农民医疗救助申请书

申请人

姓 名 　 年龄 　 性别 　 与患者关 系 本人 家 庭

人 口 2人 家 庭 人

均年收入 无 家 庭 住 址

申请救助理由：

我叫___，女，汉族。因意外摔伤导致终身残废（一级）。

残疾证号：330 324 ____ ____ ____ __

临床诊断结论：

蛛网膜下出血；脑室出血；梗塞性脑积水；肺部感染；败血症；尿路感染等。

救治医院及费用开销：

首救，__医科大学附属第一医院（开销：250734.69元，收费票据1张）

转入，中国人民____医院（开销：139207.67元，收费票据2张）

其他医疗费用及护理等费用（开销：约为4000元，收费票据7张）

三类总合计支出费用：393942.36元

现农村医疗保险报销：160000元（最高保额）

自付费用：233942.36元（借取而来）

入、出院时间：

首救，__医科大学附属第一医院

入院时间：2014年1月21日21时 转出时间：2014年3月25日10时

转入，中国人民____医院

转入时间：2014年3月25日15时 出院时间：2014年6月3日11时

家庭成员：

___ 女 患者 卧病在床 瘫痪 无收入

___ 男 患者丈夫 照顾妻子 务农 年收入3000元

情况说明：

民妇___，因意外造成终生残疾，生活不能自理，再无站起来的机会，现在卧床等死，苦苦挣扎。家中经济早已是一贫如洗，债台高筑。丈夫戴成福年老体弱，为了照顾我，快70岁的人了还要去帮别人家地里做零活赚点生活费贴补家用。

近40万的直接医疗费用开销，虽说医保部门给予了16万的报销，但余下24万东拼西凑的债务，让我们这一对老夫妻如何是好。如果说不是因为我家老头子倔强的脾气，他从不愿亏欠别人，特别是这些困难时愿意帮助我们的好心人，我们还不如一死解脱。

尊敬的各级政府领导，请可怜可怜我们这一对无依无靠的老夫妻，给予恩赐一部分医疗费用补助，让我们不要在良心上亏欠哪些帮助过我们的人太多。今生今世我再也站不起来了，如果有来世我愿意做牛做马也要报答各位的大恩大德。

万望可怜，尽发慈悲之心，万谢！

申请人签名：___

____年 x 月 __ 日