病历书写规范范文

病历书写规范篇1

【摘要】随着我国的法律及卫生法规的不断完善，患者及其家属的维权意识也逐渐增强，而随之出现的医疗投诉及医疗纠纷也迅速增加。

【关键词】病历书写;规范;防范医疗纠纷

病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

医疗纠纷中常见的涉及病历的问题如下：

1 医疗资料保管不利，发生丢失、毁损

医疗机构承担着保管医疗资料的义务（由患者保留的除外），而一旦丢失，医疗机构可能会承担举证不能的责任。

2 病历记录存在重大瑕疵

有很多病历记录的质量难以达到法律要求。表现在：

(1)重要内容没有记录，造成举证不能。例如：病史首页漏填、错填；给予了治疗却没有相应的病程记录和医嘱记录等。

(2)缺少病历规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。

(3)缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书。

(4)不注意病历书写的时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见。

3 违规修改病历

违规修改病历的情况时有发生，包括：涂抹病历内容、增删页码等。根据卫生部卫政法发〔2005〕28号文件规定：医疗机构不如实提供相关材料或者不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。事故等级按照患者发生的人身损害后果而定级，责任程度按照完全责任。 由此患方在诉讼过程中可能不去探纠诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假的、伪造的，这样一旦病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医方将为此付出惨重代价。

为此，我们建议，树立依法行医的观念，规范医学资料的管理和病历的书写，提高法律意识，加强证据意识。重要的不仅仅是“我做了什么”还要力求用证据证明“我为什么这么做”。

4 妥善保管医学资料，严格履行借阅手续

由医疗机构保管的病历资料（住院病历、病理切片、影像学资料等）一定要妥善保管，借阅必须办理严格的借阅手续，责任落实到人，杜绝丢失、毁损医学资料的事件发生。修改病历要严格按照规定的正确的修改方式进行，切忌涂改。病历内容中关于患者病情特点、病情变化，诊断和治疗实施的依据，医务人员义务的内容等应重点记录，做到内容详实，记录准确，以利于举证。

5 病历表述应该准确、严谨、避免歧义

一份有价值的病历必须表述严谨。有患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置又出现肝囊肿，报告为：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不满，遂引起纠纷。

书写病历就是为自己制作维权的证据。无论医疗损害法律制度怎样改革，医疗纠纷在诉讼中，以事实为根据，以法律为准确的基本原则不会变，病历作为证据的法律地位不会变。病历是证明医疗无过错最原始、最直接、最有效的证据。

参考文献

[1] 庄洪胜.《最新医疗事故技术鉴定与纠纷处理全书》.北京科学技术出版社.

[2] 《医疗事故处理条例》．中华人民共和国国务院令第351号．

病历书写规范篇2

1规范、及时书写病历是医疗质量管理中主要环节病历书写的项目繁多、内容复杂、技术及理论性较强，其在整个医疗工作的环节中所占比重越来越重要，书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径。病历的书写要求是使用医学术语、要有逻辑性和科学性、文字通顺、真实完整、不得随意涂改，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病历的关键。运用规范、统一的疾病名称，便于我们了解和掌握疾病的变化动态，组织临床医务人员学习新的国际疾病分类，并制定相关科室的专业名称，为规范疾病的临床诊断及治疗，建立科学的网络体系创造良好的条件。由于临床医生在患者出现危重病情的情况下首要任务是抢救患者的生命，因此不可能及时书写病历，可以在抢救结束以后及时补记、认真书写，完整记录有关抢救过程等有关资料，并注明抢救完成的时间和补记时间，这符合医学科学的特点和规律，也避免了因病历书写的不及时和缺漏而影响医疗质量，更重要的是避免因发生医患纠纷时出现被动局面。

2加强病历书写基本功是提高病历质量的基础

作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。

3规范、认真、严格下工夫抓好病历质量

3.1建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。急诊病案的管理仅限于对留观和死亡病人的资料有所记录和保存。急诊病案的特殊性表现为昼夜患者多为急、危、重者和突发事件如中毒、车祸、打架斗殴等。在繁忙的抢救工作后，还要及时、完整、准确的完成急诊病案，这些都给门、急诊医生提出了更高的要求。转贴于 制定相应的考核制度作为制约和考核的标准。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。

3.2强化医务人员岗前病历书写培训：从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。

3.3 强化各级负责人员职责需层层把关：严格按规范统一的病历书写模式进行分级审阅，使各级医师有法可依、有章可循，上级医师是否能够指导下级医师书写好病历，是否认真负责审阅，修改，提出相应合理的意见，直接影响科内病历的质量，应明确责任、层层把关，由临床科室来抓，科室主任经常并逐份检查病历，及时给予修改、纠正，严禁半成品和问题病史出科室。

3.4病历首页的微机管理也是病案质量的重要环节：除了抓一线医务人员病历书写的资料外，还要抓病历的微机管理，这样才使得病历管理体系更完整。病历一旦进入病案室后，病案管理人员将对病历进行疾病分类和微机输入，输入的重点就是病历的首页。病案首页是病历中信息最集中、最重要的部分，对病历的主要内容和重要信息的高度概括，无论是统计疾病分类、医院管理、科研病案检索都离不开病历首页通过微机处理的结果，因此病历首页的准确性、可靠性、真实性显得尤为重要，这就要求我们的病历首页项目必须完整、病历书写清晰可辨、疾病名称准确无误、如有疑点，及时反馈进行补救、修改，这无疑对病历资料的“三性”即客观真实性、合法性及与案件的关联性做最后的把关和审核，这对病历归档及时，提高微机对病历管理的准确性是不可缺少的。

病历书写规范篇3

文章编号：1003-1383(2007)06-0735-03中图分类号：R 749.3文献标识码：B

根据卫生部国家中医药管理局《病历书写基本规范》的要求，中华医院管理学会病案管理专业委员会在广泛征求临床医学、医院管理、病案信息管理、医学统计学以及计算机等各专家的基础上，制定了《住院病历书写质量评估标准》（下称《评估标准》）并向全国医院推荐实行［1］。《评估标准》规定凡病案中出现《评估标准》规定的12项单项否决中的一项及其一项以上的项目缺陷者，该本病案不得评为甲级。为了解我院病案书写质量情况，我们于2007年6月对我院的出院病案进行了单项否决质量缺陷专题调查。结果如下。

对象和方法

1.调查对象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治疗出院的6658名患者的病案。

2.调查方法

（1）抽样方法：按随机化原则进行抽样调查。要求抽查份数占每科出院病人数的10%以上，且每个管床医生每月抽查病案数为3份。被调查对象为6658份病案，书写医生151人，抽查份数为1198份，占被调查病案的18.0%，平均每位医生抽查7.9份。

（2）调查方法：对每份病案按下列内容逐条审查，Ⅰ首页医疗信息未填写；Ⅱ传染病漏报；Ⅲ缺首次病程记录；缺首次病程记录中缺拟诊讨论（缺诊断依据或鉴别诊断）；缺首次病程记录中缺诊疗计划；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任医生查房记录；Ⅴ缺手术记录；Ⅵ死亡病历缺死亡前抢救记录；Ⅶ缺出院或死亡记录；Ⅷ缺特殊检查同意书；Ⅸ缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；Ⅹ有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；Ⅺ缺整页病历记录造成病历不完整；Ⅻ缺入院录或入院录由实习生书写。发现有缺陷的病案者，记录其缺陷内容，病案号，患者姓名，书写（责任）医生。并通知返修。

结果

1.单项否决缺陷出现情况 在抽查的1198份病案中，每份抽查12个项目，总项目数为14376项，发现单项否决书写缺陷的有6个项目(占50%)，出现频次80项次，平均每本病案出现缺陷率6.7%。每本病案单项缺陷出现的频率为0.56%。病案书写缺陷出现项次最高者为特殊检查同意书，出现率3.84%,其次为出院记录，出现率2.00%,出现最低者为0。不同项目缺陷出现率差别有显著性意义（χ2=159.70，P＜0.01），见表1。

2.科别出现单项否决缺陷的情况 我院设有18个病区28个科室，出现病案书写缺陷的科室为17个（占60.7%），出现缺陷率最高者为神经内科，每本病案出现缺陷率13.85%，每本病案单项缺陷率为1.15%;其次为腹部外科，每本病案出现缺陷率12.50%，每本病案单项缺陷率为1.04%；出现缺陷率最低者为0，各科室病案缺陷率差别有显著性意义（χ2=35.106，P＜0.01），见表2。

3.单项否决缺陷与书写医生素质的关系 在抽查的1198份病案中，书写医生有151人，平均每人7.9份，出现书写缺陷的医生有47人（占31.13%），平均每个医生出现缺陷的概率为52.98%，平均每个医生每个项目出现缺陷的概率为4.42%，从职称上看高级职称医生书写病历缺陷出现率较初级、中级职称者低（χ2=33.866，P＜0.01），从学历上看本科生书写的病历缺陷出现率较研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），见表3。

讨论

根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》等的相关规定，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范〈试行〉》［1］，于2002年8月19日颁布，2003年9月1日起正式施行。与此同时卫生部、国家医药管理局还制订和颁发了《医疗机构病历管理规定》，要求各医疗机构自2002年9月1日起施行。至此，我国医疗机构的病案管理已经进入了法制管理时代。《规范》对书写病案的主体、内容、格式和完成时间等都作了明确的规定。因此《规范》在很大程度上已经成为医疗机构书写病历不可缺少的蓝本。我们病案质量管理工作者，在学习运用《规范》的时候，深深地体会到《规范》不仅仅是我们医疗机构书写病历的规范，更重要的是衡量医疗机构质量的一个不可多得的窗口之一［2］，又是决定医患权利和义务关系的一个重要指导性文件，是解决医疗纠纷的重要证据之一［3］。《规范》的出台与实施，大大地促进了医院管理者对病案管理的重视。《评估标准》将法律、法规和卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的12个项目为单项否决的病案质量缺陷。是病案质量管理中的重要内容。我院病案管理明确规定，凡在病案中出现12个单项否决中的一项或一项以上的病案质量缺陷者，必须返修并给当事医生一定的处罚［4］。从本组调查资料的情况来看，在调查的1198份病案的14376个项目中，缺陷项数80项，总的缺陷率为0.56%,总缺陷率不高。从缺陷的项目上来看，缺陷率最高者是特殊检查同意书，缺陷率3.84%，其次是出院记录，缺陷率为2.00%，说明此两个项目是我院病案书写质量的薄弱环节，在临床医生岗前培训或专项强化训练时，应当强调对上述两大项的注意力度并在实际工作中重视此两项的规范性书写；两项缺陷合计占总缺陷的87.5%，如果我们在书写病案的过程中能够控制此两项缺陷的出现，我院的病案质量必定得到很大的提高; 从科室上看，神经内科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；从医生的素质上看，本科生书写的病案出现缺陷率较研究生者高（P＜0.01）。病案管理者对质量薄弱的科室和薄弱的个别医生进行强化监督，提出一些行之有效的整改方案，对提高全院的病案质量至关重要。病案质量是医疗质量的重要表现形式，再高的医疗技术水平都必须经过严格认真的病案书写才能体现出来。卫生部国家医药管理局的《规范》就是病案质量的标准。学习、宣传和监督执行病案质量标准是各级医院管理人员，尤其是病案质控管理人员神圣的职责。只要我们能够认真学习《规范》，在工作中按《规范》的规定逐项监督，严格把关，定期或不定期进行病案质量专项调查，发现问题，及时反馈。那么我们的病案质量一定能够得到不断的提高。

参考文献

［1］彭兆丽，孟 浦，成于珈.北京医疗机构病历书写规范［M］.科学出版社，2003，42-48.

［2］李天资.病案出院记录书写质量调查分析［J］.右江医学，2005，33（6）：675-676.

［3］李天资，陆 翔.当前的形势与医院病案管理的思考［J］.中国病案，2005，6（2）：8-9.

［4］李天资.实行病历书写基本规范疑难情况的思考［J］.中国病案，2006，7（8）：18-19.

(收稿日期：2007-07-31 修回日期：2007-11-02)

病历书写规范篇4

【关键词】乡村医生；医疗文书书写；课程实践

医疗文书书写是临床医生的一项重要基本功，让乡村医生学习医疗文书书写是十分重要的。为了加强乡村医生的医疗文书书写能力，也为了使乡村医生在今后能更好地从事临床工作。我校在2012年的乡村医生注册培训的实践课程中开设了《医疗文书书写》课程，将其纳入乡村医生注册培训实践体系的研究当中，收到较好效果。

1乡村医生书写医疗文书的重要性

医疗文书是指医疗机构和医务人员在医疗活动过程中，依据有关法律法规和专业技术规范要求制作的反映医疗服务关系、患者健康状况和医疗措施、过程及其结果等方面信息资料的规范文件。医疗文书是医疗机构极其珍贵的财富，是病人的医疗档案，是医疗机构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据，也是医疗机构在医疗、教学、科研等方面水平的体现等等。乡村医生书写医疗文书是诊疗工作的重要组成部分，同时也规范了乡村医生的医疗行为。随着《医疗事故处理条例》的实施，人们维权意识的日益增强，医疗纠纷不断增多，规范医疗文书的书写更是乡村医生自我保护的主要依据。

2乡村医生医疗文书书写中存在的问题

乡村医生书写的医疗文书主要是门诊病历和处方，为了了解乡村医生医疗文书书写的情况，在培训之前我们对乡村医生平时书写的门诊病历和处方进行了一次调查，经过统计分析，发现主要存在以下三种情况：

2.1缺门诊病历中缺主诉占18%，缺现病史占56%，缺过去史占79%，缺体格检查记录占8%，缺辅助检查记录占69%，缺诊断占15%，缺治疗意见记录占30%。处方书写中主要缺一般项目，缺皮试。

2.2漏主要为病史中的重要阳性或阴性症状、既往史中的药物过敏史、预防接种史、手术外伤史、重要的阳性症状和阴性症状等，体格检查中的主要脏器，首页填写、医生签名。

2.3简病史过于简单，诊断不明确，用药明显不合理，书写字迹潦草，个别门诊病历记录仅几个字或十几个字。处方中写错药名、用量、用法，中外文混写、中药西药混合开在一起。

3乡村医生注册培训开设《医疗文书书写》课程的实践探索

3.1课程开设

3.1.1课程设置和目标本门课程为乡村医生注册培训的实践课程，名称为《医疗文书书写》，学时数为10学时，讲习比4：1。通过本课程的学习要求乡村医生全面掌握村级医疗机构在临床诊疗过程中要使用或记录的医疗文书。学习结束后，能熟练正规地书写门诊病历、各类门诊处方等。

3.1.2教学内容医疗文书书写课程的教学内容包括医疗文书书写的意义和作用，村级医疗机构医疗文书的种类、书写格式及具体内容；重点讲解村级医疗机构中门诊病历、门诊处方的书写格式、特点和示例。

3.1.3授课教师本课程由县中医院院长助理，原卫生局医政科科长郑国新同志担任授课教师，郑科长具有多年的医政科工作经历，又有丰富的临床经验，可以结合在多年的工作检查中发现的问题结合临床生动形象的传授给学员，保证了课程的权威性、规范性、实用性和生动性。

3.1.4课程设置本课程开设后，本着学为实用，面向临床工作的需要为原则，坚持理论联系实际，以门诊病历和门诊处方书写为主，全面掌握村级医疗机构医疗文书的内容。授课中授课教师着重将完整的门诊病历、门诊处方的书写等的意义、规定、格式讲深讲透。并且还精心制作课件，示例举例，使乡村医生在理论上充分了解医疗文书书写在医疗、科研、医院管理、防病和在法律上的重要地位，深入掌握门诊病历和门诊处方的书写。在上课之前要求每位乡村医生先自己书写一份门诊病历和处方，让学员带着问题听课。授课教师从问诊开始到查体、诊断最后写出完整门诊病历、处方和村级医疗机构的其他医疗文书，完成一个病人在门诊就诊的整个诊疗过程的医疗文书书写，教师在授课时还进行病历示例的分析、乡村医生书写的门诊病历和处方中集中出现的问题进行详细的讲解和讨论。同时把亲身经历的经验和教训传授给乡村医生，这样既复习巩固了本次课程中的内容，又给乡村医生灌输了临床思维的方式、方法。

3.2考核以能力考核为主，以阶段考核和课终考核相结合的方式进行。例如在讲完主诉、现病史、过去史后进行随堂考试，要求乡村医生写出 3个不同的主诉，3 个不同的现病史、过去史，教师逐一批改、纠误、评分。课终进行实践考试，考试方式为老师出10个社区常见病种，如慢性支气管炎、急性阑尾炎、急性胃肠炎等，要求每位乡村医生自选一个病种，完成一份首次门诊病历，并开好门诊处方。

3.3实践效果本门课程培训结束后，通过对参加培训的136名乡村医生进行问卷调查和实践考核，以及对131份课程开设后乡村医生书写的门诊病历和处方与课程开设前书写的门诊病历和处方进行比较，对医疗文书书写课程的效果进行评估。

3.3.2课程开设病历书写对比131份课程开设后乡村医生书写的门诊病历和处方与课程开设前书写的门诊病历和处方进行比较，根据临床病历书写质量评估与标准进行比较，经计学处理发现P值小于0.01明显差异，说明本课程开设后乡村医生的医疗文书书写水平有明显提高。

3.4分析与探讨现代医学教育及临床工作日新月异，病人对医生诊疗水平要求越来越高。医疗文书不仅是医疗活动的真实记录，也是医疗质量的体现，更是司法证据之一。医疗文书的书写是临床医生日常的工作，也是临床医生提高诊断水平的重要途径，医疗文书书写在临床技能中占有很重要的地位，是临床医生知识程度、分析能力、学术思想、医疗作风的具体体现。长期以来，乡村医生这个特殊的群体，由于年龄偏大，文化层次较低，法律意识淡薄，对医疗文书的书写不够重视，使得许多乡村医生不会写完整的门诊病历，甚至不会写门诊病历，开设本课程就是为了使乡村医生全面掌握医疗文书书写相关内容，规范医疗文书书写，这对于他们今后的临床工作非常重要。通过实践证明在乡村医生注册培训实践课中开设医疗文书书写课程是必要的、可行的。

参考文献

[1]赖雁，曾俊，代吕霞，等.临床医学专业开设《医疗文书书写》课程的实践探索[J].医学教育探索，2009，8（7）：792-794.

[2]华春，赖瑞南.浅析农村个体医生如何应对医疗纠纷[J].医学与哲学（人文社会医学版），2008，29（10）：44-45.

[3]杨华，谭跃，黄姗姗，等.门诊病历书写质量的调查分析[J].现代医院管理，2012，2（1）：52-59.

[4]王怡.病历书写中存在的问题及其法律后果[J].中华医院管理杂志，2002，18（12）：745-746.

病历书写规范篇5

为加强医疗机构医疗文书的管理水平，提高医疗质量，保障医疗安全，防范因医疗文书管理疏漏导致的医疗纠纷，现就医疗机构医疗文书管理工作提出如下要求，请认真执行。

一、各医疗卫生单位要高度重视医疗文书管理工作的重要性和严肃性，加强对辖区乡村医生医疗文书管理工作的指导，定期不定期的对医疗机构医疗文书管理工作进行指导和检查，对发现的问题要及时予以指正，对情况严重的要在辖区内进行通报。

二、各医疗卫生单位要大力加强对《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》的培训学习，让所有医护人员人人知晓医疗文书管理的规范和要求，人人知晓违反医疗文书管理规定的危害性。要加强医疗机构内医疗文书的管理，完善相关工作制度并狠抓落实。要在院内广泛开展医疗文书点评、评价工作，大力促进医疗文书的规范和质量提高，从基础工作中保障医疗质量和防范各种隐患。

三、各医护人员，要按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》的规定，字迹清晰易认地认真书写病历文书，确保书写的病历文书符合要求，提高医疗文书书写质量，避免因病历文书书写不规范导致的医疗争议和纠纷。

四、医师开具处方，应严格按照《处方管理办法》中“处方的开具”的条款执行，药师也要按照《处方管理办法》的相关规定认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性，同时药师还应审核处方并签署姓名及时间。

五、医务人员书写的各种病历、报告、处方以及记录等，凡需签署姓名和时间的，必须按照有关要求及时填写，不得使用记号、缩写等不规范手段。医疗机构出具的电子病历文书打印件，应包含患者的基本信息，相关医务人员应签署姓名和时间。对于因书写或打印病历文书不规范导致的医疗纠纷，必须追究当事人责任。

六、医疗机构的上级医师必须按照卫生部《医院工作制度》的要求，对下级医师书写的病历文书进行审查修正，同时签署姓名和修正时间。上级医师审查修正下级医师病历后不签署姓名和时间的，可视为篡改病历。

病历书写规范篇6

案例一 老年癌症患者在某县医院住院治疗12天后死亡，患方发现患者死亡前的48小时内，医生没有病程记录，在已有的病程记录中，没有呼吸机使用参数记录，护士多次使用吗啡而没有医嘱，患者家属因病历问题将医院告上法庭，诉讼中医疗机构因病历瑕疵而承担全部责任。

案例二李某因分娩进入某县医院，医院对其进行了腰硬联合麻醉下的剖宫产。次日，产妇双上肢出现了丘疹、发热和感染症状，几天后产妇上肢出现大面积红肿水疱。后经检查，确诊为左额颞叶脑梗死。医患双方发生争议，患方要求复印住院病历等资料时，遭到医方拒绝。医方因举证不能导致鉴定无法进行而被法院判决承担全部责任。

从以上案例中可以看出，病历的重要性还未引起医务人员重视，医疗机构多因病历而被诉至法庭。律师和法官提醒，在医疗事故争议或鉴定时，病历的作用举足轻重，医务人员必须正确看待和规范病历书写。

付典海病历书写需要监督和管理

目前的环境下，一旦出现医疗纠纷，患方就拿病历说事儿，所以在病历书写及管理上我们下了很大功夫。早在2009年，我们社区就确定了病历管理日，并组建了病历管理小组，不定时抽查社区医务人员的病历质量，对字迹不工整、病历书写不及时，书写项目不全面以及化验单黏贴不及时等情况进行监督管理，因为病历不仅仅是医学文件，也是保护医务人员的法律证据。

金尚江 严格遵守病历书写规范 不可擅自篡改

由于病历是医务人员对患者实施诊疗全过程的专业性记录，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，因此，病历中所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据，医疗技术鉴定主要依据病历来进行。

医疗机构要确保在医疗诉讼中取得有利地位，就必须要按照卫生部《病历书写基本规范》的要求来书写病历，并按照卫生部《医疗机构病历管理规定》来保管病历。发生医疗事故争议时，一定要保存原有病历的本来面貌，不可对病历进行篡改。

白松 有制度才有规范

在实践中，对法官来说，将病历有差异的地方进行核对是非常困难的，比如封存的病历中有医嘱，但没有执行记录，后来医院又拿出没有封存的执行记录，让法官如何确定医院是有执行记录还是没有执行记录？

因此，病历的相关问题需要从制度层面约束，只有建立一个好的制度，才能从根本上杜绝瑕疵病历的存在。只有把病历做得完整准确，医方才能保护自身的合法权益。发生医疗事故需要进行鉴定时，医务处应该在发生事故之初，把病历归拢，收集鉴定所需的资料，为鉴定部门及时提供。不要多次分批呈交鉴定资料，否则病历的真实性就会受到法官和患者的质疑，从而对医方不利。

童云洪 病历并不一定影响医疗责任的分担

临床实践中，医方在发生医疗事故争议时伪造病历的现象并不常见，常见的是病历书写不规范，内容不正确、不属实，病历内容记录瑕疵。

如果案件中出现了无法解释的 “阴阳病历”，或案件中的病历被涂改或修改的情形经检验属伪造等情况，且无法合理解释时，可认定该部分病历形式不真实；但如果病历出现记录内容不一致、不规范、不属实或笔误等情况，则只能认为记录内容的正确性存在瑕疵。

因病历问题引发的医疗责任的分担需要根据实际情况确定，如果患方因病历问题 “坚持己见”而不配合鉴定，应当依法由患方承担不利法律后果；如果因病历形式不真实或主要内容严重失实，导致无法判断事实并致使鉴定不能，那么应由医方承担相应的责任。需要强调的是，如果其他证据能查清案件基本事实，病历不是鉴定的必需材料，也不会影响责任的分担。

链接

《侵权责任法》与病历相关的规定

第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

病历书写规范篇7

关键词：护理电子病历护理电子病历

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0307-01

随着现在科学技术的发展，信息技术的普及，基于纸张的医学病历已不能适应现在医学的发展需求[1]。由于医疗信息软件在临床的大量投入使用，传统的病历归档已逐渐成为如今的网络管理所取代。电子护理文书时医院信息系统中护士工作站的的组成部分，随着护理文书信息化管理，电子病历（EMR，Electronic Medical Record）书写具有方便、快捷、经济、实用、规范、记录清晰、随时查阅等优点，现已逐渐被越来越多的医院所用。它大大节省的医护人员书写病历时间，在临床护理工作中充分体现了它的先进性[2]。电子病历推广以来，显示了极大的优势，给临床工作带来了极大的方便，大大减轻了护理工作的负担。

EMR也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的患者记录（CPR，Computer Based Patient Record）。它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录，取代传统的书写纸张病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。将临床护士从繁琐的病历抄写中解脱出来，使其有更多的精力与时间护理病人，将护士的工作时间真正用于护理病人，是以病人为中心的信息集成与相关服务[3]，是实施护理电子病历的目标。

1使用电子病历的优点

1.1缩短了护理病历书写时间，提高护士工作质量及效率。根据本科室常见疾病自行维护科室常用模板，录入时可以随意调用常用模板，电子病历书写速度明显提高，将临场护士从繁琐的病历抄写中解脱出来，将更多时间用于临床护理，将护士还给病人，更好的为病人服务。电子病历书写速度明显提高证明电子病历的实施大幅度提高病历书写效率[4]。

1.2护理病历更加规范化、标准化。传统的纸张病历书写由不同护士书写，使用语言随意性大，不统一，通过固定模板，解决了书写字迹潦草、涂改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题；同时网上病历质量监控系统将病历质量终末监控变为网上实时监控[5]，护士长及护理部质量控制小组随时从网上查阅病历，发现问题及时修改，确保病历质量。

1.3方便查阅，储存时间长，不易丢失。医务人员可在信息科计算机终端上查找病案资料，省时省力，方便病历保存及查阅。

1.4加快人才培养。计算机是近展的一个新事物，通过计算机工作模式使护士掌握了计算机的基础知识，扩大知识面，掌握新技术，由于计算机是人机对话，必须认真、细致，提高了护理人员的观察能力、写作能力，培养了护士工作认真负责的品质[6]。

2使用电子病历的缺点

2.1法律观念淡薄，缺乏自我保护意识。临床工作中，为了工作方便，随意使用用户名及密码。随着《医疗事故处理条例》的实施，对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔及法律的约束[7]。

2.2计算机程序不熟练，打字速度慢，经常出现错别字。

2.3护理病历质控不统一。由于电子护理病历使用时间较短，护理病历质控标准不统一。

2.4护理记录不全。病人出现了护理问题，但护理记录单上记录不全。如发热，一般护理记录单上有记录，但缺乏相应体温单记录。

2.5业务水平不高。部分护士专业理论知识及病历书写基本功不扎实，综合分析能力较低，不能熟练运用病历规范书写，对病人重点护理问题缺乏记录。如安装心脏起搏器病人，护理记录单上心率出现前后心率不统一。

手工书写病历难以识别的情况普遍存在，实施电子病历后实现了对临床护理信息采集、传输、加工、保存、维护的网络化管理，使护理工作标准化、规范化，对提高临床护理质量有积极作用，提高了护理人员和护理管理者的综合分析能力及工作效率和质量，实现了护理文件书写信息化管理，必将成为未来临床护理医学发展的主流[8]。

参考文献

[1]虞峥嵘.电子病历临床应用现状及有关问题的探讨[J].浙江中西医结合杂志，2000，10（9）：562-563

[2]伍军姣，杨爱民.护理电子病历常见问题分析及对策[J].吉林医学，2007.28（2）：195

[3]王凯戎.电子病历的法律地位及应用的可行性[J].中华医院管理杂志，2005，21（8）：554-557

[4]章雅杰，陈君英，钟初雷.护理电子病历书写效率调查分析[J].中华护理杂志，2008，3（3）：

[5]黄建英，郑宝贞.PDCA循环理论在电子护理病历质控管理中的应用.中国病案，2004，5（4）：34-35

[6]董雪飞.整体护理微机管理初探.临床护理杂志，2005，4（3）：46-47

[7]江敏，丘根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策.中华医院管理杂志，2004，20（12）：732-734

病历书写规范篇8

关键词：护理文书；书写；责任；法律

护理病历不但记录了住院患者演变、转归的全过程，而且记录了医务人员从事医疗护理活动的全过程，不但是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件[1]。为了应对《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》的需要，分析护理文书书写存在的缺陷，探讨提高书写质量的有效干预方法。我们对全院13个护理单元2014年1～12月的出院病历进行了抽样质量检查，将存在的问题进行了归纳分析，并就如何提高护理病历书写质量，应对相关法律责任的需要进行了探讨，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 病历资源来源于全院13个护理单元，每个护理单位随机抽查病历10份，均为2014年1～12月的出院病历，共计病历130份，其中死亡病历4份，治愈出院病历126份。涉及的科室有心血管内科、小儿科、新生儿室、ICU、呼吸内科、神经内科、神经外科、内分泌内科、消化内科、肾病内科、妇产科、康复五官科、骨科共13个科别。

1.2质量评价标准与方法 根据《江西省护理病历书写规范（试行）》通知，制定护理病历质量评价标准，从病历书写的真实性、客观性、完整性、准确性、及时性5个方面来评价书写质量。

2 结果

将被抽查的130份病历的书写质量和存在的缺陷进行规类、分析，统计出130份护理病历质量结果，见表1。将存在的书写缺陷从真实性、客观性、完整性、准确性、及时性5个方面进行归纳总结，其分布情况见表2。

3 讨论

3.1护理病历缺陷分析 护理病历反映了护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为、记录了护理工作质量具体化的每一个细节，是衡量工作好坏、责任心的主要依据，也反映了医院正规化，规范化管理水平及每个护理工作者的基本功。通过护理病历这面镜子，可以查找出医疗护理服务活动中缺陷。因此在《规范》中，不仅要求文字工整、字迹清楚、表达准确，语句通顺，还要求书写应当真实、客观、完整、及时、准确、及时执行、医嘱的全过程。因此真实、客观、完整、及时、准确的科学精神是对护理病历书写的根本要求。也是评价护理病历书写质量的重要依据[2]。护理记录作为病案中重要的信息载体，其真实性日益受到重视，要求护士在记录时一丝不苟，如医嘱执行后，要求在执行者亲自在医嘱记录单上签执行时间和签全名。但在检查中发现，仍存在对护理记录的真实性缺乏认识，出现一个人的笔迹完成了一天的全部医嘱执行的签名记录，一个人书写了大小夜班的病危患者的护理记录，导致原始资料失真，一旦发生医疗纠纷，其记录缺乏真实性，难以使人信服。护理记录的客观性，要求护士的记录客观反映患者的病情，不能凭想象、猜测，但在本次病历质量检查中发现，医嘱皮试时间为9：00，护士签字时间为8：40于医嘱不符；三测单大便连续3d为零，而护理记录单上却写大便正常。这些记录显然不符合客观事实。护理记录的协调性、完整性是十分重要的，病历书写是一门细致而负责的技术性工作，它由许多护士共同书写完成，一份完整的护理病历应该反映患者整个住院过程的病情转归。但在实际过程中，护士往往忽视了这一点，如一脑出血患者的护理记录中缺乏连续性和完整性，接患者的护士在15：00护理记录有：“患者神志欠清，呈嗜睡状态”，而小夜班的护士在20：00护理记录有“患者神志清楚，呈嗜睡状态”，让人无法了解患者到底清醒还是嗜睡；又如11：00护士测量血压为190/110mmHg，护理记录单上记录有“血压高，报告医生”，但随后无任何处理记录，使这些重要的病情记录出现遗漏，作为一种重要的举证材料在法律面前显得苍白无力，让人对护士的业务水平及责任心产生高度的怀疑。护理记录的准确性要求护士记录的内容准确，但病历中存在有“本班病情基本平稳，夜间睡眠尚可”等不准确、模棱两可的记录，违背了护理文书书写的要求。检查中出现护理记录漏洞甚至可引发医疗纠纷。

3.2书写缺陷产生的原因分析与干预措施

3.2.1法律观念有待进一步强化 随着国家法制日趋完善，人民群众的法律观念越来越强，但部分护理人员还没有充分认识到护理记录在相关法律责任中的重要性，没有很好地发挥护理记录的法律凭证作用，对记录的书写抱有自由的态度。因此要继续通过法律教育来增强护士的法律意思，充分发挥护理记录在医疗纠纷中的重要维权作用。

3.2.2书写基本功有待进一步提高 护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理工作中一些重要的、有价值的病情变化和护理措施得不到有效的提取和记录，影响了患者信息采集的准确性。有的记录单语句不通顺，如“患者于19：00测得血压160/100mmHg”，有的记录单未使用医学术语，如“患者脚痛通知医生”。在电子病历中，好多护士采取复制、黏贴方式书写护理记录，由于工作不仔细，出现了好些不应该出现的错误。在医疗事故争议中，病历是医患双方关注的焦点之一，是判断责任的主要依据，保证记录真实、客观、及时、准确完整，对于公正判定医疗事故责任具有重要意义。因此，记录不应该有涂改现象，涂改应与书写过程中因笔误或其他正当理由而造成的修改严格区分开来，在进行修改时，应该保证原记录清楚、可辨认，应在发现问题时及时补记，位置与上次相关病程记录紧邻，注明补记时间并签名。发生医疗争议后，不得再对记录进行修改。因此，要加强护理记录书写基本功训练，提高书写质量，确保记录客观、真实、及时、准确、完整，为医疗事故责任的判定提供科学的依据。

3.2.3重视病历质量的环节管理 各护理单位应该重视护理记录书写的环节质量管理，从形成护理记录的过程抓起，护理人员要经常进行自查、自评，进行自我完善控制；护理人员要严格执行查对制度，避免漏执行医嘱现象。由于近几年来医院新进护士多，要求护士长和责任组长要对护理病历进行适时审查，及时提出书写中存在的问题，并采取相应的改进措施。如果只重视终末质量，势必导致对终末病历的修改，不仅增加了护士的工作量，也难免会使病历失实、失真。

总之，护理病历是保证医疗护理活动中患者和护士合法权益的凭证性文件，在裁决医疗纠纷中起着重要的作用。因此，认真做好护理记录，规范书写，使其有章可循、有法可依，是杜绝因记录缺陷引起纠纷的关键。在实际工作中要不断加强法制教育、不断提高护士的书写基本功、加强对护理病历质量的监控管理，使护理记录适应相关法律责任的需要，防范医疗纠纷的发生。

参考文献：

[1]朱明宝.现代医务护理技术与临床规范成长及医护管理实务全书[M].北京：金版电子出版公司，2002：1833.