病历整改措施范文

病历整改措施篇1

病历质量的管理是医院管理的核心体系之一，科学落实相应的管理体系，必然带来医院整体内涵素质的提高。病案的管理必须秉着标准化、科学化、系统化的原则。通过序贯考核评价及相关评价意见的反馈、整改等综合措施，我院病案合格率不断提高，杜绝了丙级病历，甲级病历率达到95.3％以上，同时医疗质量内涵也同步得到提高。目前，我院工作的重点是监控乙级病历，并不断提高病历内涵质量。

2病历质量管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。

2.1医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。

2.2质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。

2.3科室主任是科质控小组负责人，下辖2至3个主诊小组，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。

3我院提高病历质量的一些措施

3.1加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目，使其通过不断的自我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提高。

3.2建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提高医疗质量。重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全面点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分，重点监控乙级病案,核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室，年终给予表彰奖励，实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房，除对现住院病历进行抽查外，医务部对危重、重点病人实时监控，重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。

3.3针对质控体系的各个层面，落实整改措施。

3.3.1质控委员会对全院存在的普遍问题经讨论后下发成文文件，由各科室统一落实。我院的医患沟通记录，以前采取经治医师与患方沟通后在病程记录中书写的形式，反映在各科病历中的沟通格式、次数、内容要求均存在不同，经质控委员会讨论后在病历中建立统一的医患沟通专用表格，对患者入院后何时进行沟通、沟通的内容要求等均有具体的规定，尤其对危重病人的病情、疾病可能产生的不良预后、实施的重大手术治疗、长期住院病人病情出现的变化、涉及出院的后续治疗告知纳入必须告知内容，并列入病案质量考核内容之一，与绩效考核相挂钩。我院坚持落实考核以来，病案整体质量得到相应提高。

3.3.2质控中心办公室是实施病历质量考核的重要环节，起到了承上启下的作用。在实践中对在质量检查中存在的问题及时分析、反馈，提出改进意见，坚持检查与反馈相结合，使质量标准从制定、执行至检查、分析,再反馈监督、改进提高，形成一个良性循环。每月对科室下发质量检查通报，每季度发放医疗质量监督意见书，意见书涵盖对科室每季度病历检查缺陷的汇总，要求科室提出相应的整改意见，所有临床医务人员学习并落实签字后及时返还质控中心办公室审核。病案管理是一门拥有较多传统理念的学科，已正式成为档案学的一个分支，并成为一门特别的学科,自身有着涉及多学科、多部门的特点。随着相应学科的不断更新、完善和发展，也势必导致病案管理与时展的同步性。病案管理的工作人员也需要不断更新知识，提高自我素质，同时通过加强多部门管理和监控，引起管理体系中各个层面的注重，有利于不断提高病案管理水平。

病历整改措施篇2

关键词：电子病历；住院；措施；分析

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】C 【文章编号】1672-3783(2012)09-0481-01

随着我国目前针对医疗卫生体系的整改幅度的不断加大，各大医院面临的压力也与日俱增，究竟如何才能营造出一个在医术、经营、管理、服务、收费等各方面都能让病人和社会都满意的医疗环境，成为当前医院在发展过程中需要共同面对的一个问题。

1 传统住院流程中存在的问题

在传统的住院历程当中，我们的患者往往在办理住院手续时需要提供个人信息资料，在护士站还要复印个人信息，然后在等待分配床位，领取医疗用品，等待主治医师等等情况，极大的浪费了患者的时间，使得工作效率低下的问题暴露无遗，而且我们的医生在手写病历时少写、补写、漏写、不能在规定时间内完成的情况也时有发生，这样不仅不能保证病历的及时、准确性，而且加大了医生的工作量，使得我们医生的任务异常繁重。

2 电子病历的特点和推广电子病历的意义

通过信息平台的操作，我们能够将分散在不同系统的病人信息有效的整合和利用起来，形成以患者为核心的强大信息库，随时调阅和访问。同时，电子病历的推广还能够有助于利用卫生资源，优化卫生服务模式，提升整体服务水平。同时，电子病历还具有以下几个特点：

2.1 病历书写高效规范:医生在书写病历时均有模版提高参考，并有关键词的提示，书写病历时可快速调入，并为医生提供辅助医疗方案，为决定最终的治疗方案提供了参考价值，这样的录入方式极大的提高了病历书写的效率。

2.2 实现了对病历内容复制的限制:只有同一个病人的病历内容可以进行复印，患者之间则不能互相进行复印，而且也不能与其他无关的外部文件进行复印，这些保障措施就从根本上解决了病历过度复印的问题。

2.3 提供多层面的安全技术保障:电子病历在经医生签名确认之后便无法再进行修改和删除，只有上级医师留有修改和删除的权利，并保有痕迹，同时对病历的操作均有日志记录，这样就保证了电子病历不会被随意篡，保证了病历的安全和完整性。

2.4 程监控，降低医疗风险:通过对电子病历的全面实时监控和质量监督管理，能较好的解决病历记录内容遗漏和记录不准确的问题，做到及时发现问题，及时解决问题，规范医务人员的医疗行为，降低了医疗风险。

2.5 优化了服务流程:通过电子病历的实施，可以有效协调医院各方面的资源，可将挂号、就诊、住院、安排治疗和手术方案等一系列程序化的工作一站式的解决，进一步优化诊疗流程，节省患者时间，减少不必要的奔波。

2.6 规范了用药行为:医生可以通过电子病历系统中的智能决策支持功能，了解配伍禁忌，更加合理的制定治疗方案，保证了临床用药的及时、安全、合理。

2.7 方便了数据统计:电子系统病历能及时的为医疗数据的分析和医疗保险费用的审核等方面提供技术支持，为上级部门和领导提供决策上的数据支持，也能为科研、教学等方面提供数据。

3 电子病历在现实中依然存在的一些问题

3.1 用过程中出现病历文件损坏和丢失的现象:造成这种情况出现的原因可能有两种情况：一是医生没有按照规定程序正常的关机操作，造成文件没有保存。二是有可能多位医生同时对文件进行操作造成的。这时要按照正常要求重启电脑，通过病历的备份实现对病历的重建。

3.2 病历书写变慢:病历一般按照病人信息的不同分类存放，同一个患者的所有病历要放在同一个文件下，当患者病历过多（100个作业），就可能会出现病历书写变慢的现象。

3.3 局部过度复印的现象仍存在:电子病历在减小了医生工作量的同时，也带来了同一患者病历出现雷同部分的现象，比如首次上级医师查房和首次病程记录相同的情况。、

3.4 不能提供与病情相关的影像、图片资料:目前的电子病历还不具备同时能够浏览病历中的比如X光影像、CT影像等资料的功能。

4 针对电子病历出现的诸多问题的相对解决措施

4.1 要在各相关子系统以实施的情况下建立病历:建立电子病历系统的过程中，难免会出现差错和问题，我们所需要做的就是如何将各部门的病历信息有机的融合到一块，要想做到这一点，就需要在各子系统已经实施的情况下来建立完整的电子病历，从而实现信息的共享。

4.2 建立结构化病历:患者信息因人而异，也存在着医生描述的随意和口语化问题，因此要想使电子病历系统实现对患者信息的采集、存储和加工，发挥其真正作用，就必须首先解决病历信息管理混乱的状态，医院再依据《病历书写基本规范》和《电子病历系统功能规范》等的规定，对患者信息进行优化处理，从而实现病历信息的整合和规范化。

4.3 要采用专用的编辑器:患者的信息牵扯到定位不明确、汉字编码的特殊性等问题，可能会造成很多患者的信息无法正常读取和生成等现象的出现，这时我们就需要用到病历编辑器，它是由所有临床医生直接录入的能够全面体现所有信息的一种工具，有效解决了患者信息记录难的这一问题。

4.4 要按照标准的模版程序来进行:电子病历不允许复制患者的信息，但限于不同科室对病历的要求不同，有很多病历具有极高的学术价值和临床借鉴意义，因此根据各科室的专业特点来建立不同的各种专科模版就成为了一项紧迫的各种，有了丰富的专科模版后，既能有效规范病历的书写，又能提高书写的效率。

4.5 建立完善的培训机制:在电子病历试行之初。我们的医护人员对其认识有限，操作不熟练，这都可以理解，这时我们就需要加强对我们的医护人员就这方面的培训工作，考虑到这项工作牵扯面广，人员复杂，以及周期较长的现实问题，我们从开始就要做好打持久战的准备，制定长期的、严密的培训计划，并严格的落实下去，不能成为空谈，切实使我们的医护人员认识到这项工作的重要性。

5 结语

医疗电子病历的产生、应用和推广，是我国进行医疗改革进程中的各项措施中的一个缩影和典型代表，它的深入贯彻和执行是一个相对来讲很漫长的过程，这需要我们给予时间和耐心，同时转变我们医务人员的思想认识，也许在这个过程当中会遇到挫折，会遇到困难，但相信机遇和挑战是并存的，我们应该满怀信心的支持并大力推广电子病历在临床上的使用，为深化医疗改革和促进国民健康工作不懈努力。

参考文献

[1] 王炳胜.电子病历应用效果评价标准初探[J].中国医院管理,2010(05)

[2] 李英.前电子病历的应用问题[J].医院管理手册,2009(08)

病历整改措施篇3

【关键词】 病案回收； 管理流程； 归档率

中图分类号 R19 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）21-0157-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.086

病案归档在病案管理工作中存在两层定义，其一是指将医师书写完成的病历由病房归至病案室；其二指回收后的病历通过病案室工作人员的整理装订、质控、录入等环节后形成一份完整的病案上架储存。本文旨在浅谈前期的回收工作。病历回收工作作为整个病案管理流程的基础环节，关系到病历的整理、质控、扫描、编码、归档等后续工作的及时性，同时影响到病案复印、医保调取、卫生部信息上报等病案的再利用，而归档工作一直是病案室管理难点[1]。自2013年至今，笔者所在医院针对病历回收工作中存在的问题进行分析，采取了一些行之有效的改进措施，现与大家共同探讨。

1 临床资料

数据来源于某院HIS系统，通过HIS系统中“病历归档汇总表”设定每季度出院病历的起止日期，及时归档天数分别设4日和8日为条件，此天数需扣除国定假日及双休日，查询得出2013年和2014年每季度各科3日归档率和7日归档率，运用Excel表格通过对2013年每季度和2014年同期的各科出院病历回收归档情况进行统计分析。对实施改进措施前后的归档情况进行对比分析，了解措施改进后的效果[2]。

2 结果

2013年全年出院病案共119 669份，每季度3日归档率平均85.51%，7日归档率平均98.96%，归档率均偏低，但总体呈上升趋势；2014年全年出院病案总数增至133 260份，每季度三日归档率平均98.48%，7日归档率平均100%。可见，在2014年比2013年出院总数增加13 591份的情况下，归档率却有了明显的提高，达到三级综合医院三级评审标准的要求，见表1。

3 讨论

3.1 问题分析

3.1.1 病历回收流程墨守陈规 近年病案出院数量逐年递增，而病案回收工作长期以来采用不变的管理模式，由病案室工作人员下科室回收，而整个回收过程常常因为与临床工作衔接不畅而费时费力，又难以保证病历归档的及时性及准确性，同时影响回收人员后续的整理，装订工作。由表1可以看出，2013年全院共回收病历119 669份，月均9972份，全院科室共

74个，分布于综合楼、外科楼、儿科楼及脑科院区四处，科室分散，同时手术科室医师不定时上手术，为病历回收工作增加了难度，而病案室仅3名工作人员进行回收、整理工作，工作量与工作人员数量不能成正比趋势发展，严重影响了病案管理流程的正常运行。

3.1.2 临床医师重技术轻记录 医师是客观记录病历的主体，对病历书写的态度很大程度上影响了病历的完成质量。部分医师重医疗技术、轻病历书写，法律意识差，未认识到病案作为法律文书的重要性，以担负着繁忙的诊疗和手术工作为客观因素，而将病历记录作为附加工作，时常拖延[3]。

3.1.3 病案监管制度落实不到位 长期以来由于临床工作繁忙，科主任的袒护不重视，实施扣罚的相关机构碍于面子及人情未予以执行，而形成了病案室空喊扣罚口号，临床医师也习惯了听而未动，使病案归档管理有制度而得不到有效实施。

3.2 改进措施

3.2.1 革新病历回收方式优化管理流程 自2013年开始，为了保证病案归档的及时性、准确性和三甲评审能够达标，通过多方努力，病历回收工作由外包公司工作人员进行回收。外包人员回收病历的过程笔者通过反复思考及实践，病历的安全问题是重点。外包人员与临床医师每天要有回收病历的交接签字，每个科室要有单独的工作包分装归档病历，回收的病历交接装包后用磁扣封存运回病案室，再由病案管理室工作人员与之进行开锁交接，病案管理室工作人员将收回的各科病历通过条码扫描枪存入HIS系统，打印当日归档病历名细单双方核对签字。整个过程中，外包人员每天按规定转完所有临床科室，归档病历当天全部录入HIS系统，为病案监督制度的落实提供准确的数据支持。病历回收组的工作人员也能全身心的着手于病历的整理、装订等工作中。病历回收方式的改变，提升了病案管理水平。

3.2.2 病历回收电子化管理为病历监管提供准确数据信息 条形码、扫描枪及HIS系统的使用，为病历的督促和制度的落实提供客观真实的数据。住院处建每份病历时在首页左上角顺序编排条形码，病历回收至病案管理室后通过条形码扫描枪对条形码进行扫描存入HIS系统，通过HIS系统可随时查询病案的归档情况，同时HIS系统与医生工作站对接，每天定时在医生工作站中弹出相关科室三日未及时归档病历信息，以警示其尽快完成及时归档，直至此病历归档后提示信息会自动消失。条形码技术的应用避免了错误信息的录入，同时将病案归档及时率纳入全院综合质量考评系统。

3.2.3 实行“承包责任制”督促跟进 对少数未建病历而因电子病历误操作，致使病历出院信息长期显示未归状态的；对科主任外出不能及时签字影响归档等特殊情况，为了加强沟通，避免影响归档率的准确性，在不影响病案管理室各组工作的前提下，将全院74个临床科室交工作人员分别“承包”管理，负责每月病历归档率的统计、病历的督促，追踪、沟通等相关工作，加大病历回收监管力度，时时掌握病历归档动态，步步跟进。

3.2.4 严格落实病案归档监管制度 根据相关法律法规的规定和医院管理的需要，重新制定符合本院实际情况的病案管理制度，建立完善的病历回收监管机制，加强监管[4]。每月通过HIS系统对病历3日及7日归档率进行统计，统计结果排名汇总后经内网通报，考虑到临床工作中的实际情况，扣罚以7日归档率为基准，扣罚与个人奖金、职称晋升挂勾，并纳入科室年终考核。扣罚只是达到目的的经济手段，为了让医师认识到此点，改变观念，将病历书写变被动为主动并形成习惯，以季度为时间段汇总各临床科室的归档情况，将扣罚所得金额奖励归档情况优秀的科室。同时病案管理室每月对归档不达标的科室下发“未及时归档病历情况反馈单”告知科主任，反馈单中标注科室、过期归档病历的住院号、出院日期、归档日期、主管医师、未及时归档原因及整改意见、签字等项，反馈单由科主任查明过期原因后注明，并提出整改方案。反馈单作为考核资料进行保存并重点追踪这些科室后期的归档情况。对于归档率过低或屡次不见成效的科室，由主管院领导进行诫勉谈话直接沟通，找出问题所在以便及时解决。

科学的回收管理流程、合理的人员配备、信息系统模块的建立、监管制度的严格落实为病历的及时回收提供了保障，保证了病案的有效利用，提升了临床对病历书写的积极性，杜绝归档病案不及时带来的不良后果，使病案管理日趋规范化、科学化，优化了病案归档流程，提升病案管理水平[5]。

参考文献

[1]王淑平.病历回收管理系统的研发及应用[J].中国数字医学，2009，4（7）：38-39.

[2]杨梅.住院病案归档现状分析与持续改进[J].中国病案，2014，15（3）：5-7.

[3]王秀莲.病案延期归档的原因对策[J].中国病案，2013，13（5）：6-7.

[4]伍平.住院病案回收现状分析与对策[J].中国病案，2013，13（7）：4-5.

[5]崔新刚，王建治，孙雅欣，等.牡丹江市社区卫生档案从业人员现状调查及对策[J].中国病案，2010，10（3）：7-8.

病历整改措施篇4

[关键词] 护理记录;缺陷;医疗纠纷；对策

[中图分类号] R471[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-141-02

近几年，随着医学知识和法制观念的不断普及与提高，人们自我保护意识也随之增强，医疗纠纷的数量和发生率均有不同程度的上升，医疗纠纷赔付金额也大幅上升[1]。国务院于2002年9月颁布的《医疗事故处理条例》，将护理记录确定为护患双方举证的依据，病人有权复印或复制包括护理记录在内的客观资料。因此，护理记录是处理医疗纠纷的重要法律文件，虽然《病历书写基本规范（试行）》进一步规范了护理行为，完善了护理记录，但临床上有诸多原因，使护理记录中存在许多缺陷，牵涉到医疗纠纷中的法律责任问题，因此，探讨分析护理记录中的缺陷和制定防范医疗纠纷的对策,是广大护理管理者面临的重要课题。

1资料与方法

随机抽查2007年1～12月我院各科出院患者病历968份，其中死亡病历51份。按照《医疗事故处理条例》和《护理文书书写规范及管理规定》对病历中的护理记录进行质量评价。

2护理记录中的缺陷

2.1护理记录不连贯、有因无果，缺乏重点

护理记录存在多人连续观察、连贯记录的特点，在整体护理方式中护理记录采用PIO记录方式，PIO即问题(Problem)、措施(Intervention)、结果(Outcome)。“P”是指存在的护理问题；“I”是指与P相对应的已实施的护理措施，即做了什么，记录什么；“O”是指实施护理措施后的结果，可出现两种情况：一种结果是当班问题已解决；另一种结果是当班问题部分解决或未解决，由下一班负责护士继续观察并记录。一般护理记录也遵循这个原则，但由于当班护士的业务水平、观察能力和责任心的差别，导致记录有存在问题和处理措施，但没有实施护理措施后的结果，不能反映病人病情变化、治疗效果等重点内容。例如：小夜班护士给病人服用番泻叶后记录未解大便，但大夜班也没记录病人排便情况及进一步处理情况；白班护士给病人拔除尿管后记录未排小便，夜班护士没有记录病人排尿情况。

2.2护理记录存在矛盾

2.2.1护理记录自身前后存在矛盾例如：病人请假外出，但在外出时段内却有体温的记录；体温单绘制有降温前后体温，但没有使用降温措施护理记录；护理记录病人留置了尿管，但却有自解小便几次的记录；护士执行医嘱时间在医生医嘱开具时间之前，等等。这些矛盾的发生，往往会导致医疗纠纷或使医方在发生医疗纠纷时举证困难。

2.2.2护理记录与医疗记录存在矛盾如对病人意识的判断：在同一时间护士记录病人呼之不应,意识模糊,而在医生的记录中则是意识清楚；医护记录病人死亡时间矛盾；医护记录手术方式矛盾等。造成这些矛盾的原因多为对病情判断的不一致、医护间缺乏沟通,导致护士与医生的记录出现矛盾,从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。

2.3护理记录不及时、字不符实

在病人发生病情变化时或者抢救后未及时记录,待病情进一步恶化或死亡后再进行回忆性记录,此时的记录会有很大的出入，导致记录不准确,出现一些不精确的描述，例如：尿液减少、血压偏低、出血较多、调节升压药滴数等不准确的描述,没有具体的尿量、血压数值、出血量、每分钟的滴数及药物名称、剂量和单位等的准确写法。

2.4护理记录字迹不清，存在粘、贴、涂改现象

有的护理人员为了保持页面的整洁使用刀片刮去原有字迹或重新整页抄写，尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》中第六条规定：不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3防范对策

3.1法律法规

《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中规定“医疗行为举证责任倒置原则”。医院要充分认识到早期干预的客观性和可行性[2]，因此我院切实提高管理者的法律、法规知识，增强护理人员对护理记录的重视程度和对有可能出现医疗纠纷的事件的敏感性，注重护士群体的法律知识培训，提高自我保护意识，让护理记录承担举证倒置的责任，提供有利的证据证明自己的护理行为无过错。

3.2护理规范

按规范书写护理记录单。一份内容完整、重点突出的护理记录，不仅可以作为护理质量的评价内容，同时也是病人接受护理服务的证明[3]。我院使用了一般护理记录单和危重患者护理记录单。一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录；危重患者护理记录是对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。护理记录单中对病人就诊时间及病情摘要和医生到诊时间、采取措施的时间、病情变化时间及何种处置要认真记录。在因抢救急危患者，未能及时记录时，应当在抢救结束后6 h内据实补记，并加以注明。

3.3加强医护交流，避免记录不符

医疗护理记录的不符主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录相冲突。

3.4加强护理文书质量管理

护士长要每天检查急重危病人的护理记录和出科病历的质量，及时发现问题并修改，将不安全因素消灭在萌芽中。对存在的共性问题在业务学习会上讨论、规范，并指导正确书写，对不合格的病历要与经济效益挂钩，建立管控护理文件书写质量的长效机制。

3.5妥善保管护理记录，严禁涂改

所有的医疗文书都是可能发生的医疗纠纷裁决中的证据，所以不管是医嘱记录单或是医嘱本，还是交班报告都应长期保存。《病历书写基本规范(试行)》规定：书写过程中出现错字时，应当用双线划在需修改的地方，修改后能辨认原字迹，并签署姓名和日期。

医院要获得更大的生存空间，医护人员必须更新观念，认真学习并贯彻相关的卫生法律、法规才能推进医院更好、更快地发展[4,5]。

[参考文献]

[1]庞国明.规避法律风险医院责无旁贷[J].当代医学,2006(6):14.

[2]王林.贯彻《医疗事故处理条例》有效防范和化解医疗纠纷[J].中国医院管理,2007(12):63.

[3]王庆珍.浅谈新形势下医疗工作对护理记录的要求[J].护士进修杂志200318(11):986.

[4]董先云.医疗纠纷与病案管理[J].中国医药导报,2006,7(3):114.

[5]章鑫兴,江萍,潘传德.医疗纠纷现状的分析[J].中国医药导报,2006,6(3):97.

病历整改措施篇5

关键词：  护理文书　问题　对策

        护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者在住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部分，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。因此，在临床护理中，各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。我院对2011年1月份和2月份的出院护理病历进行了质量检查，发现存在不少问题。现将我院护理文书书写存在的问题和防范措施介绍如下：

        1  资料与方法

        1.1检查内容  选取2011年1月份和2月份病历，包括体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录单、手术清点记录单，检查内容包括楣栏、一般项目栏、页码、格式、医嘱的执行情况、护理措施、各项指标的动态变化及病情转归的记录。

        1.2评定方法  根据《卫生部病历书写规范》和《山西省卫生厅病历书写规范》[1]的有关规定，对我院的护理文书书写情况进行终末质量检查总结。

        2  护理文书存在的主要问题

        2.1体温单  体温单为表格式，主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。主要问题：①搞不清什么内容用黑笔填写，什么内容用红笔填写。②绘制失真或遗漏。如虚填体温、呼吸、脉搏；未记录血压、体重；发热病人体温未按时测量并记录③记录不规范。如字迹潦草、有涂改痕迹。

        2.2医嘱单  医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据[2]。主要问题：①护士执行医嘱不规范。规定口头医嘱是在抢救病人及急诊手术等紧急情况下执行，但在实际临床工作中存在滥用口头医嘱的现象。②处理和执行医嘱不及时。

        2.3病重（病危）护理记录单   病重（病危）护理记录单是指护士根据医嘱和病情，对病重患者从入院到出院期间护理工作全过程的客观的动态记录。检查中发现病重（病危）护理记录单没有客观记录病人24小时内的病情变化及护理措施和效果，体现不出专科特点，记录的完整性欠缺。 

        2.4手术清点记录单  记录内容不完整，有涂改的痕迹，手术名称未按实施的手术名称记录，手术中追加的器械、敷料未及时记录。

 3  防范对策

        3.1加强法律知识的学习，进一步提高自我保护意识　护理部应外聘相关专业人士组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及护理文书的书写规范。通过各种专题讲座，加强护理人员的法律意识，提高护理人员对护理记录重要性的认识。书写护理文书时应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，提高护理病历的质量，减少不必要的医疗纠纷。

        3.2加强护理文书的质控环节管理   医院实行护士长、科室、护理部质量控制的三级质量控制体系，定期召开医疗质量控制会，进一步细化、量化了医疗质量的考核督导工作。

病历整改措施篇6

一、安全风险

（一）环境风险

计算机的磁性载体性能与储备载体性能容易受到自然环境的影响，例如：环境中各因素产生磁场对其进行干扰、环境温度的变化对其造成的影响以及自然灾害导致的影响等，都会导致其性能变质，明显减弱其结构等，最终造成了音、像失真的现象以及数据丢失的情况。在医院，电子类的病历档案的内容是十分丰富的，涵盖的范围比较广，每天录入数据与调出数据的数量非常大，一旦受到干扰，其安全防护工作也将失去其有效性，使其受到很大的损坏，进而造成了巨大的经济损失。

（二）技术风险

虽然医院使用电子类的病历档案确保了其工作的便捷性，但是因为信息化科学技术本身的漏洞与缺陷也会导致病历档案的安全性受到影响，容易出现被非法增删、窃取和盗用的情况。这些电子档案都是存储于计算机系统里面的，基于信息技术、计算机水平的日益发展，我们只有对其软件与硬件进行不断地更新、设置具有高级功能的保护程序，才能确保其安全防护工作的有效性。

（三）人为风险

人为风险指的是相关管理人员、其他的操作人员人为地篡改电子病历或者人为地破坏电子病历的情况，一般都是管理工作的疏忽、操作的不规范以及蓄意的破坏导致的，其中，蓄意破坏情况的发生是因为相关操作人员利用电子病历来谋取利益，使用非正常手段来破坏电子病历的内容、载体或系统等。

二、安全防范的措施

（一）针对环境风险的防护措施

首先，要做好前端的控制管理工作，这是现代化的一种管理理念，可以促进其管理效率的提升，对其管理功能进行优化，把病历档案的保存阶段、形成阶段与销毁阶段等作为整体性的一个过程，即对电子类的病历档案进行管理时，要科学地整合并且系统地分析对其的要求、规则与目标等，通过前端来实现病历档案形成阶段涉及到的各项管理功能，提前实施各环节及其业务的重复性作业等，促进其重复作业及其滞后作业的减少，使其工作效率能够得到最大限度的提升。

其次，做好其安全和风险的评估管理工作。对电子类病历档案进行安全风险管理的工作涉及到的面比较多，安全风险无处不在，我们应该明确只能尽可能地对其进行有效的控制，无法对其进行消除。因此，对电子类病历档案进行安全风险管理的工作时，我们必须坚持风险评估的原则与控制费用的原则。因为对安全风险进行维护工作及其控制措施的实施工作都需要一定的成本作为支撑，与电子类病历档案相比，如果这些成本受到损伤的程度更大，就说明对其的控制措施具有较高的不合理性，不适当；我们还要明确，电子类病历档案的绝对安全性是无法保障的，所以，我们要有选择地对其进行安全风险控制，并且做好残余安全风险的控制工作，使其处于我们的能接受范围之内。对此，要结合损失的预期值和实施的成本来考虑安全风险的接受范围。

（二）针对技术风险的防护措施

首先，坚持静态保护与动态管理相结合的原则。明确系统管理的理念与观念，对于电子档案的生命周期及其每个活动、阶段与要素之间对接的有效性，我们要给予高度的重视，更好地强调系统的整体性与总体效应。做好静态风险的管理工作，指的是传统档案的安全维护工作，在对传统档案进行安全维护的过程中，我们加强对电子档案及其载体的管理以及对档案的库房内进行管理等；对动态风险所进行的管理工作指的是把电子类病历档案的管理工作由档案的库房内慢慢地延伸到其库房外，重视电子类档案信息的安全风险管理工作，在这个过程中，相关管理人员要尽可能地吸收新的安全技术与防护措施，并对其进行有效的应用。坚持静态保护与动态管理相结合的原则，确保其安全保护网络的有效性，使医院电子档案的安全管理工作能够得到有效的控制。

其次，促进管理实施的全面性与全程性。电子类的病历档案应该由文件录入电脑，然后再对其进行统一的销毁，或者是把它们作为永久性的数据信息保存于数据库之中，防止其被随意地割断，确保其形成以后整个过程的管理都能够具有较高的有效性，使每一个环节的信息内容都能够保持一致性。管理的全程性指的就是管理实施的全面性与系统性，结合其管理规则、操作流程与质量控制工作方面的要求出发，使其所有活动的目标体系、技术体系以及程序体系等得到积极地构建与覆盖。

（三）针对人为风险的防护措施

病历档案的相关管理人员可以对其内容与数据进行更改，并且权限不同的相关管理人员等也可以调取电子病历与更改电子病历，在这个过程中，人为操作不可避免。所以，我们要做好相关管理人员的素质加强工作，使他们具有良好的职业道德，增强其对外来诱惑的抵御能力。对此，我们首先可以对病历档案的相关管理人员进行培训，并且加大力度，组织他们学习相应的法律法规与专业知识，提升他们的专业素质与政治素质；其次，做好与各大医院之间的人员交流工作，促进复合型人才的引进

三、结语

病历整改措施篇7

随着社会的发展，患者（包括家属）维权意识的逐步提高，医疗纠纷的发生率呈不断上升趋势。护理工作是医疗工作中重要组成部分，护理工作的特殊性决定了护理行为中存在法律风险，护理纠纷随之也不断发生，这就要求我们护士必须加强法律意识，规范护理行为，及时发现护理过程中存在的潜在的法律问题。特别是在护理病历中，它是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记录，同是也是临床护理工作的重要组成部分和法律判定的重要资料，现对我们基层医院的护理病理中存在的潜在的法律问题进行原因分析，并提出管理对策。

资料与方法

随机抽查2010年1～6月存档病历100份（包括死亡病历3份），在架病历50份。

组织全院护士长和质控员成立质量检查小组，按照《湖北省病历书写规范细则》为标准，逐一核查。

结 果

150份护理病历中存在医疗隐患36份，包括病历资料收集不完整，没有祥问药物过敏史1份；实施了护理措施未记录2份；护理记录内容不客观，有主观意断7份；护理记录单与病程记录不一致4份；实习生执行医嘱，带教老师未及时冠签名3份；护理措施落实后未及时评估5份（如体温过高采取了物理降温后，尿潴留，采取导尿术后等）；护理病历有涂改，擦痕5份；字迹潦草签字不规范4份；体温单的入院时间和医嘱的时间误差太大1份；危重病人病情好转后，停用氧后未及时在护理病历中记录1份；健康教育内容，如饮食及药物指导没有在护理病历中反应出来3份。

讨 论

潜在的法律问题及分析：①护理工作具有不确定性，护理操作具有比较集中时段性。有时护士凭工作经验执行口头医嘱（口头医嘱的内容是护士所熟悉的，每天重复许多次的护理活动），因此认为没什么风险，没有考虑到医嘱的严肃性和法律效力。②医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，医生有时疏忽了开医嘱的时间，护士又忽视查对，或者医嘱开除后不及时通知护士执行，使得护士执行时间与医嘱时间有一定的间隔，这样就存在延误抢救和治疗的法律责任。③护理病历收集资料不完整，如过敏史、既往史不注意收集，一旦发生意外，将造成严重的医疗后果。④护士只忙于基础护理和执行医嘱，缺少医护沟通，容易造成护理记录与病程记录不一致（抢救措施、用药、甚至死亡时间也会不一致），这样的病历在医疗事故、纠纷争议时是取证无力的法律责任。⑤书写护理病历时乱涂改、字迹潦草、签字不规范，一旦发生医疗争议都存在举证不力的缺陷。⑥护理措施记录不完整，护理评估不及时，往往在烦忙的工作中疏于记录，或者是抢救病人后不及时补记，就容易造成患者或家属对护士执行医嘱的质疑，一旦发生了医疗纠纷也无法避免法律责任。

管理对策：⑴加强全院护理人员安全教育和法制教育，利用晨会、查房、培训班、质量考评等多种机会来增强法律意识和自我保护意识，严格执行各项规章制度和部门法律法规，提高护理人员的风险意识，从而既降低护理执业风险性，也维护患者的健康和合法权益同时也保护了自已［1］。⑵组织全院护理人员认真学习《病历书写基本规范》、《医疗纠纷与防范》牢固树立医疗纠纷重于防范的理念，严肃法律，保护自己，提高护理人员对护理病历的重视程度，使她们真正理解护理记录单的举证作用和保护护士合法权益的意义［2］，从而提高提护理人员的法律意识和自我保护意识，同时也保证了护理质量的提高。⑶加强护理质量监控：①组织全院护士长，定期对护理病历进行随机抽查，并与各科的管理系数挂钩。②各科以护士长牵头成立质控小组，一天一小查，一周一大查，把检查出的问题在晨会上进行公布，要求她们认识到错误的原因，及时修定。③充分发挥集体的作用，相互检查，互相监督，把问题解决在当时，对护理病历质量的提高有举足轻重的作用。④为了调动护理人员的积极性，将每次质量检查结果在护士长例会上进行宣布，并将对书写护理病理优秀的护士进行表彰。

通过上述管理对策，近几个月护理病历质量有了显著提高，护理纠纷或风险也大大的降低。为此，护理工作是一种烦琐的工作，护理隐患也不断有新的发生，从而安全教育和质量管理是我们长抓不懈的工作。

参考文献

1 李良君,万东升.护理记录涉及的法律的责任探讨.中华护理杂志,2006,41（3）:24.

病历整改措施篇8

关键词：医院病历档案管理 新形势

作为医院文件管理的重要环节和社会档案管理的重要组成部分，病例档案管理在社会和医疗工作的正常进行中发挥了举足轻重的作用。随着时代的进步和医疗卫生事业改革和创新，病历档案的利用价值日益增加，它不仅仅是可以提供给医生重要的患者信息的纸质文件，更是社会各方面都需要利用和共同监督的法律文书。并以档案记载着患者的个人情况、所患疾病、和大量的个人隐私的同时也维护着患者的合法权利，保护着医务人员和医疗机关的相关利益。因此在新时代之下，我们应该进一步加深对病历档案管理的改革创新，加强管理措施，高效利用档案有效保护档案，从而进一步推进我国的医疗事业发展和社会服务进步。

一、当今病历档案管理存在的问题

1.管理理念落后

就是的病例档案管理理念认为，病历档案的管理就是对它进行整理分类，保存纸质档案的完整性和有序性。随着时代的发展和医疗事业的进步，电力档案的数量呈现爆发式的增长，单纯利用人工操作，对病历档案进行管理的方法已经落后。这种方法不仅仅会消耗大量的人力资源，也难以保存数量众多的病例档案。思考更新的病历档案管理现代化的管理办法，我们势在必行。

2.病历档案管理人员素质参差不齐

在医疗行业中，绝大部分的病例档案管理人员都有着良好的职业操守。然而有个别外聘人员或未经过系统培训的人员，技术能力较低、管理能力较差。甚至有个别的病历管理系统人员将医院患者的病历恶意或故意地泄露给其他机构和个人，造成对患者隐私的泄露和心理的极大伤害。

3.管理责任制不够完备

由于医院的病历管理体系是一个巨大，复杂，项目众多的体系。医院的病历管理涉及到各个科室，各个医生和数量众多的病例档案管理人员。如果病历管理过程中出现的差错和缺漏，我们很难对具体责任进行追究。而且当今的医院缺乏第三方监督系统和完备的医院档案管理奖罚措施，因此如果医院档案管理出现了问题，想要进行弥补和追责都是相当困难的事情。

4.缺乏技术手段支持

医院是一个以医疗，救治为主要目标的整体系统。大多数医院都更注重医疗器械硬件的引进，一流人才的培养和医疗技术的创新开发，而对于病历档案管理这一类的管理事务，缺少重视和研究。大多数的医院还用人工管理，纸质管理的办法，对病人的病历档案进行管理，没有引进先进现代化的电子系统和云平台进行管理整合，从而导致管理效率低下，，造成病历档案缺失、错置、泄露等情况频繁发生。

二、提高病历管理系统的相关办法

1.建立第三方监督管理系统

在医疗系统当中，绝大部分的医务人员和相关管理人员都有着较高的职业素质 ，但是由于管理人员数量众多，所以也确实存在素质低下的管理人员利用医院管理措施的漏洞，恶意或故意地将患者的个人信息泄露给他人，从而进行商业性的买卖。医院针对这一情况应该建立第三方的督查管理系统，将病历档案管理模式从病人――管理者两方面管理的旧模式改进至病人――管理者―督查人员的三方位监管系统，从而增进医疗管理体系的管理效率，加强管理精度，减少病历档案管理不良事件的发生几率。

2.利用网络进行管理

网络系统与纸质系统不同，它具有更高的精度，强大的自我测试，监控能力和优质的储存能力。合理的利用网络系统进行患者档案管理，可以减少人工资源的投入。网络病历管理档案系统可以用电子档案的方式记录患者的过往史、过敏药物、禁忌药物、近期患病情况和具体的生理指标，从而帮助医生进行高效的精准的诊断，提高医院的工作效率，促进医生和患者的沟通，减少不安全事故的发生。

3.借鉴国外的先进管理经验

所以我国医院病历档案管理的，起步较晚发展较慢，我们可以借鉴国外先进的管理经验，对我国现有的医院病历管理制度进行修正和改革，从而促进我国医疗事业的发展和创新。

在部分发达的欧美国家，他们采取多方位的信息管理系统。系统的档案管理人员包括社区人员，医院人员，家庭医生与患者本身。每个管理系统都掌握患者的部分资料。多方位的管理系统可以保护患者的隐私安全， 也可以防止患者医疗资料的丢失。

4.提高病例管理系统人员的从业素质

提高病历档案管理系统人员的从业素质，可以直接地对该系统的质量产生影响，从技术层面培养管理系统人员的技术水平，提高他们对电子系统的掌握熟练程度和云平台的构建能力。从思想方面提高从业人员的管理体制，倡导以患者为本的医务服务思想。从而提高病历管理系统的质量和工作效率，减少病例缺漏、遗失、泄露等恶性事件的发生。对从业人员进行全方位、多角度的提升，可以精炼管理人员队伍，从而保证患者的隐私安全。

三、总结

想要进一步对病历档案管理系统进行改革与创新，缓解当今紧张的医患关系，解决混乱的病例管理现状。我们需要考虑不同级别医院的具体病历档案管理情况，进行仔细深入的思考和研究。推行第三方监督制度的成熟和发展，建立多方位的监督督查系统，提高相关从业人员的从业素质和职业操守。我们也应该借鉴国外的医院档案管理模式的优点，思考在我国分层医疗改革的大背景下，试行多方位病例管理的方法，进一步加大患者病例管理的安全性。想要推荐医疗管理技术的发展和创新，我们还需要为此做出更多的思考和努力。

参考文献：

[1]李玉丽，聂丛，王成娟，崔郑航.当今医院病历管理中出现的问题以及具体解决办法[J].中华医院管理杂志，2015.5234-5244.

[2]黄英.试论做好医院病历档案管理工作的经验与体会[J].办公室业务，2012（21）：155～156.

[3]文燕，S文才，张利兵.在病历档案管理中推行有效的惩戒措施的重要性[J].中国卫生产业，2016，179-199.

[4]林敏.浅析新形势下的病历档案管理[J].管理观察，2011（27）：163-164.

[5]赵一云，刘坤.对加强医院病历档案管理工作的思考[J].当代医药论丛，2012，10（1）：515-