中西联合医治弱视研究

【摘要】本文各项标准均采用“中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组”的“弱视定义、分类及疗效判定标准”为准［1］。治疗前常规检查视力、眼位、眼球运动;裂隙灯查屈光间质，眼底镜排除眼...

弱视是常规眼科检查眼底无明显器质性病变，远视力经矫正≤0. 8 者［1］。其根据病因分为斜视性弱视; 屈光参差性弱视; 形觉剥夺性弱视; 屈光不正性弱视。是儿童时期常见眼病，由于未得到有效的治疗造成永久的视力损害。目前临床常用治疗方法有: 戴屈光矫正眼镜、遮盖疗法加精细作业、使用弱视治疗仪、压抑疗法等。有治疗时间长，发现疗效不佳时已错过最好治疗时机等问题。笔者通过对所治疗的 534 例898 眼弱视患者采取中西医结合综合疗法治疗取得很好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1. 1 一般资料

患者是 1997—2007 年我院就医的患者，共 534例，898 只眼; 年龄 3 ～32 岁，年龄分布: 3 ～8 岁 316 例568 眼，9 ～ 12 岁 165 例 247 眼，13 岁以上，53 例 81 只眼; 女 270 例 462 只眼、男 264 例 436 只眼; 分类: 斜视性弱视 322 例，525 只眼、屈光参差性弱视，85 例 122只眼; 屈光不正性弱视 127 例 251 只眼; 临床分度: 轻度 472 眼、中度 405 眼、重度 21 眼。

1. 2 诊断方法

本文各项标准均采用“中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组”的“弱视定义、分类及疗效判定标准”为准［1］。治疗前常规检查视力、眼位、眼球运动;裂隙灯查屈光间质，眼底镜排除眼底病变，查注视性质; 雾视法，散瞳验光查屈光度。

1. 3 治疗方法

康复疗法并用传统疗法。

1. 3. 1 康复疗法 ( 1) 全部患者均用直流电药物离子导入法，按病情投药: ①强壮神经系统药: 维生素类，胞二磷胆碱。②改善眼—脑酶系统的药: 如锌等微量元素和宏量元素等制剂。③改善眼—脑血循环药: 丹参等。④神经介质类: 如多巴胺，左旋多巴。

1. 3. 2 针灸疗法 ( 1) 眼针疗法［2］: 针心区，肝区，肾区等。( 2) 体针: 循经取穴; 睛明，承泣、四白、攒竹、鱼腰、太阳、球后、头维、百会、合谷、内关等穴。( 3) 毛药探针: 以用处方药浸泡而制成的毛药探针，探通泪小管。

1. 4 传统疗法

( 1) 验光配治疗性眼镜，使视力达到最佳。( 2) 遮盖疗法: 单眼弱视严格遮盖正视眼，双眼弱视按比例遮盖。( 3) 光学压抑法: 对遮盖不配合者或巩固治疗阶段患者。( 4) 增视仪，增视治疗，每日 1 ～2 次，特别是斜视患者改变注视性质。用法: “康复疗法”每天 1次，3 个月天 1 个疗程，每 10 天复查视力等，调整遮盖比例。

1. 5 分段治疗

1. 5. 1 突击治疗阶段 每天 1 次，大龄患者视情况加用息宁，使之尽快达 1. 0。

1. 5. 2 强化治疗阶段 每天 1 次，2 ～ 3 个月，促进神经链索的发育，进一步稳定视功能。

1. 5. 3 巩固治疗阶段 随复诊时间的延长，来诊次数减少，至 2 ～3 年。6 思想动员对每位患者及家属，通过讲座或个别咨询讲解，做到明白就医; ( 1) 发病原因，治疗方法，预后及注意事项。( 2) 本病治疗的长期思想准备。

2 结 果

在 10 年间 534 例，患者 898 只眼，基本治愈( 含痊愈) 781 只眼，进步 115 只眼，无效 2 只眼，总有效率99. 8% ，见表 1。程度轻的，所用天数也少，反之程度重的所用天数多( 见表 2) 。疗效和年龄，疗效与性别无相关性，本文还讨论了疗效和临床分类的关系( 见表 4) 经统计学处理，差异不显著。

3 讨 论

“弱视的早期发现、理想的治疗方法及远期疗效的巩固仍然是临床学家们研究重点［3］”。本文所载的治疗方法，经 10 余年的应用，在不断改进中完善，类比对照传统疗法有如下优点: 起效快，达基本治愈的疗程短( 见表 2) ; 缩短了疗程，给患者赢得了宝贵的时间。本法还不分年龄、性别、分类和屈光状态都可使用，获相似疗效( 表 2 ～5) ，只是和分度有关。该法不仅在视功能上有提高，对于患者治疗前屈光状态也可改善，近视屈光度下降，远视大多可以脱镜。

本法是以弱视表现在眼局部的全身性疾患为基点上进行药物疗法，实施全身与局部治疗并举，有利本病的康复治疗。弱视作为视觉发育相关疾病［4 －5］的研究过程中有两种学说，不论是“中枢”学说，还是“外周”学说都认为［6］: 在视觉发育阶段，视网膜缺乏或得不到清晰的图形环境的刺激，那些有赖于视觉经历某些特性才能发育的皮质神经元，不能获得正常发育。这常是产生弱视的基本原因。在动物实验中发生了视网膜节细胞的改变［6］。如幼猴剥夺眼的视网膜黄斑旁区神经节细胞密度较正常低，细胞体较正常小; 形态学表明: 猫单眼剥夺后外侧膝状体细胞神经元，细胞变小，萎缩，比正常眼投射层少 30% ～40%的厚度; 视皮质优势柱发生的转移等改变。据此可以认为: 弱视患者存在视网膜节细胞萎缩，外侧膝状体中接受剥夺眼兴奋的细胞层变薄，胞体萎缩; 视皮质双眼驱动细胞显著减少，是不争的事实。尽管两种学说存在争议，但对“弱视是一种从视网膜节细胞开始至中枢的视觉传导系统及中枢全领域的功能及形态学异常引起临床症候群”［7］是认同的。上述也说明弱视是表现在眼局部的全身性疾患，似可归属为可康复性、神经眼科学疾患，有利于研究，有利于治疗，也是本文所载疗法的基础之一。另外弱视患者的视觉神经链索是由于发育滞后，视功能低下引起的，而不是某些细胞团消亡或神经纤维断裂，因而这也是“康复疗法”的基石。弱视的治疗在 90 年代前，未见有全身用药的药物疗法，多在配镜矫正基础上行遮盖、精细训练、红光刺激、后像灯刺激等 12 种传统疗法［5］。基本上可看做是非药物疗法的局部“康复”治疗。在90 年代初 Gottlob Leguire 先后将左旋多巴药物用于治疗弱视收到一定效果。此后国内胡聪［8］、马丽卿［9］、吴小影［10］、艾立坤［11］、郑秋萍［12］、黄海虹［13］等或单用或联合使用左旋多巴治疗弱视，均获得可喜的效果; 此外 CamposEc 应用胞二磷胆碱治疗弱视提高了部分患者的视功能。多年来药物用于治疗弱视，仅此而已。本文所采用的“康复疗法”与传统疗法并用治疗弱视，就是建立在此前所述“整体观”和“神经链索发育滞后不是损毁”两个基础之上。“康复疗法”中的眼部直流电药物离子导入则是局部、全身给药治疗弱视的理想方法之一!导入的药物有: 强壮神经系统的药物如 B 族维生素、胞二磷胆碱等; 改善眼 － 脑中酶系统的微量元素与宏量元素; 改善眼 － 脑血循环的药物如: 丹参注射液等; 还有改善神经元突触功能的神经介质如多巴胺、左旋多巴等。其中 B 族维生素如 B12［14］具有维持中枢神经及周围有鞘神经正常代谢，可形成神经髓鞘 － 髓磷脂蛋白保持神经功能的完整性; 胞二磷胆碱［15］则是细胞膜结构磷脂、卵磷脂生物合成的重要间质。能调节儿茶酚胺和 5 － 羟色胺转化率而增加中枢神经系统多巴胺含量，改善脑组织代谢，促进大脑功能的恢复、苏醒有一定作用［16］。

众所周知［17］: 锌在体内与 70 余种酶有重要关系，核酸、碳水化合物和蛋白质合成、维生素 A 的利用所必须的。参与核糖核酸、脱氧核糖核酸的合成。缺锌可引起锥体细胞敏感性下降，补锌色觉迅速恢复。多巴胺是中枢神经系统重要的神经介质，它和视觉系统许多生理活动有关［12，18］。视觉系统信息传递和调控过程是由大量神经递质参与完成的。一些研究已表明:左旋多巴是其中的一种神经活性递质，它是视网膜内的主要神经递质。……在视觉中枢系统视皮质 17 区存在着左旋多巴通路，它参与敏感器视皮质的发育［19］，左旋多巴不仅能增加抗氧化应激能力，还具有神经营养作用…不仅能增加细胞的存活数，还能促进多巴胺能神经元轴突长度［20］。还有报道: 弱视动物视网膜多巴胺含量低下［13］，这些进一步证实了左旋多巴对视觉系统有不可忽视的作用。上述药物对视觉神经链索确有强壮、康复的药理作用。使各部萎缩的神经元发育至正常，减少的数量也可恢复，视功能得到提高。达到治疗的目的。直流电药物离子导入眼内，可使病灶局部药物浓度较点眼、球后注射乃至口服、静脉给药等高出几十倍到一百倍［21］。眼内高浓度的药物离子，除经血循环、淋巴系统可转运到颅内外，尚有另两条通道。首先从胚胎学角度看，眼和脑都由神经外胚叶衍生而来，也可以说眼 － 脑同源，所以在结构上有相似之处［16，22］: 视神经鞘三层膜与脑的同名三层脑膜相移行，其蛛网膜下腔、硬膜下腔是相通的，脑脊液借此互通; 其次，视网膜节细胞的轴突与外侧膝状体细胞突起间的轴浆运输也是转运离子的通道［23 －24］。故上述导入药物离子不再受血—眼屏障和血—脑屏障的阻隔，直接导入眼内后可随脑脊液入脑，并作用在视觉神经链索各部，发挥其药理功效。此外，“眼针疗法”［2］取肝区、心区、肾区、三焦区等针之。内经云: “肝气通于目，肝和则目能辩五色，心合脉，诸脉皆属于目”; 用体针循经取穴，调理脏腑功能利于眼、脑营养。“灵枢”说: “五脏六腑之精气皆上注于目…。又云: 十二经脉，三百六十五络，其血气皆上行于面而走空窍，其精阳气上行于目而为睛。”所以五脏六腑气血的盛衰及其病变，皆可影响眼的功能，特别是脑和眼在发病机制上常有因果关系。所以心、肝、肾经都和血有密切关系，眼睛的营养，发挥视力，皆关系到心肝肾的功能; 毛药探针是以处方药浸泡鬃毛制成，用于探通神经末梢丰富的泪小管，达到神经链索反射性调节，增强、改善视功能。

综上所述，以弱视是“可康复性的表现在眼局部的全身性疾患”的整体观为基点，应用中西医结合综合疗法———直流电药物离子导入法、针灸疗法联合传统疗法治疗弱视，以强壮神经系统、改善酶系统、眼 －脑血循环，达到视神经链索的康复治疗的目的。并在治疗中严防患者发烧、情绪波动大和不良用眼习惯，坚持完成强化阶段治疗，以巩固远期疗效，防止视力下降。10 余年的大量临床实证说明上述治疗方法是治疗弱视较为理想的方法，值得推广。