超声引导与颈总动脉搏动旁右颈内静脉穿刺法在右颈内静脉穿刺置管术的应用比较

[摘要] 目的 超声引导右颈内静脉穿刺法与颈总动脉搏动旁右颈内静脉穿刺法在右颈内静脉穿刺置管术的应用价值。 方法 选择2010年9月～2014年5月于连云港市第一人民医院择期手术患者，术前评估需行右颈内静脉穿刺置管术，共120例，随机分成超声引导组（采用超声引导下右颈内静脉穿刺置管术，60例）和颈总动脉搏动旁组（采用右颈总动脉搏动旁右颈内静脉穿刺置管术，60例）。记录并分析两种穿刺方法从消毒开始至顺利置入中心静脉导管所需要的穿刺次数、穿刺时间、穿刺成功率及并发症情况。 结果 超声引导组首次穿刺成功53例（88.3%），对照组首次穿刺成功44例（73.3%），差异有统计学意义（P < 0.05）；但两组间总成功率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。超声引导组的平均穿刺时间为（3.9±1.6）min，明显短于对照组的（7.8±1.9）min，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。超声引导组无并发症发生，对照组有6例（10%）发生并发症。 结论 超声引导法首次穿刺成功率优于颈总动脉搏动旁法，穿刺时间明显缩短，并可有效避免并发症发生，可见超声引导下右颈内静脉穿刺置管快速、安全、有效，值得临床推广应用。

[关键词] 超声引导；颈总动脉搏动旁；颈内静脉穿刺；中心静脉置管；并发症

[中图分类号] R472.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）11（a）-0045-04

Comparison of ultrasound guide and carotid artery pulsation right internal jugular vein puncture on right internal jugular vein catheterization

PAN Shouqing FENG Jiying ZHANG Xiaobao SUN Chengliang

Department of Anesthesia， the First People's Hospital of Lianyungang City， Jiangsu Province， Lianyungang 222002， China

[Abstract] Objective To compare ultrasound guide and carotid artery pulsation right internal jugular vein puncture on right internal jugular vein catheterization. Methods From September 2010 to May 2014， in the First People's Hospital of Lianyungang City， 120 patients with scheduled surgery， and needed right internal jugular vein puncture before the surgery seleted were randomly divided into ultrasound group （given right internal jugular vein puncture guided by ultrasound， 60 cases） and carotid artery pulsation group （given right internal jugular vein puncture beside the right carotid artery， 60 cases）. The times and time of puncture from the disinfection to central venous catheter placement， success rate and complications in two groups were recorded and compared. Results The one the successful puncture in ultrasound group was 53 cases （88.3%）， while the carotid artery pulsation group was 44 cases （73.3%）， the differences between the two groups was statistical significance （P < 0.05）， but there was no statistically significant difference of the total success rate （P > 0.05）. The puncture time in ultrasound group was （3.9±1.6） min， shorter than that in control group [（7.8±1.9） min]， the difference was statistically significant （P < 0.01）. There was no complications happened in ultrasound group， while 6 cases （10%） happened complications in control group. Conclusion The first successful puncture rate guided by ultrasound is superior to the common carotid artery pulse method with shorter puncture time and lower complications. Ultrasound guide right internal jugular vein puncture is a fast， safe， effective method and worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound guide； Carotid artery pulsation； Internal jugular vein puncture； Central venous indwelling catheter； Complications

临床实践中，颈内静脉穿刺置管对监测患者中心静脉压、评估右心功能、大量快速输液、血液透析、大剂量化疗以及长期胃肠外营养具有重要应用价值[1]。传统的经颈内静脉穿刺行深静脉置管方法大多以体表标志来预测颈内静脉的位置，而其中以胸锁乳突肌作为穿刺标志，中、后入路最为常用。此种方法进行穿刺都是经验性地盲穿，而体表标志和动静脉位置之间的关系常常存在变异。有文献报道，使用体表标志法盲穿失败率高达35%，一次穿刺成功率仅为80%～87.78%，并发症发生率高达20%，误伤动脉占5.2%～16.6%[2]。超声作为临床操作的可视化技术，据Rossi等[3]报道，自1984年就已开始研究并应用于临床颈内静脉穿刺辅助。在美国，超声引导是进行临床颈内静脉穿刺的推荐性的标准操作[4]。连云港市第一人民医院（以下简称“我院”）自2004年12月以来实行颈总动脉搏动旁右颈内静脉穿刺法，已成功应用于急危重症患者中心静脉压监测和大量快速输血、输液，累计达4000余例，从2008年9月我院麻醉科购入便携超声后，开展超声引导右颈内静脉穿刺置管术，取得了满意效果。本研究通过观察超声引导与颈总动脉搏动旁右颈内静脉穿刺成功率、穿刺时间、并发症等方面的差异，评价超声引导右颈内静脉穿刺置管术的临床实用性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年9月～2014年5月于我院择期手术患者120例，其中男73例，女47例；年龄45～72岁；体重40～83 kg；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；心功能Ⅰ～Ⅲ级。所有患者均无颈部感染、凝血功能障碍等颈内静脉穿刺禁忌证。手术种类：心脏外科手术（包括瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术）40例，普胸外科手术（食道癌根治术、纵隔肿瘤切除术）40例，腹部手术（肝叶、脾切除术，胃癌、直肠癌、卵巢癌根治术）40例。随机分为超声引导组和颈总动脉搏动旁组，每组各60例。两组患者的年龄、性别、身高和体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。所有患者术前均签署深静脉穿刺同意书，均由同一名临床经验丰富的麻醉医师实施穿刺置管操作。

表1 两组患者一般资料（x±s）

1.2 穿刺置管方法

1.2.1 超声引导组 超声引导系统为MicroMaxx Ultrasound System，MicroMaxx HFL38/13-6MHz超声探头，中心静脉穿刺使用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的中心静脉导管穿刺包。全麻诱导插管后，患者采取仰卧位，去枕头低15°～30°，以充盈颈内静脉和预防空气栓塞，头稍微转向左侧。准备好超声仪器，调整好参数。以超声耦合剂均匀涂抹在超声探头上。常规消毒，用无菌手套套在探头上，用超声探头扫描，以探明颈内静脉与颈总动脉的位置关系、走行方向、动静脉宽度、血流充盈情况及周围组织关系，确定最佳的进针点。进针点距离探头的边缘0.5～1.0 cm，进针方向与探头在同一个平面，穿刺针与皮肤成30°～45°，以超声影像实时引导下穿刺。当穿刺针向颈内静脉穿刺时，监视屏上可看到穿刺针的针尖呈一个移动的点状强回声，局部周围组织轻度变形，颈内静脉因受压由圆形变为扁圆形，调整超声探头的角度，使颈内静脉与穿刺针的针干平行，针尖的位置便能清晰地显示，为使穿刺针在最短的距离推进，可调整穿刺针的方向，边进针边回抽，当穿刺针扎入颈内静脉腔内，其在监视屏上显示呈线样强回声，用针筒可顺畅地抽出暗红色的血液，证明穿刺成功，放入导引钢丝，退出穿刺针，沿导丝放入扩张器，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张器，沿导丝置入中心静脉导管，至导管置入皮下10 cm处，边置入导管边退导丝，导管尖端至皮肤的距离约12 cm，用装有生理盐水的注射器回抽出导管内的空气并用生理盐水冲洗管腔。缝线固定中心静脉导管，贴上透明无菌贴膜，操作完成。

1.2.2 颈总动脉搏动旁组 患者全麻诱导、患者、消毒铺巾、穿刺成功后固定同超声组。操作者站于患者头侧，左手依次触及胸骨上窝、气管、环状软骨、甲状软骨，确定中线位置，左手食指中指于环状软骨平面气管右侧触摸到颈总动脉搏动，则左手食指中指即可确定颈总动脉在甲状软骨上缘平面到环状软骨平面的走向。右手持带有注射器的穿刺针，左手食指轻触颈总动脉搏动点，于甲状软骨上缘平面左手食指外侧靠近颈总动脉搏动处约0.5 cm为穿刺点，穿刺针与皮肤成30°～45°，进针方向指向同侧，保持一定负压边进针边回抽，常进针2～3 cm与环状软骨平面抽出暗红色静脉血。若进针深度超过环状软骨平面仍没抽到回血，稍微放松左手食指中指，减轻按压，然后缓慢退针，边退边回抽，多能成功。如若还不成功，将穿刺针退至皮下，改变进针方向，先向外侧进针，如若不成功，再向内侧进针，即穿刺针与中线平行，但穿刺针延长线不可穿越中线平面，穿刺方法同前。回抽顺畅，血色为暗红色的静脉血，固定住针杆，不能使其移位，以防穿刺针脱出静脉管腔，卸下注射器或直接从侧孔顺畅插入导丝至15 cm处退出穿刺针，边退穿刺针边推进导引钢丝；若导丝通过困难，缩小穿刺针与皮肤间角度直至顺畅通过为止。导引钢丝在皮肤处的刻度为15～20 cm，不可置入过深，以防刺破心脏以及导丝刺激心房引起心律失常。以扩张器沿导丝放入，右手食指和中指绷紧皮肤，左手持扩张器沿导丝扩张皮肤及皮下组织，扩张深度不超过0.5 cm。退出扩张器，沿导丝置入中心静脉导管，退出导丝。中心静脉导管尖端至皮肤的距离在成人约为12 cm，此时导管尖端正好处于上腔静脉入心房入口处，以便准确测量中心静脉压。用装有生理盐水或肝素的注射器抽尽导管内的空气并以生理盐水或肝素充填管腔，以防导管内凝血。以缝线牢固固定导管，导管尾端接输液器或中心静脉测压装置。贴上透明无菌贴膜，操作完成。

整个操作过程中记录穿刺次数，若第1次进针未能穿入颈内静脉，针退到皮下改变方向重新探查穿刺的计为第2次穿刺，如果第3次穿刺失败，即计为失败。记录两组患者的总成功例数、首次穿刺成功例数、失败例数、穿刺时间及发生并发症例数。

1.3 统计学方法

注：与颈总动脉搏动旁组比较，aP < 0.05

2.2 两组穿刺时间比较

超声引导组的穿刺时间为（3.9±1.6）min，明显短于颈总动脉搏动旁组[（7.8±1.9）min]，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.3 两组并发症比较

超声引导组未出现并发症，颈总动脉搏动旁组有6例（10%）出现并发症，包括臂丛神经有异感1例，误刺入颈内动脉2例，局部血肿3例。

3 讨论

随着医学科学技术的发展，临床麻醉中需要行深静脉置管的患者日趋增多，颈内静脉穿刺置管成为麻醉医生临床工作必备的操作技术。颈内静脉穿刺首选右侧，因右侧颈内静脉汇入上腔静脉几乎呈一直线，在头低位充盈情况下成人颈内静脉的直径可达1.0～1.5 cm[5]，右侧颈内静脉比左侧粗，且胸膜顶较左侧低，而左侧有胸导管，所以置入中心静脉导管的最佳途径是右侧颈内静脉[6]。在过去医疗技术及条件相对较差的情况下，多采用传统的体表定位法进行穿刺，这种方法容易误伤颈总动脉，血肿形成，严重的会造成血胸、气胸等危机生命的严重并发症[7-8]，尤其行多次颈内静脉穿刺放置导管、过度肥胖或颈部有瘢痕影响静脉穿刺的患者更容易导致穿刺失败或并发症发生[9]。据Prakash等[10]报道，约有5%的患者存在颈内静脉的解剖变异，传统的体表定位法很难确定颈内静脉的走向及位置。

颈总动脉搏动旁颈内静脉穿刺法优于传统的体表定位法[11]，但仍存在操作者穿刺的主观性，并且要求丰富的临床经验。1988年Sauer等[12]就报道了超声引导留置中心静脉导管的可行性，他们成功应用于存在出血倾向、解剖变异及有穿刺失败史的患者，通过超声显示静脉的位置或者改变穿刺路径，有效减少了意外穿破动脉和胸膜的危险。Qguzkurt等[13]在一项研究中也肯定了超声引导下进行颈内静脉穿刺置管具有安全、有效以及并发症发生率低等优点。由于超声引导技术具有图像清晰、定位精确、无放射性、可床边操作等诸多优点，已经非常广泛地应用在临床上[14]。

本研究显示，超声引导组首次穿刺成功率高于颈总动脉搏动旁组，超声引导组穿刺时间明显短于颈总动脉搏动旁组，与颈总动脉搏动旁组相比其并发症发生率差异明显。超声引导下进行操作可以全程监视穿刺针的的走向，能够清晰地了解颈内静脉与颈总动脉以及周围组织器官的解剖关系，能准确了解有无解剖变异，能及时快速地探明颈内静脉和颈总动脉的走行方向、宽度、血流充盈情况，既直观又清晰，从而避免误穿动脉，避免穿刺过深致气胸、血气胸等严重并发症[15-16]。穿刺置管完成，又能以超声了解导管在静脉腔内的位置，深度，有无打折等。超声引导下穿刺颈内静脉置管可大大提高一次穿刺成功率，特别对穿刺条件困难的患者，显像实时直观，并且能有效防止对伴行的动脉和神经误伤，减少并发症的发生[17]，是快速、准确、安全、有效的中心静脉穿刺置管方法。尤其是对于右侧穿刺有禁忌证的患者，在超声实时引导下行左侧颈内静脉穿刺更具优越性，能完全避免误穿胸导管。当然，此种方法也有其不足之处，比如超声价格比较昂贵，操作人员要对超声知识比较了解，对操作人员要进行超声知识的相关培训等[18]。因此此法较难在基层医院开展，另外超声不便于携带及操作前准备时间相对较长，不利于紧急情况下（如战地外伤、失血性休克等需要紧急建立中心静脉通道的患者）使用。

综上所述，超声引导法颈内静脉穿刺置管具有操作简便安全、显像直接、首次成功率高等优点，能有效防止对臂丛神经、颈内动脉以及胸导管的误伤，减少并发症的发生，尤其对于短颈、肥胖、颈部活动受限以及存在解剖变异的穿刺困难患者，也能迅速、准确穿刺置管，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2014-07-27 本文编辑：苏 畅）