病历档案管理范文

病历档案管理篇1

[关键词] 计算机网络；电子病历档案；保护；归档管理

[中图分类号]R19 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（b）-126-02

Discussion about the double track system filing and management for electronic medical record

CHEN Qiao-ling,LI Shao-ling,LUO Xiu-mei

(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001,China)

[Abstract] According to the filing and storage of medical records at the present period, synchronistic filing for both electronic medical record(EMR) and the printing medical record and double track system management are discussed,at the same time,the way for medical record protection and filing management is proposed, and it can offer a stability base for the modernization management of EMR.

[Key words] Computer network;Electronic medical record(EMR);Protection;Filing management

随着计算机网络设备和技术的飞速发展，医院电子病历档案为医院管理提供了快捷、简便、准确、灵活的信息服务，已被很多卫生部门关注、重视和使用。由于纸质病历档案的归档管理、方法、标准已经不能完全适应于电子病历的归档和管理，因此，为确保电子病历档案归档具有较强的可操作性、管理工作有章可循， 在归档和管理上必须明确几个方面的做法：

1 病历档案的现状

1.1 纸质病历与电子病历并存

目前多数医院中使用的电子病历档案多数只是打印纸质病历档案生成、运转过程中产生的一个附属品， 暂时还没有完全独立存在的能力和价值，尚不能取代纸质病历档案的存在。但电子病历文件的便捷和活力、制发、管理和利用等是纸质病历不可替代的，因此，产生了打印的纸质病历与电子病历两种文件的并存。

1.2 电子病历档案与纸质病历档案同步归档

目前采用电子病历档案与纸质病历档案同步归档的“双轨制”。一方面着手建立和运用计算机网络环境下的具有许多特征的电子病历档案； 另一方面继续保存实体的纸质病历档案， 同时逐步建立数据副本， 实现电子病历档案信息资源在现代信息平台上的运转。这样既可解决归档病历档案的凭证依据问题，又可解决电子病历档案的提供利用和资源共享问题，以达互补之目的。

2病历档案的保护

2.1 实体病历档案的保护

2.1.1 非人为因素损耗的控制实体病历档案是以纸张为主要材料，对这种信息载体应加以保护。一是尽可能提高病历档案载体自身的质量， 延长存储寿命。二是对存储空间要施加合适的自然环境， 调节适当的温度、湿度、光、防尘、防虫、防盗等，营造良好的自然环境。有效地加以物理保护。

2.1.2 人为因素损坏的控制对于查阅、借阅、检索、复印等人为操作的损坏，病历档案管理人员要强化意识，把档案资料作为宝贵的财富资源来爱护、珍惜，严厉禁止一切不利于资料保护的操作行为，从而保证实体病历档案资料的完好整洁。

2.2 电子病历档案的保护

充分利用信息安全保护技术对电子病历档案信息进行安全保护。由于电子病历档案文件更改、复制、修改非常容易且几乎不留痕迹， 这些都使病历档案原始性和凭证性的证明较困难和复杂。我国正积极建设和完善电子病历档案安全认证体系，对医院电子病历档案形成过程和保管、利用过程的保护。 通过软件技术和管理制度确保电子病历档案的真实、可靠、完整。需采用数字证书技术、制度的支持和备份措施、加密技术、电子签署技术、跟踪技术、权限控制技术, 保证医师签名的合法性，保证权限的医师浏览电子病历和增加新的电子病历资料，防止篡改。同时制订电子病历档案各类参与人员的责任制度、载体及转换登记制度等一整套科学、严密的管理制度来堵塞电子病历档案失真的隐患，使电子病历档案得到安全保护，其信息内容也能充分体现加密技术、签署技术、防写措施、认证、身份验证的效用。使电子病历内容具有：保密性――保证所存的信息内容不会泄漏给未经授权的人；完整性――防止信息内容被篡改； 可用性――保证信息内容为授权者所有； 不可否定性――保证行为人不能否定自己的行为。这对电子病历档案的完整性和真实性有着较好的保障作用。

2.3病历档案保密管理

在医院中病人信息属于医疗级的保密信息[1]，病历档案记载着患者个人生活中不愿为他人公开或知悉的秘密,包括个人私生活、财产状况、生活习惯、个人信息、身体缺陷、疾病及治疗等的隐私。保持这些资料不被他人知悉就是对病人隐私权的保护；只要病人没有授权医生公开或泄露这些信息，医务人员对任何第三者的泄露均是对病人隐私权的侵犯。在《中华人民共和国执业医师法》规定,医师在执业活动中要“尊重患者,保护患者隐私”“泄露患者隐私造成严重后果的,要承担相应的法律责任”[2]，这也是病历档案保护工作中最基本的原则。

3 病历档案的归档管理

3.1 病历档案的归档管理是病案管理工作中最为重要的基础性工作

我们只有不断地调整病历档案归档管理的保护思想和意识，积极研究对策，做好实体纸质病历档案与电子病历档案同步归档的同时，积极应用新技术和手段，加快传统归档保护技术向新技术过度，以达到电子病历档案取代实体的纸质病历档案，去适应医院现代化管理的新要求。

3.2 电子病历档案的归档方式

电子病历档案的归档方式有逻辑归档和物理归档两种：逻辑归档是指在计算机网络上，将电子病历档案的物理地址存放在由HIS(医院信息管理系统)控制的服务器中， 电子病历档案信息能供相关部门有效利用和处理。该方法适用于稳定可靠的网络环境和严密安全管理措施的单位。再在服务器中采用实时备份， 即使服务器一旦出现数据丢失、病毒感染或系统瘫痪， 另一备份文件的数据仍可使用。物理归档是指经过计算机处理的电子病历档案，通过拷贝或刻录载到载体上，即将数据刻录成只读光盘， 把数据转换到安全的存贮载体上去。该方法便于电子病历档案的长期保存。

总之，电子病历档案将给传统的实体病历档案工作带来诸多的挑战，病历档案管理工作要适应现代的科学管理，就必须加强对电子病历档案保护、归档管理问题的研究，尽快地掌握网络时代、高科技管理的有关知识和技术，去适应医院卫生事业的腾飞发展。

[参考文献]

[1]钱峰,王小菁,陈品银. 医院电子文件管理问题与对策的探讨[J].中国病案，2005,6(2):22.

[2]尚进.论病历档案的依法管理与利用[J].中国医学伦理学,2004,17(1):39.

病历档案管理篇2

【摘要】：随着医疗卫生事业的改革，医院的病历档案作为医疗卫生机构的重要档案，在准确记录患者病情与治疗过程以及维护医院合法权益等方面发挥着至关重要的促进作用。但在现实生活中，病历档案的管理存在着一些问题。本我将从病历档案存在问题的角度出发，研究相应的解决对策。

【关键词】：医院；病历档案；管理；问题；解决对策

病历档案作为医院临床医疗工作全过程的记录，不仅反映着患者疾病的产生、发展、病情的变化以及诊疗状况，而且是衡量医院医疗水平的重要依据。在医疗机构发展的过程中，加强对其的管理将有助于提升医院档案管理的质量与水平。但在实际的工作中，病历档案管理存在着一些问题。因此，强化对病历档案管理存在问题的研究并提出相应的解决措施，是当前人们热衷研究的一大课题。

关于病历档案的概述

（一） 病历档案的含义

所谓病历档案，就是指医疗机构的工作人员根据患者的病情的产生与发展、病症以及给出的诊断结果，所形成的体现病症的各种图像、文字、数据以及声像等不同形式的记录。它不仅反映医务工作者医疗水平的高低，而且也体现着医疗机构的管理水平的高低。

病历档案的意义

病历档案的意义主要包含以下三个方面：一是病历档案具有一定程度上的社会功能，它是最为客观反映患者住房治疗的历史性资料，现已成为解决医疗事件的重要文字资料，在维护患者、医务工作者以及医疗机构的合法权益方面发挥着至关重要的作用；二是病历档案是反映医疗机构医疗水平高低与管理水平高低的重要信息资料，同时也是医务工作者正确给出诊断与治疗措施的重要依据，是考核医务工作者工作与服务态度的重要标准；三是病例档案有助于提升医务工作者的专业素质与专业知识能力，病历档案是医务工作者将医学理论应用到实践中的有效形式，加强对病历档案的分析与研究，总结其中的经验教训，将有助于促使医务工作者专心研究自身专业，提升医务护理的水平与质量，同时也是开展疾病预防活动的重要基础。

针对病历档案管理存在问题的研究

问题之一——病历档案管理的工作人员业务水平低

病历档案管理的工作人员业务水平低的主要表现是：很多医疗机构的病历档案管理人员的人数少，不符合国家相关部门的要求。同时很多病历档案管理人员大都没有受到过档案管理知识的专业培训，他们有的是从护理人员或者医疗人员中选的。这种现状给病历档案资料的收集、整理、鉴定、保管、信息开发与统计等工作带来了很大的麻烦。

问题之二——病历档案管理的信息化建设落后

病历档案管理的信息化建设落后的主要表现是：随着信息化技术的发展，很多医院在内部建立了以计算机技术为核心的管理网络。从患者入院到出院的每一个环节都相继实现了计算机的信息管理，信息资源实现了院内共享。但是，大多数医院的计算机信息管理网络都是依据本院的财务状况来设计的，并没有根据患者的医疗活动来进行设计。再加上很多医务工作者的计算机操作技能较差，要实现病历档案的信息化管理还需要一段时间。

问题之三——病历档案管理的法律制度不健全

病历档案管理的法律制度不健全的主要表现是：当前关于病历档案管理的法律法规与管理制度是不完善的，缺乏科学合理地鉴定标准。对于不按照国家相关规定制作档案、报管档案的人员，缺乏相应的处罚措施。病例档案的检索措施与工具的编制太过单一，还有一些医疗机构缺乏检索工具。对于病历档案的鉴定销毁，没有遵守有关部门制定的销毁程序，这使得很多有保存价值的病历档案没有保存下来。

问题之四——病历档案的保管条件差

病历档案的保管条件差的主要表现是：很多医疗机构的高层管理人员没有认识到病历档案的重要性，对于病历档案管理的活动经费的投入较少。很多医疗机构的病历档案的保存室比较破旧，缺乏现代化的管理设备与保护措施。在这种情况下，病历档案的保管条件较差，不仅不利于病历档案的查阅利用，而且不利于发挥病历档案的基本价值。

针对问题突出的解决对策的研究

对策之一——提升病历档案管理人员的业务素质

要提升病历档案管理人员的业务素质，就要做到以下两点：一是要定期或者不定期对档案管理人员进行专业知识的培训，努力提升他们的专业知识与处理突发事件的能力；二是要聘请病历档案的专业人员开展讲座或者演讲等活动，在潜移默化中帮助病历档案的管理人员树立正确的价值观、工作观，增强他们对工作的责任感和对医院的归属感。

对策之二——加快病历档案的信息化建设

要加快病历档案的信息化建设，就要做到以下三点：一是要利用先进的计算机技术与网络通讯技术，在医疗机构内部建立病历档案信息网，使得医疗机构内部的各个部门之间以及各个医疗机构之间可以达到信息共享的目标；二是加快对医疗机构内部的病历档案管理人员的培训，建设一支专业素质高、技能好的档案管理工作队伍；三是要根据医疗机构发展的实际情况，制定明确的长远规划与发展目标，并与其他部门通力合作，以获得技术与资金方面的全力支持。

对策之三——建立建全病历档案的管理制度与法律制度

要建立健全病历档案的管理制度与法律制度，需要做到以下两点：一是要在医疗机构内部组织全体职工学习《档案法》，并积极宣传党和政府关于档案管理工作的政策与方针，逐步增强全体职工的知识能力与法制意识；二是要定期或者不定期在医疗机构内部开展演讲比赛、知识讲座、知识竞赛以及座谈会等活动，进行档案管理与法制教育等方面的宣传，从而在最大程度上加深工作人员对病历档案管理重要性的认识，提升病历档案的管理水平。

结语：

病例档案是医务工作者在给患者进行诊断、治疗以及护理的过程中所形成的各种图表、文字与声像资料的历史记录，是医疗机构最有价值、最具特色的文字资料。但在现实的生活中，病历档案的管理存在着一些问题。因此，加快对病历档案管理存在问题的研究并提出相应的解决对策，是当前摆在人们面前的一项重大而有紧迫的任务。

参考文献

［1］ 李翠红.病历档案管理中存在的问题及对策［J］.山西档案，2011（1）

［2］ 江红、朱小菲.关于病历档案管理的思考［J］.四川档案，2008（4）

［3］ 金光寰.浅谈提高病例档案质量管理的方法［J］.井冈山医专学报，2009（11）

病历档案管理篇3

【关键词】病历档案；信息化管理；

病历档案中记载了医务人员对患者的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗信息，病历档案管理人员通过收集、整理和加工相关资料，形成了医疗卫生科技档案，有着极强的逻辑性和科学性特点。病历档案能够如实反映出患者就医期间的身体和心理状况，同时也可以为医疗临床、教学和科研提供宝贵的资料，是综合评价治疗质量和管理水平的依据。通过采取病历档案信息化管理方式，有利于提升医院管理水平，促使医务人员提高工作效率，并且还可以让病例归档更加规范，有效避免了医疗安全事故，能够跟踪调查患者情况。

一、病历档案信息化管理的优势

（一）具备更多种功能

信息化病历档案不仅具备纸质病历档案的功能与特点，还有利于加强各大医院的交流，便于更好的开展临床医疗、临床教学及医疗科研等活动。比如能够随时查询疾病记录、检索疾病分类统计等，极大方便了病历档案的检索，可以最大限度发挥出病历档案的作用。在传统纸质病历档案中，如果要查询病历档案资料，需要在医院病案室中查询，既复杂又麻烦，而信息化病历档案不需要这些环节，直接利用网络就可实现快速查询。

（二）能快速高效提供资料

病历档案能够将医院医疗和护理工作质量准确、全面反映出来，能够集中体现医院的医疗服务质量，并体现医务人员的工作态度，能够为疾病的诊断与治疗方案的制定提供可靠的依据[1]。特别是对于再次入院的患者来说，通过信息化病历档案，能够快速高效查找到患者之间的档案，了解其病史及相关检查治疗情况，加快了确诊，以便更快的质量患者。

（三）可高倍压缩信息

信息化病历档案能够在硬盘、光盘等介质内存储，或者是在医院电子病历计算机服务器内存储，简单便捷，可以节省存储空间，同时便于做好备份。信息化病历档案和纸质病历档案不同，不会出现霉烂变质的问题，有着耐热、耐腐蚀的优点，特别是可以长期保存在病案光盘管理信息系统中，不会占据较大空间，存储容量较大，查询简单快捷，操作也非常简单。

二、病历档案信息化管理的途径

（一）完善管理制度，规范操作要求

在病历档案信息化管理中，要制定完善的管理制度，将操作要求明确下来。要将打印规范问题统一起来，在修改病历档案时，要规范修改权限、修改时间、修改痕迹保留、修改签字规范等。现阶段医患关系越来越紧张，要充分考虑到医患关系所涉及的问题，避免出现漏洞。比如调阅的权限、方式和程序，医疗纠纷情况下的封存与调用电子病历保密的内涵，打印作废病历的处理。此外，要明确规定相应的法律规定，严厉追究伪造、破坏或擅自销毁病历档案者的法律责任，防止患者的隐私被泄露出去，从而加剧医患关系。

（二）病历档案的信息化管理实施办法

当前，在病历档案信息化管理过程中，容易出现很多问题，比如医务人员不熟悉计算机操作流程，现代信息技术知识匮乏，病历档案缺少科学的分类，不能有效提升病历档案的控制质量，以及医政管理中产生的意见不一致现象等。医院和软件开放商沟通力度不够，在一些专业问题上存在较大的分歧。面对着以上种种问题，在病历档案信息化管理中应采取以下措施：一是协调各方意见，加强沟通交流，科学合理安排病历档案信息化管理和利用进程；二是落实准入制度，定期组织开展对病历档案人员的培训工作；三是做好引导，从整体上提升病历档案人员的信息化管理水平，促使他们及时转变观念；四是加大监督检查力度，避免出现不规范的行为，最大限度减少病历档案信息化管理与利用中的问题，切实发挥出信息技术应有的作用。

（三）加强病历档案的信息化管理与利用

为进一步促进病历档案信息化管理与利用的发展，要采取以下几点措施：一是丰富病历档案信息化管理系统的功能，加大病历档案信息化管理质量监控力度，实现应用水平的提升；二是从医院实际情况出发，尽快建立健全完善的病历档案管理与利用制度；三是逐步完善病历档案数据资料备份安全机制，为病历档案信息数据提供安全保障，避免出现信息数据丢失的严重后果，对此要及时做好异地备份；四是做好病历档案的信息化使用管理，要防止被他人非法窃取，并避免出现漏洞；五是进一步挖掘与利用病历档案数据信息，让信息化病历档案更好的服务于医院管理及临床工作；六是加快医院信息化进程，防止出现信息孤岛的情况，让病历档案的内涵和外延更加丰富。

（四）注重培养信息化病历档案管理人员的素质

医院既要重视病历档案的信息化建设工作，还要进一步加大对病历档案管理人员的培训力度，从整体上提升管理人员的综合素质与业务能力。很多病历档案管理人员由于计算机专业知识匮乏，不熟悉操作流程，对此要在培训中为他们传授计算机相关知识，提升他们的操作技能[2]。而病历档案管理人员也要主动开展学习，不断提升自己的综合素质能力，切实增强责任心。在书写或采集病历的过程中，必须坚持以患者为中心，要对社会、医院和患者负责，严格根据相关规范标准进行填写。一般来说，病历档案的缺陷主要由医务人员所致，这是因为他们计算机操作技能不强，工作责任心不够，因此要注重这方面的教育，以此有效缓解医患纠纷。

三、结语

总之，随着我国医疗改革的不断深入，病历档案是医院管理的重要内容，发挥着不可替代的作用。病历档案的信息化管理与应用，实现了医务人员工作效率的提升，让医院各项工作流程更加规范，有效降低了出现差错的几率，实现了医疗质量的提升。此外通过优化病历档案管理，能够确保所提供的信息数据更加真实和完善，让医院信息化建设再上新的台阶。

参考文献

[1] 邓冬云.病历档案资源的开发与利用[J].中国医药科学，2013，（06）：145-146.

病历档案管理篇4

医院病历档案管理较为简单，主要就是进行档案的交接、登记以及上架处理。随着医疗行业的发展，病案的数量也逐渐的增加，在当前信息化的社会中，对医院病案实施信息化管理已经成为趋势。但是医院的病案信息化管理中也存在中利和弊，主要针对这两方面展开了探究，希望通过以上的探究能够为相关的人员提供一定的参考和借鉴。

关键词：

医院；病历档案；信息化管理；优势；弊端

我国目前的医院病历档案在管理上还存在着一定的问题，如交接不合理、登记不全面以及上架出现偏差等，都使得我国的医院病历档案容易出现丢失的情况。依据这一点来说，有效的实施医院病历档案信息化管理就有其一定的必要性。针对医院病历档案实施信息化管理，可以有效的减少病案丢失情况的出现，并提高病案的利用率。但是信息化管理的应用也存在一定的弊端，针对这种弊端进行深入的探究，就能够使得病案信息化管理的效果进一步提升。

1医院病案信息化管理的优势

1.1可全面提高医院病案管理的完整性医院的病案信息化管理主要是利用计算机来满足临床应用的需求，有效的将医院病案录入到计算机中进行存储，使得医护人员可以共享病案，从而为其工作提供帮助，在一定程度上使得医护人员的工作压力得到减轻，使得医院病案的应用效率可以得到有效的提升。另外，针对医院病案实施信息化管理，也可以使得医生能够通过病案对患者的病情做到全面的了解，从而确保医生可以尽快的对患者展开治疗，保障患者的生命安全，信息化管理的实施，使得医生的工作效率得到了明显的提升。除此之外，信息化管理也使得患者的信息填写更加的严谨和规范，确定了规范化的病案模板的基础上，使得书写的遗漏问题得到了有效的解决，在计算机上进行录入，也使得手写的字体潦草问题得到了解决，从而使得医院病案管理的有效率得到了明显的提升。

1.2有效减少了医院病案管理的出错率一般来说，过去的医院病案管理中，采用的主要管理方式就是终末式，这样的管理方式就是在事后对医疗过程进行记录，然后再向相关的部门进行反馈。这样的病案管理方式，无法避免的会使得管理出现错误，最终会导致病案出现遗漏以及内容不全情况的出现。而针对医院病案实施信息化管理，则可以有效的规避传统档案管理中出现的问题，使得档案管理出错的几率大大降低。病案实施信息化管理，主要是在对数据档案进行全面采集的情况下，严格的依照相应的病历管理指标，针对管理的过程进行有效的反馈，并针对管理进行合理的控制。这样不仅使得病案管理的指标可以相应的提高，也可以使得病案在复杂的医院环境下，得到更加全面的收集和整理，使得医疗事故出现的几率降低，为医院病案的管理提供了质量的保障。

1.3快速实现医院病历档案管理的共享性在我国医疗卫生事业快速发展的环境下，有效的促进医院病历档案管理的集成区域以及集中数据控制的形成，为医院病历档案信息共享的快速实现提供了良好的前提条件。也使得医院的病历档案管理形成一种一站式的管理方式，促成了远程会诊的实现以及病人病历信息资料的共享。同时病人病历资料信息的共享，使得病人在异地就诊时可避免重复性的检查，降低了重复检查的浪费率，为医生给病人看病治疗缩短了时间。另外，大幅度减少了医生因依赖某一局部型症状而产生的片面或者孤立的诊断，提升了医院对病人病历了解的程度以及提高了医院诊疗工作的快捷和简便。

2医院病历档案信息化管理存在的弊端

现今的时代是信息化的时代，在这一时代背景下，医院的传统病历档案管理模式已经无法满足现今时展的要求，因此，需要结合信息化，实行信息化管理。虽然医院病历档案信息化管理具有诸多的优势，但是在一些方面也存在着一定的弊端。而这些弊端主要包括以下几点：

2.1病历档案管理体系不够完善我国目前的一些医院在对病历档案进行信息化管理的过程中，采用的是多部门的管理方式，这种管理方式的应用，在一定程度上使得医院档案管理出现了混乱的局面，导致这种情况出现的主要原因，就在于医院各个部门之间在管理理念上并不一致，依据管理理念所采取的管理方式也并不相同，而不同的部门对于病案的记录也会有所不同，在多部门进行记录后，很容易使得病历档案中的内容出现重复以及矛盾的情况，导致病案的利用率下降，同时，在管理混乱的情况下，也很容易使得病案中的内容出现欠缺的情况，导致病案并不完整，可以说，信息化管理对医院病案管理发展产生了一定的负面影响。

2.2在医院病历档案管理建设中没有充分发挥信息技术的作用随着计算机信息技术的快速发展，诸多医院在病历档案管理中运用了信息化技术，但是部分医院并没有真正贯彻落实到病历档案管理中，只是流于形式，就案例该市中一所保健院的病历档案信息化管理建设而言，该医院档案管理人员在记录管理中并没有过多利用信息网络技术，更是通过手动的方式进行一系列操作，大大降低了病历档案管理效率，没有发挥信息技术在病历档案管理建设中的积极作用。

3未来病案信息管理为医院管理提供服务

病案管理学是一门与医院临床、教学、科研有着广泛联系的一门综合学科，能为临床、教学、科研提供大量的原始资料数据，又是医学历史经验和总体水平的体现。随着社会主义市场经济的日趋成熟，医疗卫生机构的改革在不断的尝试中，医院成本在逐年递增，医疗费用的增长成为全社会关注的焦点，控制医疗费用的过度增长和获得合理利润已成为医院管理层亟待解决的新课题。病案信息资料为医院合理提高医疗收入和控制医疗费用过度增长提供科学依据。病案信息管理在医院行政管理中最为关键的作用，是为医院管理提供全院人力资源动态分析研究的依据。通过对病案数据的分析研究，可以了解医院医疗的总体水平，可以了解各科室的医疗水平，甚至可以了解各科对疾病的治疗水平，因而为医院的现有人力资源素质、结构的评估和未来人力资源规划提供依据。通过病案数据的分析研究，可以了解各科室以及医务人员的工作情况以及基本的工作量，为医院管理评估各科室和各医务人员的工作绩效提供依据。

4结论

通过以上的分析可以了解到，医院病历档案信息化管理具有着一定的优势，同时也表现出一定的弊端，充分的发挥信息化管理的优势，针对信息化管理存在弊端进行全面的分析，并采取相应的方法进行解决，就能够使得医院病历档案得到良好的信息化管理，使得信息化管理的作用可以充分的发挥出来，从而使得医院病历档案管理更加的符合时展的要求。

参考文献

[1]张立新.浅谈医院病历档案信息化管理[J].办公室业务，2014（15）.

[2]张晓伟.医院病历档案信息化管理中的利弊探析[J].办公室业务，2014（1）.

[3]戴莉兰，杨燕媚.病历档案的信息化管理与应用[J].中国医药科学，2011（11）.

病历档案管理篇5

病历档案是记述和反映住院病人在住院期间一切诊疗活动，包括：文字、图像、图表、影像、辅助检查，诊断、治疗、护理等。它是医护人员记录病人诊断，治疗，护理过程的最有效和最直接的信息载体。能够使医护人员对病人实施有效的治疗，进行护理质量评价，展开科研教学活动；能够为学者提供医学研究的第一手资料；为社会医疗事业的发展提供重要的信息资源和科学的决策依据；在涉及到医疗纠纷问题时,是医患双方维护各自合法权益不可缺少的重要法律证据。

病历档案管理现状

随着我国现代医学的发展和医疗技术水平的不断提高，病案存在的价值逐渐被人们重视和认可，并越来越体现在医疗事业发展中的各个方面。但由于病历档案本身不直接产生经济效益，所以许多医院领导对病历档案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人员等方面不够重视，尚存在许多问题。

一、档案意识薄弱，管理制度不健全。由于医院的工作重心是医疗，医院管理的重点是如何提高医疗技术水平，改善医院环境条件，为病人提供服务。所以，对病历档案的管理制度不健全。

二、医务人员思想认识不足。由于医务人员对医院病历档案意识的欠缺，不按照病历书写规范所要求的内容去完善整过病历。最常见的是诊断不规范，首页姓名和病程记录姓名不一致，各种检查单不粘贴，主要诊断不明确等情况，造成医院病历档案材料混乱，不完善，不规范等问题。

三、法律意识淡薄。《医疗事故处理条例》颁布和实施后，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了新的、更高的要求，职责更明确。而工作中有少数医护人员法律意识淡薄，缺乏自我保护，证据意识差，该记录的不记录，该告知的不告知，该签名的不签名，不按规章制度办，造成纠纷不能举证，结果官司屡战屡败。

四、病历档案质量不高，使用价值不大。医护人员对病历的书写草率行事、字迹潦草、记流水账、诊断依据缺乏，四个不合理特别突出，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，记录不及时、不完整，不询问病史，不深入了解病人，不按病历书写规范进行，造成病历档案存在诸多质量问题。

五、病历材料收集不及时规范。由于各种原因，临床医师不按照规定的时间交接病历，这就使得档案材料收集不全面，不规范，直接给统计管理工作造成了诸多不便。即：统计报表上报不及时，准确率下降。

六、从档案人员的业务水平看，档案人员的管理知识亟待更新，管理素质有待提高，医院在人才培训中应纳入计划，对管理人员进行系统培训。

七、医院档案事业经费投入不足。档案用房狭小，设备陈旧，管理技术落后，制约了医院病历档案事业的发展。缺乏信息化管理系统，病历档案资源的开发利用困难重重，在装订、储存、检索上操作繁琐，工作量大，效率低。

病案管理的对策分析

一、加强领导，建立组织

医院要成立以医务科、护理部、病历档案室负责人组成的医院病历档案管理委员会，对医院的病历档案工作实行全程管理。并结合各自医院的实际情况，制订相应的病历书写规范；制定各项规章制度，明确工作职责，使病历档案管理工作真正做到有章可循。

二、建章立制，严格执行

进一步完善各项规章制度和管理措施，制订病历借阅制度，加大监督管理力度，严格执行各项规定。

三、确定质量目标，加强病历档案质量的管理

病历档案质量是体现医疗质量的一个重要组成部分，必须加强病历质量管理。首先，制订质量管理方案，建立质量管理小组制定制度、工作流程，实施全面质量管理控制。其次，加强对医护人员质量教育，强化病历档案质量意识，进行病历档案书写规范化培训，使其提高书写水平。最后，对病历档案管理人员要加强自身学习，提高病历档案管理水平。

四、实施电子病历，用计算机管理电子病历档案

电子健康记录包括大量的资讯，如病史，药物，过敏，免疫状况，实验室测试结果，测试结果等，放射成像和计费信息。用计算机管理电子病历，使用方便，易于查询。

病历档案管理篇6

关键词： 医院管理 病案复印 病案管理

病案是医院重要的医学档案资料，2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》和《医疗机构病案管理规定》中明确规定：“患者有权复印病历资料，医疗机构应当提供服务。”当前，病案复印的需求日益增多：基本医疗保险、伤残鉴定、各种商业保险、公检法取证、病情参考、外出就诊等多种情况都需要复印病案，这增加了病案的公开透明度，突出了病案的法律价值。对病案管理者而言，如何遵循现有法律法规的前提下，做好病案的复印工作，有效地维护医院和患者的利益，已成为病案管理中一项非常重要的工作，我认为，病案复印管理应做好以下工作。

一、认真学习有关法律法规及病案管理业务知识

随着《医疗事故处理条例》和《医疗机构病案管理规定》的深入贯彻，病案管理必须规范才能避免医疗纠纷的发生，因此病案管理人员必须认真学习有关法律法规，树立良好的工作作风和心理素质，增强档案人员的法律意识和自我保护能力，从实践出发，学习掌握现代化科技知识和专业技能，引进先进的技术手段，把传统管理与现代化管理结合起来，利用计算机管理体系将病案内容融入病案信息管理中，使病案管理更加规范。

二、建立健全病历复印管理规章制度

严格执行各项规章制度，明确病历资料复印的手续，流程内容，以及可提供的范围。复印病历时，一律要出示有效身份证明。卫生部《医疗机构病历管理规定》第十二条规定：“医疗机构应当受理以下人员和机构复印病案资料的申请：1.患者本人或其人；2.死亡患者家属或其人；3.保险机构；4.公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印病历资料。”同时要求申请人复印病历时必须提供有效身份证：申请人为患者本人时，必须出示本人身份证；申请人为人时，应出示患者及人的有效身份证和有关证明材料，并将申请人及患者两人的身份证复印件复印存档；申请人为保险机构时，应当提供保险公司与患者签署的保险合同及患者授权委托书复印件，承办人员的有效身份证、患者本人或者人法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲家属或者其法定人法定证明材料。复印病历时，必须遵循以下原则：非原始病案不得复印；主观资料不能复印（病程记录、会诊记录等），客观病案资料可复印（出院小结、入院记录、各项检查单、手术记录等），并在复印病案上加盖病案室专用章，印有身份证明和关系证明材料的复印件存于病历中，未归档的病案不允许复印，确需复印必须经过所在的临床科主任审核同意，委托专人将要复印病案资料送病案室复印，复印封存的病历时，必须征得执法机关代表、患者本人或其人签字同意，经医务科审核批准，方可拆封复印。

三、强化医务人员病历质量意识

病历应当客观、真实、准确，《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证资料的重要方面。如果病历书写不完整、文字潦草，甚至涂改病历，或病历不完整、不规范，各种辅助检查报告记录不完整、不准确，都会增加患者疑虑，一旦发生医疗纠纷，将不能起到举证作用，医院住住处于被动地位，因此，医生和护士都必须认真及时地完成每份出院病历，并由科主任审核签字。要定期把每一次病历质量的检查结果及时反馈到科室和个人，督促改进，及时纠正。对医疗质量观念薄弱的人员实行强化教育，确保医疗安全，对每一起纠纷案件认真分析，查找病历缺陷，总结经验，吸取教训，同时将病历书写质量列为临床各级医务人员的业务考核内容，促进提高病历书写质量，防范和杜绝医疗纠纷的发生。

四、提高病案管理人员的素质

1.病案管理人员要有强烈的事业心、高度的工作责任感，高尚的职业道德，热爱病案管理事业，忠于职守，只有这样，才能真正做好病案管理工作。

2.病案管理人员要勤奋好学，不断学习新知识、新进展、新动态，以丰富和充实自己。掌握档案管理学知识和档案保护学相关知识，做好库房管理和档案“八防”工作。另外，要认真阅读病案，理解、熟悉病案内容，加强跨学科知识的学习，加强基本功的训练和考核，加深对病案内容的了解和对病案分类整理情况的掌握，以便有针对性地织开发和利用。

3.病案管理人员既要保守病案信息秘密和维护病案安全，又要及时开发病案信息，为医疗、科研和社会利用病案服务，对病案利用者要解决的问题积极主动给予细致周到的指导和帮助。

4.做好病案信息管理的日常工作，按时收取全院病人的出院档案，检查病案内容及时发现问题，负责做好病案的整理、编目、装订、计算机录入、归档、上架、借阅、保管等系列病案管理工作，确保病历资料的完整性、准确性，真正发挥病案的使用价值，让病案更好服务于社会。

参考文献：

［1］蔡葳.病历档案复印管理探讨.福建档案，2009.6.

病历档案管理篇7

长期以来，病历的管理与利用多停留在经验和习惯要求的层面上，其实病历作为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，它除了要受相关医疗卫生技术规范的约束，还应该受到《中华人民共和国档案法》及相关法规的调整，所以病历档案的管理与利用，它必须依法管理。

一、病历档案管理的重要性

病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性―原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。

二、病历档案的依法管理

病历档案的依法管理应该包括两个方面的内容，即病历形成过程中的依法管理和病历形成后的依法管理。

（一）病历形成过程中的依法管理

病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录，能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料，在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时，病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据，特别当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。

（二）病历形成后的依法管理

病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载，因此，病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员，不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历，但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷，如医师“敷衍了事，未仔细询问病史，凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立，故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等，这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出：“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确，表面上是对病历内容的要求，实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中：医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”，否则要承担相应的法律责任。

（三）病历形成后的依法管理

病历的书写应按规定时限完成并符合相关卫生法规、规章的要求医师每天要诊治许多病人，如若不是每次诊治后及时记录，则有可能造成记忆的遗漏或混淆，万一有医疗纠纷发生或诉讼发生再去补写，其真实性和可信度必将受到怀疑，因此，病历及时完成是保证病历公证性的前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细明确的规定，如规定：“住院志、入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内出、入院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；死亡记录应在患者死亡后24小时内完成”等等，这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。除时限问题外，《病历书写基本规范》还具体规定了以下几个方面的内容：①病历的涂改、修改的规定：“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”；“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名，这些规定，解决了我国病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法，明确了什么是病历的的合法涂改，为判断病历涂改的合法与否提供了标准。②体现在病历中有关知情同意的规定：“特殊检查治疗等医疗活动应当由患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”、“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。”这方面的规定与我国的相关法律法规相衔接、相一致。

三、法律知识缺乏造成医患纠纷

病历档案管理篇8

关键词：电子病历档案；管理问题；解决对策

近几年，随着我国医疗产业的快速发展，信息技术等先进技术在医院管理工作中得到了广泛推广和应用。而电子病历档案则是传统档案计算机技术有效结合的重要产物，其可以将患者住院期间所接受诊治的文字数据以电子数据的形式存储于计算机中，有助于为临床医疗机构提供指导，同时也可以作为评价医疗质量和医疗产业发展的重要资料。然而，当前电子病历档案管理中依旧存在许多问题，有必要进行深入探究。

1 电子病历档案管理工作中存在的问题

1.1 标准化问题

当前我国电子病历档案刚刚起步，实际的应用还不是非常成熟，缺乏系统、规范的标准，同时不同医疗信息系统的格式也有所不同，加之各地区所采用的电子病历档案也都是迎合各自医疗特点来进行针对性制定，以至于我国不同地区的医院所采用的电子病历档案的版本也各不相同。在这样差异性标准的影响下，电子病历档案的网络传输共享受到了束缚，无法有效共享电子病历档案数据。因此，为了有效地提升电子病历档案管理有效性，必须要制定统一的国家标准。

1.2 法律性问题

针对传统纸质媒介的病历档案而言，为了确保病历档案的真实性和法律性，一般都会要求相应患者的主治医师在患者的病历档案上签名，这样如果患者治疗过程中出现治疗问题，则可以根据病历档案上的笔记和签名来进行鉴定，同时也可以应用于医疗档案事故处理和病历书事故处理中，具有很强的法效力。但是对于电子病历档案而言，患者的各种诊治数据和资料均是以电子数据的形式存储在计算机或者其他硬盘等媒介中，这样很容易会因人为对电力病历进行编辑、剪接、删除和篡改等问题比较严重。但是当前我国在电子病历档案方面还没有形成专门的立法体系，致使医疗纠纷等电子病历无法得到有效保障，相应的价值也无法得以体现。因此，为了更好地管理电子病历档案，就必须要加快该方面的法律立法建设。

1.3 安全性问题

安全性是互联网的一个重要特征，电子病历档案管理同样不例外。作为计算机技术、信息技术和传统病历档案的有机结合体，电子病历档案在进行联网存储或者共享的过程中会不可避免的出现黑客攻击、病毒入侵、系统误差、管理漏洞以及人为篡改等问题，其中任何一个方面的问题均会对电子病历档案的完整性和安全性产生不利影响。而医院中所采用的文字、图文、音和光影等重要医学信息也均主要保存在各种磁介质或者计算机中，一旦发生上述问题，均可能会对医院工作造成重要损害，甚至会制约医院各项工作的顺利开展。另外，当前医院在电子病历档案使用的时候也大都不需要输入密码或者部分医生在使用完之后而忘记关闭医生工作站，致使用命名和密码成为了公开的信息。在这种情况下，电子病历档案系统很容易遭受病毒侵入和恶意篡改，相应的病人隐私很容易泄露，影响了其合法权益，给医院造成了巨大经济损失。因此，为了确保电子病历档案管理工作的质量，必须要切实做好相应的安全使用防护工作。

2 电子病历档案管理工作中存在问题的解决对策

2.1 统一电子病历档案管理标准

基于上述所述，当前我国电子病历档案发展过程中存在标准统一性不足的问题，致使电子病历档案数据无法实现顺利传输和共享。为了确保电子病历档案管理系统的顺利运行，就必须要结合我国的发展情况来制定统一的电子病历档案标准，尤其是要协同我国最高卫生行政部门，严格遵循一般档案管理要求，确保其符合《执业医师》和《医疗事故处理条例》等医疗领域的法律法规，同时还要从法律和行政管理角度来承担医疗卫生行业标准化制定和推广工作。

2.2 加强电子病历档案规范管理

规范化管理是电子病历档案质量管理中重要的一个环节，其有助于医疗单位及时发现和解决当前电子病历档案管理中存在的许多问题，最大限度减少医疗缺陷，增强医疗安全性。首先，医疗单位需要严格按照《病历书写规范》、《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等有关法律和法规等来制定科学合理的术前讨论制度、三级查房制度、手术分级管理制度等来对医院各科病人的病情与病历进行审核和抽查；其次，要对病历书写进行详细检察，确保病例数据的准确性，同时要指派专门的部门来对患者病理进行审检；再次，要做好终末病历的检查工作，具体就是采用事前预防来替代事后检查工作，及时发现和解决病例中存在的缺陷和不足，尤其是要对入库关进行严格把控。最后，要及时将病历中存在的缺陷进行反馈，且要在避免对病历资料真实性和原始性产生不利影响，以更好地补充和完善有关的病历中的缺陷。另外，要加强电子病历档案管理的监控管理力度，具体需要从如下两个方面入手：一方面，医院各科室的班主任要对本科室已经归档完成的电子病历质检和签署等管理环节进行严格管理；另一方面，要严格按照《病历书写规范》等相关法规来全面检察医院中的病历记录、病案首页等有关病历档案内容。

2.3 加强电子病历档案安全管理

安全性是电子病历档案管理的重要因素，也是确保电子病历档案得以顺利应用的重要保障，尤其是要注意增强数据的保密性和安全性。当前我国医院网络面临比较严峻的安全威胁，这就需要加强各方面的网络业务管理力度。要对大型计算机和交换机等网络关键设备进行严密保护，制定科学、合理的网络安全管理制度，采用不间断电源、防火和防辐射等设备的安装来确保医院网络系统运行的稳定性与安全性。另外，要加强网络结构、网络系统、应用系统和数据等方面的安全管理，借助网络隔断、数据加密和访问控制；应用杀毒软件和防火墙建立等来切断病毒传播；建立网络安全措施和电子病历档案质量检查等对策来确保电子病历的安全性。

3 总结

总之，电子病历档案在医院工作中的合理应用，有助于增强医疗评估等各项医疗工作的质量和效率。但是为了确保其应用的质量，必须要注意统一其管理标准，加强规范化管理和安全性管理，从而充分发挥电子病历档案在提升医疗管理效率方面的积极作用，不断提升医院服务质量。

参考文献

[1]万叶，艺涵.基于完善电子病历档案管理工作的探讨[J].中国保健营养，2013，（9）：121-122.

[2]李海萍.完善电子病历档案管理工作的有效途径[J].办公室业务，2015，（9）：105-106.