加强社区医院医生对肺结核病的重视

结核病在全球流行，严重危害人类的健康，成为全球重大公共卫生问题和社会问题。我国是全球22个结核病高负担国家之一，2004年WHO估计，我国每年新发结核病例133万，占全球发病例的15%，位居世界第2位[1]。笔者认为目前我国结核高发与社区医院等基层医院医生对结核病的重视程度密切相关。

我科从2005年开始对门诊及疗区明确诊断的肺结核病人开始网络直报，登记及归口管理。2005年网络直报肺结核病人65例，2006年71例，2007年1~8月份共报81例，肺结核发病率逐年增加。在这些网络直报的肺结核人数中，据我们掌握的情况看真实的发病人数明显大于网络直报人数。第4次全国结核病流行病学调查结果显示，综合医院中已被确诊的肺结核患者的登记率仅为15.5%[2]。所以我科这2年零8个月所直报的肺结核人数远远不够真实数据。

在登记的病人中追问病史50%以上首诊在社区医院或诊所等基层医院就医，明确诊断前就诊次数平均4.7次，65.7%的病人有典型的结核中毒症状，在那往往没有得到基层医院医生的重视和警觉，未予以更进一步的相关检查以明确诊断，更谈不上网络直报及归口管理。病人初诊得不到及时诊断和规范化的治疗，以至病人多次复诊和误诊并接受非规范的治疗，笔者认为这个因素已成为目前我国结核病高居不下的一个主要原因，有必要呼吁卫生行政管理部门及基层医院医生予以高度重视。

2002年在第4次全国结核病流行病学抽样调查结果表明，调查已确诊的患者中仅有12%在结核防治体系内治疗管理，因可疑肺结核症状就诊患者中初诊到该体系就诊者仅为4.3%[3]。2005年卫生部公布4个省、市（自治区）进行的结核病控制社会调查结果表明，90%以上的肺结核可疑症状者首次就诊单位为村卫生所、乡镇卫生院、社区医院、县医院或中医院等综合医疗机构，约20%--30%患者就诊延迟，30%的患者就诊前就医超过5次，其中大多数患者接受了不合理的治疗[3]。这些数据与我科登记病人就医情况相符。

目前在我国综合医院内“因症就医”是发现肺结核的主要方式，是实现肺结核规范治疗和管理的主要环节。流行病学调查结果显示，涂片结核分枝杆菌阳性患者中通过“因症就诊”发现的占94.3%，而这些患者中由各级、各类综合医院发现确诊的高达98%，而由结核病防治专业机构发现的只占2%。因此，各级综合医院处于肺结核防治工作的第一线，这是综合医院在发现肺结核方面的最大优势[2]。而社区医院等基层医院医生更是处于结核病防治工作的最前沿。

因此，笔者认为加强社区医院和诊所等基层医院医生有关结核病防治知识的学习和重视已成为目前我国结核防治工作中的当务之急。目前，在全国省、市、自治区正在进行的社区医生、乡村医生培训大纲中缺乏有关结核病防治的知识，应迅速提高社区医院等基层医院医生在诊疗活动中对肺结核病的重视程度，使他们尽快掌握肺结核的诊断标准，掌握正规的网络直报及病人的归口管理和规范化治疗，使我国结核病高居不下的情况得以控制。

笔者认为应从以下几个方面入手，提高社区医院等基层医院医生在结核病防治中的作用。

加强管理：加强卫生行政主管部门和结核防治体系对社区医院等基层医院的制约机制，加强法制教育，把肺结核的发现、疫情报告和转诊提高到执行法规和公共卫生的高度认识，在目前，各省、市、自治区开展的社区医生、乡村医生培训计划中，加入结核病的防治知识，把结核病的预防和控制知识作为内科医生及全科医生的继续教育必备项目，各级卫生主管部门对社区医院等基层医院要定期检查，对结核病的误诊、漏报或收治肺结核病人等情况予以行政干预，不断提高他们预防和控制结核病人的意识和诊治水平。各医院应建立结核病归口管理组织机构，制定严格的工作流程和考核措施，把这项工作列入医院的医疗质量考评项目之一，每年进行总结，奖优罚劣。另外，可以向社区医生发放肺患者报告病例补助，以鼓励他们推荐疑似肺结核患者，提高肺结核的发现率。

提高社区医生结核病的防治知识：首先，社区及基层医院医生要掌握中华医学会结核病分会的制定的肺结核诊断治疗指南， 肺结核的临床表现； 肺结核的影像诊断； 肺结核的病原学诊断； 肺结核的治疗； 肺结核的治疗管理。特别是这一项中的归口管理，按我国法规要求，各级卫生单位发现肺结核患者或疑似肺结核患者时，应及时向各地疾病预防控制机构网络直报，并将患者转至结核病防治机构进一步统一检查，督导化疗及管理。

同时，加强社区医生对具有抗结核作用抗生素的管理，尤其对利福平和氟喹诺酮类药物的严格控制，尽量缩小其使用范围，从而加大对主要抗结核药物的保护力度，特别是不规范乱用药，避免患者因不合理用药而增加产生耐多药结核病（MDR-TB）的可能性，特别是有的社区医生任意组合抗结核药物，任意制定疗程，甚至单用抗结核药，这样不但导致获得性MDR-TB的产生，返过来又加剧了初治耐多药的产生，造成恶性循环，成为导致获得性MDR-TB的产生的首要人为因素。

增强社区医生对结核病的防范意识：我们应当充分认识到控制结核病的重要性和紧迫性，要对人民的健康负责，对历史和未来负责，充分发挥社区医生结核病防治第一线的作用。因为，往往首诊的结核病人到社区医院全科医生处就诊，对有结核中毒症状、体征及X线疑似肺结核时予以高度重视，要把好第一道关，及时准确诊断、网络直报、转诊、接受正规治疗，减少多次到综合医院复诊的次数，以减少疾病的传播机会和不正规治疗和滥用抗生素的情况。

总之，目前我国结核病疫情和控制现状要有所改观，我们面临的是一个系统工程。对于社区医生来讲要把好结核病防治的第一道关，掌握结核病的诊断标准，正确的完成肺结核病人在传染病信息网上网络直报，对明确诊断和疑似病人转至结核病防治机构和专科医院归口管理，杜绝不规范的结核病人化疗和滥用抗生素，在各级医务人员的共同努力之下，不远的将来我国的结核病一定能够得到控制。

参考文献

1 王隆德.中国结核病控制现状及展望，中华结核和呼吸杂志，2006，29（8）：505

2 何权瀛.综合医院应重视肺结核患者的早期诊断和转诊.中华结核和呼吸杂志，2007，30（6）：405~406

3 王黎霞，岳淑敏，钱元福,等.肺结核病人的社会经济学调查.中国防痨杂志，2002，24：130~133