儿童传染性单核细胞增多症误诊病例临床分析

[摘要] 目的:提高对儿童传染性单核细胞增多症的认识,减少误诊。方法:回顾性分析63例儿童传染性单核细胞增多症的临床资料和19例误诊的临床资料,并对误诊情况进行分析。结果:19例误诊,主要误诊为化脓性扁桃体炎,误诊时间为3～12 d,经过1～3次实验室检查确诊。结论:儿童传染性单核细胞增多症需要详细的病史和体格检查,并且配合实验室检查确诊。提高对本病的认识,合理的相关实验室检查是减少误诊的关键。

[关键词] 儿童;传染性单核细胞增多症;误诊

[中图分类号] R512.7 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)04(a)-210-02

儿童传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis,IM)是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病,主要由EB病毒引起,特征为不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大及肝脾肿大,血液中出现大量异常淋巴细胞,血清中可出现嗜异凝集素及EB病毒特异性抗体[1]。由于该病临床表现多样,特别是疾病早期,容易与其他疾病症状重叠并混淆,临床上常常易误诊。现将我院儿科2005年2月～2009年5月收治的63例IM患儿的临床资料加以总结,其中19例误诊,误诊率为30.2%。现将误诊原因作一分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例患者中,男12例,女7例;年龄11个月～8岁,发病至就诊时间2～12 d。

1.2 临床表现

1.2.1 发热,19例,体温波动在37.8～40.2℃,呈不规则热型,热程3～14 d。

1.2.2 浅表淋巴结肿大,18例,以颈部淋巴结肿大最明显,其次为颌下淋巴结及腹股沟淋巴结肿大,局部无明显疼痛及触痛。

1.2.3 咽峡炎,17例,以咽部充血、扁桃体肿大为特征,其中,扁桃体上出现白色渗出物9例,1例局部形成假膜,1例上腭伴有出血点。

1.2.4 眼睑水肿,3例,不伴有明显肉眼血尿、高血压及头痛。

1.2.5 鼻塞伴呼吸困难,8例,出现张口呼吸、气促及睡眠打鼾,不伴有流脓涕、打喷嚏等症状。

1.2.6 黄疸伴肝肿大,1例,伴厌食、纳差,无肝炎病史及接触史。

1.2.7 皮疹,4例,表现为猩红热样或荨麻疹样皮疹,无猩红热接触史,无过敏性疾病史。

1.2.8 脾肿大,9例,无血液系统症状。同一病例有上述一种或多种临床症状,症状同时或先后出现。

1.3 误诊情况

19例分别误诊为下列疾病:急性化脓性扁桃体炎9例,猩红热3例,急性肾炎2例,急性黄疸性肝炎2例,鼻炎1例,急性白血病1例,川崎病1例。

1.4 确诊经过

本组19例患儿均在收治入院后完善相关检查时,或者治疗初诊疾病过程中,治疗效果差,症状无缓解,或者在检查及治疗过程中陆续出现其他伴随症状后,方警惕该病的可能。经过反复多次实验室检查,包括:血常规检查,血沉测定,C-反应蛋白测定,肝肾功能检查,以及IM的确诊依据,包括:①血常规中白细胞分类以淋巴细胞为主,异型淋巴细胞>10%;②嗜异凝集试验阳性,最终确诊[2]。

2 结果

2.1 实验室检查结果

本组患者中白细胞升高17例,白细胞正常或降低2例,以淋巴细胞升高为主,异型淋巴细胞>10% 19例,肝功能异常9例,CK-MB升高2例,嗜异凝集试验阳性19例。

2.2 治疗结果

本组患者采用阿昔洛韦(无环鸟苷)或病毒唑治疗及对症治疗,对肝功能异常、心肌酶升高者辅以护肝及营养心肌治疗。血小板低下则予以丙种球蛋白治疗。所有患者均治愈。

在本组病例中,误诊时间为3～12 d,分别经过1～3次实验室检查确诊。

3 讨论

3.1 IM的临床特点

IM是主要由EB病毒感染引起的病毒侵袭性和免疫反应,从而造成全身多系统损害的急性传染性疾病,可以累及全身多个系统,包括肝、脾、淋巴结、肾、心、肺、脑、血液系统等,虽以单核-巨噬细胞系统损害为主,但也可同时有多个系统损害,病情轻重不一,发病的首发症状各不相同[3],临床早期容易误诊,在主要特征没有同时具备的情况下更容易误诊。

3.2 误诊原因分析

3.2.1 临床表现复杂多样,缺乏特异性,很大一部分患儿都不是以特征性表现同时具备为首发症状。

3.2.2 医师对该病缺乏充分的认识和警惕,往往以患儿的主诉和首发症状作为分析疾病的思维方向,而不能开拓广泛的思维。在本组病例中,以发热、扁桃体渗出物为主要表现即诊断为化脓性扁桃体炎9例,曾有报道34例传染性单核细胞增多症中有6例误诊为腭扁桃体炎,占14.8%[4],没有意识到该病有外周血象白细胞总数及中性粒细胞分类明显增高;出现发热、全身猩红热样皮疹即诊断为猩红热,没有详细询问流行病史,没有仔细分析外周血象的特点;眼睑水肿,加上IM部分患儿尿常规镜检可以出现少许红细胞及蛋白即联想到急性肾炎,没有认真分析有无其他伴随症状,如高血压、肉眼血尿、少尿等;黄疸伴肝功能损害可以是IM的伴随症状,往往会被考虑为急性肝炎,较长时间的鼻塞没有经过详细的体格检查就诊断为鼻炎,外周血象出现异型淋巴细胞时,容易与幼稚细胞混淆而误诊为白血病。

3.2.3 个别医师对该病的认识还不够充分,体格检查没有到位,没有及时做相关的检查。另外,虽然临床怀疑该病,但忽略了异型淋巴细胞的变化特点,一次检查阳性率偏低,要进行动态观察,例如:异型淋巴细胞虽然在疾病初期就可能出现,但50%以上患儿要在病程1周末或第2周才能达到诊断标准。

3.2.4 部分医院没有完善的实验室检查设施,医技科医师诊断水平参差不齐,缺少对该病的认识,也是造成该病误诊的原因之一。

3.3 预防误诊

3.3.1 提高对该病的认识,仔细询问病史,详细进行多次体格检查,包括咽部、淋巴结、肝脾等。

3.3.2 一旦临床怀疑本病,应反复进行多次多项相关实验室检查,如血常规白细胞升高,分类中淋巴细胞升高者应行异型淋巴细胞计数,必要时动态观察。

3.3.3 及时做特异性抗体检测。Siennicka等[5]报道,儿童IM的可靠确诊应该是特异性IgM抗体,具有较高的敏感性和特异性。因此对疑似病例,有条件的医院应及时做EBV-IgM抗体检测以确诊。

3.3.4 加强医技科室相关人员的培训,提高对该病的认识,提高技术诊断水平。

[参考文献]

[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:821-825.

[2]谢正德.儿童EB病毒传染性单核细胞增多症临床特征及诊断标准[J].实用儿科临床杂志,2007,22(22):1759-1760.

[3]陈安玲.传染性单核细胞增多症误诊的临床分析[J].临床和实验医学杂志,2006,5(5):593.

[4]冯勇,梁传余.误诊为腭扁桃体炎的传染性单核细胞增多症临床分析[J].临床耳鼻喉科杂志,2005,19(12):560.

[5]Siennicka J, Trzciska A. Laboratory diagnosis of Epstein-Barr virus infection [J]. Med Dosw Mikrobiol,2007,59(3):259-266.

(收稿日期:2009-12-18)