产后出血190例临床病例分析及治疗措施

资料与方法

选择1980年1月～2005年12月，我院产科收住的患者8805例。其中，分娩并发产后出血患者190例。早期出血186例，晚期出血4例。

诊断标准：按世界卫生组织诊断标准，胎儿娩出后24小时出血量>500ml者称产后出血。发生在分娩24小时后，产褥期内的子宫大量出血称晚期产后出血。

出血量的测量：盆接法测量。胎儿娩出后将聚血盆放在产妇臀下接血2小时。

结 果

宫腔手术操作次数与产后出血的关系见表1。

产后出血发生的时间与出血量：190例产后出血病例中，产后2小时内出血167例（87.89%），2～24小时出血18例（9.47%），产褥期出血5例（2.63%）。出血量500～599ml者90例（47.36%），600～999ml者86例（45.26%），≥1000ml者12例（6.31%）。死亡2例，1例合并血液系统疾病（再生障碍性贫血），1例弥散性血管凝血（DIC）。

其他与产后出血有关的因素构成：产后出血四大因素包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍。其中子宫出血的原因主要是宫缩乏力，其次是胎盘因素。190例产后出血患者中相关的出血因素还有：合并妊高征（39例）、双胎（18例）、前置胎盘（9例）、合并心脏病（6例）、死胎（5例）、羊水过多（4例）、其他（2例）有妊娠并发症和病理妊娠等因素在内的出血患者83例；另外，在分娩并发症中，因胎盘残留（36例）、阴道撕裂（12例）、胎盘滞留（10例）、宫颈撕裂（9例）、子宫破裂（2例）等因素出血的患者69例。这些都是与四大因素息息相关的要素，共同影响着产后出血。

讨 论

产后出血是危及产妇生命的严重并发症，降低其发病率，是我们医务工作者尤其产科工作者努力的目标。有关报道：产后出血者占分娩总数的2%～3%。我院为2.15%。

（1）产后出血发生率与宫腔手术操作次数、孕产次有密切关系。宫腔术次及孕产次越多，其产后出血发生率就越高。另外，多次人流、引产及宫腔手术操作，对以后分娩出现的胎膜胎盘遗留埋下了危险因素。因此，指导和实施安全有效的避孕、节育方法和定期进行妇女病及肿瘤的普查普治工作至关重要。为产科降低出血率提供了有效的支持。最后要关注的是胎儿过大最易造成分娩时的产程延长，软产道裂伤出血以及羊水栓塞要加以重视。

（2）产后出血发生时间与出血量估计：产后出血发生率以2小时内居多，占82.11%。故在此时间内放置聚血盆，准确测量失血量，意义重大，要严密观察。2～24小时次之，占15.26%，产褥期最少，仅占2.63%。

（3）产后出血其他相关因素：与产后出血四大因素相关的因素：有妊娠并发症及病理妊娠者，占出血总数的43.68%；有分娩并发症者，占出血总数的36.31%。其中妊高征、胎盘残留是引起产后出血最多的因素。上述病例要引起我们高度重视。争取及早发现，针对病因，迅速有效地进行止血处理。高龄、高产、高危妊娠者尤为注意，高龄孕妇的病理妊娠发生率明显增加，母儿风险明显上升，对此国内外早有报道，国也日益增多。

（4）预防：①产妇的情绪要稳定、精神勿紧张、睡眠要充分、饮食要注意。关注产程进展，防止产程延长，随时做好抢救准备。产后鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导尿。产后2小时密切观察产妇一般情况、生命体征、宫缩和阴道流血情况。②指导产妇适时正确使用腹压、接产操作要规范、防止软产道损伤、掌握好剖腹产的适应证和手术时机。对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，立即肌注缩宫素并继续静脉点滴缩宫素，增强宫缩以防出血。对胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出者，应行宫腔探查及人工剥离胎盘术。剥离困难者，切勿强行挖取。胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整。软产道裂伤及时缝合止血，并常规肛诊有无血肿。③产后早期哺乳也可刺激子宫收缩，减少出血。

（5）治疗措施：①首先明确出血原因，若属宫缩乏力，立即加强宫缩，迅速有效止血。导尿排空膀胱后按摩子宫是常用且有效的方法，有腹壁按摩宫底法和腹部-阴道双手按摩子宫法。按摩时应注意无菌操作。静滴缩宫素，也可宫劲注射麦角新碱0.2mg（心脏病高血压慎用），前置胎盘胎儿娩出后出血时效果佳。还可采用地诺前列酮、米索前列醇等，使子宫强烈收缩而止血；如按摩子宫及宫缩剂无效或紧急情况下，可用宫腔塞纱法止血，宫腔填塞纱布后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔继续出血而阴道不流血的假象；必要时手术止血，包括结扎子宫动脉或髂内动脉，髂内动脉和子宫动脉栓塞，严重时切除子宫。②疑有胎盘滞留时可立即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若系胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出；若剥离困难有植入性可能，则手术切除子宫。若需保留子宫，可用甲氨蝶呤保守治疗，效果甚佳，前提是出血量不多。残留胎盘和胎膜者可行铅刮或刮宫术。③软产道损伤出血时，按解剖层缝合撕伤。若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管。若阴道和会阴裂伤时，缝合时的第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。④分娩期孕妇发现有出血性疾病并有出血者，除积极止血外，还应对病因治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。