脊柱手术的麻醉探讨

摘 要: 目的：探讨一种镇痛时间长、毒副作用小以及术后并发症少的麻醉方法，为临床麻醉提供可靠的理论和实践依据，旨在解决脊柱麻醉的难题和患者的痛苦。于2006年1月～2008年6月对50例脊柱手术病人采用盐酸哌卡因硬膜外单次麻醉，收到了满意的效果。方法：回顾、分析、总结50例麻醉的临床资料，对单次硬膜外盐酸哌卡因的镇痛效果、起效及阻滞时间、毒副反应及术后并发症进行观察统计。结果：盐酸哌卡因的起效时间10～25分钟，阻滞时间4～6小时，镇痛效果满意，毒副反应小，术后并发症少。结论：盐酸哌卡因单次硬膜外阻滞是脊柱手术的理想的麻醉方法。

关键词: 脊柱手术 麻醉 盐酸哌卡因

临床资料

2006年1月～2008年6月各种脊柱手术138例，其中50例用盐酸哌卡因单次硬膜外麻醉。50例中男女各半；年龄14～61岁，平均48岁；体重40～70kg，平均56kg。手术种类：脊柱侧弯畸形矫正5例，腰椎间盘突出19例，压缩性腰椎骨折26例。术前检查各生命体征大致正常，心肺功能Ⅰ～Ⅱ级。病人入室后开放静脉通道输液，心电监护仪监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度。

术前准备：①病情评估：全面了解病人疾病本身及全身情况，注意有无并发症，如心血管系统和呼吸系统疾患、糖尿病等，肾上腺皮质功能状况如何，心脏代偿能力如何，是否应用糖皮质激素以及肾上腺皮质功能状况，长期应用激素者应于术前1天及手术当日恢复激素用药，以防术中出现肾上腺皮质功能不足；腰椎有无强直，能否实施腰椎穿刺；②术前用药：主要目的是消除焦虑、充分镇静、抑制呼吸道腺体分泌、减少术中需求量。一般情况下选择神经安定类药及抗胆碱药。

术中监测：术中可能发生电解质紊乱、凝血障碍、空气栓塞等，故应加强监测、及时发现。①循环功能：诸多因素可引起术中循环系统的变化，严重的循环紊乱直接影响病人的安危及预后。因此，术中必须认真、细致、全面地观察循环系统各指标变化，及时做出正确判断，采取有效的防治措施。②呼吸功能：术中监测呼吸功能的目的是为了维持正常的呼吸功能、预防和处理呼吸系统的意外或并发症，积极防治低氧和二氧化碳蓄积。③神经功能监测：目前主要通过监测诱发电位，主要是体感诱发电位和运动诱发电位，来判断脊柱和脊髓手术中是否有外周神经、脊髓或脑损害，或是否有传导通路的血供障碍。术中发生诱发电位异常时，应及时发现和纠正不当操作，以避免永久性神经损伤。

麻醉方法：将盐酸哌卡因用生理盐水溶解为7.5mg/ml备用，病人取硬膜外穿刺，根据手术部位选择相应的穿刺点，依次穿刺成功后置入硬膜外导管，先注入7.5mg/ml的哌卡因液3ml作为试验量，观察各生命体征及不良反应，确认无误后入蛛网膜下腔，5分钟后按千克体重1.5～1.8mg经硬膜外导管注入总量，拔除硬膜外导管，病人仰卧20分钟后摆手术，测阻滞平面，开始手术。

结 果

麻醉起效时间8～12分，镇痛阻滞完善20～25分钟，麻醉阻滞持续时间4～6小时，有47例均在阻滞时间内顺利完成手术，各生命体征平稳。1例5小时阻滞消失，病人疼痛不能忍受，经给于局麻(沿手术切口皮肤、皮下层、肌层做逐层浸润。注药前应常规做抽吸，以防药液入血管及蛛网膜下腔)1次，6小时完成手术。1例6小时阻滞消退，也是给局麻加基础完成手术。另有1例手术历时7.5小时，镇痛效果仍然满意。50例病人术后随访，无1例发生麻醉并发症。

讨 论

随着医学的不断发展，脊柱手术的范围越来越大。脊柱手术多涉及椎间盘及其相邻结构变性性病变，近年来脊柱畸形矫正及微创外科的发展，对脊柱手术麻醉提出了更高的要求，由于这类手术的特殊性、需要性以及难度性，应根据脊柱手术的特点，选择合适的麻醉方式及围术期管理，以保证病人的安全。以前这类手术多采用局麻，但弊病很多，一是它有一定的局限性，二是局麻药量不易控制和掌握，三是疼痛造成病人恐惧，有些病人因惧怕疼痛放弃手术治疗。也有连续硬膜外利多卡因麻醉的，但由于这类手术多要行脊髓探查，硬膜外腔开放后麻醉多失败，平面也不易控制。也有因手术操作弄断硬膜外导管，致导管断入体内的。全麻同样存在很多问题，一是由于这类病人手术特殊，麻醉不好管理，在俯卧位手术时，应特别注意对心肺功能的影响，确保呼吸道通畅。二是由于术后卧床时间长，全麻后易发生肺栓塞及肺部感染，上呼吸道感染等并发症多。脊柱手术多与脊神经有关，多需打开椎管，进行神经探查。所以麻醉的选择十分重要，直接影响到手术成败和病人的安危。哌卡因、利多卡因混合连续硬膜外麻醉，已普遍应用于临床，但单次盐酸哌卡因麻醉少见，也未见有报道。本组结果证明盐酸哌卡因单次硬膜外麻醉，充分利用了其阻滞时间长［1］，毒副作用小和感觉与运动分离［3］，药代动力学稳定［2］，对患者的生理没有多大干扰的特性和优点。单次注射能够满足6小时内的镇痛要求。但对16岁以下未成年人及年老体弱患者，药量应相应减少，避免局麻后过量。综上所述，哌卡因单次硬膜外麻醉，是脊柱手术理想的选择和麻醉方法，有必要推广应用。

参考文献

1 郑红,张庆,等.舒芬太尼静脉或硬膜外给药对子宫切除术病人哌卡因硬膜外麻醉效果的影响.中华麻醉学杂志,2006,9(26):9.

2 王珊娟,张马忠,等.下腹部手术病人硬膜外注射甲磺酸哌卡因的药带动力学.中华麻醉学杂志,2006,9(26):9.

3 李志刚,陈红,等.利多卡因对孕大鼠离体子宫平滑肌收缩功能的影响.中华麻醉学杂志.2006,10(26):10.