强直性脊柱炎髋关节受累特点

笔者最近接诊了一位青年男性患者，腰背痛伴股内侧疼痛，颈部活动受限，夜间翻身困难，外院行x线检查提示脊柱竹节样改变，髋关节骨质疏松，股骨头呈虫蚀样改变，关节间隙变窄。入我院风湿免疫科，考虑强直性脊柱炎，予以口服柳氮磺吡啶联合英呋利西单抗治疗，患者病情改善。为了提高基层医生对本病的认识，本文对强直性脊柱炎的临床表现与诊断方法进行介绍。强直性脊柱炎主要累及中轴关节

本病好发于青壮年。强直性脊柱炎主要累及中轴关节，>30%的患者有外周关节症状。在儿童和青少年发病的强直性脊柱炎，髋关节最常受累，其发生率在17%～36%之间，髋关节病变是强直性脊柱炎致残的主要原因。

本病有明显的家族聚集倾向，与HLA-B27有很强的相关性，但病因仍不清楚，一般认为本病是一组多基因具有遗传倾向的疾病。此外环境因素也参与了强直性脊柱炎的发病。

中轴关节受累表现炎性腰背痛是强直性脊柱炎最具特征的早期症状，为难以定位的钝痛，常感觉在臀部或骶髂区深部，开始为单侧或间歇性，数月后逐渐变成持续性、双侧受累，伴下腰部僵硬和疼痛。部分患者的早期症状可以是腰痛，而不是典型的臀部痛。该症状的特点：静止或休息时疼痛或不适加重，轻度活动后缓解，夜间疼痛和僵硬影响睡眠，严重者翻身困难或需要下床活动后方能入睡。

外周关节炎

以外周关节炎为首发症状者占43%，受累关节以髋、膝、踝关节为主，累及髋关节主要表现为髋部或股内侧疼痛，步态异常，甚至行走困难，常双侧隐性起病，患者可因髋关节严重侵袭性病变引起关节强直、功能丧失而致残。

骶髂关节炎炎性骶髂关节炎是强直性脊柱炎的特征之一，常作为诊断标准。放射学显示骶髂关节炎是强直性脊柱炎分类诊断标准最重要的条件，并且有特别高的特异性。然而放射学显示骶髂关节炎往往需要2～5年时间，不利于早期发现和诊断。

提示强直性脊柱炎的髋关节受累是强直性脊柱炎预后不佳的最敏感指标。也是强直性脊柱炎致残的主要原因。Garette对142例强直性脊柱炎患者进行长期随访发现强直性脊柱炎的髋关节受累绝大多数发生在发病的前10年内，如果发病10年内无髋关节受累，之后几乎不再发生髋关节病变。强直性脊柱炎髋关节受累的患者主要表现为髋痛、臀区痛，查体有“4”字试验阳性.双下肢不对称，屈曲或被动屈曲，下肢外旋受限，骨盆倾斜，臀肌或下肢肌萎缩，臀区肌腱端炎。因此临床上对幼年、青少年发病存在以上症状或体征的患者应高度重视。早期识别、诊断，及时、系统、正规的药物治疗，可以控制病情发展。

肌腱端炎是强直性脊柱炎患者另一个突出的临床特点，表现为关节外或关节附近骨压痛，可以是本病的早期特点。

关节外表现20%～30%的患者有关节外表现，如厌食、倦怠等全身症状，单侧或双侧的葡萄膜炎、虹膜炎，少数患者还有心血管表现及肺实质病变。

强直性脊柱炎的分类诊断

对本病的诊断主要线索包括症状、家族史、关节和关节外体征、实验室检查和骶髂关节的影像学表现。目前广泛采用的是1984年修订的纽约标准（表1）。对一些不符合纽约标准的，可参考脊柱关节病（SPA）的诊断标准，主要包括Amor、欧洲脊柱关节病研究组（ESSC）、2009年强直性脊柱炎推荐的中轴型SPA分类标准，对后两者的描述如下。

肯定强直性脊柱炎：满足放射学标准和临床标准①～③中的任何一条。

可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不具备任何临床标准，除外其他原因所致骶髂关节炎者。

ESSG诊断标准

炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎并附加以下任何一项：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱端病；⑦骶髂关节炎。符合者可列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。

强直性脊柱炎髋关节受累的影像学表现x线分级：①0级：正常髋关节；②Ⅰ级：髋关节间隙轻度狭窄或MRI示关节滑膜积液；③Ⅱ级：髋关节间隙中度狭窄，相对关节面轻度侵蚀、硬化；④Ⅲ级：髋关节间隙明显狭窄，相对关节面侵蚀、硬化伴囊性变或股骨头形态尚可，内见低密度透光影；⑤Ⅳ级：髋关节间隙显著狭窄、模糊或消失、融合，相对关节面侵蚀硬化，囊性变，股骨形态变扁，塌陷密度不均，呈蜂窝状改变，髋关节面边缘及股骨头代偿性骨质增生或呈现纤维及骨性强直。

CT和MRI比x线敏感，其中MRI更能早期发现关节炎病变，可以在髋关节无骨质改变时发现骨髓水肿、滑膜炎及肌腱端炎，适合早期髋关节病变的诊断。

总之，针对强直性脊柱炎髋关节损害的治疗及其功能障碍康复改善程度是衡量强直性脊柱炎治疗效果的主要指标之一。因此，加强强直性脊柱炎髋关节病变临床及影像学特点的认识，有助于提高强直性脊柱炎髋关节病变的早期诊断，及时、正规、系统的治疗、康复和防护，提高和保存患者的生存、生活质量。