病历管理制度范文
时间：2023-02-21 00:23:48
病历管理制度范文第1篇
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其人；
（二）死亡患者近亲属或其人；
（三）保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者人的，应当提供患者及其人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历可以是复印件。
第二十条门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
第二十一条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
第二十二条本规定由卫生部负责解释。
病历管理制度范文第2篇
关键词：电子病历 医院管理 问题分析
中图分类号：TP399 文献标识码：A 文章编号：1007-9416（2013）03-0252-01
1 前言
电子病历并不是一个新鲜的概念，在我国也有一定的发展历史。但是相比较外国而言我国的电子病历发展存在一定的滞后。随着近年来计算机技术的快速发展使得在医院信息化建设的普及越来越高，促成了电子病历在医院的实践应用中越来越成熟。虽然电子病历的使用很大程度上提高了医院的诊治水平，使医患之间的关系更加透明同时实现了信息的共享，但是在我国目前的临床应用中仍存在着许多急需解决的问题。
2 电子病历管理中存在的若干问题
2.1 电子病历格式不统一
目前由于我国各级医院的电子病历还处于刚刚起步的阶段，还处于发展的过程中并不成熟也缺乏统一的规范标准。同时各个医院的医疗水平也不相同，医生的理论素质、学历水平也不尽相同，所以也就造成了各城市、地区医院都是独立地发展适合各自医院特征的电子病历，这就造成在全国各个医院出现了不同版本的电子病历。这种标准的差异日后将会成为电子病历实现网络共享的一大障碍。所以只有制定了统一的国家规定的标准，才能真正实现病历数据的共享。
2.2 普及应用难度大
由于大多数人对电子病历认识不清对其不够重视，而对电子病历最重要的优势如它的功能、作用和其他信息共享的方面了解的并不多；部分省级特别是在市、县医院以及其他一些偏远的地区能够熟练使用计算机的医务人员不足，加上电子病历格式的不统一等严重阻碍了电子病历的普及程度。
2.3 内容真伪难鉴别
目前各级医院的电子病历在电子病历内容上主要存在以下问题：病情描述不能够准确反映出患者的特点；统一疾病的诊疗变换和各医师的主管分析诊断不规范；违反规章操作凭空杜撰或补充记录；填写内容不认真，敷衍了事。因此要从管理和技术两方面着手确保电子病历内容的真实性。
2.4 数据安全难以保证
电子病历是指病人在医院的就诊过程中直至痊愈的全部记录和总结，是就诊医生进行正确诊断并科学选择治疗方案的有力根据。若电子病历内的医嘱、检验数据丢失被篡改、丢失、涂改将直接影响患者的治疗进度，严重的更会耽误病患的治疗甚至有威胁患者的生命危险。所以各级医疗理应对电子病历实行分级保密管理制度，以保证电子病历的安全性。除对医院工作人员进行必要的法制教育和提高工作责任心外，电子病历的软件程序设计也应该保证信息的完整性并进行数据备份以便在被破坏的情况下能够及时的得到恢复。
3 医院电子病历管理工作的完善
（1）统一电子病历的标准：标准化问题是医院信息化建设实行中最大的难题，医疗信息化的目的是要达到信息的整合，电子病历更是如此。对于电子病历档案的标准化问题，就需要流程的规范，要将医疗工作整合成电子信息。比如将医师的医嘱整合成电子化的文档，这就迫切的需要国家从整体上来进行扶持、引导。制定统一的电子病历档案标准需要由国家最高卫生行政部门主导进行，电子病历档案除了遵循一般档案管理的要求外，它还要符合《医疗事故处理条例》《执业医师》等医疗领域的法律法规。
（2）提高医护人员的责任意识：信息化的飞速发展也促进了医院的信息化建设也要顺应潮流的发展。这就要求对各科工作人员的理论素质和知识结构提出了更高和更深的要求，由于目前从事病历管理人员的知识水平参差不齐，与现代化电子病历的管理要求不相适应。结合现状，我们首先引导大家在工作中学习，在学习中思考，深刻的认识到规范、认真填写患者的病历资料是基本职责，以高度的工作热情和责任心，投入到日常的医务工作中去。
（3）确保电子病历安全性和完整性：电子病历的主要用途是实现网络数据的传输和共享，它包含患者所有和医疗就诊相关的信息，因此电子病历数据的安全性和保密性就显得尤为重要。电子病历档案的安全性主要包括物理安全和数据安全，电子病历档案的物理安全包括：制定严格的网络安全规章制度，采取防水、防火以及安装应急电源等措施来保证医院网络的物理安全；电子病历档案的数据安全包括：例如采用磁盘阵列、异地容灾技术，防止电子病历数据遭到非法的查阅、篡改、伪造以保护病历。建立电子病历各个环节抽查，切断病毒传播途径如建立防火墙、定期并及时的进行病毒的扫描工作，同时各单位根据实际情况采取切开互联网与局域网连接，真正实现病历档案信息共享和网络化服务。
（4）电子病历资料的存档：患者的病历资料是具有法律意义上的证据性质的文书，确保其完整性及其重要。建立严格的归档制度除特殊情况，归档的电子病案应是最终稿本；电子病案与相关的纸质病案内容应一致，如有特殊要求要加以注明。对归档电子病案应采取严格保护措施并有专人负责，电子病案应设专用保存柜，并定期进行安全检查，发现载体或信息损坏时，应及时采取补。
4 结语
顺应信息化的发展，电子病历在医疗体系中也得到了一定程度上的推广。同时电子病历管理制度的实行在很大程度上为医院管理工作走向规范化、科学化奠定了坚实基础。但是由于现实管理中实践经验的不足，在实行电子病历管理制度的过程中还存在着一些急需解决的问题，对此需要国家、医院要给予以足够的关注和重视，从加强引导、完善法规、注重培训以及强化监督等方面人手，以确保我国医院电子病历管理制度不断完善，为我国的医疗水平提升提供坚实的后盾。
参考文献
[1]李华才，苏小刚，时玉凤，田利军.电子病历应用中存在的问题与对策[J].中国卫生事业管理，2001年第11期.
[2]肖静.医院信息系统全面实施下的电子病历归档存储研究[J].第四军医大学， 2010-04-01.
病历管理制度范文第3篇
【关键词】医院;电子病历管理;问题;对策
【中图分类号】R304 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0367-02
1 医院电子病历管理中存在的主要问题
1.1 病历书写格式。
由于专业知识储备量的差异，对某一问题的认识上所出现的偏差，医院在电子病历管理工作中的病历资料填写环节，书写格式不统一的问题普遍存在。虽然医院已经提供规范、统一的电子病历格式，但是有些科室处于自身特殊性，对电子病历格式进行了一定调整，这就影响到医院电子病历格式的同一性，给医院电子病历管理工作带来不便。
1.2 病历填写不及时、质量不高。
部分医院由于人员编制不足，医务人员数量有限，而患者数量较大，这就造成了医务工作人员繁重的工作负担，空余时间十分有限，这就在一定程度上影响到电子病历填写的及时性；除此之外，由于相关人员专业素质水平的限制，并且在实践中常常是实习人员负责患者病历资料的填写工作，主治医生疏于审查，进而影响了患者病历资料填写质量。
1.3 医师签字不及时，甚至存在代签现象。
在实践中常常会出现主治医师为了争取业务，而忽视对下级所填写的患者电子病历资料的审查和指导，甚至处于便于工作开展的考虑，将个人密码公开，在临床实践中主治医师不及时签字，甚至代签的现象屡见不鲜。
1.4 电子病历资料拷贝问题。
处于工作开展便利性考虑，医院会在其所提供的电子病历模板中保存部分病历资料，以作为参考，然而，在实践中，部分电子病历资料的填写人员为了图省事，只是对模板进行简单的复制、粘贴，并未认真加以修改，这就造成了患者电子病历资料记录不准确、甚至是雷同的问题，这在很大程度上影响力医院电子病历的质量。
2 完善医院电子病历管理工作的对策建议
2.1 增强责任意识。
通过对医院各个科室主治医师及护理工作人员进行广泛而深入的道德教育，使其端正工作态度，深刻的认识到规范、认真填写患者的病历资料是基本职责，并采取宣教等形式，促进义医务人员责任意识的不断强化，以高度的工作热情和责任心，投入到日常的医务工作中去。特别是对于工作任务较重的科室，上级医师要认真的指导下级医师的工作，发现不妥之处及时加以指正。电子病历可以对临件进行全程的协助，并且在完成临床业务的同时监控管理临床业务的发生、发展、时间安排以及处理措施等流程，也对提高医务工作效率提出了具体的要求。 电子病历应用之后，临床医疗监督部门可以根据统计并分析系统提供的管理模块，实时监控电子病历中的监控项目。电子病历可以保证监督部门全面监控临床医疗质量，落实临床路径管理工作。
2.2 关注专业技能指导和培训。
医院管理者要对医务人员专业技能培训工作予以高度的关注和重视，为各个科室的医务工作人员创造尽可能多的学习和专业素质锻炼的机会，广泛开展各种形式、有针对性的专业技能培训，特别是使医务工作者充分认识到认真规范填写患者病历资料的重要性，规范电子病历资料的填写方式，确保医院内部各个科室在患者病历资料填写方面实现统一性；除此之外，主治医师要及时对患者的病历资料进行严格审查，确保患者病历资料质量，促进医院医务工作人员整体素质的不断提升，具备丰富的专业基础知识储备，并在实践中不断积累实际工作经验，为医院医疗水平的提高提供有力保障。
2.3 做好患者病历资料的存档工作。
患者的病历资料具有十分重要的意义和价值，是具有法律意义上的证据性质的文书，确保其完整性极为关键。在医院管理工作中，不管是传统的书面形式的病例资料，还是以电子形式呈现的病历资料，对于患者及医院管理工作而言，同等重要，医院的各级管理工作人员及部门对患者病历资料的管理工作要保持高度的责任感，在规定的时间认真填写患者电子病历资料中的各项内容，相关的医师要及时签字，杜绝代签现象，并认真做好患者病历资料的保管工作。
2.4 系统研发。
要从医院临床工作实际情况为基本出发点，进行医院电子病历软件及系统的设计及升级工作，尽可能的确保实际操作的简便性和便利性，以最大程度的降低临床医务工作人员的负担，从而使其可以将更多的时间和精力投入到诊治工作中去。
2.5 配备发电机。
医院实行电子病历管理制度，一项不可或缺的重要保障措施就是配备发电机，以便在出现突发断电的情况下，不至于造成患者电子病历资料的遗失，确保医院各项工作的正常开展，有效避免由于停电而给病历资料记录工作带来不利影响，除此之外，还能达到降低医疗纠纷发生率的效果。
3 结语
随着计算机信息技术的极大发展，电子病历得到广泛应用，电子病历管理制度的实行在很大程度上提高了医院临床管理工作的便捷性，为医院管理工作走向规范化、科学化奠定了坚实基础。然而，由于实践经验有限，在实行电子病历管理制度的过程中还存在着一些问题，对此要予以足够的关注和重视，认真加以总结，并有针对性的采取解决对策，以确保我国医院电子病历管理制度不断完善，为医院管理水平的提升提供有利保障。
参考文献
［1］ 肖静.医院信息系统全面实施下的电子病历归档存储研究.第四军医大学,发表时间:2010-04-01
［2］王海波.新型医疗服务模式下电子病历管理的研究.山东师范大学,发表时间:2010-04-12
［3］李华才.时玉凤.田利军.王昕.电子病历应用质量缺陷剖析.医学信息,2002年 第02期
［4］李华才,苏小刚,时玉凤,田利军.电子病历应用中存在的问题与对策,中国卫生事业管理,2001年 第11期
病历管理制度范文第4篇
病历档案是记述和反映住院病人在住院期间一切诊疗活动，包括：文字、图像、图表、影像、辅助检查，诊断、治疗、护理等。它是医护人员记录病人诊断，治疗，护理过程的最有效和最直接的信息载体。能够使医护人员对病人实施有效的治疗，进行护理质量评价，展开科研教学活动；能够为学者提供医学研究的第一手资料；为社会医疗事业的发展提供重要的信息资源和科学的决策依据；在涉及到医疗纠纷问题时,是医患双方维护各自合法权益不可缺少的重要法律证据。
病历档案管理现状
随着我国现代医学的发展和医疗技术水平的不断提高，病案存在的价值逐渐被人们重视和认可，并越来越体现在医疗事业发展中的各个方面。但由于病历档案本身不直接产生经济效益，所以许多医院领导对病历档案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人员等方面不够重视，尚存在许多问题。
一、档案意识薄弱，管理制度不健全。由于医院的工作重心是医疗，医院管理的重点是如何提高医疗技术水平，改善医院环境条件，为病人提供服务。所以，对病历档案的管理制度不健全。
二、医务人员思想认识不足。由于医务人员对医院病历档案意识的欠缺，不按照病历书写规范所要求的内容去完善整过病历。最常见的是诊断不规范，首页姓名和病程记录姓名不一致，各种检查单不粘贴，主要诊断不明确等情况，造成医院病历档案材料混乱，不完善，不规范等问题。
三、法律意识淡薄。《医疗事故处理条例》颁布和实施后，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了新的、更高的要求，职责更明确。而工作中有少数医护人员法律意识淡薄，缺乏自我保护，证据意识差，该记录的不记录，该告知的不告知，该签名的不签名，不按规章制度办，造成纠纷不能举证，结果官司屡战屡败。
四、病历档案质量不高，使用价值不大。医护人员对病历的书写草率行事、字迹潦草、记流水账、诊断依据缺乏，四个不合理特别突出，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，记录不及时、不完整，不询问病史，不深入了解病人，不按病历书写规范进行，造成病历档案存在诸多质量问题。
五、病历材料收集不及时规范。由于各种原因，临床医师不按照规定的时间交接病历，这就使得档案材料收集不全面，不规范，直接给统计管理工作造成了诸多不便。即：统计报表上报不及时，准确率下降。
六、从档案人员的业务水平看，档案人员的管理知识亟待更新，管理素质有待提高，医院在人才培训中应纳入计划，对管理人员进行系统培训。
七、医院档案事业经费投入不足。档案用房狭小，设备陈旧，管理技术落后，制约了医院病历档案事业的发展。缺乏信息化管理系统，病历档案资源的开发利用困难重重，在装订、储存、检索上操作繁琐，工作量大，效率低。
病案管理的对策分析
一、加强领导，建立组织
医院要成立以医务科、护理部、病历档案室负责人组成的医院病历档案管理委员会，对医院的病历档案工作实行全程管理。并结合各自医院的实际情况，制订相应的病历书写规范；制定各项规章制度，明确工作职责，使病历档案管理工作真正做到有章可循。
二、建章立制，严格执行
进一步完善各项规章制度和管理措施，制订病历借阅制度，加大监督管理力度，严格执行各项规定。
三、确定质量目标，加强病历档案质量的管理
病历档案质量是体现医疗质量的一个重要组成部分，必须加强病历质量管理。首先，制订质量管理方案，建立质量管理小组制定制度、工作流程，实施全面质量管理控制。其次，加强对医护人员质量教育，强化病历档案质量意识，进行病历档案书写规范化培训，使其提高书写水平。最后，对病历档案管理人员要加强自身学习，提高病历档案管理水平。
四、实施电子病历，用计算机管理电子病历档案
电子健康记录包括大量的资讯，如病史，药物，过敏，免疫状况，实验室测试结果，测试结果等，放射成像和计费信息。用计算机管理电子病历，使用方便，易于查询。
病历管理制度范文第5篇
一、加强病历档案规范化管理的重要性
（一）为临床工作提供参考的需要。病历档案中详细记录了患者的所有信息，包括医生医生对疾病诊断、治疗、转归，可以为患者的病情观察、临床治疗等提供重要的指导。此外，在临床研究中，病历档案还是第一手资料，科研人员通过阅读、分析、讨论病历，提供宝贵的研究资料，可以让科研人员结合临床实践，提升科研结果的真实性、准确性。要想上述工作得以良好开展，就需要加强病历档案的规范化管理，确保病历档案的完整、真实。（二）处理医疗纠纷的法律依据。近年来，受多方面因素的影响，我国医疗事故、医疗纠纷事件频发。医院在处理这些医疗事故和医疗纠纷时，可以通过病历档案，向患者介绍疾病诊疗过程，让患者了解其中的各项内容。与此同时，病历档案是法院处理医疗事故、医疗纠纷的重要法律依据，通过分析病历档案内容，理清医患间的法律责任。这就需要医院必须要加强病历档案规范化管理，从而为医疗事故和医疗纠纷的处理提供证据。
二、加强病历档案规范化管理的具体措施
为了促使医院病历档案管理向规范化、合理化、科学化方向发展，需要从以下几个方面入手。（一）提升病历档案管理意识。意识指导行动。要想保障病历档案规范化管理，医院需要加强教育，使病历档案管理人员认识到工作的重要性，从而认真对待日常工作中每各环节。第一，加强医院领导的认识。医院领导人员要充分认识病历档案管理的重要性，平时重点强调，从而在医院中做好带头作用。第二，提升病历档案管理者的认识。医院病历档案管理人员要积极响应医院领导的号召，并且大力宣传病历档案管理工作的意义，比如通过座谈会、板报等多种方式来开展病历档案管理宣传工作，从而提升相关人员的意识。第三，此外医生、护士等也要认识到病历档案管理的重要性，医生在病历书写的过程中要字迹清晰，把握重点等，护理人员也要配合医生做好相关工作。（二）建立健全病历规范化管理制度。在医院病历档案管理过程中，需要充分考虑档案工作的档案法规、基本原则的前提下，结合医院自身的实际情况，建立健全病历规范化管理制度。在医院中成立专门的档案室，并且档案管理人员需要进行岗前培训，当其熟练掌握病历档案管理的相关知识和技能后才可以上岗，从而确保档案管理的规范化制度得以良好实施。此外，随着计算机技术的快速发展与进步，医院开始实施电子档案管理，这就需要管理人员熟练掌握计算机技术，将电子档案管理和纸质档案有机结合起来，确保每份病历档案的均有两份样本。医院实施定期考核制度，对病历档案管理人员进行考核，并且将考核成绩同个人奖金、升职等项目结合起来，促使他们在日常工作中不断加强学习，提升病历档案规范化管理的知识和技能。
（三）加大基础设施建设。在医院病历档案管理中，医院还要加大基础设施建设，引进先进的技术和设备，坚持与时俱进。比如在医院中建立档案信息网络系统，实施网络化管理，从而促使医院病历档案管理严格按照各项制度来执行，进一步提升病历档案管理的现代化水平，同时还能有效节省人力、物力资源，促使医院将多余的人力、物力用于其他工作的建设中，推动医院的良好发展。（四）加强病历档案的整理。在病历档案的管理中，管理人员需要加强整理，检查病历填写是否符合规范，患者的基本信息是否正确、完整，比如姓名、性别、年龄、职业，还有患者的治疗情况，比如诊断、转归、住院时间、手术信息等。此外，病历档案不能随意涂改。当所有信息均核对无误后，交由专业人员进行审核，当各项审核均通过后，将病历档案按照顺序装订，并且放置在制定的病历架上。
三、结束语
综上所述，加强病历档案规范化管理，既是为临床工作提供参考的需要，同时也是处理医疗纠纷的法律依据。因此，医院需要从提升病历档案管理意识、建立健全病历规范化管理制度、加大基础设施建设、加强病历档案的整理四个方面出发，做好病历档案规范化管理工作，推动我国医疗卫生事业的良好发展，为患者提供优质、良好的服务。
病历管理制度范文第6篇
关键词：PDCA循环理论；医院财务管理；持续改进
按厦门市医疗服务收费价格标准，医院就诊患者提供的病历卡可按0.5元/张收费，收费员发出一张病历卡就得向患者收取0.5元现金，从财务管理看，病历卡类似于现金等价物，必须加强对病历卡的管理。财务科工作人根据PDCA循环管理理论，对病历卡管理进行改进和完善。按PDCA循环管理理论，一个PDCA循环从选题开始划分阶段，可以将PDCA循环细分为九个阶段：发现问题、成立小组、明确现状、分析原因、选择方案、计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check），处理（Action）。
一、发现问题阶段
发现问题阶段主要是发现问题、确认问题，根据确认的问题收集数据及相关资料。2013年7月，财务科会计人员在账务处理和会计凭证审核过程中，发现医院门诊收款员每月向银行缴交病历卡收入款是收款员填一张现金解款单，然后把款项缴交银行，但是没有一个凭据来核对收款员是否按时足额上缴病历卡收入。会计人员评估认为，病历卡管理不完善，存在的管理风险是有关人员可能截留病历卡收入款。
二、成立小组阶段
成立小组阶段是围绕发现的问题，成立一个临时性的组织，组织协调有关人员去解决发现的问题。针对发现的病历卡管理不完善的问题，我们成立了一个临时小组，小组成员有会计、出纳、票据专员和财务科有关负责人，小组成员的任务是制定病历卡管理制度，并监督实施，防范可能发生的管理风险。
三、明确现状阶段
明确现状阶段主要是明确要达到的预期管理目的所必备行流程和规范。小组成员经过讨论，认为要完善病历卡管理，需有以下基本流程： （1）病历卡购买金额和数量的登记与核对。（2）收款员病历卡的领取与登记。（3）收款员上缴病历卡收入。（4）核对收款员是否按时足额上缴病历卡收入。（5）核对病历卡专管员病历卡的库存数量。（6）对发现的问题提出整改意见并制定整改方案，持续改进。
四、原因分析阶段
原因分析阶段主要是分析发现的问题产生的原因，并通过分析的结果，反复问一个为什么，把问题逐渐引向深入，最终找出导致问题发生的作用因素。小组成员经过查找分析认为，病历卡管理不完善的根本原因是管理者认为工作人员都是好同志，能自觉遵守职业道德，做好本职工作，不会主观有意识想截留病历卡收入从而违反财经纪律。但是作为管理者，需要制定完善的管理制度，让执行人员知道，有相关制度在监控他们的日常工作，从而达到管理的预期目的。
五、选择流程改进的方案
六、计划阶段
计划阶段主要是要明确制定行动计划和资料的收集与分析计划，明确以下问题：第一，确定相关工作责任人，哪些部门哪些人员完成什么样的任务。第二，明确每个实施步骤的工作，实施过程控制的方法。第三，预计任务实施需要的时间。第四，明确在改进过程的哪些环节实施测量。第五，明确数据收集的方式及收集方式的科学性。依据改进病历卡管理选择的方案，决定从2013年8月开始实行病历卡领用和盘点登记制度，为达到管理的预期目的，设计以下两张表格：
表1反映票据专管员的病历卡期初、期末库存及购进数量，由会计人员进行核对并由会计人员和票据专管员签名确认，发出数量由领取人一般为收费员签名确认，时间及数量必须与表2每个收费员的领用情况一致；定期盘点库存数与期末账上库存数核对。表2反映每个收费员的病历卡期初、期末库及本期发出数量。期初、期末库存由收费处负责人及票据专管员共同盘点核对并签名确认，领用由收费员签名确认，每期根据每个收费员的当期初期末库存及领用情况计算出当期发出数量并由收费员签名确认，每期根据发出数量计算收费员应上缴病历卡收入。出纳和会计人员确认收费员是否按时足额上缴病历卡收入。
七、实施阶段
实施阶段主要是执行已制定的解决问题的行动计划。根据计划，7月30～31日对病历卡专管员及各个收款员的病历卡数量进行盘点登记、签名确认，并对之后（截至2013年10月31日）的病历卡购入和领用情况进行登记和签名确认，实施情况如下：
八、检查阶段
检查阶段主要是在确保数据收集科学准确的基础上，确认实际结果是否达到预期目标或者与预期目标的差别和差距在哪里，并且确认每项措施的有效性并得出结论。
2013年10月31日至11月中旬，小组成员安排对专管员和门诊收费人员的库存病历卡进行盘点，首先是2013年10月31日安排会计人员对票据专管员的库存病历卡进行盘点，盘点数为25524张，与账上数相符。之后票据专管员和收费负责人对各个收款员的库存病历卡进行盘点，仍以其中一个收费员李某某为例，2013年11月3日现场盘点库存数为216张，领用数和专款员登记的发出数相等都是4000张，由此计算从2013年8月1日至2013年11月3日李某某应上缴病历卡收入=（期初2000+领用4000-盘点216）*0.5=2892元。会计人员和出纳核对李某某2013年8月1日至2013年11月6日病历卡收入上缴银行的记录为2013年8月28日1000元，9月29日500元，10月29日1000元，总上交2500元，与应上缴差额392元。会计人员根据各个收费员的实际上缴收入借记银行存款，贷记收入科目；根据表1领用情况借记支出科目，贷记库存物资。
病历卡管理的目标是防范可能存在的风险即有关人员截留病历卡收入，与之前的病历卡管理比较，完善后的病历卡管理制度对病历卡的购入、发出、库存、领用、收入上缴情况能做到可追溯稽核，能够对病历卡的收入上缴情况做到有效监管，达到了预期的管理目标。
小组成员对收费员李某某缴交金额差额原因进行分析，存在的原因有：第一，上缴收入金额是截止10月29日，盘点日期是11月3日，按盘点数计算的应上缴款含10月30日至11月3日的收入，这两者之间有差额。第二，收款员少缴。可是要知道产生差额的确切原因及数量还需要一定的时间和人力来核实，小组成员经过讨论认为，已制定的病历卡管理制度有需要完善或改进的地方，这就涉及PDCA循环管理理论中的持续改进，即在检查管理制度的实施效果中发现了新的问题后整个管理工作进入下一个PDCA循环。
九、处理阶段
处理阶段是流程标准化、经验推广及进一步总结的过程。标准化要将整个流程制度化，确保系统流程稳定运行，并通过成果汇报等形式将经验从单一部门推广至更多的部门。进一步总结就是发掘这一PDCA循环中尚未解决的问题，把它转到下一个PDCA循环。
小组成员经过对这段时间病历卡管理工作的总结和分析，提出了管理流程的完善措施并制度化，对病历卡管理的控制环节和重点进行调整，并从2013年12月开始执行。完善措施是：保留表1，取消表2，重新设计一张表，相关人员登记并签名确认每个收费员每月领用病历卡情况，收费员每月都应按领用情况上交病历卡收入。月末把该新表和表1移交会计做账，会计人员根据该新表借记其他应收款（应收收费员病历卡收入），贷记收入科目；根据收费员上交收入借记银行存款，贷记其他应收款（应收收费员病历卡收入）；根据表1借记支出科目，贷记库存物资。如此，病历卡管理制度较完善前方案有了很大的改进，收费员是否有少缴病历卡收入和少缴金额可在会计信息系统体现，收费员得承担自己未管理好丢失病历卡的责任，收费人员也能自发管理好自己领用的病历卡，参与管理，管理控制的重点则是票据专管员的病历卡购入、发出和库存情况。
以上就是工作中应用PDCA循环理论设计、建立和完善医院财务管理的一个案例，相信在医院其财务管理工作中，PDCA循环理论也能得到很好的应用。
参考文献：
病历管理制度范文第7篇
【关键词】病案；电子化；管理；现状；对策
文章编号：1004-7484（2013）-01-0410-01
1病案电子化管理现状
1.1电子病案与纸质病案管理不协调随着电子病案应用的逐渐深入，电子病案相对纸质病案的种种优势逐渐显现，但由于医院医疗服务的特殊性与复杂性，当前医院病案管理工作仍然离不开纸质病案，电子病案与纸质病案并存是当前病案管理的主要特点。病案管理人员往往过分重视电子病案的管理，而疏忽纸质病案管理工作，或思想观念过于陈旧，不重视电子病案管理工作，导致电子病案管理与纸质病案管理之间冲突不断。
1.2电子病案填制打印不规范由于电子病案填制标准不明确、管理人员未经系统培训与教育，电子病案填制过程中，常出现资料不完整、病案资料错放漏放事件，病历打印、审核不及时问题也很常见。
1.3病案保存不规范、不安全安全是病案电子化管理工作的一大瓶颈。当前，电子病案中包含了患者诊疗过程的全部信息，信息的泄露对患者及医院危害极大，而很多医院尽管建立了病案电子化管理系统，却并未制定和完善相应的安全防范机制，电子管理系统软硬件设施不够完备，病案信息泄露风险极高。
另外，病案录入、核对无误后，需要准确、及时进行归档和保存，很多医院并未充分重视电子病案存档问题，未能科学制定相应的存档程序，加之存档人员操作不熟练，常常在病案打印之后随意归档或删档，导致病案信息不全、丢失问题。
1.4电子病案审查不严格电子病案建立与存储方便快捷，但实际操作很容易出现错误，由于电子病案审查标准不明确、管理人员未经系统培训与教育，病案管理人员在病案填制完成后，往往不进行严格、全面的审查，导致病案错误百出，降低医院医疗服务质量。
2病案电子化管理优化对策
2.1转变并按电子化管理思想首先，转变管理层的病案电子管理思想，管理者应充分认识到电子病案便捷、准确、易传输的优势，注重电子病案管理制度的制定与完善工作、人才队伍的建立工作与管理系统软硬件设施的完善与优化工作，着重协调新时期医院纸质病案与电子病案管理之间的关系。
加强对全体病案管理人员的思想教育，让全体病案管理人员认识到电子病案便捷、准确、易传输的优势，明确电子病案管理工作对提升医院医疗服务水平的重要性。
2.2强化复合型人才队伍培养培养具有过硬的病案电子化管理操作与管理技能、良好的电子病案管理素质、适应病案管理多元化的复合型人才队伍。首先，医院应强化电子病案管理人员的计算机病案搜集、录入、审核、归档、保密技能，对电子病案管理人员的实际技能操作能力与综合素养进行严格的考核，并定期安排病案管理人员接受系统的技能培训与思想教育，鼓励全体病案管理人员拓展学习范围，积极接触并学习多学科、多领域知识，拓宽知识面与技能面，培养具有过硬的综合技能的高素质人才队伍。
2.3建立并优化病案电子化管理系统
2.3.1强化病案管理硬件与软件深入分析医院病案电子化现状与发展需求，针对性地配备相应的电子病案管理系统软硬件设施，引入先进的、与医院病案管理特点相符的设施设备与软件系统，统一病案信息数据录入与传输、存储格式，优化病案管理系统防火墙，着重优化主服务器。
2.3.2建立并完善病案电子化管理系统在全面优化电子病案管理软硬件设施设备的基础上，科学制定电子病案管理系统建设方案，并邀请院内资深管理人员、业界专家参与到方案的制定与改造中来，共同建立并完善符合医院病案管理工作实际的、具有完善的保密、运行机制的病案电子化管理系统，促进医院病案电子化管理工作的全面优化。
2.4优化病案电子化管理制度
2.4.1优化并按电子化安全管理制度充分重视病案电子化安全问题，根据医院病案管理实际流程，针对性地建立并完善病案电子化安全保密管理制度，根据病案填制、签收、核对、归档、外借、传送等不同环节的工作特点制定一系列的工作安全规定，尤其对于电子病案的传输与外借等安全威胁较大的环节，应重点制定并完善相应的安全管理制度加以约束，对医院内部电子病案管理人员的病案安全职责作出明确、严格的规定，安排电子病案安全管理监督专员，对电子病案传输、外借内容、期限、途径进行严格规定，严防病案信息泄露、篡改。
2.4.2建立并完善病案管理职责监督制度病案电子化管理尚处于快速发展阶段，管理系统与机制尚不成熟，需要坚持责任到人的管理机制，实施奖惩分明的监督制度。医院可建立病案电子化管理工作表与病案电子化管理工作质量表，前者是在病案管理人员在日常病案管理工作中填制所用，后者是病案管理工作监督人员在日常监督评价工作中客观填写，医院通过对两表的分析了解工作人员工作实况，出现问题可追溯到人，工作良好的个人可给予奖励。
2.4.3优化重点环节病案电子化管理制度理清病案电子化管理工作中的重点环节，优化重点环节病案电子化管理制度，有侧重地加强重点环节的病案电子化管理。例如，病历填制水平直接关系医院医疗服务整体质量，相关部门应着重制定病历填制制度，规范工作人员病历填制工作；另外，建立并完善诊疗各环节病案电子化管理制度，着重对各科室诊疗环节实施病案管理监控，全面提升病案管理质量。
3结语
病案电子化管理是医院日常运行中病案管理工作的主要发展方向，当前的病案电子化管理工作主要存在电子病案与纸质档案管理不协调、填写及保存不规范、病案运行与存储过程安全度不足等问题，这些问题与医院管理者对病案电子化管理工作重视度不足、病案管理人员技能与素质不达标、管理制度不合理有关。新时期的医院应着重从管理思想、人员素质、管理制度等方面着手，全面优化病案电子化管理。
参考文献
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病历管理制度范文第8篇
关键词：基层医院；产房；护理安全隐患；对策
护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构和功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。由此母婴安全就显得更为重要。每位产妇既是一个生理现象，也是一个急诊。作为基层医院的管理者更要树立这样的观点。现将基层医院产房常见安全问题进行分析如下：
1 基层医院产房常见的安全隐患
1.1.制度不完善，执行力不够 基层医院缺乏完善的管理制度，即使有制度也缺乏执行力。如虽有《产房人员出入管理制度》，但医护人员仍随意进出，不更衣，不换鞋，制度形同虚设。
1.2服务态度生、冷、硬 产房急诊患者多，病情变化快，基层医院接待人群接受能力较差，在繁忙的工作中助产士缺乏耐心，态度生硬，解释不仔细，使产妇产生不安全感，从而引发纠纷。
1.3助产人员基础差 基层医院助产人员中专学历占80%～90%，新上岗人员未进行系统岗前培训，很多助产士上班十几年都未外出培训过一次，知识更新慢。
1.4急救安全管理不规范 基层医院急救设备和药品缺乏，即使有也未做到"五定"，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修[2]。助产士急救技能不熟练等都可延误抢救最好时机，给患者造成不可逆的伤害。
1.5护理病历书写不规范
1.5.1基层医院有的病历记录过于简单，缺乏连续性，不能动态反应病情变化。如产程中使用催产素时，只记录宫缩、胎心音，未写明使用指征和产程进展情况[3]，对异常情况观察不仔细。
1.5.2新生儿脚印和拇指印记录不规范 如剖宫产时手术室忘盖脚印，回病房后又忘补盖；或抢救新生儿或转诊，漏盖脚印；少数护士在检查病历时为保证病历的完整，伪造新生儿脚印和拇指印。
1.5.3.记录书写不及时、不完整 由于紧急分娩，抢救新生儿，工作繁忙，出生记录多数是进行回顾性记录，易漏记或记录内容与事实有差异或与医生记录不相符，造成记录不完整、不一致或欠真实。
1.5.4代签名或签名不规范 由于助产士忙于接生，为及时完成工作，巡回护士帮忙做记录，代替助产士签名，使病历缺乏举证作用[4，5]。
1.6护理操作过程中的不安全因素
1.6.1三查八对制度执行不严 如给新生儿做手圈时，把母亲姓名或婴儿性别写错，甚至抱错婴儿；甚至还有错把卡介苗当作乙肝疫苗进行皮下注射。
1.6.2违反技术操作常规 不按护理常规严密观察产程，未能及时发现胎儿宫内窘迫；又如不按常规接生完毕进行阴道检查，将纱布遗留阴道内，给产妇带来不必要的痛苦。
1.7助产人员编制不足 产房工作风险性大、技术性强、节奏快，产房人员配备不足，常致助产士压力增加，从而影响护理安全。
1.8.管理因素 主要指由于管理制度不健全，设备物资管理不到位，不能合理排班，管理者对安全隐患预见性不足等。
2 管理对策
2.1健全各项管理制度，制定工作流程，强化落实 针对影响产房安全因素结合基层医院实际情况，制定《病历书写奖惩制度》《正常分娩护理流程》《子痫抢救流程》《产后大出血抢救流程》《DIC抢救流程》等相关制度、流程和常规。
2.2强化医务人员培训，加强继续教育。
2.2.1鼓励助产人员利用业余时间参加自学考试，以提高学历层次。每年分批送人外出进修或进行短期培训，及时更新知识，更好为产妇服务。
2.2.2法律知识培训 每年进行2次法律知识培训，强化安全质量教育，让大家知法懂法，并利用法律知识实行产妇与自我双向保护。加强护理病历书写培训，进行护理病历评比，强化病历书写质量。
2.2.3进行医学人文精神培训 让医务人员明白，如何关心和关注，患者的生命与健康，权力和需求，人格和尊严，继而尊重产妇的生命和人格，了解产妇合法的医疗权利。
2..2.4强化助产专项技能培训 制定专科理论与技术操作培训计划，安排高龄助产骨干授课，初毕业进院的助产士，护理部进行规范的岗前培训，在模拟分娩机转模具上反复训练至娴熟，并进行相关理论考试，然后进入临床，实行一对一带教，并规定必须接完100个生之后，由主任、护士长进行考核，合格后，符合《产房助产人员准入标准》，才能单独在产房上岗。
2.2.5组织模拟演练 根据制定的抢救流程，每年根据不同的病种组织4次演练，管理者不定期抽查1～2次，保证医疗团队较高应急能力。
2.3加强人员管理
2.3.1加强医护人员管理 对于实习生、见习生，制定实习生管理制度，拟定带教计划，指定带教老师；初毕业进院的助产士，护理部进行规范的岗前培训；根据产房工作量，合理配备人员，实行弹性排班，充分调动人员能动性；护士长经常了解助产士的思想动向；
2.3.2强化产妇管理 产妇入院后完善相关检查，如血常规、出凝血时间、生化、B超等必要检查；进入产房后，常规用21号留置针建立静脉通道，可以给产妇补充能量，如遇抢救时，可以争取抢救时间，提高抢救成功率。
2.2.3.规范新生儿管理 接生前备好复苏台吸痰设备，必要时备好急救药品和抢救设备；断脐必须使用专用脐带剪；生后即刻用预热毛巾擦干新生儿，并采取种种保暖措施，有条件的用新生儿复苏台，没条件用热水袋（注意防止烫伤）；工作人员接触新生儿前要严格执行手卫生；护理和操作过程中要注意无菌和防止坠床；避免产房人员过分拥挤；密切观察新生儿脐部残端。
2.4急救设备和药品 根据本科特点，不同的病种配备必要的抢救设备和相应的抢救盒，如"新生儿窒息专用盒""羊水栓塞抢救盒""子痫抢救盒""DIC抢救盒""产后大出血抢救盒"，并且做到"五定"即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，随时处于备用状态。
2.5加强医院感染控制 产房是胎儿脱离母体单独存在的第一个外界环境，我们以检查为手段，以控制感染为目标。主要措施为：规范医务人员洗手流程和使用快速手消毒液；每月对医务人员的手、物表、空气、消毒剂、和无菌物品进行监测；规范管理无菌物品和一次性医疗用品；医务人员严格执行无菌技术操作；实施标准预防措施；医疗废物严格按照《医疗废物处理条例》进行分类收集、处理。
3结论
总之，基层医院产房的护理安全必须引起每个管理者的重视，严格遵守规章制度，以保证基层的助产水平，保证基层母婴安全，有效减少了医疗纠纷。
参考文献：
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病历管理制度范文第9篇
关键词：病案管理；质量控制；质量管理
病案质量控制是依存于医院管理人员、医师、护士、医技人员、病案管理人员共同完成的工作。现代的质量理念要求我们不能忽视任何部分的作用，包括医院管理人员的支持，医师、护士采集的信息、医技人员的记录、病案管理人员的服务[1]。他们的职责明确，并相互支持与关联。病案室参与病案质控的程度，关系到病案质量的高低。而且，科学的病案管理是可以促进病案质量持续提高的。因此，病案室参与病案质控是不可或缺的[2]。
在现代化医院的建设中，要求病案管理能够通过理论研究，总结行之有效的技术、方法和标准来指导病案实际工作，为医患双方提供高效、优质的服务。因此，我们应重视病案工作与医院病案质控工作的关联，积极参与到病案管理质量控制当中去，把质量管理融入到病案管理的各个环节，持续改进病案质量。
多年来，我院一直积极探索病案室参与病案质控的更进一步的实践，努力打造科学的病案管理模式，推进病案管理改革。主动围绕病案管理质量，并以此为关注焦点，发挥病案管理的服务功能和病案室的纽带作用，为提高医院病案质量而努力。目前，我院的病案管理无论在范围、层次上，还是制度的成型、完善上，先进技术的应用上，以及优化配置上都取得了显著成效[3]。
1通过增设质检员健全质量管理结构
以往的质量管理组织结构，由医院病案管理委员会统一领导，而医院领导和相关科室领导以及专家组成的领导小组则负责统筹规划，再由工作小组组织实施。因为这种组织结构主要是自上而下，体现在监管层面，以督查为主的质量管理审视角度较单一。工作小组一般由科室主任或负责人等少数人员担任，人员构成较单一。这些人员忙于主管工作，往往无暇顾及质量管理。并对病案管理流程不熟，所以质量管理的广度深度不够。因此，上述组织结构层不能完全满足质量管理工作的需求。
为顺应医院现代化建设要求，落实各规章制度，各个环节都要建立正常的运行秩序。因此，我院挑选优秀的病案管理人员担任质量检查员，参与质量管理工作。形成了由医院病案管理委员会、领导小组、工作小组和质量检查员组成的四个层次质量管理结构。这样的组织结构将监管层与执行层面有机紧密结合起来，大大提高了质量管理效率。
质检员参与质量控制，进行质量监控，可以有效地扩展质量管理涵盖面。一般来说，每个质检员投入质量管理的时间占个人专业工作的10%～20%较好。例如：疾病分类质检员就疾病分类人员对病案首页的门急诊诊诊断、主要诊断、其他诊断、病理诊断、手术及操作的编码进行质量控制，自然地加大了投入质量管理的时间、广度和深度。质量检查员在质量检查工作的同时，潜意识下容易自然地进行质量自查。质量检查员在同临床专家沟通确认编码时，可以发挥"纽带"作用，把质量讯息有效传达。同时，临床专家也涉入许多质量理念，如主要诊断选择原则等。这样，病案质量逐步提高，质量管理提前到生产阶段，质量控制活动开展的扎实有效。
实践证明，质量检查员从事质量控制工作具备以下优势：①他们具备病案管理各专业知识，而且掌握的程度深。由他们来具体执行和实现质量管理目标，可以有效地把质量管理范围扩展到病案工作的各个环节，有效持续开展质量管理工作。②对于质量检查员来说，在对应的岗位从事熟悉专业的质量检查，比较容易。③便于他们熟练应用已有的专业知识，把握各种技能操作的特质，抓住病案业务质量管理的核心重点。④便于他们研究制定提高质量的措施和持续改进方案，便于把工作任务划分成若干步骤，细化质量管理工作。
2通过完善制度建设来形成质量管理的活动框架
制度建设是病案工作质量管理的"脊梁"，离开了制度就会成为一盘散沙。通过以制度形式巩固下来的质量管理办法，是科学的理性权威，用此来规范病案人员的行为，可以促进病案管理整体优化。我院通过完善制度建设，不仅形成一个有序的指挥链，而且有了巩固质量管理规定的活动框架[4]。
随着医院的发展，旧的病案管理制度已不适应这种变化，势必会影响病案质量，阻碍病案管理的发展。2010年前，我院的病案管理制度较粗泛，缺少工作指南和技术操作规范以及详细的质量评价标准。质量管理工作因缺乏依据，落实起来比较困难。病案工作者只能凭借知识、能力和积累的经验来判断质量的优劣。
质量管理的活动框架模糊，每个岗位的权力和责任不够明确，质量管理活动流程不规范。一些质量管理工作难免出现重复性；质量管理工作衔接不好，很难实现可追溯性，影响了质量管理的持续改进[4]。
2010年后，为保证制度落实到实处，我院把制度建设作为病案管理的常规工作，根据病案工作的发展和质量管理的工作需求，修订管理制度。《病案室内病历交接制度》明确规定了病历在病案室内流通的活动框架。《质检员管理制度》规定了病案室参与质量控制的职责、内容和操作方法。《病历回归检查标准》、《整理检查标准》、《审核编码质量检查标准》、《归档检查标准》、《复制服务检查标准》等，为病案监控提供了详细的质量评价标准。而对《出院（归档）病案排序》、《库房管理制度》、《病案信息管理制度》、《疾病分类原则》、《终末质控职责》的修订遵循与现有的病案管理水平衔接并不断创新的原则，顺应病案管理的发展需求，重点落实工作流程与规范，围绕质量、安全、管理、服务和绩效，建立质量与安全长效机制。
在制定病案管理制度、操作规范和质量评价标准时，应遵循以下原则：①有理有据。符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规。②适用性。符合病案管理、使用方面的制度、规范、流程等执行文件，遵循适宜原则。如：病历整理工作质量标准。遵循山东省病历书写基本规范（2010年版）中的《出院（归档）病案排序》，修复质量标准符合档案管理的纸张修复原则等制订[5]。又如，编目工作质量标准符合疾病分类原则以及病案信息安全管理制度，按照卫生部医管司数据对接接口校验规则制定。③符合专业特点。制定时应把握各种技能操作所具有的特质，抓住病案业务的核心重点，有针对性的策划、设计和制定。重点体现专业特点，重点突出病案业务核心部分。如：病案服务工作质量评价标准，重点放在病历安全、服务理念、提供利用的时效上，编目工作质量评价标准，重点放在客观编码（编码员行使自由裁量权度）、符合疾病分类规范，重视诊断及手术操作次序的选择[5]。另外，完善的制度建设可以通过文字、图形，运用印刷、局域网等多种形式表达、宣传和教育，牢固树立质量第一的意识，进一步强化按制度规范办事的工作习惯。不断完善的病案管理制度和增订操作规范和质量评价标准，可以使质量管理工作有出处、有标准、有规范。杜绝浮与纸上、流于形式的现象，避免制度与工作实际脱节或者阻碍病案管理。病案人员可以以此来处理各种业务，避免了重复性工作，提高工作"含金量"。
3不断进行病案管理程序升级改造和功能挖掘
要想质量管理工作有飞跃，必须不断进行病案管理程序升级改造和功能挖掘。原先我院的病案管理程序设置的系统功能，仅仅限于病案管理基本流程的使用为主的，对一些质量管理方面的功能设计少有涉及。导致以前的病案管理质量情况，不能直接通过程序检索和统计，必须辅以手工。后来，我院将一些质量管理的元素加入病案管理程序，可以达到部分病案管理质量管理的要求。例如：设计质量控制系统，可以将终末质控检查信息记录并示踪。可复合查询缺陷问题、乙级病历、评分等详细记录，并可根据需求对应制作统计报表。后期结合实际需要，对质量控制系统进行升级改造，添加了发送返修单功能，增加发单日期、修改具体日期、逾期天数、缺陷率等项目。通过病案管理程序升级改造，可随时调阅质控信息数据，还便捷地为医院绩效考核提供依据，解决了手工制作报表的问题，解放了劳动力[6]。
我们还不断通过病案管理程序升级改造，充分掌握"病案签收系统"的全面和真实的使用情况。注重加强与信息管理部门、各类管理人员之间、组织内部机构之间的内部合作与沟通。对于发现的问题，寻求不断的技术支持，发挥技术力量作用，不断修正、更新病案管理程序。升级改造的"病案签收系统"，不再必须每天检索出院病历回归率，可以任意组合查询、检索、统计、导出出院病历回归情况。他的再优化，以病案管理程序升级改造为支撑，系统功能更加符合现代病案管理需求。缩短了工作路径，提高了工作效率，使得质量管理人员进一步从繁杂的操作工作中解脱出来。
另外，我们还不满足于病案管理程序被动的简单使用，更勇于挖掘潜在能量。结合质量管理需求集思广益，通过研究和讨论，敏锐的把握信息化途径，革新信息化质量管理手段，达到病案管理专业创新无止境。2011年，我们成功挖掘了统计系统中的逻辑性审核功能。此功能的合并使用，完美的把卫统4表中的首页逻辑性审查部分，应用到了病案管理编码审核质量检查工作中去。它的提示功能，可以快速、高效地协助编码审核工作质量管理。2012年，主观能动的运用病案管理程序的复合查询功能，对病案管理运行的数据进行自查校验。通过开展综合检查和单项检查相结合的质量监管，比对已完成操作数量信息记录与实际流通的病历数量，可以进行数据比对和分析，进一步排查缺陷和薄弱环节，防止质量问题发生[7]。2013年，我们更进一步突出主观能动性，积极创造条件，使得所有病案人员都可以借助、应用各种程序，全方位的捕捉到所需质量信息，创造性地、自主地开展质量管控，加大质量控制在量和空间上的涵盖，力求质量管理效率再提高。再如，以运用两项跨度查询监管病案管理工作效率，以实时监控质量管理目标实现情况为切点，对病案工作的运行状况，包括组织结构构成、资源配置的合理性、职责分工权责关系以及工作情绪等，进行整体评估。
病案管理程序升级改造和功能挖掘的实现，必须依靠病案室站在病案学科前沿的高度上，运用科研思维创新能力，加强病案工作质量研究，把病案管理和质量管理的内容和要求，与信息管理部门沟通，并依托信息管理部门从技术角度帮助实现。目前，病案室已经借助电子病历运行的契机，在编制病案管理软件时，嵌入病案质量管理的内容，发挥技术力量所具有独特的功能和魅力，完成质量管理方面的功能设计。
推行质量检查员制度、增设操作规范和质量评价标准、施行病案管理程序阶段性升级改造三个措施，加速了病案质量的提高。病案室参与病案质量控制益于病案管理持续改进。促使病案工作与质量管理元素紧密相衔接，便于在力求处理加工病历零缺陷的同时，开展过程控制。能够将质量控制从监测、检查阶段进一步提前到设计、制作阶段方面，将纠正次品贯穿在生产过程中的每个环节，减少了后期检验投入，避免重复性工作，解放劳动力。还利于消除各部门间沟通和合作的壁垒，缩短质量控制路径。同时，帮助医护人员提高病历书写质量，满足患者服务需求。使病案信息数据更加准确、完整，更好地为绩效和领导决策提供依据。总之，病案室作为医院质量管理不可分割的部分，通过参与质控积极地把握要点，以质量管理需求为导向，以质量管理为引擎，指导病案管理实践，不断开拓创新、精益求精，使质量控制工作开展地更加完整化、有序化、标准化、科学化[8]。
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病历管理制度范文第10篇
（一）甲级卫生室标准
1、房屋建设面积45-60平方米，有诊断室、治疗室、观察室、药房分开的专用房屋。
2、有3名或3名以上卫生技术人员，其中至少有1名具备大专以上学历（相当于大专学历）或乡村主治医师以上职称，原则要求有一名女乡医。
3、可开展对常见病、多发病、慢性病等基本医疗服务，提供上门医疗服务、家庭病床等服务；进行健康教育、预防保健、疾病控制、计生指导及疾病康复指导。
4、消毒缸、消毒锅、紫外线灯、听诊器、血压计、体温计、出诊箱、诊查床、药品柜、资料柜、身高体重计、有盖方盘、清创缝合包、各种规格一次性注射器及输液器、污物桶、健康宣传版及开展中医药服务有关的拨火罐、银针医疗器具等器械设备齐全、完好，并设有电话。
5、管理制度健全，村卫生室管理制度、消毒隔离制度、一体化管理制度、药品管理制度、传染病管理制度、妇幼卫生管理制度、卫生制度等上墙悬挂。
6、有门诊登记（保存5年）、处方（保存3年）、传染病登记、收入支出账、药品材料账、固定资产账等齐全并记录完整。有辖区行政区划、人口构成等社会资料，有门诊量、月业务收入、家访统计等基本情况资料。有0-7岁儿童计免卡册、儿童系统管理卡片、孕产妇保健卡册、老年及慢性病人家庭档案等业务资料。
7、人员着装整齐，穿戴隔离衣帽，操作规范熟练、诊疗细致，掌握无菌操作技术，病历文书书写规范、及时。定期参加业务培训，未出现过医疗事故。
8、参加并服从乡村卫生服务管理一体化，坚持集体性质，与当地卫生院实行统一核算，账目齐全，定期报账。
9、村党支部及村委会支持卫生室工作，群众对卫生室工作满意率达到80%以上。
10、有医疗机构执业许可证及统一制作的卫生室标牌。
（二）乙级卫生室标准
1、专用房屋面积30平方米以上，诊、疗、观察、药用房可基本分开。
2、有1-2名具备合格资质的卫生技术人员。
3、可开展对常见病、多发病、慢性病等基本医疗服务，提供上门医疗服务、家庭病床等服务；进行健康教育、预防保健、疾病控制、计生指导及疾病康复指导。
4、有不少于7种以上的完好的医疗器械（如：听诊器、血压计、体温计、紫外线灯、药品柜、出诊箱、清创缝合包、消毒用品、污物桶等）
5、管理制度健全，村卫生室管理制度、消毒隔离制度、一体化管理制度、药品管理制度、传染病管理制度、妇幼卫生管理制度、卫生制度等上墙悬挂。
6、有门诊登记（保存5年）、处方（保存3年）、传染病登记、药品账目、儿保及妇保的基本材料。
7、人员着装整齐，穿戴隔离衣帽，操作规范熟练、诊疗细致，掌握无菌操作技术，病历文书书写规范、及时。定期参加业务培训，未出现过医疗事故。
8、本村多数干部群众对卫生室工作满意。
9、有医疗机构执业许可证及统一制作的卫生室标牌。
10、积极参加一体化管理。
（三）、达不到乙级标准，但取得执业资格的卫生室可列为丙级卫生室。无证执业的卫生室由局执法科依法取缔。
二、卫生室级别的评定程序
县卫生局成立评审小组，医政科是村卫生室分级评审的牵头单位，财务科、合医办选派业务熟练、作风正派的同志参与该项工作，指派一名分管业务的副局长靠上抓。评审小组在卫生局的统一指挥领导下开展工作，要经常请示、及时汇报，统一标准，阳光操作。
各乡镇卫生院负责将本乡镇拟定的初步分级名单报卫生局医政科，由局评审小组逐乡逐室评审。评审时，现场办公，由卫生院负责同志汇报基本情况，评审小组按业务分工打分。评审小组要将初评结果报局长办公会审议，通过后，在全县公布。