我国卫生服务公平性问题的研究与展望

摘　要?演20世纪90年代开始，我国调整了卫生事业发展战略，个人承担的卫生费用大幅度增长。由于社会政治、经济、卫生等体制；卫生资源严重短缺；政府宏观调控职能缺失等原因使得卫生资源在城乡、地区与人群之间的分配与利用不公平性日益严峻。文章在呼吁各级政府增加公共卫生财政投入比重基础上，推进和深化包括户籍制度、公共财政制度、公共服务制度等制度改革；强化政府宏观调控职能；优化卫生资源配置结构；提高乡镇、社区基层医院的医疗能力和水平是增强我国卫生服务公平性的必然路径。

关键词?演卫生服务；公平性；资源配置

中图分类号 F203 ［文献标识码］ Ａ 文章编号 1673-0461（2012）06-0051-05

一、相关概念界定及判断标准设计

1. 概念辨析——平等性、公平性、均等化

学术界关于卫生服务公平性的定义主要沿用WHO与Swedish International Development Cooperation Agency（SIDA）的说法：公平性是指生存机会的分配应以需要为导向，而不是取决于社会特权。卫生服务公平性要求努力消除社会人群在健康和卫生服务利用方面存在的不公正，减少不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。

在围绕卫生服务公平性问题的探讨中，学者们较多的使用“公平”、“平等”、“均等化”等概念来表述对公平性的理解，也对其进行了一定程度上的区分。有人认为公平意味着人们的需要、健康的机会相等。平等则是指每一社会成员获得等量的社会服务。社会成员对社会服务的需求各不相同。显然，等量的社会服务无法满足每一个体的需要，从而导致利用不足或利用过量并存。（陈颖青，2007）反而言之，一味追求平等无法真正实现公平。因此有学者推导出这样的结论：卫生服务公平性在很多情况下是不平等的利用卫生服务，但保证每个社会成员获得卫生服务机会相等，按需获得卫生服务，从而使有限的卫生服务资源得到合理高效的利用，使每个社会成员均能达到基本生存标准。（Whitehead M，1992）

“均等化”是与“公平性”紧密相关的一个概念。“均等化”包含均衡、相等之意，均衡是一个调节、平衡的过程，以期最后达到相等。其涵义有两个层面；从内容来讲，均等是大体相等，不是绝对相等；就形式而言，均等是一个动态过程，也是一种综合平衡。均等的内容包含两个方面：一是居民享受公共服务的机会均等，如公民都有平等享受教育的权利。二是居民享受公共服务的结果均等，如每一个公民无论住在什么地方，城市或是乡村享受的义务教育和医疗救助等的公共服务在数量和质量上都应大体相等（安体富，2007）。另有人认为均等化涵盖了机会均等、过程均等和结果均等内容。研究者认为：与公平性的标准一样，均等化也有其标准。一是最低标准，即要保底。“一个国家的公民无论居住在哪个地区，都有平等享受国家最低标准的基本公共服务的权利。”二是平均标准。即政府提供的基本公共服务，应达到中等的平均水平。三是相等的标准，即结果均等（安体富，2007）。

通过比较分析，我们认为卫生服务的公平性内涵应该是全体社会成员基于卫生服务的需要而有大体相等的满足机会，也是一种在动态相等与综合平衡过程中满足卫生服务需要。因此，卫生服务公平不是简单的绝对平等，卫生服务均等化的表述比卫生服务公平的表述在内容上更具体、更容易理解，在操作上容易衡量与判断。

2. 卫生服务的“公平性”的判断标准

公平性问题的关键在于确定判断标准。学术界对卫生服务公平性的一个重要的研究中心是专注于卫生服务公平性的判断标准的设计。通过文献梳理发现，卫生服务公平性的判断标准主要有一下五种类型：“三原则”、“四原则”、“多环节原则”、“伦理原则”与“保证弱势群体原则”。

所谓“三原则”是指卫生服务的公平性应依据“健康状况、卫生筹资和服务提供的公平性”三个方面来衡量。健康状况的公平性指不同收入、性别的社会成员应具有相同或类似的健康状况，或每一社会成员都有公平的机会达到其最佳的健康状况。卫生筹资的公平性是指个人或家庭对卫生的投人, 应当按照其收人水平和支付能力而定, 而不是根据其所获得的服务成本来确定。卫生服务提供公平性包括卫生服务的可及性与需要原则。可及性原则是指具有同等医疗需要的人接受卫生服务的机会和条件应该相同；需要原则是指对有相同卫生服务需要的人同等对待，对不同卫生服务需要的人区别对待（徐凌中，2001）。“四原则”是指评判卫生服务公平性应该包括健康状况的公平性、卫生筹资的公平性、卫生服务提供的公平性和卫生资源分布公平性共四个方面。卫生资源包括医生、护士、床位及设备在不同地区，同一地区不同医院的分布。卫生资源分布公平性研究评价采用较多的是Gini系数。美国经济学家钱那利认为人群收入分配的Gini系数标准是: Gini系数在0. 5～0.7之间高度不公平, 0. 35 以下为相对公平（李顺平，2005）。

有学者认为卫生服务的公平性应体现在卫生服务的各个环节，不应仅仅局限于某些方面，提出了卫生服务公平性评判标准的新框架（时黎，2003）。如下图所示：

图1 卫生服务公平性评判标准

有学者还提出了卫生服务公平的伦理性要求。在考虑和实施卫生服务公平性的过程中，既要反对用表面的平均分配卫生资源来掩盖事实上由卫生保健需求不同所造成的不公平；更要防止用理论上的公平来掩盖卫生服务短缺、政策偏差和体制问题所造成的事实上的不公平。这一分析视角提出要认真分析人们的卫生保健需求特性以保障卫生服务的公平性；实现卫生服务的公平性与社会经济与社会文明的发展直接相关；分阶段逐步实行卫生服务的公平性（郭永松，2002）。国外有学者认为并不必寻求使所有群体本质上得到平等的对待或机会，但应该保证穷人和其他弱势群体得到基本医疗服务。这样的体制才是公平的（John W. Peabody，1999）。

尽管学界提出了多种衡量卫生服务公平性的不同标准，但我们认为：标准过于简单不利于认识公平问题的复杂性，难以实现有效公平；如果标准结构过于复杂，则不利于现实操作，反而难以保证公平。所以，以“四原则”为主要评判标准比较精简科学，也便于衡量测度。当然，考虑卫生服务的伦理要求，照顾到弱势群体的卫生需求也是衡量卫生服务公平性程度的重要因素。

二、我国卫生服务不公平性的主要表现

从当前的研究归纳来看，我国卫生服务不公平性主要表现在以下三个方面：

1. 卫生服务利用的公平性不足

我国广大农村居民特别是贫困居民在卫生服务提供和可及性方面都存在较大的不公平性。经济因素是影响卫生服务利用的主要因素。于浩、顾杏元等在1997 年对广西、贵州、陕西三个贫困县随机抽取2,722户农户进行的家庭卫生服务调查；朱伟在 2001年对河南省农村的调查；孟玮等1998年对洞庭湖洪灾区的调查都显示：农村居民特别是经济较为贫困的居民对卫生服务利用的能力相对较低。而我国广大弱势社会群体在卫生服务利用和可及性方面更是存在严重不足。杨德华等于2002 年研究了深圳市流动人口健康保障现状；韩娟等于1999年12月通过整群抽样方法对武汉市6城区已婚流动妇女卫生服务利用状况的进行研究；等2001年对中国儿童健康状况和卫生服务可及性指标进行分析；张静靖、毛正中等2003年对成都市下岗失业工人与在岗人员健康公平性比较研究，这些研究都表明弱势群体在卫生服务利用和可及性方面处于明显的不利地位。

2. 卫生资源分配的公平性不足

卫生资源分配不公平主要表现在三个方面：第一，卫生资源类型分布不均衡。卫生资源分布公平性研究评价采用较多的是美国经济学家钱那利的人群收入分配的Gini系数标准，即Gini系数在0.5～0.7之间高度不公平，0.35以下为相对公平 。目前国内的大多数研究都以此为标准，以省为单位利用 Gini系数在全国范围内定量分析卫生资源在人群中分布的公平性。通过比较医生、 护士、 病床三者的基尼系数显示：病床分布公平性较好 、医生次之 、护士最差（丁汉升 、胡善联，1994）。更多研究从省市内部分析卫生资源分布公平性。如广东（凌莉，2002）、深圳（彭绩，2003）、福建（王方刃，2002）、山西（郑建中，2002）、贵州（宋沈超，2003）等省市都进行过卫生资源分布公平性研究，结果表明各省市卫生资源配置不尽合理。第二，卫生资源在城市与农村之间分配不均。据统计，我国卫生资源总量的80%左右配置在城市，且集中在大城市的大医院中，部分大城市医生和床位的实际拥有 量比需要量多出20%～25%，大型诊疗设备的实际拥有量比需要量多出25%～33%。而我国农村特别是一些边远落后地区，卫生资源贫乏、卫生服务质量不高的现象十分普遍， 医疗机构房屋破旧、设备简陋、医务人员技术水平低，农民看病难，看病贵（郭永松，2003）。第三，卫生资源在东、南沿海与中西部地区间分配不均。中西部农村贫困地区在卫生服务的可及性、利用能力和健康状况方面同东部沿海地区的农村相比, 也存在显著差别。《2008中国卫生统计年鉴》显示：2007年在卫生服务人员总数上，东部卫生人员总数分别是中西部的1,143和1,182倍，而且与中西部地区的人均差距呈拉大趋势。就城乡来看，人口较少的城市地区的卫生费用明显高于农村地区，如2006年城市卫生总费用为6,581,131 亿元，人均卫生费用为114,511元，占人口较多的农村卫生总费用仅为3,262,102元，人均卫生费用是44,214 元；市级卫生服务人员总数是乡镇的3,199倍，同样也显示出总体不断拉大趋势。

3. 卫生保障政策覆盖面的公平性不足

目前，我国的医疗保障体系主要覆盖国家机关工作人员和国有、集体企事业单位职工。相当数量的三资企业、私营企业、乡镇企业没有为职工提供医疗保障。对于占全国人口总数近70%的农村人口， 虽然部分富裕地区的农民有地区合作性医疗保障， 但是绝大多数的农民仍多以个人保障为主，医疗费用自理。我国西部农村地区居民无任何形式医疗保障比例为84.7 % 高于全国的水平（79.0 %）。西部农村居民患病后未采取任何治疗措施的比例（18.7 %）高于全国的平均水平（14.4 %）（吴长玲，2007）。

三、我国卫生服务不公平性现象产生的原因

1. 社会资源配置结构性失衡是导致我国卫生服务不公平性的根本原因

在工业化、城市化迅猛发展的背景下，各级政府将大量社会资源投入到能产生现实回报的其他产业、部门和行业，致使卫生资源投入总量上严重不足，不能满足绝大多数人的需求，使得有限的卫生资源在城乡、部门及人群之间的分布产生很大的差别，严重影响了卫生服务的公平性。长期以来，我国的卫生经费一直处在较低水平，卫生总费用占GDP 的比例长期徘徊在3%～4%左右，远低于印度的6%（元文玮，1995）。我国年卫生支出已经从1978年的110,121亿元增长到2006年的9,843,134元， 但卫生总费用中政府预算从1978年的32.12%下降到2006年18.11% (《2008中国卫生统卫生统计年鉴》）。可见，当前我国投向卫生领域的社会资源在整个社会资源配置结构中只占到很少的比例，已经严重的影响到了卫生服务提供的数量和质量，最终导致卫生服务公平性严重不足。

2. 卫生资源分配中的社会体制性障是我国卫生服务不公平性的重要原因

在我国现行与卫生服务相关的社会制度的导向下，绝大部分医疗卫生资源，特别是优势资源都流向大中城市，各类医疗卫生保障制度更倾向于保障城镇居民、支付能力强的人群。第一，卫生资源的流向受社会政治制度的引导。我国目前仍然是城乡二元分割的社会机构模式，在这种制度安排下，城市因享有各种社会资源的优先权而必然导致了城乡之间的卫生筹资差距。在城乡二元体制下“ 我国的城市和农村之间的制度身份差异使得为农村人口提供公共卫生服务的责任几乎完全从中央， 省级政府下放到县， 乡政府，把占人口大多数的农村居民排除在卫生资源丰富的城镇之外（余永红，2005）。第二，卫生资源供给受制于国家财政制度与财政支付制度的偏好。行政分权背后实际上是利益分权——分税制。分税制后有中央政府收入集中化的趋势，省级和地市级的财政资源也更加集中化，其占地方财政支出的比重上升，县乡级所占比重则有所下降。长期以来以经济发展为偏好的政府支出，固化了政府公共支出模式。按照财政转移模型，作为公共部门的政府提供服务乃是为了实现社会性政策目标，而现实中的政治家在最大化自身福利时却忽视了居民的利益偏好。同时，在以经济发展为行政考核的导向下，各地政府更是偏好GDP数字，难以将财力向公共服务倾斜。政府的公共卫生支出更多地流向了城市地区，进一步拉大了城乡卫生支出和卫生服务水平的差距（余永红，2005）。第三，我国现行的卫生法律法规仍是非常薄弱和有限，尚且不能适应新形势的要求，仍存在着与改革开放和人民群众的健康要求不相适应的诸多问题和矛盾，现行的有关卫生法律、法规具有很强的针对性，且条块分割，不能解决全局性、长远性、宏观性的卫生问题，难以解决卫生公平性问题（余永红，2005）。

3. 政府部门卫生管理职能的缺失是我国卫生服务不公平性的直接原因

从政府的社会管理职能来讲，满足社会公民基本医疗卫生需求，加强医疗卫生服务管理是各级政府重要的职责与功能。但是，在现实中，科学的规划区域卫生事业发展，合理引导卫生资源配置、严格监管卫生资源使用，不断完善医疗卫生体制改革，保障公立医院的公益本性等这些基本职能在各级政府管理部门，特别是卫生管理部门没有得到很好的履行（郭永松，2004）。所以，政府部门的有关卫生服务的宏观调控职能缺失使得卫生服务的公平性没有得到很好的维护和保障。特别是一些经济比较发达的省市的卫生调控职能也履行不到位，这很不利于当地社会的整体进步与和谐发展。

四、提高我国卫生服务公平性的策略展望

实现社会公平的问题向来就是一个复杂而艰难的过程。因此，改善我国卫生服务公共性的工作也一个复杂而系统的社会工程，需要在政府主导下，从追加经费投入、改革相关制度、改变政府管理理念、改变公立医院职能等方面入手提高。

1. 增加卫生资源的投入总量

国家和地方政府应尽快改善现有的财政支出体制，合理增加公共卫生财政投入比重。目前，我国中央财政支付能力有了大幅度的提高，具备了进一步提高公共卫生支出比重的财政负担能力。在第十二个“五年计划”中必须大力提升公共卫生服务的支持力度。同时必须加大对增加的卫生服务投入资金的监管与引导，以防被挪用和截留。另外，必须责成各级地方政府，特别是经济发达地区政府加大对公共卫生服务财政支出的比重，以增加卫生资源的投入总量。

但是，我们也应该知道，在争取更多的中央政府与地方政府财政投入的基础上，积极拓展卫生资源投入多元化渠道，设法解决投入来源单一化的问题。“建立以政府为主、社会为辅的筹资系统，包括以中央和省级财政为主，市县财政为辅的财政经费供给系统, 以政府民政部门为主,红十字会等社会团体为辅的社会筹资系统（孙健夫，2005）。” 同时，要研究通过引入民间与国外资源来缓减我国卫生资源投入总量不足的问题。比如各类慈善组织：“嫣然天使基金”、“壹基金”以及国外相关慈善基金和一些国际专项扶助经费等。其中主要解决的是需供信息如何及时、有效对接的问题。目前，学术界对相关课题研究有待加强。

2. 推进、深化包括户籍制度、公共财政制度、公共服务制度在内的社会制度改革，消除我国卫生资源分配中的制度

首先要加快取消城乡二元分割的社会管理体制的改革步伐。在城市，应建立以政府为主导社会化、多层次的医疗保障制度，使基本医疗保障惠及所有劳动者。在农村，建立农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的合作医疗制度是解决农民健康问题的主要手段，也是缩小城乡差别，实现卫生公平的有效方式。根据公共财政原则,基本公共卫生支出应主要由本级财政和上级财政共同负担。相应地应建立起以中央和省级财政为主,以市县财政为辅的财政保障供给系统（孙健夫，2005）。我国社会的体制是妨碍卫生服务公平性的最主要原因。而且这一因素直接影响着卫生资源的配置方式、卫生政策的效应范围所能体现的公平性。

3. 优化卫生资源配置结构

第一，优化卫生资源的区域配置结构。在城镇，要大力加强社区卫生服务网络建设，发展社区卫生事业，为广大的社区居民提供预防、医疗、保健教育等全方位服务。社区卫生服务在预防保健、基本医疗保险、医疗救助、农村合作医疗方面对改善医疗卫生服务公平性问题的所起到重要作用（韩子荣，2007）。第二，优化卫生资源的配置模式。要改变传统的重医疗、轻预防的资源配置方式。预防保健是为全社会提供公共服务, 如大众健康教育、控制传染病传播途径、提供公共卫生措施等，最能体现卫生服务的公平性(黎晓斌，1999)。服务确定方式针对当地的主要卫生问题，补贴重点卫生千预，特别是预防服务在卫生姗项目的设计中，根据前期试点县的基线调查、疾病负担分析和各类卫生于预的成本效益分析结果，提出了种造成较重疾病负担而现有干预成本又较低的重点卫生问题，供各项目县根据本地实际情况，从中选择一个卫生干预重点（杨敬宇，2005）。

4. 改变政府部门关于公共卫生管理的思想

理念

各级政府在促进卫生服务领域，担负着不可推卸的责任。我们应在通过法律途径保障逐步增加财政卫生经费的同时，要改变两种错误卫生管理观念和执政做法。第一，改变那种把医疗卫生服务当做一种纯商品，试图借事业单位改革和医疗体制改革，把医疗卫生事业完全市场化，摒弃政府的公益管理职能的观点。卫生服务是一种公共物品，政府必须担当起提供必要的卫生服务产品的公共责任。第二，改变政府管理中借发展经济之名而行公共卫生服务的“唯经济论”、“唯发展论”之实的政策导向与做法。应把卫生服务发展水平作为政府绩效考核的重要标准。第三，改变那种“政策看中央，经费看上级”的卫生事业管理无作为和消极作为的执政观念和执政方式。特别是经济发达地区政府应积极主动加快增进公共卫生服务公平性的发展步伐，为在全国范围内推动卫生服务公平性以起到试点、示范的作用。

所以，今后必须强化各级政府责任，加大财政对医疗卫生事业的投入。同时政府卫生工作的重心也必须从东南沿海地区转向中、西部；从大城市、大医院转向农村基层卫生防疫保健机构。政府应该首先保证全体国民获得最基本的医疗需求，要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫工作作为促进我国医疗卫生事业公平发展的重点内容之一。

5. 增强城市大型公立医院和县乡镇、社区基层医院的公益功能

在现行卫生资源整体性投入不足的情况下，广大公立医院的公益不足是我国卫生服务不公平性一个重要因素。我国大多数公立医院特别是大中城市的公立医院，由于公立身份而占有巨大的资源优势，但其发展实际却主要定位成一个以追求成本-效益为目标的经济实体，没有担当起身为公立医院应当担负的保障与促进公民健康的社会公益责任。公立医院不应该一味的过度追求“大规模”、“高水平”、“全面综合”，要在维持其运行与正常发展的同时，在满足广大民众的基本卫生服务需求方面，体现其应有的公益性价值取向。 所以有必要加强公立医院（大中型公立医院）与城乡基础医院有关医疗资源分享与合作机制和方法的探讨，以提高公立医院的公益性。这也是符合社会主义国家公立医院性质的必然要求。

提高乡镇、社区基层医院的医疗能力乡镇、社区基础医院能力和水平低下是导致我国卫生公平性相对不足的重要因素。通过增加国家对乡镇、社区基础医院的投入来提高其医疗能力和水平是一种必然选择，但必须突破那种“等”、“要”、”靠“的通被动状态，要在政府及公立医院的引导和推动下积极过建立与大中型公立医院之间的多样化的、长期化的、规模化的、制度化的医疗资源输送与合作机制，如人员培训、技术支持、信息共享、对口扶助、专门项目等方式来提高医疗水平和能力，促进我国医疗卫生事业的公平性。