医护一体化模式在双水平气道内正压呼吸机辅助通气治疗中的应用

[摘要] 目的 探讨医护一体化工作模式对提高双水平气道内正压（BiPAP）呼吸机辅助通气患者的治疗依从性及效果。 方法 将2012年6月～2014年6月在浙江省嘉兴市第一医院呼吸科接受BiPAP呼吸机辅助通气治疗的慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者100例，应用随机数字表法分为对照组与观察组，各50例，对照组给予BiPAP呼吸机辅助通气常规护理，观察组在此基础上，实施医护一体化护理模式，比较两组患者对BiPAP呼吸机治疗的依从性、动脉血气分析指标的变化、呼吸衰竭纠正时间、住院天数、住院费用等指标的差异。 结果 观察组患者的依从率为86%，明显高于对照组（64%），差异有统计学意义（χ2=6.45，P < 0.05）；治疗后24 h观察组血气分析与对照组比较有所改善，差异有统计学意义[（7.32±0.13）比（7.31±0.07），P < 0.05]，治疗后72 h观察组血气分析pH值、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）与对照组比较有所改善，差异均有高度统计学意义[（7.37±0.09）比（7.34±0.14），（66.54±8.86）mm Hg比（63.32±7.35）mm Hg，（63.34±10.94）mm Hg比（68.57±9.45）mm Hg，P < 0.01]（1 mm Hg=0.133 kPa）；观察组平均呼吸衰竭纠正时间、住院天数、住院费用与对照组比较，差异均有统计学意义[（23.59±6.33）h比（34.08±9.21）h，（11.66±3.71）d比（15.42±5.03）d，（1.36±0.44）万元比（1.79±0.52）万元，t=17.23、9.03、11.21，P < 0.05或P < 0.01]。 结论 医护一体化护理模式能显著提高患者使用BiPAP呼吸机治疗的依从性，提高治疗效果，并有效降低住院费用。

[关键词] 医护一体；BiPAP呼吸机；依从性；治疗效果

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）02（b）-0144-05

[Abstract] Objective To investigate the treatment adherence and the treatment effect of integration of medical mode in the treatment of BiPAP ventilator assisted ventilation. Methods 100 cases in Department of Respiratory of the First Hospital of Jiaxing City accepted BiPAP mechanical ventilation treatment of chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation of respiratory failure in patients with type Ⅱ from June 2012 to June 2014， were randomly divided into the control group and the observation group， with 50 patients in each group， the control group received conventional mechanical ventilation BiPAP nursing， observation group was given the implementation of integrated care model of health care on the basis of control group， two groups were compared on the BiPAP ventilator treatment compliance， arterial blood gas analysis changes in respiratory failure correct time， the number of days of hospitalization， and other indicators of differences in hospital costs. Results Compliance rate of observed group of patients was 86%， which was significantly higher than 64% in the control group， the difference was statistically significant （χ2=6.45， P < 0.05）； comparison between the observation group after treatment for 24 h and the control group of blood gas analysis of pH， the difference was statistically significant [ （7.32±0.13） vs （7.31±0.07）， P < 0.05]， comparison between the observation group after treatment for 72 h and the control group of blood gas analysis of pH， arterial oxygen pressure （PaO2）， arterial carbon dioxide tension （PaCO2）， the degree of improvement in the observation group were more than the control group， the differences were statistically significant [（7.37±0.09） vs （7.34±0.14）， （66.54±8.86） mm Hg vs （63.32±7.35） mm Hg， （63.34±10.94） mm Hg vs （68.57±9.45） mm Hg， P < 0.01] （1 mm Hg = 0.133 kPa）； comparison between the observation group and control group of the average time to correct respiratory failure， the number of hospital days hospitalization costs， the correct time of respiratory failure， the differences were statistically significant [（23.59±6.33） h vs （34.08±9.21） h， （11.66±3.71） d vs （15.42±5.03） d， （13.6±4.4） thousand yuan vs （17.9±5.2） thousand yuan， t = 17.23， 9.03， 11.21， P < 0.05 or P < 0.01]. Conclusion Integration of medical mode can significantly improve the treatment of patients with BiPAP ventilator compliance， improve treatment and reduce hospital costs.

[Key words] Health integrated care； BiPAP； Compliance； Treatment effect

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的以气流受限持续存在为特征并呈进行性发展的慢性呼吸系统疾病，急性加重是COPD病程的重要组成部分，COPD急性加重期（AECOPD）的反复发作导致呼吸功能快速下降并出现呼吸衰竭。近年来随着COPD发病率和病死率不断升高，其所造成的经济负担也不但加重，根据世界卫生组织（WHO）发表的一项研究表明，预计至2020年COPD的全球经济负担将跃居所有疾病的第5位，全球死亡原因的第3位[1]，双水平气道内正压（BiPAP）呼吸机是治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的一项重要手段，其具有操作简单方便、安全性高、无创伤、效果好的特点，可有效改善患者的临床症状，并能避免有创通气给患者带来的损伤及痛苦，但在临床应用中发现，患者对自身的疾病及BiPAP呼吸机的认识不足，加上临床护理工作繁重，护士相对较少，尤其新护士缺乏系统化的专科知识培训[2]，操作不熟练，告知不全面，使患者产生疑惑，导致患者BiPAP呼吸机治疗的依从性不高，直接影响了治疗效果。为了提高AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在使用BiPAP呼吸机辅助通气的治疗效果，浙江省嘉兴市第一医院呼吸科（以下简称“我科”）在开展优质护理服务的同时，制订了医护一体化工作模式，对该类患者进行特别护理，取得了良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月～2014年6月在我科住院治疗的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者100例。纳入标准：①所有患者均符合2013年中华医学会呼吸病学分会关于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准[3]，且pH > 7.25。②患者意识清楚，并具备一定的咳痰能力。③血流动力学基本稳定，血压在90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上。排除标准：①有鼻面部畸形或损伤的患者；②肺大泡及合并气胸患者；③高度不能配合；④有大咯血、无自主咳痰能力及存在高度误吸危险因素的患者；⑤拒绝该项研究的患者。应用随机数字表法将符合上述入组标准的100例患者分为对照组和观察组各50例，两组患者的一般资料（性别、年龄、病程及病情等）经比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有一般可比性，见表1。本研究获得了医院伦理委员会审查批准，研究开始前所有患者都已签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 BiPAP呼吸机治疗

所有患者均采用美国伟康公司BiPAP Vision呼吸机进行辅助通气治疗，面罩根据患者脸型大小选择合适的普通硅胶膜面罩，采用同步/时间模式（S/T）压力支持模式，吸气压力（IPAP）平均为（14±1）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气压力（EPAP）为（4±1）cm H2O，吸气时间为1.1～1.5 s，呼吸频率12～16次/min，氧浓度35%～50%，维持指脉氧饱和度≥90%，开始接受治疗的2～3 d内，通气时间应尽可能长，除进食、饮水、咳痰、雾化治疗等情况允许间歇休息，待患者病情缓解后逐渐下调参数，同时逐渐缩短通气时间，直至脱机，同时给予抗感染、解痉平喘、止咳化痰、营养支持和氧疗等常规治疗。

1.2.2 护理干预

1.2.2.1 对照组

护士在医生对呼吸机的模式及参数调节后实施上机通气治疗，协助患者佩带面罩，仔细调节头带的松紧，防止漏气或局部压迫，详细讲解注意事项，每小时巡视，做好呼吸道护理及并发症的观察，同时观察患者意识及舒适度改变，及时调整和头带的松紧度，观察呼吸机的运转及各项指标的情况，出现报警及时处理，同时根据患者生命体征、动脉血气分析指标变化来调节呼吸机的各项参数，并给予健康教育和心理护理。

1.2.2.2 观察组

1.2.2.2.1 成立医护一体化工作小组 由科主任及护士长总负责，医疗组长、经管医生和护理组长、责任护士组成医护一体化小组，以团队形式为患者提供医护一体化的护理模式。

1.2.2.2.2 医护一体化工作模式 ①患者入院后一体化小组成员全程负责，医疗组长和护理组长对患者进行全面评估，一体化小组进行病例讨论，最终确定患者实施的治疗方案和护理级别。医疗组长负责向患者及家属讲解疾病的原因、主要症状、诊断依据以及治疗方案，及BiPAP呼吸机对治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的重要性，告知积极配合使用呼吸机治疗不但可使早日康复，而且又可以缩短住院天数，同时节省住院费用。护理组长负责讲解BiPAP呼吸机治疗过程中的护理要点、注意事项等。在使用前10～15 min，经管床医生和责任护士在床边对患者进行耐心解释，介绍BiPAP呼吸机的作用、使用方法和治疗过程中如何配合的方法，以及使用后可能出现的情况，如出现人机对抗、口鼻干燥、鼻黏膜不适，面部压疮、胃肠胀气、呛咳、误吸，排痰不畅等情况，立即采取应对措施，消除患者的紧张恐惧感。②责任护士准备好BiPAP呼吸机及各种管道的连接，经管医生先行检测排除设备故障，上机时先调节好各项参数，起初医生先用手为患者固定面罩，调整压力由小到大，待患者适应后，并感舒适，由护士调节面罩松紧度后固定头带，并在床旁做好生命体征监测。呼吸机开始使用后，责任护士在床旁观察，指导患者尽量有规律深而慢用鼻吸气、缓慢用口呼气[5]，以触发与呼吸机协调同步，患者若有不适，立即汇报医生，医护再次共同给予各种参数的调整，直到人机协调。在患者通气过程中，指导患者用手势或者文字沟通等方法，尽量满足患者合理的需要，并注重其他患者的榜样示范效应[6]，使树立配合治疗和战胜疾病的信心。③医护一体化小组人员每天共同交班、早晚2次床边查房，共同全面掌握患者的病情变化，护理组长在查房时主动向医生反馈在治疗中的动态变化，以及与病情密切相关的信息，如患者的心理状态、饮食、睡眠、排泄等内容，并带领及指导责任护士一起完成患者的治疗、相关检查，落实各项护理措施，健康教育指导等。通过查房，医生、护士和患者、家属一起讨论患者的治疗方案，对于疑难或危重患者，小组成员共同讨论，寻找现存或潜在的问题，及时分析并提出解决问题的方法，再次制订诊疗、护理方案并实施。④撤机前经管医生对患者进行耐心的解释，责任护士指导患者行呼吸功能锻炼，指导主动咳嗽和排痰方法，医护人员共同在床旁予呼吸机撤离，并继续予常规氧疗，撤机后观察生命体征变化，尤其注意监测血氧饱和度和血气分析。对于病情加重无法脱机的患者适当延长呼吸机治疗的疗程，并随时做好气管插管准备和有创机械通气治疗的准备。

1.3 观察指标

1.3.1 监测两组患者呼吸机治疗的依从性

①依从：能在上机12 h内遵医嘱顺利完成呼吸机治疗任务。②不依从：上机12 h内不能遵医嘱，抗拒治疗任务，有间断脱机、自行停机、拒绝使用呼吸机者[7]。

1.3.2 监测两组患者血气指标

治疗前，治疗后24、72 h血气分析中pH值、动脉血氧分压（PaO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的变化情况，同时观察统计两组患者平均呼吸衰竭纠正时间、平均住院天数及平均住院费用情况并进行比较。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.2 两组患者治疗前后24、72 h血气分析比较

研究发现，治疗前两组患者pH值、PaO2、PaCO2无明显差异，而治疗后24 h观察组pH值与对照组比较有改善，差异有统计学意义（P < 0.05），治疗后72 h观察组pH值、PaO2、PaCO2与对照组比较有明显改善，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

2.3 两组患者平均呼吸衰竭纠正时间、住院天数及住院费用情况比较

观察组患者与BiPAP呼吸机配合良好，人机协调，平均呼吸衰竭纠正时间与对照组比较有明显缩短，且平均住院时间及住院费用均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表4。

3 讨论

AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗关键是降低气道阻力，增强呼吸中枢驱动，目前BiPAP呼吸机在临床上治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭已广泛的应用，其疗效被一致肯定，通过使用BiPAP呼吸机可以增加患者肺泡通气量，改善呼吸机的疲劳，降低呼吸做功和耗氧量，有效地缓解患者呼吸肌疲劳，可降低PaCO2，提高PaO2，防止肺性脑病的发生，可明显改善AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的血气分析指标及临床症状，提高患者的生存率及生活质量。BiPAP呼吸机的使用需要患者意识清楚，有一定的自主咳痰能力，对AECOPD疾病相关知识和BiPAP呼吸机的作用有一定的认知。但在临床治疗中，有研究表明，COPD患者在使用BiPAP呼吸机通气治疗时对呼吸机的认识不够，产生紧张、恐惧心理拒绝使用，并担心使用呼吸机后是否存在安全问题，是否会有依赖，使用后是否增加经济负担等[8]，加上临床护理工作繁重，护士相对较少，对BiPAP呼吸机的性能及治疗目的讲解不够全面，尤其新护士缺乏系统化的专科知识培训，操作不熟练，导致患者产生疑惑，对医护人员不信任，从而导致对BiPAP呼吸机治疗的依从性差。有研究发现有的患者凡事只相信医生，对护士的工作持有怀疑态度，通过采用医护合作的工作方式，相互协作，增进沟通，使医、护、患的关系融洽，消除顾虑，使患者能主动配合各种治疗及护理[9]。

医护一体化是指医生和护士组成相对固定的医护协同小组，通过医生与护士之间开放的沟通和协调，共同发挥积极作用，共同决策，让患者享受最好医疗护理服务的过程[10]。医护一体化工作模式并非单纯的医护一起工作，而是改变了原有的医患、护患两条平行线的工作模式，重新形成新的医、护、患三位一体的工作格局[11]，医生、护士必须共同参与治疗及护理计划的制订、共同查房及病例讨论，实现医护知识、技能互补，在为患者提供整体护理的基础上提供整体医疗服务。传统护士大多陷于沉重繁琐的治疗及护理工作，并且由于培养机制及工作职责划分的限制，导致护士动口、动手、跑腿的时间多，而学习思考的机会很少，医生能够对患者病情、检查和治疗了如指掌，而护士只能停留在治疗和护理操作层面，不能对具体患者拿出自己的护理方案，因此患者出院后往往感谢的是医生，而很少提到护士。加上中国步入人口老龄化阶段，医疗费用逐年增长，井喷式的医疗需求增长，因此，诊疗技术和护理质量成为人们在就医过程中极其关注的问题。通过医护一体化工作模式的开展，改变了护士的工作状态，使临床护士不只能完成基础护理，还能很好地参与到患者的诊断和治疗中去，为患者的治疗出谋划策，摆脱了以往护士仅仅是医嘱执行者的身份，由以前的“要”变为现在的“我要干”，护士病情观察更仔细，发现异常及时汇报医生，医生根据护士提供的病情变化及时采取相应的措施，同时护士还能更好地与医生交流，掌握医生对患者病情变化的分析及处理方法，通过主动学习业务知识和技能，提高了护士病情观察及处理应急问题能力，提升自身护理技能，进一步拓展了护士的实践经验和理论知识，提高护士的综合素质。在本研究中，医护一体化小组成员对观察组患者进行BiPAP呼吸机辅助通气治疗前、中、后予以实施合理的认知和心理的健康教育，提高了患者对BiPAP呼吸机辅助通气治疗的认识，加上医、护、患三者的无缝连接及沟通，并通过对患者的支持与关心，不断地鼓励与激励，减少其恐惧及焦虑心理，增强了对疾病治疗的信心，观察组的治疗依从性明显高于对照组（P < 0.05），治疗后24、72 h复查的血气分析结果均较治疗前有明显改善（P < 0.05或P < 0.01），由于观察组患者对BiPAP呼吸机的认知的提高，使患者与呼吸机配合良好，人机更为协调，从而迅速有效缓解了低氧血症和高碳酸血症，纠正呼吸衰竭，其治疗后72 h的血气指标也明显优于对照组（P < 0.05或P < 0.01），且平均住院日也较对照组明显缩短，进一步降低了总的医药费用，这表明医护一体化护理模式不仅可以提高患者对BiPAP呼吸机辅助通气治疗的依从性，同时还可以提高治疗效果。有研究表明，良好的医护患关系的建立，医护人员尊重、理解患者，患者对医护人员信任度增加，使患者对疾病及治疗有充分的认识，重新调整心理状态，充分调动患者的治疗信念，可以提高患者的治疗依从性及治疗效果[12]。

综上所述，医护一体化的护理模式，改变了医护人员的服务理念，使得以患者为中心的服务理念更加具体、更加贴近患者，不仅可增加团队合作的满意度，而且提高了医疗护理质量。医护一体化护理模式在BiPAP呼吸机辅助通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者中的实施，不但可以提高BiPAP呼吸机辅助通气治疗的依从性，同时还可以提高患者的治疗效果，缩短住院时间，减少总的医药费用，避免气管插管和机械通气，降低患者病死率，提高患者的生活质量，还有利于提高护士的专业水平和综合素质，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 陈文宇，吕晓东，刘加良，等.食欲素水平与慢性阻塞性肺疾病发生营养不足的相关性[J].中华临床营养杂志，2013，21（4）：199-203.

[2] 焦呖，高涌，余朝文，等.多元化培训路径在新护士专科培训中的应用与效果[J].中华全科医学，2014，12（2）：295-297.

[3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊断指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（9）：8-17.

[4] 柴晶晶，柳涛，蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病评估测试（中文版）临床应用意义的评价[J].中华结核和呼吸杂志，2011，34（4）：256-258.

[5] 谢俊芳.慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗及护理进展[J].中华全科医学，2012，10（9）：1460-1462.

[6] 范子英，朱燕娜，陈娟萍，等.激励护理在BiPAP呼吸机辅助通气治疗中的效果[J].中华现代护理杂志，20012， 18（14）：1661-1663.

[7] 冼凤莲.护理干预对BiPAP呼吸机治疗COPD合并呼吸衰竭的影响分析[J].中外医学研究，2011，7（9）：81-82.

[8] 王红梅，李雅静.护理干预对使用无创呼吸机患者治疗依从性的影响[J].中国临床研究，2013，26（8）：867-868.

[9] 张秀果，田悦平，曹奎粉.医护合作对脑卒中吞咽障碍患者吸人性肺炎发生率的影响[J].中国全科医学，2010，13（11）：3792-3793.

[10] 陈静，张振香，谢红.医护合作关系的研究进展[J].中华护理杂志，2011，46（11）：1136-1139.

[11] 杨莘，邵文利，应波，等.实施优质护理服务完成从观念到行动的转变[J].中国护理管理，2011，11（1）：33-34.

[12] 丁锦霞，徐学云，陶光州，等.医护一体化护理对食管癌放化疗患者生活质量的影响[J].中华现代护理杂志，2013， 19（16）：1883-1884.

（收稿日期：2014-11-12 本文编辑：卫 轲）