超声引导下PICC与常规置管在脑梗死后遗症患者中的应用比较

[摘要] 目的 比较超声引导下经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）与常规置管在脑梗死后遗症患者中的应用效果。 方法 选取2013年2月～2014年10月河北省石家庄市第一医院（以下简称“我院”）收治的脑梗死后遗症患者65例作为对照组，选取2014年11月～2016年2月我院收治的脑梗死后遗症患者65例作为观察组。其中，对照组采用常规置管穿刺技术置入PICC，观察组采用改良塞丁格穿刺技术（MST）在超声引导下置入PICC。观察两组患者的一次性置管成功率、置管时间、置管疼痛程度和满意率，及并发症发生情况。采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。 结果 观察组与对照组患者一次性置管成功率（93.8%、78.5%）、置管时间[（29.25±5.42）、（55.56±8.14）min]、疼痛评分[（3.02±1.01）、（5.32±1.48）分]、患者满意率（89.2%、52.3%）比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。观察组患者脱管（1.54%）、静脉炎（1.54%）、堵管（4.61%）、单纯肿胀（9.24%）发生率均低于对照组（18.46%、10.77%、12.31%、23.08%），差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 与常规置管穿刺技术置入PICC比较，采用MST技术在超声引导下置入PICC显示疗效较好，能明显提高一次性置管成功率，缩短置管时间，且疼痛程度减轻，并发症发生率降低，大大提高了患者的满意率，值得临床推广应用。

[关键词] 经外周静脉置入中心静脉导管；超声引导；改良塞丁格穿刺技术；常规置管穿刺技术；脑梗死；并发症

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）08（b）-0087-04

[Abstract] Objective To compare the application effect of ultrasound-guided peripherally inserted central catheter （PICC） implantation and conventional implantation in patients with sequelae of cerebral infarction. Methods Sixty-five patients with cerebral infarction sequela from February 2013 to October 2014 in the First Hospital of Shijiazhuang City （“our hospital” for short） were selected as the control group； 65 patients with cerebral infarction sequela from November 2014 to February 2016 in our hospital were selected as observation group. The control group was given conventional catheter puncture technique into PICC， the observation group was given modified Seldinger technique （MST） ultrasound-guided puncture technique into PICC. Disposable catheterization success rate， catheterization time， catheter pain and satisfaction rate， complication rate were observed in the patients. All data was used SPSS 17.0 statistical software for statistical analysis. Results In the observation group and control group， the differences of disposable catheterization success rate （93.8%， 78.5%）， catheter time [（29.25±5.42）， （55.56±8.14） min]， pain score [（3.02±1.01）， （5.32±1.48） points]， patient satisfaction rate （89.2%， 52.3%） were all statistically significant （all P < 0.05）. In the observation group， removal of tube （18.46%）， phlebitis rate （1.54%）， the incidence of plugging （4.61%）， simple swelling rate （9.24%） were lower than those of the control group （18.46%， 10.77%， 12.31%， 23.08%）， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion Compared with conventional technology into PICC， MST ultrasound-guided puncture technique into PICC shows good effect， which can significantly improve disposable catheterization success rate， shorten catheterization time， relief the degree of pain， reduce the complication rate， greatly improve patients' satisfaction rate， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Peripherally inserted central catheter； Ultrasound-guided； Modified Seldinger technique； Conventional catheter puncture technique； Cerebral infarction； Complications

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有操作简单、置管成功率高、导管留置时间长、并发症少等优点，明显优于静脉穿刺技术，现已广泛应用于临床上需要长期静脉治疗的患者[1]。国内临床上常规穿刺技术是采用盲法直接置入PICC，它要求患者有粗大、弹性好的血管，而对于那些血管硬化、脆性大的患者，常规穿刺技术不易成功，且常损害血管[2-3]。脑梗死后遗症患者多合并多种疾病，导致患者血管硬化、脆性大，肢体肌张力异常，肢体屈曲肌肉挛缩，不易进行常规穿刺技术置入PICC[4]。研究发现，采用改良塞丁格穿刺技术（MST）在超声引导下置入PICC能极大地提高穿刺患者的成功率，有利于减轻患者的痛苦，提高生活质量[5]。因此本研究对脑梗死后遗症患者采用MST经超声引导下置入PICC与常规置管穿刺技术置入PICC进行了对照研究，旨在进一步研究超声引导下置入PICC在脑梗死后遗症患者中的应用效果。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月～2014年10月河北省石家庄市第一医院（以下简称“我院”）收治的脑梗死后遗症患者65例作为对照组，其中，男39例，女26例；年龄53～79岁，平均（66.5±3.1）岁；PICC置管时间最长19个月，最短3个月，平均（6.6±1.4）个月。收集2014年11月～2016年2月我院收治的脑梗死后遗症患者65例作为观察组，其中，男38例，女27例；年龄54～80岁，平均（67.1±3.5）岁；PICC置管时间最长20个月，最短3.5个月，平均（6.5±1.3）个月。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采用盲法进行常规置管穿刺技术置入PICC。穿刺人员寻找可视性好、可以触摸到的血管进行穿刺，见回血后撤出穿刺针针芯，并按住穿刺点上方，松开止血带并嘱咐患者松拳。固定好插管鞘后，将导管自插管鞘内匀速、缓慢送入。送达到预定长度时，先退出导丝再从导管上撤出插管鞘。清理导管上血渍后再修剪导管，体外导管保留长度5～6 cm。剪除多出导管后连接安装器，锁定导管末端，处理穿刺点，其上方用无菌透明贴膜进行覆盖。全程插管置入PICC未采用B超跟踪。

1.2.2 观察组 观察组采用MST在超声引导下置入PICC。置管人员全部是我院有PICC资质人员，置管方法全部采用超声引导下MST穿刺技术，给患者置入的导管型号为4Fr、5Fr单腔及5Fr双腔PICC。具体操作步骤：首先用血管超声评估拟置管的静脉，观察静脉的直径及有无分支、静脉瓣位置，选择2～3条静脉备穿刺。根据血管的直径与导管的型号是否匹配，以及患者病情和用药情况，在满足患者治疗需要的情况下，选择好合适导管型号及腔数。置管的部位：上肢置管56例在肘横纹上8～12 cm处，下肢置管9例在腹股沟下5～7 cm处。在预穿刺部位做好标记，测量好拟置导管的长度，采用“M”测量法，先从预穿刺点到肩峰，再到右胸锁关节反折到第二肋间。置管前，给患者摆，首先轻轻按摩患者肌张力高预置管的肢体，待肢体肌张力降低后，慢慢拉直患者上肢，在上臂下方垫软枕，使患者上臂皮肤相对放平，便于放置超声探头。严格无菌操作下，先酒精给皮肤脱脂，后碘伏或氯己定消毒皮肤，遵循最大无菌屏障铺无菌单。穿刺前，给予利多卡因局麻皮肤或提前1 h用利多卡因乳膏涂抹皮肤，以防疼痛刺激患者肢体肌张力更高，影响进针穿刺。在超声引导下采用MST技术穿刺，回血顺利后送导丝，撤出穿刺针，扩皮，沿导丝送血管鞘组件进入血管，撤出导丝及血管插管鞘，沿血管扩张器缓慢送导管至预定位置，抽回血通畅，超声查看颈内静脉及锁骨下静脉有无导管的显影，确定无异位后，固定导管。拍床头胸片，定位导管尖端的位置。在置管过程中，护士要适时与患者交流，告知患者置管的步骤，并给予心理支持，使患者放松，减少穿刺过程中不必要的焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪，以免影响穿刺效果，使患者可以放松接受穿刺置管。

1.3 观察指标

观察入院时和出院时一次性置管成功率、置管时间、置管疼痛程度、满意率，及并发症发生情况。由参与本研究的护理人员进行日常观察的记录。

1.3.1 置管疼痛程度[6] 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛程度，疼痛程度表示采用0～10数字，数字越大，疼痛程度越重，其中，0表示无痛，10表示最严重疼痛。采用4级评分法：0=无痛，1～3分=轻度，4～6分=中度，7～10分=重度。

1.3.2 患者满意率[7] 从“护理人员的技术水平”及“心理教育”“健康宣教”等护理指导是否有用方面对患者进行满意率调查，分为不满意、满意2个方面。

1.3.3 并发症 根据文献[8-9]有关内容评价患者导管相关并发症的发生率：脱管、静脉炎、血栓形成、导管相关性感染、堵管、单纯肿胀。

1.3.4 调查方法 对患者进行PICC操作前将所观察的内容充分告知患者，以取得患者及其家属的同意，填表前讲解表格填写方法，30 min左右填完表格统一收回，并电脑存档以方便数据分析和比较。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料数据比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组置管效果比较

两组患者一次性置管成功率、置管时间、疼痛评分、患者满意率比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。

2.2 两组并发症发生情况比较

观察组患者脱管、静脉炎、堵管、单纯肿胀并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组血栓形成、导管相关性感染发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

PICC是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的一种深静脉穿刺技术，导管可直接到达心脏的大静脉，避免药物与手臂静脉接触时间过长，直接进入中心静脉的药物可迅速被稀释，减少了对静脉血管的刺激，导管可长期留置，适合长期输液及静脉穿刺困难的患者[10-11]。脑梗死后遗症患者致残率高，易留下肌张力异常的并发症。加之患者多数为老年人，血管硬化，弹性差，长期住院治疗，难以建立静脉通道。因此，脑梗死患者PICC穿刺置管技术值得临床深入研究。

本研究中观察组脑梗死后遗症患者使用了MST在超声引导下置入PICC置管技术，并与采用传统盲法穿刺置管的对照组作对比，结果显示，观察组患者一次性置管成功率（93.8%）显著高于对照组（78.5%），提示超声引导下进行PICC置管有助于提高脑梗死后遗症患者的一次性置管成功率。本研究结果显示，超声引导下PICC置管技术不但可以提高一次性置管成功率，降低相关损失，还可以降低患者的疼痛感，提高患者的满意率。李丽萍[12]曾对98例肿瘤患者在彩超引导下置入PICC导管，结果显示其置管成功率达到97%。刘艳萍等[13]在彩超实时跟踪引导下选择上肢最合适的穿刺静脉置入PICC导管，结果显示，其穿刺成功率达到100%。提示该方法能够极大地提高置管成功率。有关文献也提示超声引导下置入PICC可以提高患者置管的舒适度[14-17]。本研究结果与上述研究相一致，提示了超声引导下置入PICC应用于脑梗死患者是可靠的。

研究显示，PICC导管置管所致的血栓性静脉炎的发生率高，穿刺难度大，穿刺后未达到预计部位、感染、导管阻塞、导管漂移或脱出的发生率也高[18-20]。本研究中脑梗死后遗症患者由于特殊的肢体状况，使PICC置管及维护存在一定的困难。研究结果显示，两组均有并发症发生，但观察组患者脱管、静脉炎、堵管、单纯肿胀等并发症发生率均低于对照组。结果表明脑梗死后遗症患者并发症发生率虽高于其他类别疾病的患者，但相对于盲法穿刺其并发症还是明显减少，本研究结果提示，超声引导下置入PICC应用于脑梗死患者中是安全的。

本研究认为，在超声引导下进行PICC置管，并采用合适的穿刺针及其配套设施可以更好地将导管送到靶静脉位置，避免了盲法穿刺导致的高失败率及对血管的损害，减少了不必要的并发症。此外，穿刺过程中对患者的准备，如患者的摆放、消毒、超声查看导管是否异位等，操作者的技术水平及熟悉程度等，也会影响穿刺置管成功率及并发症的发生。对脑梗死后遗症患者超声引导下采用MST技术进行PICC置管研究资料较少，对其穿刺部位、穿刺方式的选择，及进一步降低血栓形成、导管相关性感染等并发症的发生还有待于进一步研究。

[参考文献]

[1] 王乐华.彩色多普勒超声引导下PICC的方法及临床诊断价值分析[J].中国实验诊断学，2013，17（8）：1460-1461.

[2] 沈峰平，李红梅，陈明，等.B超引导下PICC置管的护理[J].护理杂志，2008，25（21）：64.

[3] 钱丰，刘艳萍，王忠，等.彩色多普勒超声引导经外周穿刺置入中心静脉导管[J].中国医学影像技术，2010，26（2）：275.

[4] 陈灏珠.实用内科学（下）[M].北京：人民卫生出版社，2009：468.

[5] Stone BA. Ultrasound guidance for peripheral venous access：a simplified seldinger technique [J]. Anesthesiology，2007，106（1）：195.

[6] 谭冠先，郑宝森，罗健.疼痛治疗手册[M].郑州：郑州大学出版社，2003：21-25.

[7] 于宁.强化人才意识实现科学的护理质量管理[J].护理杂志，2000，17（2）：35.

[8] 王建荣，蔡虻，呼滨.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社，2010：163-164.

[9] 董淑华，王建荣，潘庆联.静脉输液相关技术的应用进展[J].中华护理杂志，2003，38（9）：719.

[10] Venkatesan T，Sen N，Korula PJ，et al. Blind placements of peripherally inserted antecubital central catheters：initial catheter tip position in relation to carina [J]. Br J Anaesth，2007，98（1）：83-88.

[11] 张琳，鲁亚玲，司联晶，等.PICC并发症的原因分析及预防[J].护士进修杂志，2007，3（22）：265.

[12] 李丽萍.彩色多普勒超声引导下外周静脉导入中心静脉置管在肿瘤患者中的应用[J].吉林医学，2011，32（15）：3147.

[13] 刘艳萍，钱丰，谢潇，等.彩色多普勒超声实时引导经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的实用价值[J].临床超声医学杂志，2012，14（3）：195.

[14] 罗培.超声引导下PICC置管技术在肿瘤患者中的临床应用[J].淮海医药，2014，32（3）：301-302.

[15] 陈玉英.血管超声在肿瘤患者静脉取血中的价值与护理体会[J].国际医药卫生导报，2014，20（15）：2349-2351.

[16] 何佩仪，柳建华，刘丽兰，等.超声引导联合塞丁格技术在PICC置管术中的应用[J].现代临床护理，2014，13（11）：27-30.

[17] 黄石群，胡敏芝，梁艳芳，等.PICC穿刺部位对并发症发生率的影响[J].右江医学，2007，35（4）：401-402.

[18] 李全磊，颜美琼.PlCC超声引导下肘上置管的穿刺置管效果及并发症的系统评价[J].中国循证医学杂志，2013， 13（7）：816-826.

[19] 崔日珍.肿瘤患者PICC置管中细节管理应用的可行性研究[J].中外医学研究，2014，12（10）：90-91.

[20] 王建意.B超引导与传统PICC置管技术的对比研究[J].齐鲁护理杂志，2010，4（22）：123-124.

（收稿日期：2016-04-12 本文编辑：张瑜杰）