名、圈徽， 并且在所有成员中选出圈长， 秘书和辅导员各1名。然后进行活动主题投票， 结果最多的是提高护理病历书写的完整性， 活动时间持续从2013年9月20日～2014年1月20日。

1. 2 现状调查 第一阶段对护理病历的书写情况进行抽查， 每月由责任组长抽查出院病历100份， 并且整理出在护理病历中书写不完整的问题500项， 然后使用柏拉图的统计方法排列出各个项目所占的比重， 最终结果显示， 书写不完整中涉及最多的问题是漏项， 其中生命体征、入院时间、过敏药物漏项最为多见， 然后组织大家共同讨论分析问题产生的原因， 从自身、统计图示、重视程度等多个方面用鱼骨图表说明造成护理病历书写不完整的各种因素[2]。

1. 3 制定目标 利用科室每天晨会， 每周业务学习和圈会时间共同学习病历书写规范， 增强法律意识。根据不完整的因素进行讨论整改措施， 将所有护理病历书写内容进行模拟考试， 查找各自原因并点评， 每月评出1名病历书写优秀者， 给予奖励并介绍经验。这样不仅解决了存在的问题， 而且提高氛围， 使大家团结一致。

1. 4 对策实施 加强和完善三级质控制度， 责任组长每天检查组员护理病历书写情况并记录。每月护士长定期抽查病历30份， 发现问题及时反馈， 护理部质控组每月抽查出院病历， 并统计出护理病历书写存在的问题并反馈。

2 结果

从2013年9月20日～2014年1月20日， 本科室护理文书书写完整率81%提高到96%， 有了显著的提高。

3 讨论

3. 1 QCC活动提高了护理病历书写完整性 在持续护理质量改进的基础上， 实施QCC活动， 针对影响护理书写完整性的因素， 从个人思想、业务水平、观念等方面进行改进， 提高护理质量， 制定了一系列标准化文件。

3. 2 QCC活动增加了医护人员的护理积极性 开展QCC活动让全体医护人员共同参与， 发现问题， 在讨论中抓住问题本质， 研究解决问题的方案， 最终找到最优方法， 优化护理流程， 在整个参与过程中每位成员都能积极响应， 提出自己的观点， 这从很大程度上提高了全员的积极性， 便于以后工作的快速开展[3]。

3. 3 QCC活动提高了全体护理人员解决问题能力 活动结束后， 每位成员对本次活动自己的表现进行整理总结， 全体圈内成员总结出一套最优的解决问题的方案， 不仅用于本次对于护理病历书写完整性的优化上， 并且在以后的各个问题的解决中， 都会有事半功倍的效果， 更重要的是， 锻炼了自身解决问题的能力， 这是难能可贵的。

参考文献

[1] 马春运.品管圈用于产房护理质量持续改进的效果评价.中国现代医生， 2009，7（13）：90.

[2] 朱泓.“品管圈”活动在提高门诊药房工作质量中的应用.药学服务与研究杂志， 2008，8（6）：466-468

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