脑瘫、脊柱裂导致足部畸形的康复治疗

【摘要】目的通过对脑瘫、脊柱裂导致足部畸形的探讨，对足部畸形的病因、病理、诊断及康复疗效进行分析。方法对38例脑瘫合并隐性脊柱裂病人所致46足部畸形，马蹄足、马蹄内翻足、马蹄外翻足及高弓足畸形，均进行了术前康复、足部畸形矫正手术及术后的康复训练。结果结合足部畸形的矫正程度及患者的满意程度进行综合评定，优25足，良15足，差6足，优良率87%。所以术前康复+手术治疗+术后康复训炼是脑瘫、隐性脊柱裂导致足部畸形康复的3大要素。

【关键词】脑瘫；脊柱裂；足部畸形

脑瘫、脊柱裂共同导致足部畸形，在矫形外科中并不多见。我院自1990年4月至2002年4月共收治本病38例，经术前康复、足部畸形矫正手术及术后康复训练，收到显著疗效，现总结报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男21例，女17例；年龄最大25岁，最小4岁，平均11.4岁；均为痉挛型脑瘫合并隐性脊柱裂。其中脑瘫偏瘫型8例，单瘫型19例，截瘫型11例。脊柱裂部位发生在L5－S3间，双足畸形8例；其中一侧马蹄内翻、一侧马蹄足2例，双侧均为马蹄内翻足5例，一侧马蹄内翻、一侧为马蹄外翻足1例。单足畸形30例；其中单侧马蹄内翻足11例，单侧马蹄外翻足2例，单侧马蹄足17例，共计38例46足；其中24足合并有高弓足畸形。

1.2治疗方法

1.2.1术前康复手术前后的康复训练几乎同手术治疗同样重要，术前康复训练给病人创造一个恢复的信心和环境，同时肢体训练可缓解部分挛缩肌力，为手术成功创造有利条件。学龄前期患儿，指导家长手法纠正足内翻、前足内收和马蹄畸形，3次/d，每次30min，然后将足用矫形器(足托)固定在畸形矫正位。学龄期患儿，应指导患儿主动功能锻炼，背伸、跖屈踝关节，延缓马蹄足畸形；内翻、外翻前足，保证胫前后肌及腓骨长短肌的肌力平衡，同时辅以家长的被动功能锻炼，以改善足部畸形，延缓手术时间。

1.2.2手术治疗本组全部施矫形手术，其手术方式为：单纯跟腱延长8足，跟腱延长、胫后肌延长10足，跟腱延长、胫前肌外移术12足，跟腱延长、伸拇长肌移植、拇趾趾间关节融合术5足，跟腱延长、三关节固定术11足，共46足；其中24足行跖腱膜切断术。本组38例46足均经随访，随访最长时间为10.8年，最短时间为1.2年，平均4.2年。1.2.3术后康复术后康复训练不但持久，而且要社会化、家庭化，使病人早日恢复功能。术后石膏固定期间即嘱病人练习足趾活动及踝关节背伸和跖屈运动，以防止肌腱黏连；外固定解除后嘱病人配合理疗、热敷进行功能锻炼，并逐渐练习足负重行走，行走时有条件者可穿用病理鞋，以维持矫形效果和加强足部功能的改善，对防止畸形复发也是有益的。

1.3疗效评定标准及结果因术前足部畸形差异较大，手术方式不同，所以不能用同一标准进行判定。我们参考文献报告［1］，结合足部畸形矫正程度及患者的满意程度进行综合判定，分为优、良、差三级。

2结果

畸形矫正，步态明显改善，足部稳定性良好，患者满意为优25足；畸形基本矫正，步态有所改善，有10以下轻度马蹄，足部基本稳定，患者基本满意为良15足；足部畸形明显，步态无明显改善，足部不稳定，患者不满意为差6足，优良率87%。

3讨论

脑瘫所致足部畸形和脊柱裂所致足部畸形在临床上较为常见，但两种病因共同导致足部畸形为少见。由于两种病因截然不同，一为上运动神经元损害，一为下运动损害，二者相互拮抗，相互影响，而使本病缺乏两种疾病所固有的典型症状、体征，是易误诊的原因之一。8岁以下的患儿，因腰骶部神经根损害较轻，足部肌瘫症状表现不明显，而以脑瘫症状、体征典型。而12岁以上的患者，神经根受牵拉损伤明显，足部症状以肌瘫、皮肤感觉异常以及典型的足部畸形，脊柱裂症状、体征明显。本组在门诊单纯诊断脑瘫6例，单纯确诊为脊柱裂5例，没做出病因诊断的2例，共12例，占34.2%。

2.1足部畸形成因脑瘫为上运动神经元损害或发育不良，失去对下运动神经元的控制，引起小腿肌张力增强，肌力失衡，产生足部畸形。由于足跖屈肌力大于背伸肌力，内翻肌力大于外翻肌力，故马蹄足及马蹄内翻足多见。脊柱裂导致足部畸形的原因是由于脊神经在椎管内外广泛黏连，脊髓的生长速度落后于脊柱骨，随年龄增长，神经组织受到牵拉所致，引起所支配的小腿肌肉麻痹，肌力失衡，产生足部畸形，多累及腓浅神经［2］，所以仍以马蹄内翻足多见。因受累神经为混合神经，故伴有该神经支配区域的皮肤感觉障碍，若累及骶髓2－4的排便中枢，可引起排便功能障碍。

2.2诊断脑瘫所致足部畸形在临床上易于诊断，若合并有脊柱裂者诊断较为困难。本病由于两种病因共同作用，小腿肌张力及足部畸形状态有如下特点：①小腿肌张力仅略有增强，不像痉挛性麻痹那样强烈;②足底肌挛缩，高弓足畸形多，跗骨间关节活动度小;③骨性畸形的出现早于单纯痉挛性麻痹。本组有骨性畸形11足，最早1例出现骨性畸形的年龄是6岁，术中见跗骨间关节间隙均变窄。诊断：①出生时有早产、难产或生后各种原因造成的脑缺氧史；②下肢肌张力增强，膝反射亢进，病理反射阳性；③足部马蹄畸形，多伴有内翻、外翻、高弓畸形；④小腿或足部有局限性皮肤感觉障碍；⑤脊柱正位X线片，椎弓、椎板见有部分缺损，共上述5点方可诊断。

2.3治疗根据肌力状况、足部畸形程度、性质、年龄等分别采取康复治疗，手术治疗(肌腱移位、延长、骨性矫形术)以及术后系统的康复训练等:①对于3岁以下非骨性畸形者可手法扳正，穿用矫正鞋1-2年;若畸形不能矫正，可待肌力能明辨时行肌腱延长、转移等软组织手术;②5-12岁患儿，经康复治疗效果不佳者，以行肌腱延长、移位术为主，若有严重骨性畸形者可行跗骨间楔形截骨或三关节固定术［3］。因本病存在两种相反的发病机制，肌张力不是很高，多无踝阵挛，不宜切断胫神经分支;③12岁以上者多有骨性畸形，以骨性手术为主。本组12岁以上者13足，其中骨性畸形9足，均行三关节固定术。本组疗效差的6足，4足为7岁内翻足患儿，行跟腱、胫后肌延长，术后2年畸形复发；2足为6岁患儿，行跟腱延长、胫前肌外移术后2年，出现足仰趾外翻畸形。分析其原因，为手术适应证选择不佳，肌力判断有误。12岁以下的患者，因本病特点，随年龄增长，脊髓神经不断受到牵拉，足部畸形有复发的倾向，所以术后的综合康复也是必不可少的。

综上所述，本病的康复治疗应慎重考虑以下几点：①术前的康复要系统，家长要有耐心，持之以恒，要在医生的指导下进行康复，这样随年龄增长足部畸形发展缓慢，延缓手术时间;②手术治疗要注意肌腱转移术，肌力必须明确，避免造成新的肌力失衡;胫神经分支切断术慎用，避免造成小腿三头肌肌力过弱而引起仰趾足畸形;12岁以下患者骨性手术慎用，因能造成足部发育障碍。预防畸形复发的要点：严格选择手术适应证；注重足部畸形的手术年龄与术式的选择，手术技术与畸形复发的关系;术前术后的系统康复及其有效的矫形支具均可预防畸形复发。

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