慢性肾衰患者并发结核感染35例临床分析

[摘 要]目的 分析慢性肾衰并发结核感染患者的临床特点，为诊断和治疗提供依据。方法 收集我院1995～2007年间收治慢性肾衰并发结核感染患者资料，进行相关性分析。结果 共入选35例，占同期慢性肾衰发病人数的3.84%，肾衰感染结核机会高于普通人群(χ2=83.803，P=0.000)；男女肾衰患者并发结核的机会相似(χ2=0.013，P=0.910)；60岁以上高龄肾衰患者并发率较高(χ2=6.565，P=0.038)。肾衰并发结核临床表现类似于单纯结核，但非典型的肺外结核多见于单纯结核者(χ2=54.148，P=0.000) ，占82.9%；结核菌素阳性率14.3%，低于单纯结核者(χ2=29.820，P=0.000)；肾功能愈差愈易并发结核(χ2=8.268，P=0.041)。治疗以低肾毒性药为主，但肾衰并发结核感染患者药物负反应增多(χ2=7.526，P=0.006)；转归上并发结核后可加速肾功能恶化，而结核治疗显效后肾功能可改善(F =4.581，P=0.035)。结论 慢性肾衰患者并发结核感染的临床特点可为诊断治疗提供参考。

关键词：慢性肾功能衰竭 结核 并发症

中图分类号：R52 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0033-03

慢性肾衰并发的结核感染表现为低热、消瘦、疲劳、厌食、咳嗽等非特异症状，常认为是尿毒症本身、体液过多、透析致热原反应所致；同时结核感染形成的胸腔积液和骨质破坏与尿毒症性胸膜炎、尿毒症性骨病临床表现相似，故结核感染早期极易误诊、漏诊。本文回顾我院收治的35例慢性肾衰并发结核感染患者的临床特点，为其诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择1995～2007年间入我院的慢性肾衰并发结核感染患者进行观察。慢性肾衰诊断根据中华内科杂志编委会肾脏病专业组于1992年6月安徽太平会议，分为四期。其间入院慢性肾衰患者913例。结核病诊断依据除食欲下降低热、盗汗乏力等临床表现外，必须至少符合以下一项诊断标准：①检出病原菌2次以上；②经病理学证实；③PPD试验强阳性；④X线影象学提示为浸润性肺结核；⑤发热1月以上正规抗菌治疗无效，但抗结核治疗1月内症状缓解。排除肾结核致肾衰2例，最终入选患者共35例。其中男性19例，女性16例。年龄24～74岁，平均年龄49岁。

1.2 统计学方法

计数资料比较采用χ2检验、三组计量资料比较采用方差分析，检验标准为P

2 结果

2.1 流行病学特点

慢性肾衰并发结核的患者共35例，占同期慢性肾衰发病人数的3.84%，肾衰感染结核机会高于普通人群；35例患者中男性感染率为3.91%，女性为3.76%，男女肾衰患者并发结核的机会相似；肾衰的不同年龄段均可并发结核，但以60岁以上高龄患者发生率较高，感染率为5.41%。详见表1、2、3。

2.2 诊断特点

慢性肾衰并发结核临床表现类似于单纯结核。35例患者中，表现为低热28例(82.9%)、咳嗽18例(51.4%)、咯血2例(5.7%)、呼吸困难4例(11.4%)、盗汗25例(71.4%)、乏力食欲不振22例(62.9%)、恶心呕吐19例(54.3%)、体重减轻31例(88.6%)，但诊断上仍表现出以下特点：

2.2.1 非典型的肺外结核多见 35例患者中，结核感染的部位主要为非典型的肺外结核，占82.9%，其中以胸膜结核(22.9%)和淋巴结核(14.3%)最为多见。肾衰并发非典型肺外结核的比率要明显高于单纯结核感染者。详见表4。

2.2.2 结核菌素阳性率低 35例患者中，PPD阳性率为14.3%，低于单纯结核患者。详见表5。

2.2.3 肾功能愈差愈易并发结核 911例患者中，代偿期患者156例、失代偿期患者198例、肾衰竭期患者337例、尿毒症期患者220例，其结核并发率分别为1.28%、3.06%、3.56%、6.76%，随肾功能损害加剧，并发结核机会增加。详见表6。

2.3 治疗与转归特点

结核的治疗采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联。考虑到乙胺丁醇肾毒性，药量减半，或改为吡嗉酰胺。4周后，35例患者症状和体征改善。

2.3.1 抗结核药负反应增多 35例患者中，服三联药物，2月左右出现视觉异常6例，停用乙胺丁醇后视力逐渐恢复；出现双下肢麻木、肌力减退3例，停异烟肼2周、服维生素B6后症状减轻，总不良反应率为25.7%，明显高于单纯结核患者三联治疗者。详见表7。

2.3.2 并发结核后可加速肾功能恶化，而结核治疗显效后肾功能可改善 35例患者并发结核后，Scr在1～2周内不明原因升高，而经抗涝治疗后，Scr又有所下降。详见表8。

3 讨论

慢性肾衰竭(CRF)患者细胞免疫功能低下，同时合营养不良、贫血和血浆蛋白水平降低，感染发生率明显增加，是结核的易感人群。本例报道并发结核感染的者占慢性肾衰发病人数的3.84%，这一数据和国内其他研究[2～3] 3.5~4.2%的数据基本一致。慢性肾衰并发结核感染远高于国内普通人群0.72%的结核感染率。并且，随着年龄的增高，慢性肾衰并发结核的几率进一步增加，60岁以上感染率已达5.41%，其原因可能与老年病人机体免疫功能逐渐降低、并且终末期肾衰比例较高有关。慢性肾衰竭易发结核，这在结核病的预防和诊断上应该引起注意，尤其对老年慢性肾衰更应重视。

慢性肾衰并发结核临床表现类似于单纯结核，表现为低热、咳嗽、咯血、呼吸困难、盗汗乏力、食欲不振、恶心呕吐、体重减轻。由于这些都是非特异性症状，临床上易归咎为尿毒症，对透析的致热源反应或一般细菌感染，所以容易造成漏诊。因此，对慢性肾衰患者出现以上表现、并有胸片异常、结核菌素试验阳性、抗炎治疗一周以上无效、应考虑结核。可给予诊断性抗结核治疗。然而，慢性肾衰患者结核感染大多为非特异性的肺外结核，发生率为61.2%~75.6%[4]，原因不清。本例肺外结核占82.9%，以胸膜结核和淋巴结核最为多见。同时，本例中肾衰并结核患者的PPD阳性率仅为14.3%，远低于单纯结核患者PPD检测的阳性水平，考虑也和肾衰患者的免疫低下有关。另外，本例还发现：肾功能愈差愈易并发结核，代偿期、失代偿期、肾衰竭期、尿毒症期患者结核并发率分别为1.28%、3.06%、3.56%、6.76%。这些在慢性肾衰患者结核病的诊断过程中都应该引起注意。

从慢性肾衰并发结核的治疗上看，因肾衰及血透都会影响药物的代谢和清除，故药物副作用发生的机会较多。本例中在2月左右出现视觉异常、双下肢麻木、肌力减退等副作用，总不良反应率为25.7%，高于单纯结核抗涝治疗副反应的发生。因此，抗涝治疗应相应调整药物的剂量，并选用肾毒性低的抗结核药物。同时，治疗中也应注意加强支持疗法，改善贫血和营养状况，提高机体的免疫功能。

从转归上看，本例发现：感染结核后，Scr在1～2周内升高，表明结核是慢性肾衰的加重因素。而经抗涝治疗后，Scr又有明显下降，表明慢性肾衰并发结核早期肾功能减退是可逆的。这进一步提示，慢性肾衰并发结核早期诊断、早期治疗的重要性。

总之，本研究发现：慢性肾衰患者易感染结核，60岁以上患者尤为多见；结核感染以非典型的肺外结核多见，结核菌素阳性率，肾功能愈差愈易并发；治疗中抗涝药物负反应增多；转归上并发结核后可加速肾功能恶化，而结核治疗显效后肾功能可改善。这些慢性肾衰并发结核的特点在临床诊治中都应该引起注意。

参考文献

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