老年脑卒中患者相关性肺炎危险因素及临床特点分析

[摘要] 目的 分析老年脑卒中相关性肺炎（SAP）的相关危险因素，并观察其临床特点。 方法 收集我科2009年1月～2012年1月收治的180例老年脑卒中患者的资料，其中50例发生SAP作为SAP组，130例未发生SAP作为非SAP组，对两组患者年龄、性别、糖尿病、房颤、卒中类型、意识障碍、气管插管/切开、呼吸机使用、吞咽困难等临床资料进行统计分析，观察其与SAP发生的关系，同时观察对SAP患者进行痰培养并进行药敏试验的结果。 结果 单因素及多因素Logistic分析结果显示，年龄、糖尿病、房颤、吞咽困难、气管插管/切开、呼吸机使用及意识障碍等均为SAP发病的危险因素，性别、高血压及卒中类型不是SAP病的危险因素。SAP患者中，30例痰培养阳性，以金黄色葡萄球菌（30.00%）、肺炎克雷伯杆菌（23.33%）最为多见，其次为大肠埃希菌（16.67%）、铜绿假单胞菌（16.67%）及肺炎链球菌（6.67%），真菌感染较少见，药敏试验结果显示革兰阴性杆菌对亚胺培南保持较高的敏感染，耐药性低，革兰阳性菌对万古霉素最为敏感。 结论 SAP的相关危险因素较多，临床上应引起重视并尽早采取合理的治疗和干预措施，对防治相关性肺炎的发生具有重要意义。

[关键词] 卒中相关性肺炎；危险因素；病原菌

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）01（b）-0078-03

老年脑卒中是临床常见的一种老年患者疾病，呼吸道感染是其最常见的感染并发症，11%～33%的老年脑卒中患者可发生呼吸道感染，7%～22%的患者可发生肺炎[1]。Hilker等[2]于2003年提出了卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的概念，他们还推测SAP在多种危险因素作用下可发生，而且有其独特的临床规律。本文旨在对我科2009年1月～2012年1月收治的180例脑卒中患者及50例发生SAP的患者的临床资料作一回顾性分析，以探讨SAP相关危险因素及其临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共180例脑卒中患者，其中，男98例，女82例；年龄45～85岁，平均（65.8±10.1）岁；基础疾病：高血压150例，房颤35例，2型糖尿病68例。所有患者均符合全国第4届脑血管病学术会议通过的诊断标准。180例患者中50例发生SAP，患者表现为发热、咳嗽及咳痰。SAP诊断符合卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组于2010年提出的卒中相关性肺炎诊治标准[3]。50例SAP患者排除标准：合并慢性支气管炎及发病前有呼吸道感染、短暂性脑缺血发作、心力衰竭、严重肝肾功能不全、肺部肿瘤及发病24 h后入院者。

1.2 方法

本组患者入院后均采用脑卒中神经内科药物治疗，根据患者病情需要对药物剂量酌情加减，潘生丁100 mg，tid；氯吡格雷75 mg，qd；安步乐克100 mg，tid。采用低分子右旋糖酐、灯盏花素静脉滴注扩容及改善微循环，采用脑复康或胞二磷胆碱静脉滴注保护脑细胞，采用甘露醇降压治疗，共治疗2周。对50例SAP患者（SAP组）和130例非SAP患者（非SAP组）脑卒中类型、高龄、意识障碍、糖尿病、基础肺部疾病等资料进行统计分析。对SAP组患者均进行痰培养检查。

1.3 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行统计学分析处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。相关性采用单因素及Logistic分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SAP发病率

本组180例患者中，50例发生SAP，发生率为27.78%。

2.2单因素分析

年龄、糖尿病、房颤、吞咽困难、气管插管/切开、呼吸机使用及意识障碍等均为SAP发病的危险因素，除此以外，性别、高血压及卒中类型不是SAP发病的危险因素。见表1。

2.3 多因素Logistic分析

使用Logistic分析对SAP相关因素进行分析，结果显示，年龄≥70岁、糖尿病房颤、吞咽困难、气管插管/切开、呼吸机使用及意识障碍等均是SAP患者的独立预测因素。见表2。

2.4 SAP病原学特点

50例SAP患者中，30例痰培养阳性，以金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌最为多见，其次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、真菌感染较少见（表3）。药敏试验结果显示革兰阴性杆菌对亚胺培南保持着较高的敏感染，耐药性低，革兰阳性菌对万古霉素最为敏感。

3 讨论

SAP是脑卒中患者最常见的一种合并症，同时，也是加重患者病情甚至引起患者死亡的重要原因，研究表明，并发肺部感染的脑卒中患者在1个月内的死亡率是无肺部感染患者的3倍[4]。SAP可由院前感染及院内感染引起，其中又以院内感染最为多见，而且SAP相比其他院内感染而言，有其自身独特的临床规律。

本组共180例脑卒中患者中，50例发生SAP，发生率为27.78%，通过对SAP危险因素进行统计分析，结果显示，其危险因素主要包括：①年龄是SAP的重要危险因素，有文献报道，超过65岁的老年患者其年龄每增加1岁，则SAP发生率增高2%[5]。本组研究结果显示，年龄为70岁或以上的患者，其SAP发生率明显高于年龄在70岁以下的患者。笔者认为这主要与患者年龄越大，机体脏器功能越差，免疫力越低尤其是肺功能下降明显，呼吸道分泌物清除能力下降明显有关，增加了患者发生呼吸道感染的概率。因此，对于脑卒中患者，预防呼吸道感染十分重要。②糖尿病及房颤等基础疾病也是引起SAP的重要原因，糖尿病患者由于长期的糖及脂肪代谢紊乱，引起微血管病变，肺微血管也会发生病变[6]；同时高血糖对白细胞的吞噬能力也有明显的抑制作用，降低了免疫功能，对细菌的清除能力下降。房颤患者，易在二类瓣等处形成血栓，血栓脱落易引起脑栓塞，致使脑大面积栓塞或梗死[7]。这些患者脑水肿同时，常伴有明显的意识障碍，易继发脑出血及消化道出血，病变严重，住院时间长，因此，也增加了肺部感染的几率。③吞咽困难及意识障碍的患者易发生误吸，因此，也是引起SAP的重要原因。意识障碍的患者多为病情危重的患者，脑组织损伤严重，自主吞咽反射及咳嗽反应均减弱，呼吸道分泌物不易及时排出，易引起坠积性肺炎。意识障碍的患者常伴有颅内压增加，易引起肺部神经性水肿，细菌易繁殖，而且颅内压增高可引起呕吐，增加了误吸的机会[8-9]。④气管插管/切开及使用呼吸机也是引起SAP的危险因素，气管插管/切开的患者呼吸道直接与外界相通，呼吸道黏膜正常的屏障及防御功能丧失。镇静药物的使用使患者呼吸中枢受到明显抑制，咳嗽反应减弱甚至消失，呼吸道分泌物不易咳出[10]。无菌操作不严格或长期使用广谱抗生素等也增加了患者SAP发生的概率。

Leroy等[11]为期9年的临床研究结果表明，流感嗜血杆菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌是引起吸入性肺炎的主要病原菌，约占40%，金黄色葡萄球菌占29%，混合感染为10%。本组研究结果显示，革兰阴性菌首位，其次为革兰阳性菌，单纯真菌感染最少。药敏试验结果显示，革兰阴性杆菌对亚胺培南保持着较高的敏感染，耐药性低，革兰阳性菌对万古霉素最为敏感。本研究结果与文献基本一致。

总之，脑卒中患者发生SAP的相关危险因素较高，临床上应引起重视，严格执行无菌操作，病房定期通风，并采用紫外线消毒，做好患者的基础护理，勤翻身拍背等，尽可能缩短气管切开/插管及呼吸机使用时间，对于已经发生SAP的患者应进行痰培养及药敏试验，合理选择敏感抗生素治疗，以促进患者早日康复。

[参考文献]

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[2] Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensivecare medicine [J].Stroke，2003，34（4）：975-981.

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[5] 章凤珍，葛东方.脑卒中患者呼吸道感染的危险因素分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2010，26（33）：56-57.

[6] 徐伟，李辉萍，宋治，等.卒中并发下呼吸道感染的危险因素分析[J].中国卒中杂志，2008，3（4）：255-258.

[7] 封靖，杜明艳，张瑞华，等.脑卒中并发肺部感染的危险因素分析[J].山东医药，2009，49（24）：83-84.

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[9] 刘庆华，林殿杰.老年呼吸机相关肺炎的诊治进展[J].实用老年医学，2012，26（2）：92-95.

[10] 雷梅芳.卒中相关性肺炎的原因分析及护理干预[J].中国社区医师：医学专业，2011，13（36）：319-320.

[11] Leroy O，Vandenbussche C，Coffinier C，et al. Community-acquired aspiration pneumonia in intensive extre units.Epidemiological and prognosis data [J]. Am J Respir Crit Care Med，1997，156（6）：1922-1929.

（收稿日期：2012-07-05 本文编辑：谷俊英）