病历整改措施范文
时间：2023-02-26 23:15:10
病历整改措施范文第1篇
存在问题：
1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的 不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
5、床单元不洁。
缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。
整改措施：
1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识，严格按护理规范执行。
二、整体护理
存在问题：
1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。
三、消毒隔离
存在问题：
1、吉尔碘无打开时间、过期。
2、医疗废物处理不规范。
3、配置的液体无加药时间，加药时间大于 2 小时。
缺陷分析：
1、护士工作不认真，未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。
2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。
3、护士长加大督查力度。
四、病区管理
存在问题：
1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥。
缺陷分析：
1、护士责任心不强，制度落实不到位。
2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、护士长加大督查力度。
2、加强病房管理，让病人参与病房管理。
3、加强护士责任心的教育。
4、高危药品按规范管理。
五、管道护理
存在问题：
1、浅静脉留置针管腔内有血液沉积。
2、留置导尿管上有分泌物。
3、留置导尿管过期。
缺陷分析：
1、护士责任心不强。
2、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士的工作责任心。
2、护士长加大检查力度。
六、护理文件书写
存在问题：
1、体温单未记录过敏药物。
2、临时用药护理单未记录及反馈，无追踪记录。
缺陷分析：
1、护士责任心不强。
2、护士书写不认真，检查不仔细。
3、护士长督查不到位。
整改措施：
1、护士长每天检查，发现问题及时整改。
2、加强护士责任心教育。
3、要求护士认真学习病历书写标准，按规范书写，写后及时检查。
七、危重病人
存在问题：
1、基础护理落实不到位。
2、当班护士对患者病情掌握不全。
3、健康教育落实不到位。
缺陷分析：
1、护士的工作责任心不强。
2、护士长的督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士的责任心。
2、加强危重病人的护理。
3、护士长加大检查力度。
八、急救车
存在问题：急救物品不能正常使用
缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、护士长检查不到位。
整改措施：
1、加强护士责任心。
2、认真落实抢救工作制度。
病历整改措施范文第2篇
[关键词] 病历档案书写 质量分析 意识
[中图分类号] G472.4[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2011）02（b）-124-02
Analysis on quality of medical record from 2007 to 2009
ZENG Xiaojun
(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001)
[Abstract] Objective: In order to improve medical staffs' consciousness of responsibility on medical record writing,and to strengthen the consciousness of laws and evidences. Methods: Terminal quality Inspection was taken for all the medical records from 2007 to 2009. Results: Informing the department director timely about the error medical record to vouch for the quality. Conclusion: It can improve the quality of medical records by the terminal quality control of medical record and theanalysis and rectification measures for the error records.
[Key words] Medical record writing; Quality analysis; Consciousness
随着患者维权意识不断增强，尤其是《医疗事故处理条例》和其他相关法规的颁布实施，病历档案已被列为处理医疗纠纷和伤残鉴定、司法鉴定等重要法律依据，是医疗机构的重要举证材料。在目前医疗纠纷逐年增多的情况下，对抓好病历档案质量的管理是十分必要和应予重视的。本文通过对我院2007~2009年出院病历档案进行终末质检，对质控中发现的质量问题进行分析并采取整改措施。
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于我院病案统计室，2007～2009年三年全院出院病历数分别为50 003、50 080、51 000份。
1.2 检查方法
根据《病历档案书写基本规范》和《广东省病历档案书写规范》的有关规定和要求，我院制定《病历档案书写质量检查评分标准》作为检查标准，对2007~2009年归档病历档案进行病历档案首页、住院志、病程记录和其他四个方面进行逐份逐项质量检查。
2 结果
2007～2009年终末质控病历档案缺陷统计结果见表1。
3 讨论
3.1 质量问题表现
3.1.1 病历档案首页：主要体现在首页中科主任及各级医师签名缺如，患者基本信息填写漏、缺项多。例如，患者身份证无填写或填写错误，户口地址或单位地址漏填或填写错误；病理诊断、院内诊断、院内感染、治愈情况、血型、药物过敏史等项目未填写，甚至存在诊断填写混乱[1]。
3.1.2 住院志：最多见的缺陷是最后诊断（或出院诊断、修正诊断）缺如，病历档案书写只有进修实习医生签名，没有住院医师或上级医师签名。主诉不简练或重点不突出，医学术语运用不当，现病史不系统，症状描述简单，过去史、个人史、家族史记录不全，体格检查记录不全等。
3.1.3 病程记录：医学术语使用不规范，凌乱且主次不清，病程记录流于形式，三级医师查房虽然有三级医师查房记录，但无上级医师的分析与治疗意见；医嘱中有诊疗方案的调整，但病程记录中没有记载调整的原因；有辅助检查的意见或结果，而记录中无系统的原因分析及推理。住院时间长的患者无阶段小结，转科患者无转科记录，死亡病例无抢救记录和死亡讨论记录。手术科室还出现缺手术记录、麻醉记录，手术主刀医师无审核签名。
3.1.4 其他方面：主要为出院记录（出院小结）或死亡记录缺如，手术操作或特殊治疗、检查缺患者或家属签名的知情同意书，化验单中一般项目填写不全，各种报告单粘贴较乱，出现张冠李戴的现象。
3.2 原因分析
3.2.1 个别临床医师责任心不强，不重视病历档案书写质量，只注重医疗操作，认为只要技术过硬，病历档案好坏无关紧要，甚至把病历档案书写当成一种“累赘”，书写病历档案只是为了随便应付上级和监控部门的检查。
3.2.2 医务人员对病历档案质量重要性认识不足，没有充分认识、体会到病历档案质量与医疗质量、医疗纠纷存在的关系，导致病历档案书写好坏无所谓的思想存在，质量难以提高。
3.2.3 科室领导对病历档案书写质量不够重视，把工作重点放在医疗及日常工作上，忽视了病历档案质量是医院管理的重要组成部分，是医疗安全的保障，是医疗质量的基础[2]，未能高度认识病历档案质量的好坏是直接关系到医疗质量能否提高的关键所在。
3.2.4 病历档案在形成过程中没有真正落实三级质控体系，虽然各科室设有专职质控员，对病历档案质量进行监控，但由于职责不清，是非难断，质控效果不好。
3.2.5 惩罚不明，对病历档案质量虽然有处罚措施，但往往处罚轻微、形式单一，最常见的处罚方式是对当事人扣罚奖金，罚的数额少，不痛不痒，若无其事。
3.2.6 医务人员法律意识薄弱，缺乏病历档案证据意识，没有认识到可能某一天某一份病历档案会被法院封存，会被送到医疗事故鉴定会上由专家逐字逐句审查、推敲，任何一点疏漏、差错，甚至语气上的含混，都会可能使自己处于被动的危险中。
3.3 整改措施
3.3.1 医院领导重视，健全规章制度：在医院领导重视下建立病历档案、医疗质量监控体系，建立健全各项规章制度，院领导充分认识病历档案质量重要性，严格按照《病历档案书写规范》、《医疗事故处理条例》等规章制度办事，对病历档案书写采用统一、规定的格式。通过多形式、多渠道举办病历档案书写讲座，邀请专家授课，做到领导重视，全员参与[3]，掀起认真书写好病历档案、努力提高病历档案质量的高潮，认真完善各项医疗文件的记录、医患双方相关治疗、检查同意书、知情同意书的共同签名。
3.3.2 加强医务人员培训：将《医疗机构病历档案书写规范》、《住院病历档案质量评分标准》下发给临床各科室，组织学习并讲解病历档案书写的内容与格式要求，提高医务人员对病历档案书写质量重要性的认识和加强病历档案书写的技能，在临床实践中经过“三基”、“三严”训练，才能从根本上提高医务人员的素质和病历档案质量。
3.3.3加强医务人员法制教育、规范病历档案书写，提高法律意识和病历档案证据意识：新形势下医疗体制的改革及新《医疗事故处理条例》出台，患者维权意识增强，广大医务工作者应深刻认识到增强法律意识、规范病历档案书写及提高病历档案质量的重要性。凡是参与形成病历档案的医务人员应强化病历档案质量意识和法制观念，认真学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历档案保管规定》、《病历档案书写规范》等，纠正医务人员对病历档案书写满不在乎的错误思想，认真写好每一份病历档案[4]。保障医疗安全，维护患者、医院和自身合法权益，为医疗事故举证和临床医、教、研等提供一份合格优秀的病历档案资料。
3.3.4 抓好环节病历档案书写质量：医院成立医疗质量控制部，由质控部牵头组织一批威望高、学术水平高和有责任感、临床经验丰富的专家成立专家组，对临床科室运行中的病历档案进行不定期的抽查，实施“终末控制”提前到“过程控制”，面向临床一线、医疗现场，及时发现问题，及时解决问题，注意事前防范。对医务人员进行经常性的法律教育，充分认识举证倒置的重要性和自我保护意识，减少医疗纠纷和医患矛盾，使他们养成自觉规范病历档案书写的习惯[5]，把病历档案质量缺陷消除在萌芽中。
3.3.5 加强终末病历档案质检工作：终末病历档案质量是最终评价，是医疗过程中众多环节质量的效果综合，它是反映医院整体水平与医护人员整体素质的重要指标[6]。我院对终末质检工作非常重视，安排两位副高职称人员做专职质控工作，对归档病历档案逐份逐项进行认真细致的检查，对存在问题的病历档案及时通知科室及责任人进行返修、整改，力求病历档案及时、整洁、完整，防止乙、丙级病历档案流入病案库，病历档案质量得到明显提高。
综上所述，通过提高医务人员对病历档案书写的责任意识，增强法律、病历档案证据意识，对质控中发现的问题进行认真分析并采取一系列整改措施，三年来的病历档案质量得到逐年提高，为确保医疗安全，防范医疗纠纷起到极其重要的作用。
[参考文献]
[1]李少玲.病历档案的质量控制[J].黑龙江史志,2009,15(7):51.
[2]张继华,李劲梅,哈建华,等.加强病案质量监控,提高病历基础质量[J].中国病案,2007.8(9):18.
[3]季宏波,黄艳红,吕修林.病案质量监控体会[J].中国病案,2007,8(12):15.
[4]郑金龙.依法书写和管理病案[J].中国病案,2010,11(5):31-32.
[5]梁学明,张英.加强病案质量监控,确保医疗安全[J].中国病案,2006,7(11):15-16.
[6]杨冬平,朱凌云.综末病案质量存在问题分析及对策[J].中国病案,2008, 9(6):13-14.
（收稿日期：2010-11-16）
病历整改措施范文第3篇
整改措施：加强三基三严培训，提高护理人员的专业素质，进一步改善服务态度，改进服务流程，切实做到以病人为中心。随着病人日增，医院加大引进和招聘护理专业人员，扩大专业队伍，以满足病人需求。
二、医院存在乱用药，乱检查等问题。
整改措施：
一是抓源头，严格落实药品和大型医疗器械两个100%的集中招标采购制度。
二是推行药品使用合理性专家组集中评价制度，市卫生局组织人员采取定期与不定期的方式到各医院抽取门诊处方、住院病历，组织专家组集中进行用药合理性评价，对使用不合理用药的医生，按照管理规定给予处罚。
三是探索建立长效机制，严格控制医疗费用的增长。一是坚持把药品管理作为行风建设的重点环节；二是加大惩处力度，提高自律意识；三是降低医用器材和卫生耗材的采购价格；四是坚决惩处违规收费现象；五是推行医疗机构辅助检查项目互认制度；六是继续推行单病种限价管理；七是开展廉价医疗服务“绿色通道”；八是加大合理用药管控力度。
三、患者反映中心医院转科难问题，一些科室对不应该在本科室治疗的病人偏偏留在本科室，浪费金钱不说，还耽误了病人的治疗时间。
整改措施：
从源头抓起，采取首诊负责制，根据患者病情分诊到相关科室，在治疗过程中确需会诊或转诊者，由医务科负责组织协调，尽可能满足患者需求。
四、市中心医院为应对甲流感设立了发热门诊是好事，但发热病人到门诊看病，医生都让做抽血检查，应不应该。
整改措施：
市中心医院为我市甲型h1n1流感患者的定点救治医院，并且承担着全市重症“甲流”患者的救治任务，为此市中心医院专门投资100余万元建立了一层专用负压病房。发热病人有细菌和病毒感染之分，发热病人在就诊时常规检查血常规，是卫生部《关于“甲流”患者的标准就诊流程》所要求的，其目的是对发热患者进行初步的鉴别诊断，以防造成部分患者漏诊和误诊，归根结底是为病人负责。以后我们会在这方面加强宣传解释，并做好医患沟通工作。
五、儿科就诊秩序乱，患儿哭闹，声音吵杂，不利于医生诊疗及与患儿家属沟通。
整改措施：
一是加强导诊，及时疏导和分流病人。
二是合理设置病人候诊区域，实行“一室一医一患”。
三是尽快完善实施叫号制度，彻底改变就诊秩序混乱现象。
六、患者低烧到我院呼吸内科看病，疑为“病脑”要病人做腰穿等检查，后到中医科，接诊医生为朱新勇医生服务态度很好，利用中医望、闻、问、切为病人仔细诊疗疾病，效果不错。因此提出医务工作者如何体现以人为本，增加病人的信任度？
整改措施：
一是加大对医务人员的培训力度，提高医务人员的医疗水平。要求各医院要加大对医务人员的培训力度，市卫生局每年组织一部分人员参加各种学习，努力提高全市医务人员的医疗水平。
二是加强医德医风教育，在医院倡导和开展“三精”服务：即精品、精细、精心，增强医务工作者的责任心。
七、反映一婴儿出生后因出现呼吸困难由下级医院转到市中心医院新生儿科抢救治疗，病情稳定后家属提出出院，但新生儿科医生告诉患儿家属要住院15天才能出院，但是患者还是提早出院，并且情况正常。
整改措施：
一是加强和家长的沟通，讲解到位，让家长理解。
二是加强与下级医院的双向转诊工作，使患儿病情稳定后，争得家属同意转下级医院康复，以保证患儿治愈，也减轻患儿家庭一定经济负担。
八、医院药价高于零售药店，药价虚高等问题。
整改措施：一是抓源头，严格落实药品和大型医疗器械两个100%的集中招标采购制度。
二是推行药品使用合理性专家组集中评价制度，市卫生局组织人员采取定期与不定期的方式到各医院抽取门诊处方、住院病历，组织专家组集中进行用药合理性评价，对使用不合理用药的医生，按照管理规定给予处罚。
三是探索建立长效机制，严格控制医疗费用的增长。一是坚持把药品管理作为行风建设的重点环节；二是加大惩处力度，提高自律意识；三是降低医用器材和卫生耗材的采购价格；四是坚决惩处违规收费现象；五是推行医疗机构辅助检查项目互认制度；六是继续推行单病种限价管理；七是开展廉价医疗服务“绿色通道”；八是加大合理用药管控力度。
九、做为医院如何做到首诊负责制？
整改措施：
“首诊负责制”是医院工作的核心制度，要求每个医生都掌握，并按制度去落实。如有争议，有医务科协调决定，首诊科室不得拒收病人和相互推诿。凡因拒收病人、擅离岗位、不负责任、不及时抢救、延误治疗而造成事故或医疗纠纷者，追究当事人责任，给予严肃处理。
十、医院住院病人“一日清单”执行的较好，但门诊病人取药、检查没有明细清单，如何做好门诊收费透明度？
整改措施：
一是加大对一日清单的检查力度。
二是与软件公司，对医院院运行的门诊收费程序进行改进升级，力争在年底完成这项工作。
十一、曾参与过2007年行风面对面评议的代表提出一患者来我院泌尿科实施雾化电切前列腺手术治疗时，医生为病人用进口贵重电切刀没有告知，经协商医院需退还病人1000元，但至今仍未退还到位。
整改措施：
一是对广大医务工作者加强教育，提高对告知的认识，在以后的工作中，认真履行告知签字义务，与患者做好沟通，避免此类事情的再次发生。
二是责成市中心医院立即退还患者现金一千元，并道歉。
三是印制特殊材料使用告知协议书，使用前医患双方协议签字，同意后方可为患者使用。
十二、电梯间人多时空气不好，医院内外环境卫生需改善。
整改措施：
一是对医院的卫生问题，以后卫生局将每季度对全市各医院卫生情况进行检查，并将检查结果在天中晚报和××日报上进行曝光，对卫生不好的单位予以通报批评，并限期改正。
十三、中心医院大厅门前停车秩序待规范，停车难问题急需解决。
整改措施：
一是加强与交警支队的联系，尽快解决门前交通秩序和车辆停车位的安全管理。
二是加强与城管、辖区综治办的联系，解决摩托车、电动车、自行车的存放，秩序规范，合理使用门前现有场地。
三是协调上述部门及园林部门，力争合理使用沿溪路住院部门前东区的地带，解决摩托车、电动车、自行车的存放地，扩大汽车停车位。
四是加强院内停车场地管理，对职工、家属的机动车辆指定专门区域停放。禁止在门诊、住院部、东病区与就诊车俩混放，占用停车资源。
十四、关于评议现场播放的反映市中医院视频短片所提的问题。
整改措施：
市中医院已于09年4月份与患者家属达成协议，现已解决。
十五、关于评议代表所提张玉珍医患纠纷的问题
整改措施：
市中医院正积极与患者家属协商，尽快达成一致意见，如意见不一致，双方再走司法程序。
十六、关于卫生许可证到底该谁办的问题
2009年以前，根据《食品卫生法》要求，所有食品生产经营单位统一由卫生行政部门发放卫生许可证。2009年6月1日，《食品安全法》正式实施，新法要求食品安全实行分段监管，食品生产加工环节由质监部门发放食品生产许可证，流通环节由工商部门发放食品流通许可证，餐饮消费环节由食品药品监督管理局发放许可证，原来的食品卫生许可证不再发放。在新法开始实施后，由于国家工商总局没有及时下发实施细则，造成迟迟未能办理食品流通许可证，流通环节的商户也无法办理营业执照，我市直到10月底才开始办理食品流通许可证。餐饮业交给食品药品监督管理局监管后，卫生部门再发放许可证违反新法规定，但由于机构改革没有到位，药监部门没有相应的执法队伍承担起监管任务，2009年6月1日《食品安全法》实施之日起许可证发放间断约一个月后，经市卫生局报请市政府批准，在机构改革未完成前，由市政府授权餐饮业仍暂由卫生部门代监管，现餐饮业卫生许可证仍由卫生部门发放。
十七、许可证办证难，办证过程中有利用职权吃拿卡要等违纪问题
餐饮业卫生许可证的办理首先要持从业人员健康证明和相关的申请材料到行政服务大厅申请，对符合申请条件的，卫生部门要派监督员进行现场验收。由于国家法律法规对于餐饮业卫生许可证的办理有严格的程序规范和硬件要求，许可门槛较高，尤其按上级规定实施量化分级管理以来，关键项缺一项都不能许可。而我市属于经济欠发达地区，硬件设施普遍较差，部分餐饮单位需要整改后再次验收，加之一些技术服务性要求，比如健康体检及健康证明的办理需要几天时间，造成有些商户感觉办证时间较长和办证难。一直以来，我们严格执行20个工作日办结规定，无论能否许可，20个工作日必须给商户明确答复，如果条件符合，尽量提前办理，比如我们针对不同情况，采取集中办理、一站式服务等措施，尽量为群众提供方便。
对于办证过程中吃拿卡要的问题，今后我们仍将一如既往的严格执行卫生监督员“十不准”和“八条禁令”，凡是举报查证属实的，对这些个性问题将严肃处理，坚决调离监督岗位，决不姑息迁就，涉嫌违法违纪的将移交有关司法纪检部门。
十八、医疗市场监管问题
我所自2004年起开展医疗市场监管工作以来，围绕“一准入、二规范、三查处、四取缔”的工作原则，把医疗市场集中整顿和日常监管有机结合起来，重拳打击非法行医，使医疗市场由当初的混乱局面得到了有效遏制，非法行医现象明显减少。2008年初，为了进一步加大监督力度，市卫生监督所由原来一个医管科增加到两个科，从人力财力上进一步向医疗市场监管倾斜，加大了投入。但由于城中村、城乡结合部的特殊性，目前确实存在非法行医打而不死现象，有些非法行医者不挂招牌，屋里摆的是空药盒，靠低价吸引消费者，取缔一次又开业一次，可以说是全国通病。针对这种现象，下一步我们将根据最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释，将连续取缔两次仍继续开展非法行医活动的人员移交司法部门处理。
十九、医院体检能否办理健康证问题
卫生部《预防性健康检查管理办法》及河南省卫生厅有关规范性文件明确要求，开展预防性健康检查的卫生机构必须经过同级卫生行政部门的资格认定和批准，而我市目前经过认定的技术服务部门只有市疾病预防控制中心一家。
二十、关于群众反映工作人员在接种疫苗的过程中服务态度欠佳问题。
整改措施：
一是坚持每周一门诊例会，对接种门诊工作人员严格要求，坚持公平、公开和公正原则，不徇私情，不吃宴请，要求其在日常工作中衣冠整洁、佩戴胸卡、文明用语、热情服务，杜绝“四难”现象发生。我们要求所有工作人员严格按照有关规范的要求进行操作，向受种者或其监护人耐心详细讲解有关注意事项并经其知情同意后再进行疫苗接种，接种后留观30分钟后再让其离开。对于需要预约的疫苗，我们的工作人员会告知其到规定的时间再来接种疫苗。
二是加强自身业务知识的学习，不断提高自身业务水平，为广大受种者提供更加热情、更加周到的服务。
二十一、关于群众反映的有关“向受种者推荐自费疫苗”的问题。
一是严格落实各项规章制度。对一类疫苗（免费）、二类疫苗进行公示，将服务承诺、国家免疫规划程序、免费疫苗名称等全部张贴在门诊室墙壁上，积极接受广大人民群众的监督。
二是加强教育，不断的向疫苗接种工作人员强调有关规范和要求，使其更加熟悉有关规定并遵照执行。
三是继续加大宣传力度（通过报纸、电台等媒体宣传国家有关预防接种的法律法规），定期向工作人员进行相关方面的培训和教育，力争使每一位工作人员都严格按照有关规定进行规范操作，坚决杜绝类似现象的再次发生。
二十二、关于新农合运行过程中如何解决乡镇人员的继续教育问题。
整改措施：
国家新型农村合作医疗实行后，对保障农民的身体健康起到了很大的作用，这几年经过国家的大力投入，各乡镇卫生院的硬件设施基本上得到了明显的好转。但软件差，医务人员少的问题仍普遍存在，80%的医院医护人员不够。
一是加大对医务人员的培训力度，现在计划在3年内对全市乡镇医务人员培训一启遍。
二是认真落实农村卫生人才队伍建设“51111”工程，根据市委的安排，首批农村卫生人才工程的招聘工作已圆满完成，88名在专以上毕业生已到基层卫生院工作，相信在市委、市政府的大力支持下，3年内农村缺医的现象会得到一定的解决。
三是加大城市医师支援农村工程的力度。
二十三，关于农民参合率下降的问题。
这主要是农民对新农合知识了解不够造成的，下步工作中，我们将以简报的方式通报各单位的农民参合进程和新农合用药问题，以此促进我市参合率的上升。
二十四、关于代表对私立医院的满意度调查中发现的审批和医疗广告等问题。
整改措施：
一是严格私立医院的审批程序，把严关口，严格按标准审批。
二是严格按照政府的规划审批医院。
三是联合工商行政部门严厉打击各类医疗广告。
二十五、关于卫生人才流失的问题
整改措施：
卫生人才的管理是有严格的规定的，国家规定副高以上的人员更换执业地点，必须经市委人才办批准方可办理。近几年我市在卫生人才建设方面从提高他们的待遇入手，基本上没有流失卫生人才，相反是其他地方的卫生人才积极到我市要求工作的人员越来越多。
二十六、关于卫生局工作秩序问题
整改措施：
加强管理，确保局机关的正常工作秩序，因工作需要外出时应在门前挂牌，并注明联系方式。
二十七、关于120车辆漫天要价的问题
整改措施:
救护车接病号按国家规定的收费标准是50元，但是，现在个别医院为了多收病号就把这个费用给减免了。
二十八、关于电视报道一名考官收钱的问题
整改措施：
一是积极与各部门沟通，加强每年执业医师的监督。
二是向省卫生厅建议，实施异地监考。
二十九、关于第159医院问题
病历整改措施范文第4篇
[关键词] 输血科管理；持续质量改进；应用效果
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（a）-0123-03
Analysis of Application Effect of Continuous Quality Improvement in the Management in the Department of Blood Transfusion in the Hospital
PENG Qiang
Department of Clinical Laboratory， Tongliang District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing， 402560 China
[Abstract] Objective To observe the application effect of continuous quality improvement in the management in the department of blood transfusion in the hospital. Methods Group selection 364 transfusion medical records from January 2015 to September 2015 were selected as the control group， and the issues in the blood transfusion management were summarized， and the continuous quality improvement measures were adopted， 372 transfusion medical records from January 2016 to September 2016 were selected as the observation group， and the incidence rate of shortcomings of blood transfusion medical records， quality management score and satisfactory degree of medical staff to the blood transfusion management work were compared between the two groups.] Results The comparison showed that the differences in the medical record home page， blood transfusion doctor’s signs， disease course records， nursing records， blood transfusion records， blood transfusion screening， consultation and shortcoming rate of rational blood use records between the observation group and the control group were statistically significant （8.87%， 6.18%， 9.14%， 3.49%， 2.96%， 1.34%， 0.00%， 1.08% vs 17.31%， 12.64%， 20.88%， 12.36%， 11.26%， 4.67%， 13.73%， 6.04%）（P
[Key words] Management in the department of blood transfusion； Continuous quality improvement； Application effect
输血是临床治疗中的重要组成部分。随着我国医疗改革的不断深入，临床输血的要求也在不断提高，但是在实际的输血流程中，涉及到很多环节和步骤，任何一环出现问题，都会对输血的质量造成严重影响，给输血科的管理工作增加了难度[1]。为了减少输血过程中的安全隐患，提高管理的规范性，输血科于2016年1―9月实施了持续质量改进，对输血过程和环节进行了全面质量管理，取得了显著效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院2015年1―9月的364份输血病历作为对照组，方便选取2016年1―9月的372份输血病历作为观察组，并从两组中从各临床科室中随机选取同一批医护人员和患者共100例作为调查对象，其中医生和护士各20名，患者60例。
1.2 研究方法
回顾性分析对照组输血病历，对病历的各个部分以及输血环环节中存在的问题进行总结和分析，针对其原因实施持续质量改进，具体措施包括：成立临床用血管理委员会，明确质量改进内容，完善管理制度，制定改进计划，组织临床输血培训，并由输血科牵头组织实施各项具体工作。
1.3 观察指标
①比较两组输血病理记录缺陷的发生情况，主要指标包括病案首页、输血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录、输血筛查、输血会诊以及合理用血；②评价两组输血科的管理质量，总分为100分，得分越高，表示质量越高[2]；③调查两组对象对输血管理工作的满意度，总分为100分，得分≥80分为非常满意，60～79分为基本满意，
1.4 统计方法
采用SPSS 17.0统计学软件对该组研究数据进行分析，计数资料用[n（%）]表示，进行χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。当P
2 结果
2.1 病历记录缺陷率比较
经比较，观察组病案首页、输血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录、输血筛查、输血会诊以及合理用血记录缺陷率分别为8.87%、6.18%、9.14%、3.49%、2.96%、1.34%、0.00%和1.08%，均显著低于对照组的17.31%、12.64%、20.88%、12.36%、11.26%、4.67%、13.73%和6.04%，组间差异有统计学意义（P
2.2 管理质量评分比较
经比较，观察组的管理质量评分为（90.24±5.37）分，高于对照组的（81.34±3.07）分，组间差异有统计学意义（P
2.3 满意度比较
经比较，观察组的满意度为95.00%，高于对照组的86.00%，组间差异有统计学意义（P
3 讨论
在该次研究中，通过总结2015年1―9月输血病历中存在的问题，2016年1―9月实施了如下持续质量改进措施。
3.1 明确质量改进内容
根据输血病历质量控制的要求，分析病案首页、输血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录、输血筛查、输血会诊以及合理用血等环节中存在的问题，并寻找原因，将规范住院患者输血病例记录要求作为重点的质量改进内容。
3.2 完善管理制度
参照与临床输血相关的法律法规和家文件，以及医院的规章制度等，对输血科的管理制度进行修订，时期更加完善，符合新时期输血管理的要求[4]。
3.3 成立临床用血管理委员会
在医院医疗质量管理委员会的领导下，成立的临床用血管理委员会，委员会成员包括输血科、ICU、外科、骨科、消化科等主要临床用血科室主任或中级职称以上临床医师。
3.4 制定并落实改进计划
（1）定期组织分层培训，并进行考核，对临床用血管理委员会的成员讲解改进的目标和计划，明确分工，达成管理的共识。同时，对全院医护人员展开相关培训，培训内容为输血的相关法律法规，医院输血的管理制度等，培训完成后进行考核。（2）持续质量改进：①发现问题。临床用血管理委员会定期对所有临床输血病历进行质量检查和评价，根据评价表的标准进行检查，对其质量进行评估，发现其中存在的问题，1次/月。然后由输血科人员对检查结果进行审查，保证对同一问题描述的一致性，总结工作中存在的问题。②反馈检检查结果：及时将检查单下发到相关科室啊，待其整改后收回，为整改的监管和落实提供资料。③制定整改措施：对每次检查中存在的共性问题，以及出现的新问题进行原因分析，并提出针对性的整改措施，并在院内公示，为下一步工作提供依据。
通过上述持续质量改进措施，取得了比较显著的效果：病历记录各项指标的缺陷率明显下降，管理质量评分由原来的（81.34±3.07）分提高到了（90.24±5.37）分，而且观察组的满意度为95.00%，高于对照组的86.00%，组间差异有统计学意义（P
综上所述，在医院输血科管理中应用持续质量改进可以降低病历记录的缺陷，提高病历质量的合格率，提升输血科管理工作的规范性，提高医务人员和患者的满意度，适合进行临床推广。
[参考文献]
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病历整改措施范文第5篇
高度重视行风建设，是全面改善医疗服务质量的根本要求，是提高医院管理质量，促进医院发展的根本保障。“三好一满意”活动是全国卫生系统为切实提高医疗服务质量，提升卫生行业社会形象要求医疗卫生单位开展的活动。“三好一满意”活动必须紧密结合深化医药卫生体制改革，坚持以病人为中心，维护群众利益、弘扬良好风尚，切实关注民生和人民群众的新需求，解决实际问题，着力提升服务水平，持续改进医疗质量，才能实现 “服务好、质量好、医德好、群众满意”的目标。
1 持续深入开展“人性化”服务，使群众满意
我院自2004年起在全院范围内开展“人性化”服务，为人民群众提供个性化、特色化服务，满足病人的合理需求，体现对病人的人文关怀，提高病人的生活质量，使病人感受到医护人员家人般的关爱。长期以来，“人性化”服务不断得到延伸，赢得了广大人民群众的好评，打造了优质服务品牌。
1.1 便捷优质的门诊服务。我院虽然是一所一级甲等综合性医院，但处于宜兴城北，门诊病人逐年增多，医院门诊条件与人民群众高质量医疗服务需求的矛盾就越发突出。为此，医院采取多种方法，不断优化门诊环境，提高门诊工作效率。
改善服务流程，缩短病人排队等候时间。挂号收费处根据患者高峰期的变化增设收费窗口，并设置了自动挂号机，由导医负责指导，分流挂号病人，缩短了病人挂号排队的时间。
调整门诊科室布局，装修出新，把门诊统一划分，为内科门诊区域、外科门诊区域和妇产科门诊区域，并增设了醒目的指引标识，方便患者就诊。
充分发挥导医综合服务台作用。推出多项便民措施，为病人提供一次性茶杯、纯水、指甲钳、小剪刀等生活物品，为行动不便且无家属陪同的的病人提供轮椅、推车，帮助其挂号、就诊、取药等，得到了许多患者的认可。
重申“门诊开诊管理规定”，保证每天有专家门诊，各门诊科室能做到按时出诊，提高了门诊工作效率，满足了不同病人的需求。
1.2 温馨优质的病区服务。各病区医护人员开展微笑服务，对每一位入院病人做好入院宣教，并耐心解释病情，落实患者知情权。“亲切、关怀、耐心、主动、周到”是医院护理组的服务理念。护理部在有条件的病区开展了优质护理，采取了一系列措施提高服务质量。各病区增加护理人员，更新设备，落实床边工作制，简化护理文书，更新陈旧床垫、棉被；加强生活护理，为病人洗头、剪指甲；加强与病人沟通，减轻病人焦虑心理，更好地配合治疗工作。各病区配备微波炉、便民箱，提供护工服务，方便病人在住院期间的生活。
1.3 畅通投诉渠道。在门诊和病区公布投诉电话，在门诊设意见箱，各病区设意见簿，专人负责每日开箱收集病人意见，按投诉内容反馈至相关部门和科室，及时采取整改措施，对有联系方式的病人及时联系反馈整改结果，不断提升医疗服务质量。
1.4 落实出院病人回访制度。各病区有专人负责出院病人回访工作，坚持每周回访，及时了解病人出院后的康复情况，给予康复指导。如有病人提出意见和建议，在了解情况后，落实整改措施，及时把整改结果反馈给病人，做到事事有落实。
2 高度重视医疗质量，创新医疗技术，确保医疗安全，使群众满意
医疗质量和医疗安全是医院生存发展的生命线，更是医院持续发展的不竭动力。我院以创建二级医院为契机，严抓医疗质量，确保医疗安全。
1.1 完善医疗制度，规范诊疗行为。落实医疗核心制度和诊疗操作常规的执行，完善相关规章制度。每季度组织三基理论和医疗核心制度考试；每周开展业务查房，了解医务人员医疗核心制度的执行情况；院科两级各质控小组定期开展质量考核，并及时召开医疗质量评析会议，考核结果以书面形式向各科室反馈，落实整改措施，追踪整改效果，注重持续改进，并加大了考核、奖惩力度，确保了医疗安全。
1.2 加强对运行及归档病历的质量管理。对全院住院医务人员进行病历书写规范和质量的培训，进一步规范病历书写；加强了住院病历专项质控，每季度召开专题会议，针对缺陷情况进行剖析，并及时反馈至各科室；加大了对病历质量的奖惩力度，不断提高病历质量。
1.3 加强医患沟通，融洽医院关系。通过全员培训使广大医务人员认识到医患沟通的重要性，掌握了沟通技巧，提高了医患沟通能力。高度重视医疗纠纷的防范及处理，进一步简化、完善投诉处理流程。医院设立“投诉办公室”，及时、高效、公开、规范处理投诉，耐心、热情对待投诉人，加强与临床科室的沟通与合作，争取与政府有关部门的沟通和合作，防范和规避医闹，维护医患双方的合法权益。
1.4 强化护理质量管理，提高护理服务质量。不断更新护理管理者的管理理念，定期召开护士长例会，分析存在问题，交流、总结经验。充分发挥护理质量管理小组的作用，每月定期或不定期到各科室进行考核，同时安排护士长夜查房，查找工作中存在的不安全因素。每季度召开质量分析会议，对存在问题、整改情况进行全面、系统的分析，消除差错事故隐患。细化岗位职责，规范护理操作，提高与医生、病人的沟通技能，增强主动服务意识、质量意识和安全意识。强化护理人员的在职教育和继续教育，提高人员素质。每季度开展“三基”护理知识及专科技能培训、考核，考核成绩作为年终评聘的依据。按照相关规定选拔、组建骨干队伍，进行技能操作强化培训，在护理队伍中起到了示范带头作用。
1.5 积极开展新技术、新项目，不断提高医疗技术。肛肠科作为我院的特色专科，继续发扬特色专科的优势，不断汲取国内外先进医疗技术。2011年，肛肠科的RPH、PPH技术已经成为治疗混合痔及内痔的常规手术，医疗技术始终保持国内一流水平；普外科进一步拓宽腹腔镜微创手术范围，新开展了腔镜下白线疝修补术、电子胆道镜检查及诊疗，腹腔镜阑尾切除术、保胆取石术等；妇产科在外院专家指导下开展多例TOT手术（经闭孔无张力尿道中段悬吊带术）治疗压力性尿失禁；消化内科利用刚新购置的超高清胃肠机功能多的优点，进一步提升了诊疗技术水平；内分泌内科开设了糖尿病俱乐部，面对面教授糖尿病控制和预防知识，受到了众多糖尿病病人的欢迎；检验科新开展梅毒酶法的检测，为临床诊疗提供了更有力的依据。
1.6 加强药事管理，促进合理用药。充分发挥药事管理委员会的作用，定期召开药事会，评析临床用药情况，了解各科需求，及时解决存在问题。认真执行国家药品价格政策，增加药品价格透明度，规范购销行为。加强药品托管后的药品质量及疗效的监督管理工作，确保临床用药安全有效。加强合理用药及抗菌药物使用管理，按照我院《抗菌药物分级管理目录》对抗菌药物的分级管理实行严格监控，杜绝抗菌药物滥用。每季度开展处方点评工作，对不合格处方进行实时通报，并兑现奖惩。加强对特殊药品的监督、检查、管理工作，严格品的规范使用。按照市食品药品监督管理局对药品不良反应监测上报的新的要求，组织学习新规定，加强对药品不良反应的监测及报告工作。
3 强化医德医风教育，弘扬良好医德，使群众满意。
医德，就是医护人员应有的职业道德。作为医生必须具有高超的技术和高尚的医德，而良好的医德医风是治疗救人的前提[1]。我院医德医风领导小组高度重视医德医风建设工作，每年按照年初的计划开展医德医风建设工作，取得了实效。
3.1 常规化教育与多元化教育相结合，加强医德医风教育。医院将党风廉政和医德医风教育纳入常规学习中，要求各部门、科室每月利用全科会议组织学习先进典型事迹，大力倡导廉洁行医，弘扬救死扶伤的人道主义精神，使“救死扶伤、爱岗敬业、优质高效、开拓进取”的医院精神深入人心。邀请多位专家来院对全体医务人员进行 “加强医德医风教育，提高医患沟通能力”等内容的培训。组织全院职工观看《袁隆平》、《建国大业》等电影，提炼世界观、价值观和人生观。通过评先选优等活动，树立先进典型。坚持廉政谈话制度，对新上任的中层干部及时进行任职前谈话。对有违纪苗头、违规行为的干部及时进行诫勉谈话。
3.2 完善各项制度，加强医德医风建设。医院专门设立医德医风考评小组，每年对全院医务人员进行医德医风考核，建立个人医德医风档案，并与个人年度考核相结合。在职务聘任、职称晋升、评先、评优中，医德医风实行一票否决制。同时，完善各项制度，进一步细化和明确了对收受红包、回扣的处罚措施。
建立健全群众和社会监督机制，加强监督力度。医院每季度召开行风监督员会议和工休座谈会，虚心听取他们对医院的建议和意见，及时整改不足，不断提升医院服务水平。每月开展门诊病人、出院病人满意度调查，及时汇总满意率，满意度均达到95%以上。对病人在调查过程中提出来的意见能听真对待，及时落实整改措施。加大内部监督力度，及时收集意见箱、意见簿的意见和建议，对存在的问题追查责任、限期整改。全院医护人员都自觉践行相关规定，养成了为了病人健康尽职尽责的工作作风。2011年医院共收到15人次拒收红包交住院处，全部存入病人住院帐户。广大患者对我院医护人员的医德给予高度评价，2011年收到锦旗和表扬信60多件。
要实现群众满意的目标，在活动过程中就必须不断总结，找问题、查不足，从源头上改进工作，服务质量、医疗质量、医德医风才能不断得升，才能维护卫生行业良好的形象，真正为人民群众提供优质、便捷、高效、安全的医疗服务。我院正是在实践中不断探索，“三好一满意”活动才取得了实效，六病区（肛肠科）被宜兴市卫生系统评为“三好一满意”病区。
参考文献
病历整改措施范文第6篇
八月七日市医院行风民主评议小组将各界群众对我院行风情况的意见反馈给了我们。版权所有，全国公务员共同的天地!我们相当重视，首先在院行风建设领导小组会议上进行了传达，并就各项意见逐条制定了整改措施，责任落实到人，八月八日召开了院科室负责人会议，传达了群众意见，传达并通过了我院的整改措施，然后，各科室进行了传达，进行了讨论。
我们一致认为：各界群众真诚的就我院的行风问题提出的意见是确实存在的，意见是极其宝贵的，是对我院的关心和爱护，对我院各项工作的开展和医院整体水平的提高是一个极大的推动力量。因此，我们诚恳的接受，并致以衷心的感谢。
群众对我院的意见和建议主要有以下几个方面：（）医生的技术水平不高，需要加强业务培训；（）个别医护人员态度不好，对待生人熟人不一样；（）环境卫生需要加强整治；（）医疗设备老化，影响诊断、治疗效果；（）希望医生一定要视患者病情开药。
经过对以上意见和建议充分讨论和研究，我们制定了如下措施以尽速整改：
⒈版权所有，全国公务员共同的天地!（）重申我院有关鼓励低学历学习的政策，要求今年达不到大专以上学历的医生一律转岗；（）重新安排我院每月一次的业务学习内容，要做到针对性强，起到实效，科室的业务学习由每月一次改为每月两次，要求人员齐、笔记全；（）要求各科室主任及高年资医师定期查房和坐门诊看病，以帮助下级及青年医师的医治水平的提高；（）护理人员进行技术操作的培训与比赛。此项由分管业务副院长与医务科、护理部负责。
⒉（）在全院开展“假如我是一个病人”和“我应该给病人做什么”的大讨论，要求结合自己落实到行动中；（）深入学习贯彻医务人员道德规范，学习并落实文明真诚服务的标准。此项，由分管政工副院长和办公室负责。
⒊（）全面整顿医院秩序，加强对小商贩的管理；（）重申卫生清洁制度，加强卫生管理；（）加大检查力度，改每月一次卫生检查为每月两次。此项，由总护士长负责。
⒋医疗设备陈旧老化是我院的大问题，近几年虽然做了很大努力，但仍不够，这主要是资金问题造成的，我们要尽量一是争取向上级要一点，二是自己紧缩其他开支或用其他方式方法挤一点，尽量在短期内更新部分医疗设备，以适应发展的要求。
⒌（）重申医生诊病要开个以上处方任病人选择的制度；（）重申抗生素使用原则，通过查处方、查病历等多种方法检查用药情况，以杜绝开大方、滥用药、用贵药等现象的再出现。此项，由业务院长和医务科负责。
我们通过讨论和研究，发现还有影响行风建设的问题群众没给我们提出。如：有个别人仍有请吃现象；有极个别人接受患者赠送的农副产品等。对这些问题我们一并制定了有关措施，如：发现吃请者（包括酒后上班者）给予元的罚款；发现接受患者礼物者给予价值倍的罚款。
病历整改措施范文第7篇
随着患者维权意识逐渐加强，护患冲突时有发生，护理工作的难度和风险不断提高，为减少科室经济利益损失及社会效益受到影响，对加强护理安全管理提出了更高的要求，现就我科管理的方法和效果介绍如下：
1 方法
1.1 加强安全教育及培训
护理人员责任心强弱、技术水平的高低、心理素质好坏等决定护理安全的大小。对于工作责任心差、工作经验少、技术水平不高的年轻护士，其医疗护理过程中风险性将会大大增加。主要表现在不严格执行规章制度和护理操作规程导致的抽错血、发错药、打错针、加错液体、报错婴儿，未按要求巡视病房，没有及时发现病人病情变化，未给病人及时、有效的处理等。而安全措施和安全目标的实现需要技术和管理，更需要每位护士安全意识和态度的转变。因此，科内加强护士法律法规的学习，《医疗事故处理条例》实施后，护士法律方面的知识迫切需要提高，所以组织各种形式的学习，如法律讲座，案例教育等；增强护士法制观念，当出现护理不良事件的苗头时，马上召集每位护士分析讨论原因，制定出整改措施，杜绝同类事件的再次发生。在做好在职护士安全培训的同时，对新进护士的安全教育也作为重要的培训内容。
1.2 评估护理风险，制订安全管理措施
病人和家属不合理地要求医务人员“只能成功不能失败”，处处以指责和不信任的口气挑剔医务人员，苛刻的和无理的要求使医务人员不知所措，往往抓住一点小事纠缠不休，是引起医疗纠纷的原因。所以为预防医疗纠纷的发生，我科制定管理措施如下：
1.2.1 对患者的安全管理
对新入病人认真进行护理评估、健康宣教。针对病人具体情况提出防范措施，实行动态评估，并使用护理安全警示卡，消除患者周围的不安全因素，正确使用平车、轮椅等用具，做到外出检查有人陪同。同时每周召开工休座谈会，做好住院病员及家属的安全宣教工作；加强护患沟通，确保医护记录一致性；特别是危重患者护理记录和婴儿记录，一定要做到严格、及时、准确，尤其是婴儿性别和出生时间不能出错。
1.2.2 对护士的安全管理
针对科内的实际情况，如病人数量、工作量，对护士班次实行动态管理。如病人较多时，科内实行弹性排班制，保证工作量高峰段的护士人数，满足护理工作需要，从而保证护理安全，减少护患纠纷的发生。科内设立安全小组 ，发现问题勤讲评、主动向护士长汇报，护士长对小组成员反馈的问题进行分析，提出解决方法，并组织学习，从而提高科室护理安全质量。
1.2.3 关键环节的管理
为了确保护理安全，实行无缝隙管理。科内制订了科间交接流程及交接记录，如与急诊科的交接、与产房的交接，与手术室的交接、与转入、转出科室之间的交接，其交接内容主要有病情、生命体征、各管道、皮肤情况、用药情况、护理措施等，实行科间交接记录并双签字，做到交接清楚、责任明确。
质量管理体系不健全?（质量管理体制是护理安全管理的核心），管理制度不完善，质量监控不力都是造成护理不安全的重要因素〔1〕。所以为确保病人安全，防止医疗差错、事故的发生，要求护士严格执行各项制度、职责，如查对制度、交接班制度，在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中；尤其对高危病员治疗和护理的各个环节应不折不扣地落实。
1.2.4 护理病历质量的管理
加强护理病历书写质量管理，科内设立质控小组严把书写关，纳入绩效考核。护士长对每份出科病历检查签名，狠抓出科关，发现问题及时修改，做到未检查签名的病历不出科。对病案室反馈的问题及时整改，并定期讲评；要求每位护士能查漏补缺，与病案室做好质量互控。
1.2.5 无惩扣性护理不良事件主动报告的管理
科内拟定护理不良事件主动报告管理细则，要求发生护理不良事件后，护士首先采取补救措施，尽量减少或消除不良影响，并及时向护士长报告。护士长组织调查事件发生原因、经过、结果，评估事件发生后的影响，及时将负面影响降到最低，并组织全科护士进行讨论分析，提出并实施整改措施，同时填写护理不良事件报告单，将讨论结果上报护理部。对于主动上报不良事件的护士不惩扣，对于隐瞒不报的，按护理绩效考核进行处罚。
2 效果
护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡〔2〕。所以我科通过护理安全管理的实施，不但增加了病人的安全感，还提高了病人满意度和护理质量，同时降低了护理不良事件发生率。
3 体会
在医疗行业，仅仅有全心全意为病人服务的精神是不够的，护士在全力治疗、护理病人，赢得病人及家属信任的同时，还应有充分的安全风险意识。所以通过安全管理，杜绝差错事故，减少护理缺陷、护理意外等因素导致的医疗纠纷；另外还增强了护士的安全意识，提高了病员的满意度。
参考文献
［1］阎成美.护理不安全因素分析与管理.中华护理杂志，2003，38（7）：547.
病历整改措施范文第8篇
【关键词】护理记录;方法;体会
【中图分类号】R192.6
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-07-0083-02
护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录，也是医师观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据，如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点［1］。我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，护理部定期抽查，及时根据存在问题制定相应措施，病房设立病历质控护士，对每份病历进行自查，实行科室自我完善控制，两年来，我院护理记录书写质量有了很大提高，现总结如下。
1 措施
1.1 规范化的培训方法
1.1.1 法律法规培训 医院定期组织法律法规培训，护理部用实际病历教育引导，重点分析护理记录中易出现的法律问题，通过警示作用，加强护士的法律意识，保证护理记录的真实、客观、及时、准确、完整。
1.1.2 文书书写培训 采取全院大讲课和科室小讲课相结合的形式，定期举办学习班，讲述如何书写护理病历，目前存在问题如何整改，怎样进行病历质控等，对年轻护士狠抓基本功训练，鼓励老护士做好传、帮、带，经常检查、督促她们、正确及时书写各项护理文书。
1.2 临床思维训练 观察患者病情变化是护士的基本功，也是护理记录素材的主要来源，有人认为，临床护士工作的3/4是观察［2］，护理记录观察是护士在临床工作中有计划、有目的地考察某个患者、某种现象或事物的知觉过程［3］，在实践中强化专科疾病护理常规的掌握，根据专科疾病护理观察项目及内容，确定护理要点，将中级职称以上护士视为业务骨干，发挥其专业指导作用，审查危重患者的护理计划和护理措施的落实，并对低年资护士在病情观察方面予以重点指导。
1.3 加强自控、科控、院控三级质控 要求每位护士对自己所管床位患者的病历，每天进行自控，科控员及护士长把好病历出科关，经常检查督促在院病历完成情况，护理部及质控科每周对病历进行抽查，质量控制科对CD型及死亡病历进行终末质控，每月将检查结果及整改措施及时反馈给临床科室，要求及时整改，并定期在护士长会上总结分析，结果与资金挂钩，通过反复检查，不断改进，使病历缺陷逐渐减少。
1.4 加强医护沟通，确保记录的一致性 在一份病历中，患者的出入院时间、死亡时间、病情变化时间应明确，遇到有分歧时应相互沟通达成一致，同时加强护患沟通，以保证病历的真实性，医护或护护之间发现记录中有不相符内容，应核实后修改，严格执行查对制度及执行医嘱制度，执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名，皮试结果记录及时，下班前应回顾本班工作完成情况。护士长应加强检查督促，防止差错的发生。
2 效果
检查标准按《病历书写基本规范》和我院在此基础上制订的《护理文书书写规范》，2007～2008年护理部随机抽查全院2007～2008年2～11月住院期间终末出院病历中护理记录各250份，抽查500份护理记录显示，书写质量2008年较2007年有较大程度提高，护理记录单中如字迹潦草、错别字、签名、涂改等改进最大，缺陷率由21%下降至5%，其次是记录时间及频次缺陷率由18%降至3%。
3 讨论
强化护士法制观念，树立自我保护意识，提高护理人员文件书写质量的法律意识和质量意识，加强医护人员对病情及治疗的及时交流，及时核对医护记录，努力保持护理记录的真实性、可靠性、准确性、完整性等法律证据效力原则［4］，在“举证倒置”的医疗环境下，护理人员应不断加强法律意识，规范自己的行为，能在法庭上提供有效、真实的证据，以保护护患双方的权益。
科学化管理是保证护理记录书写质量的重要手段，实施自控、科控、院控三级质控制度，可使病历质量管理趋向扁平化，针对护理记录书写人员班次不固定，参与书写人员多，临床监控难度大等问题，特设病历质控护士对护理记录进行检查把关和审查，最大限度地减少护理记录缺陷。
参考文献
［1］ 周荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量［J］.护理管理杂志，2002，11（6）：19.
［2］ 邹立志，谭寿莱.临床护理观察学［J］.西安：西安交通大学出版社，1990:1-12.
［3］ 邹立志，谭寿莱，刘镜屏.临床护理观察学［M］.广州：华南理工大学出版社，1997:67-287.
病历整改措施范文第9篇
【关键词】 基本生活活动能力； 评估； 神经内科； 根因分析法
Application of Root Cause Analysis in Assessing the BADL of Patients in Neurology Department/WU Jiong-song，ZHONG Xiao-yan，SHI Huan-hua，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：096-099
【Abstract】 Objective：To explore the application of root cause analysis（RCA） in assessing basic activities of daily living（BADL）of patients in neurology department.Method：RCA was used to determine the proximal cause and root cause of the defects in assessing BADL of patients in neurology department.Improvement measures were developed and implemented，the effects of the application of RCA were evaluated.Result：The incidence rate of defects in assessing BADL of patients in neurology department after the application of RCA was lower than that before the application of RCA，the difference was statistically significant（P
【Key words】 Basic activities of daily living； Assessment； Neurology department； Root cause analysis
First-author’s address：Liaobu Hospital of Dongguan City，Dongguan 523400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.028
根因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法，该方法核心理念为分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，通过剖析系统及流程中造成失误的问题根源，从多角度、多层次提出针对性预防措施，以减少或避免类似事件再发生[1-3]。基本生活活动能力（basic activities of daily living，BADL）是指维持最基本的生存及生活需要所必须具备的活动能力。常用Barthel指数评定量表对住院患者BADL进行评估，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级[4]。医护人员根据患者病情和/或自理能力等级来确定护理级别，并合理地安排适时的护理，使护理工作更趋科学、合理、完善[5]。本科自2014年8月以来，应用RCA对神经内科患者BADL评估缺陷进行回顾性分析，找出根本原因，制定整改措施，收到良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2014年2-7月（整改前）于本科住院的神经内科患者运行及出院病历共182份，2014年9月-2015年2月（整改后）运行及出院病历共196份。其中周围神经疾病32例，脊髓疾病4例，脑血管疾病214例，运动障碍疾病16例，发作性疾病43例，肌肉疾病69例。重点检查护理文书中的首次护理记录单及通用格式中患者BADL的评估结果。
1.2 方法
1.2.1 组建RCA小组 2014年8月成立RCA小组，小组成员由护士长2名及科室护理骨干6名共8人组成，其中副主任护师1名，主管护师2名，护师2名，护士3名。神经内科护士长任组长，1名资深护士长担任督导员，均接受RCA知识培训。因组员经常轮值夜班，上班时工作量大，较难集中召开会议，本次RCA活动部分通过微信群网络会议的形式进行，在规定时间上线，就某一方面问题进行讨论和决策，指定一名组员进行会议记录，同样达到会议预期效果。组员负责收集护理文书中的患者BADL评估存在的问题，并分析其产生原因，制定对策并实施。
1.2.2 找出近端原因 采用访谈法对各层级护理人员的患者BADL评估方法、评估过程、评估标准、记录方法等进行深入了解，针对护理文书中患者BADL评估存在的缺陷，小组成员采用“头脑风暴法”进行全面分析，用“鱼骨图”工具从护士、护理管理、制度流程、材料设备等因素找出近端原因，见图1。
1.2.3 确认根本原因 根据对近端原因的分析，进一步探索及挖掘导致患者BADL评估缺陷的根本原因。根本原因的判别遵循以下3条原则：（1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？（2）如果这个原因被排除，问题还会因为相同的因素而再次发生吗？（3）原因纠正或排除以后，还会导致类似问题发生吗？如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因[6]。依照确认根本原因的方法，最终确认的根本原因为：评估指引、标准等制度不健全，教育培训不到位，护理人力资源不足，护理质量管理执行力不强。
1.2.4 制定并实施整改措施
1.2.4.1 评估指引、标准等制度不健全对策 （1）建立患者BADL评估制度。根据神经内科患者的特点，制度中明确评估的目的、时机、方法、工具。（2）制作患者Barthel指数评定量表。量表包括10项评估项目、评分标准、每项分值、评估结果分值、自理能力等级及等级划分标准，便于护士清晰了解患者每个评估项目的情况，及时跟进患者BADL变化及明确需要提供帮助的项目，给予专业的护理。（3）细化Barthel指数评定量表评分标准。对每项目对应的每等级分值详细说明，减少护士对评估标准理解的偏差造成评估的主观性差异。（4）制定患者BADL评估质量检查标准。将各班次在护理文书中应完成的内容进行汇总，制成表格，方便护士对照检查及质控，以免遗漏。
1.2.4.2 教育培训不到位对策 （1）加强思想教育，改变护士理念。克服护士“重治疗，轻基础护理”思想；结合案例强调患者BADL评估的重要性，使护士认识到评估结果蕴含着提供的护理剂量，适时的生活护理是帮助和保护病人，以提升护士重视程度。（2）加大普法力度。结合病历讲解护理文书中易出现的法律问题及护理文书肩负的法律责任，教导护士知法、懂法、守法，用法律约束自己的行为，加强法律观念和自我保护意识。（3）完善教育培训系统。组长为专职培训师，负责对护士进行指导和培训，对新制定的制度、标准及指引进行全员培训；将患者BADL评估作为新入科和轮转护士入科培训内容；对护士分N0-N3级管理并分层级培训；结合案例通过讲课、护理查房、交接班提问，病历点评、质控反馈会等多种方式加强培训，每月进行专项考核及检查，并相互分享经验以提升护士的评估水平。
1.2.4.3 护理人力资源不足对策 （1）转变服务模式。在目前人力资源紧张的状态下，通过改变排班模式、管床责任制、小组责任制、床边工作制、护士分层级管理、设立护理组长等方法合理使用人力资源，发挥护士最大主观能动性。（2）高年资护士辅导低年资护士。高年资护士随时解答、指导、审核护士在评估及护理文书书写方面的具体问题，及时反馈存在问题并整改。（3）建立医院后勤支持系统。聘请护工承担护士的非护理性工作，减少护士从事非护理工作时间。
1.2.4.4 护理质量管理执行力不强对策 （1）建立“护士长-护理组长-责任护士”的三级护理质控体系，重视环节质量和终末质量控制，使护理质量管理不再以护士长为主，而是全员积极参与实施和改进[7]。（2）发挥护理组长作用。责任护士的评估后必须由护理组长24 h内审核把关，发现问题及时修正。（3）与绩效挂钩。将评估质量纳入科室绩效考核内容，每月根据质量检查标准进行考核或相互评价，使护士在思想上高度重视，充分发挥护士岗位责任制作用。
1.3 评价指标 观察整改前后神经内科患者BADL评估的缺陷发生情况。
1.4 统计学处理 将所得数据运用SPSS 17.0进行统计学分析。计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。
2 结果
整改措施实施后评估缺陷发生率低于实施前，比较差异有统计学意义（ 字2=32.33，P
表1 整改前后患者BADL评估缺陷发生情况比较
时间 首次护理记录单缺陷（例次） 通用格式缺陷（例次） 缺陷总例次（例次） 缺陷发生率（%）
整改前（n=182） 26 42 68 37.36
整改后（n=196） 8 16 24 12.24
3 讨论
3.1 建立护士在职教育培训体系是减少神经内科患者BADL评估缺陷的根本 《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》指出：建立和完善护士队伍准入、执业管理、培训、考核、晋升和职业发展的基本制度框架，为稳定和发展护士队伍提供保障[8]。根据神经内科专科特点及护理人员特点落实分层培训管理，健全护士在职培训管理架构，制定各层级岗位职责、护理查房及培训考核制度。通过建立规范化培训制度对毕业后3年内以及新入科的护士进行入科时患者生活自理能力的理论、评估指引、制度的培训，培训后采用理论考核、医护查房讨论、护理文书记录等多种方法检视培训效果，并针对存在的突出问题组织护理查房和业务学习强调及指出，并将患者BADL评估内容列入年度培训计划。通过专业护士核心能力培训制度对高级责任护士进行专科护理培训，提升专业技能和知识水平，培养临床思维能力，对保证护理人才队伍的建设和可持续发展至关重要。同时在临床培训管理中，PDCA、RCA、QC等质量管理工具的应用，有效提高了数据收集和分析的科学性，促进培训质量的持续提高[9]。
3.2 提升护士评估水平是减少神经内科患者BADL评估缺陷的核心 护士评估水平决定评估准确性，需要高度专业化的知识和经验。正确理解BADL的概念和内涵，将评估渗透到护理的日常行为中，通过实践及案例积累不断提升评估水平，才能确保评估结果的准确性。（1）评估时注意结合患者的实际能力。整体评估有无影响自理能力的病理因素，包括意识水平、认知、肌力、躯体型态及参与积极性等，如患者进食的自理能力条件包括：意识清醒，按指令去拿取食物，至少一上肢肌力达4级及以上才能将食物送至口中，吞咽功能正常才可将食物安全送至胃内等。（2）评估时充分考虑医源性限制，评估活动时的风险和安全，如脑出血急性期患者上下楼梯活动后潜在加重病情或引起再次脑出血风险，并非四肢肌力好能完成该项目即认为具备上下楼梯能力。（3）评估时注意观察活动后的生命体征，有无心悸、气促、疼痛等。如患者平地行走或上下楼梯活动后出现心悸、气促不适则不适宜完成该项目活动。（4）熟悉评估标准，在实际或接近于实际环境中评估，需结合患者的活动，在自然状态下评估，起居时评估床上活动、穿衣、如厕等能力，在进餐时评估进食能力；在活动时评估行走、轮椅活动能力，根据患者的耐受情况，一次或分时段进行评估[10]。（5）掌握评估时机。入院时评估，了解有无BADL障碍，为制定治疗和护理计划提供依据；病情或能力变化时及时跟进评估，如需判断对药物、治疗及护理的反应时，创伤性检查及镇静/麻醉前后评估以评价治疗效果时，是否需要修改治疗方案及预测疾病预后时；另外，因脑卒中患者症状在数小时到3 d内达高峰，结合患者的发病时间和病情3 d内再次评估；患者出院时评估，根据评估结果落实出院健康指导及延续护理。（6）正确判断评估结果。根据病情和评估结果，安排患者诊疗计划以及调整护理级别，合理地实施适时的护理剂量，提升患者的日常生活活动能力及满意度，确保护理安全。
3.3 合理安排护理人力资源是减少神经内科患者BADL评估缺陷的手段 结合神经内科专科特点、床护比、护理工作量和护士能力实行科学合理排班和值班制度，以能级对应、均衡连续、责任对等为原则，提高各班人力和技术力量的均衡性[11-12]。落实管床责任制，使责任护士全面掌握患者的病情，及时跟进患者BADL的评估；床边工作制及床边记录制使护士在病房或患者身边工作，有效缩短病房及护士站来回的时间，保证责任护士有更多的时间对患者的BADL进行深入、细致的评估。实行护士分层级管理，每班均设责任组长，使低年资护士在患者BADL评估过程中遇到疑难问题可请教责任组长或提出探讨，确保得到及时指导及帮助，充分发挥护理组长的传、帮、带作用及保证相对薄弱的夜班时段的人力资源配置。
3.4 完善护理质量管理体系是减少神经内科患者BADL评估缺陷的保障 完善各项规章制度，落实各项检查，严把质量关，不断完善规范各项规章制度，建立健全护理质控网络体系[13]。建立“前瞻为本，质控前移”的“护士长-护理组长-责任护士”三级护理质量管理体系，对患者BADL评估落实“责任护士班内自控，护理组长24 h内组控，护士长48 h内及终末病历总控”的质控模式，发现问题及时修正，对突出的问题遵循PDCA循环，及“5W+1H”原则进行护理持续质量改进[14-15]。制定评估制度、指引，将评估质量检查标准化，利于护士掌握及按标准执行，有效减少评估缺陷。建立科学的绩效考核机制，根据护理层级、技术难度、风险程度、工作强度、工作量，完善科内护士绩效分配制度，形成激励性的分配机制，体现多劳多酬、优绩优酬。将患者BADL评估完成质量及质控成效纳入科室绩效考核内容，采用绩效考核的方法进行互相监督，同时表现积极良好的护理人员给予奖励，提高护理工作的积极性[16]。完善后勤支持系统，聘用经过培训的护工负责接送患者检查，负责标本运送、物资领取及在护士指导和监督下为患者提供简单的生活护理，有效缓解护理人力不足的压力，增加护士直接护理病人的时间，确保患者BADL评估的及时、全面、准确和护理安全。
综上所述，在住院神经内科患者BADL评估管理中应用RCA分析法，能准确、科学、有效地找出患者BADL评估缺陷的根本原因，针对根本原因采取正确的整改措施，有效地减少患者BADL评估缺陷，本研究中患者BADL评估缺陷率由37.36%降低至12.24%。正确的评估结果能有效提高护理质量和合理分配护理资源，为深入开展优质护理服务工作提供保障。因此，RCA是减少神经内科患者BADL评估缺陷的有效方法。
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病历整改措施范文第10篇
[关键词] 病历质量;医疗安全;监控
[中图分类号] R197.323[文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2010)02(c)-146-02
病历书写质量是医疗质量的基础,它不仅具有传统的医疗、教学、科研及统计的医院内部作用,目前它是民事诉讼的依据,医疗事故鉴定的原始证据,医疗保险后付制的凭据。因此,病历书写质量不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及法律的约束。
1 病历质量监控关键性的三个阶段
1.1 基础质量监控
加强病案质量的全员教育,抓好基础质量管理,凡是参与形成病案的医务人员和病案管理人员都是教育的对象。每位医务人员的病案记录,都是病案的重要组成部分。记录的好与坏,决定着病案质量的优劣。加强全员培训,是抓好基础质量的关键。我院将江西省《病历书写基本规范》实施细则发给每位医生,人手一册。除对住院医师、进修医师进行岗前培训外,还定期举办病历书写规范学习班,组织病案委员会对全院归档病历进行质量评比,宣布病历书写优与劣的奖惩办法,每月总结反馈到院及科,年终奖优,随时罚差,对于屡犯错误者给予通报批评。
1.2 环节质量监控
此项工作由医务科、质控组负责定期抽查,检查住院病历(运行病历)的书写情况,查24小时应完成的书写内容是否完成了;查三级医师查房是否到位,查房或会诊是否亮出了学科水平;查诊断治疗是否及时,对疑难重症、抢救病历是否有抢救记录及会诊讨论记录;查病历书写的各项内容是否按《病历书写基本规范》要求书写了。对查出的问题共同商讨并提出改进办法。只有重视环节质量监控才能确保病历的终末质量。
1.3 终末质量监控
终末质量监控是由病案室病历质控组负责,对病历已完成病房各级医师签过的首页(在首页上签字以示负责)的病案进行普查或抽查。普查评分甲+为95分以上,甲是93、94分,甲-是90、91、92分。重点抽查则是按百分制评分,检查后发现的问题有通知单发给个人,每月都将各种报表反馈给各临床科室并汇报给院领导及医务科。病案质控每季度研究一次病案中反应出来的问题,提请院医务科、病案管理委员会讨论,并提出整改措施。
2 质量监控工作存在的问题
2.1 院、科级领导重视不够
医院天天抓医疗质量,但有些领导往往忽视了病历质量问题。检查病案质量,是评价一个医院的医疗质量水平和医疗安全程度。如果该医院、该学科在学术上够高水平,但由于管理不善,工作人员责任心不强,差错不断,事故屡犯,给患者造成了痛苦、致伤、致残甚至致死,那就不能说明该医院或学科在医疗上是高水平的。因此,院领导的重视支持是做好此项工作的关键。
2.2 医务人员对病历书写要求掌握不够
培训教育方法单一,效果不佳,而且目前医院对病历监控方式、方法不一,随意性大,无规范操作。
2.3 评价标准、质控方法有待创新
目前各省制定的《病历书写基本规范》与卫生部《病历书写基本规范》有出入,多个版本的病历质量评价标准并存,常常让医生们无所适从。
2.4 检查效果不理想
多次检查分析发现有问题屡查屡犯,一些问题是源头整改不力;一些问题是质控人员落实整改措施有难度致检查效果不理想。
2.4.1 缺病程记录或未在规定时间完成各项记录书写应特别注意患者入院后,医生未在规定时间完成各项记录的书写,或者记录不准确甚至缺记录。一旦发生纠纷,院方拿不出完整的记录为自己辩护,那么会带来严重的法律后果。
2.4.2 缺某项病历记录内容如缺手术记录、缺操作记录、缺知情同意书。忽视了患者的知情权,该向患者及家属交代的没有交代,或者交代得不清,这一点如果发生在医疗纠纷时,也往往使自己陷入被动。
2.4.3 医疗辅助检查缺项各项辅助检查报告单结果是重要的诊断依据之一。但是往往有医生出于好心,为了给患者省钱,把该做的辅助检查项目没做,但又未给患者及家属讲清楚,患者住院期间或手术过程出了问题,导致纠纷发生。还有些检查报告单未随病历一起归档,导致病历中这些检查报告单缺项。而《条例》开放后,病历向社会开放,复印病历资料的越来越多,做的检查查不到报告单,患者提出质疑,如果找不到报告单或解释不清也可致纠纷的发生。
2.5 病历质控人员不足
病历质控人员不足,素质不一,水平参差不齐,人员不稳定,而且有些病历质控人员对《病历书写基本规范》理解不足。
3 讨论与对策
3.1 提高法律意识
法律赋予“医疗行为与损害结果之间存在因果关系”举证依据是病案。因此,要加强医务人员有关部门法律知识的学习。如:举办学习班,聘请法律专家来院讲解典型案例分析,提高法律意识,树立防范纠纷和应诉意识,努力抓好医疗文件的书写和管理,避免差错事故的发生。
3.2 探索更为科学的评价模式及评价标准
缩小评价标准间的差距至统一,关注标准所具有的书写行为导向性。
3.3 提高医务人员对病历质量的认识
指导医务人员掌握书写要求,加深了解评分标准,采用多种方式培训,注重培训效果,换位思考,提高医务人员对病历质量的认识,调动其参与的积极性。
3.4 重视质控效果
为了保障医疗安全最大限度地防范医疗事故的发生,必须加强病案质量的全程监控,特别是对运行病历的环节质量控制,把质控的重点放在病案形成过程中,从病案中进行医疗质量检查,从病案中看到医疗制度的落实情况,通过对病案质量的全程监控管理,达到提高医疗质量的目的。
3.5 确保病历质控人员资质
要确保病历质控人员具有一定深度的医学知识和临床经验。
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