血液透析患者内瘘狭窄和血栓形成原因分析和护理

【摘要】 目的 探讨血管内瘘多次发生狭窄和血栓形成的原因及护理。方法 对10例反复发生血管狭窄和血栓形成的血液透析患者的临床资料进行回顾性调查分析。结果 瘢痕体质、穿刺不当、超滤过多均是内瘘狭窄和血栓形成的高危因素。结论 针对各种高危因素，早期预防，穿刺中注意防护，可以降低内瘘狭窄和血栓形成的发生率。 【关键词】 血液透析； 内瘘狭窄； 血栓； 护理 动静脉内瘘是慢性肾衰竭透析患者赖以生存的血管通路，而血管狭窄及血栓形成是血液透析患者通路最常见的并发症。笔者对2005～2010年10例反复发生血管狭窄及血栓的血液透析患者的临床资料进行回顾性分析，现将血液透析患者血管通路狭窄及血栓形成的原因及其护理对策报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 10例患者中，男7例，女3例，年龄40～78岁。发生两次血栓者6例，发生3次血栓者3例，发生5次血栓者1例。透析时间最长为12年，最短2年。有轻微震颤者12例，震颤完全消失者18例。 1.2 诊断方法 多数情况下可通过触诊判断自体内瘘的血管狭窄部位，对于难以通过触诊判断的患者，可用彩超判断狭窄的部位和血栓的范围。 2 结果 2.1 10例患者血管狭窄及血栓形成情况 按照血流量低于100 ml/min、震颤音减小或消失的标准，本组10例患者发生2次血栓者8例，占53%；发生3次者3例，占30%；发生5次血栓者1例，占17%。首次发生血栓多为内瘘手术后2个月左右。 2.2 引起血管反复狭窄及血栓的相关因素 2.2.1 全身因素 透析超滤过量、血容量不足所致的低血压，高凝状态和术后静脉使用过早。 2.2.2 解剖学原因 血管硬化，静脉过细，术前静脉穿刺输液或曾患血栓性静脉炎，导致近心端静脉狭窄或闭锁。 2.2.3 原发疾病 糖尿病患者常合并有周围血管病变，内瘘术后易发生血栓形成。 2.2.4 手术原因 包括血管选择不当（如血管过细），血管内膜损伤及内膜对合不良，吻合口旋转错位，血管痉挛，吻合口血管扭曲成角，血肿形成，皮肤缝合及术后包扎过紧，术侧肢体受压等。 2.3 血管狭窄及血栓对患者的影响 由于患者大多数血管条件差，发生血管狭窄及血栓后不得不中断或停止透析，采取其他替代方法，影响患者的治疗，常由1周2次透析改为1周1次或2周1次。既增加了患者痛苦，又增加了经济负担。 2.4 处理方法 本组病例均为血流量异常，触诊震颤音减弱或消失。发现以上情况下，应立即通知医生进行抗凝治疗，同时行彩超定位，根据狭窄程度和血栓范围，决定手术方式［1］。 3 护理对策 3.1 做好患者的心理护理 本组患者思想负担重，往往听到机器报警时，多数存在着抑郁、焦虑、恐惧心理，应根据患者的具体情况，与患者进行交流，将血管狭窄及血栓形成的原因及采取措施向患者进行全面介绍，认真听取患者的意见，给予必要的解答。交流中注意观察患者情绪，设法了解其实际顾虑，给予劝解，从而减轻或者消除患者的不良情绪。 3.2 动静脉内瘘使用时间 动静脉内瘘成熟一般需要4～6周时间，待静脉动脉化后才能使用。如过早使用，静脉壁薄易损伤出血，致局部血肿纤维化引起管腔狭窄。主要原因是一些患者害怕插管处感染，要求提前使用，一定要耐心解释，如要提前使用一定要有技术过硬人员穿刺，一次成功，最好只穿刺一针，回血用其他肢体的周围血管［2，3］。 3.3 加强动静脉内瘘使用前手部护理 对于自身血管条件不佳，勉强建立动静脉内瘘患者，多指导鼓励患者内瘘侧手及手臂运动，嘱其认真捏球，待内瘘成熟后再使用。 3.4 重视内瘘血管保护 血液透析穿刺操作中，应注意保护血管，防止渗血、皮下淤血是预防血栓形成的关键。因此，穿刺透析操作中应注意不成熟的内瘘尽量不用，用时动脉穿刺点应离内瘘吻合口5～6 cm,针尖向吻合口或心尖方向；静脉穿刺点尽量避开动脉穿刺点，针尖向心尖方向。瘢痕体质患者，应定点穿刺，其他患者要避开上次未愈合的针眼，有动脉瘤者，穿刺应尽量避开瘤部位，以防出血。护理人员要提高自身的操作技能，熟练掌握穿刺方法，提高穿刺成功率，动作轻巧，不要盲目多次进针而造成血管壁损伤，血肿发生，使局部粘连造成瘘管狭窄，而且还要有计划采用阶梯式穿刺，由下而上，由上而下轮换进行，间距1 cm以上，可大大延长使用期。 3.5 注意维持血容量平衡 血液透析中，超滤不要过度，在透析后1/3时间，由于超滤使血容量减少，周围血管收缩，吻合口容易栓塞，所以应及时补充血容量，升高血压。术后让患者一定要控制水分，水分不要超过体重的5%。 3.6 透析后伤口护理 透析结束后，采取定点压迫，防止力度过大，加压时间过长，伤口敷料包扎不要过紧，切忌胶布环形包扎［4］。并嘱患者于次日用温水敷内瘘侧肢体，2～3次/d，每次15～30 min,同时用喜疗妥药膏涂穿刺点与瘘口，以促进血液循环。 3.7 预防内瘘栓塞与狭窄 可抗凝治疗，应用抗血小板聚集药物，如阿司匹林、潘生丁。平时勤观察，尽早发现内瘘不畅及时处理。如发现血流量逐渐减少，或内瘘杂音改变，搏动减弱，局部血管曲张，结节形成等，都提示有内瘘狭窄的可能，及时做彩色多普勒检查以明确。为了血液透析通路，达到透析可耐受，有效的延长使用寿命，建立动静脉内瘘后，不要过早使用内瘘，提高护理人员操作技能，穿刺熟练、正确，透析中防止低血压，局部包扎要适宜，告诉患者回家后正确护理透析后伤口，嘱患者用温水湿敷。这样能大大提高动静脉内瘘使用时间，减少栓塞和狭窄。 参 考 文 献 ［1］ 季大玺.血管通路狭窄及血栓形成的处理.肾脏病与透析移植杂志，2005，14（2）:175-176. ［2］ 高玉华.自体动静脉内瘘闭塞和狭窄的体会.中国透析移植研究会浙江分会第五界学术会议论文集,1997,11：2-3. ［3］ 孙淑清，余毅，陈今，等.高位动静脉内瘘在血液透析中的应用.中国现代医生，2010，48（35）:129. ［4］ 李月红,于仲元,王玉柱.血液透析通路及其并发症处理.中国血液净化，2002,2（12）：38-39,56. （收稿日期：2011-05-30） （本文编辑：郎威）