冠心病心肌保护需要的药物

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是一种代谢性疾病，是多种危险因素作用于冠状动脉管壁，产生一系列血管生物学改变，如血管内皮功能异常和炎症反应、血栓形成，最终导致心肌的缺血、缺氧，甚至心肌梗死或猝死。显然，人们除了要提倡健康的饮食，生活习惯，加强冠心病的一级预防外，更要注重一下药物的联合干预，有效地控制心肌缺血发作及避免心脏事件的发生。

一、他汀类药物

我国的队列研究表明，血清总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一，LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL（Ox-LDL），巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断地增多、融合，构成了动脉粥样硬化的脂质核心。大量研究提示，在动脉粥祥硬化形成过程中，持续发生一系列的慢性炎症反应。所以，有研究认为动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。然而LDL可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。

高密度脂蛋白胆固醇（HDL）被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。因为HDL可将泡沫细胞中的胆固醇带出来，转运给肝脏，进行分解代谢。也有研究提示，HDL还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。大量的流行病学资料表明，血清HDL-C水平与冠心病发病成负相关。流行病学资料发现血清HDL-C每增加0.40mmol/L（15mg/dl）则冠心病危险性降低2%-3%，若HDL-C1.55mmol/L（60mg/dl）被认为是冠心病的保护因素。 HDL-C的高低也明显受遗传因素的影响，严重营养不良者，伴随血浆TC明显降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低，吸烟可使HDL-C下降；而少至中量饮酒和体力活动会升高HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C，高甘油三脂血症患者往往伴有低HDL-C。

他汀类药物具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，因此他汀类药物能显著降低TC、LDL，也可降低TG水平和轻度升高HDL-C。

另外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用。目前常用的他汀类药物有：洛伐他汀、辛伐他汀、晋伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。

二、β-阻滞剂

β-阻滞剂在心血管病临床的应用历史已达40年，在治疗心绞痛、高血压及某些心律失常等方面效果肯定，尤其是近30年，治疗理念从简单的改善血流动力学模式转向生物学效应为主的模式转变的今天，人们已经全面深入地认识到β-阻滞剂对心脏具有保护作用，成为当前各种心血管疾病（包括冠心病、心力衰竭、高血压等）的一线用药。

交感神经（SNS）和肾素―血管紧张素―醒固同系统（RAS）过度激活与冠心病的发生、发展密切相关。外周阻力增加，内皮功能损伤，促进粥样斑块的形成和发展，并增加了斑块破裂、血栓形成的危险，促进急性冠脉综合症（ACS）的发生。β-阻滞剂可以有效地拮抗SNS和RAS系统，在心血管疾病的恶性环链中起到重要的阻断作用。

在稳定性心绞痛患者中，其发作多于心肌耗氧量增加有关，而心率、心肌收缩力是心肌耗氧量增加的重要参数。阻滞剂降低心率及心肌收缩力，降低室壁张力，所以能够控制心绞痛发作。在急性心肌梗死（AMI）早期，β-阻滞剂也通过此作用来限制梗死面积的扩大。1999年公布的ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南中指出：对急性心肌梗死发作12小时内，无β-阻滞剂治疗禁忌症的病人，无论是否同时做溶栓治疗或直接PTCA，以及无ST段抬高的AMI均应立即使用β-阻滞剂。2004年，ACC/AHA和ESC专家共识，均强烈推荐在AMI早期和二级预防中应用β-阻滞剂。2005年，欧美心力衰竭指南又一致将β-阻滞剂的应用范围进一步扩大：除了对有心衰症状和射血分数降低的患者使用β-阻滞剂的建议外，对心肌梗死的患者由以前的“近期发生心肌梗死的病人无论射血分数如何，应使用β-阻滞剂”，扩展为“近期或曾经发生心肌梗死的病人无论射血分数如何，均应使用β-阻滞剂”。

近年来，多个大规模的临床研究均证实，β-阻滞剂具有很好的心脏全面保护作用。

三、抗血小板药物

冠心病尤其是急性冠脉综合征（ACS）的发生均与血小板密切相关。动物模型显示狭窄部位的冠状动脉管腔中有血小板聚集物形成，其阻碍血流，可进一步减少缺血心肌的血液灌注，血小板聚集物或其碎片脱落不仅可引起远端小动脉血栓栓塞，而且有血小板释放的血栓素A（TXA2）和5-羟色胺可引起冠状动脉痉挛。在ACS中由于斑块的破裂、出血，可直接诱发血小板的聚集、释放、血栓形成，使血管腔完全闭塞，抗血小板药物阻碍血小板粘附、聚集、释放，阻止血栓形成，所以它是冠心病干预的必不可少的药物。

目前，临床上应用较多的抗血小板药物为阿司匹林和氯吡格雷等。中华医学会在不稳定性心绞痛诊断和治疗指南中建议：抗血小板治疗，阿司匹林为首选药物，急性期剂量应在150～300mg/d之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，三天后，可改为小剂量50～150mg/d，维持治疗。对阿司匹林禁忌者可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗。

综上所述，冠心病是一种多因素疾病，为了保证心肌的正常功能，必须联合药物干预，保证冠脉的正常灌注，并最大限度地降低心肌耗氧，延长寿命。

专家简介：

徐瑞聪，女，主任医师，47岁。现任天津市蓟县人民医院心内科主任，兼任中国医药生物技术协会心电学技术分会委员。徐瑞聪主任主要专业方向为心血管内科，曾多次在北京阜外医院、北京大学人民医院、天津胸外科医院进修学习。参与完成两项部级科研课题。于2002年开始在本院开展心血管疾病介入诊断和治疗。每年完成介入治疗400余例，包括冠状动脉造影、支架、永久起搏器植入术、射频消融术，撰写学术论文10余篇。