事故原因范文

事故原因范文第1篇

【关键词】 基坑工程，事故，原因

中图分类号：TV551文献标识码： A

一、前言

随着技术水平的不断提高，社会经济的快速发展，人们对基坑工程的要求也越来越高。现如今，基坑工程中还存在很多问题，急需解决，因此，我们要加强基坑工程事故原因的分析，不断进行施工技术的研发和探讨，使基坑施工技术更加适用、安全、可靠与经济。

二、基坑工程的概述

随着地下建筑工程的不断发展，基坑工程得到越来越多的发展和利用。所谓基坑工程，就是为了保护基坑的开挖、地下主体结构的施工安全和周边环境不被或少被破坏而采取的支档措施，此外，它还包含了基坑的土方开挖、施工机械的利用以及降水防水等方面的，所有的这些，共同组成了建筑工程地下基坑支护的全部内容。目前放坡开挖和在支护结构保护下的开挖最常用的两种施工工艺。放坡开挖即无支护开挖，适用于基坑开挖深度较小、土质条件较好的边坡，与之相对应的是支护开挖，即有支护体系保护下的开挖。针对不同的工程实际，我们要选择合理的开挖和支护方式，并在所选支护条件下进行合理施工工艺的设计和选择。由于基坑工程的环境复杂性和保障结构施工，同时由于基坑施工过程中存在着许多不可预知的可变因素，使得建筑基坑工程支护施工工艺存在着许多的问题。

三、基坑工程事故的原因

1、设计单位

（一）、无资质设计

一般的建筑设计院不愿意承担基坑支护设计，好多建设单位将工程直接发包给基坑支护施工单位。有的施工单位没有设计资质，有的设计人员没有设计资质，主观地按经验设计，造成设计主体不合法，留下安全隐患。

（二）、设计条件不充分

有的没有地质勘察资料，或深基没有进行专门的基坑勘察，有的勘察报告没有基坑设计的有关地层结构和强度指标，仅靠感观和经验参数进行设计。设计单位没有进行现场踏勘和调查，对地层结构和周边建筑结构、道路荷载、边界条件、管线、荷载认识不足，导致设计标准降低；对填土、上下水管线的分布和现状、民房的结构和基础形式、现有建筑物裂缝和状况调查不够，导致预防措施不力；尤其是在湿陷性黄土地区对渗水、浸水和暴雨对基坑稳定性的影响估计不足，致使设计防水措施不够。

（三）、支护方式不挡

护坡桩悬臂过长、桩间距过大；土钉墙、挡土墙过高，中间没有锚固措施、水泥土挡墙宽度不够或将水泥土挡墙用于深基坑支护。

（四）、设计安全等级不够

设计安全等级低，从而设计结构安全系数小，设计使用寿命短，设计抗风险能力低。选用的安全系数不合理，按临时性支护设计，设计抗暴雨能力低，对坑边的荷载、可能受浸水的可能性预测不够，锚固强度和锚固力不够，结构强度不够。

（五）、无动态设计

开挖后地层发生变化，坑壁坡度发生变化，坑壁有水渗漏，局部发现水管线，或坑边必需要堆载，施工中存在质量问题等。这些现场条件的变化都与设计时输入不符，没有及时进行动态设计。

2、支护施工单位

（一）、无图施工

建设单位为了管理方便，将设计和施工委托给施工单位。而有些施工单位没有设计资质，靠经验和工程类比施工；或图纸没有经过严格地审核、盖章，采用白图施工，致使工程在前期存在安全隐患。

（二）、施工质量差

施工单位不按设计施工，放坡小，偷工减料，土钉、锚杆入土深度不够，或支护结构强度施工质量差，存在安全隐患。

（三）、施工支护不及时

基坑开挖后，没有及时进行支护或隐蔽，导致基坑暴露时间过长，应力释放，雨水下渗、强度降低，基坑坍塌。

（四）、违章作业

为了加大支护作业施工面，不按设计工况开挖和支护，大面积超挖。大量抽取地下水时，抽取了大量泥砂，没有采取有效措施，使地面沉降过大，建筑物不均匀沉降和变形加剧。

（五）、没有应急预案

施工方案中没有应急预案或备用方案，尤其是没有基坑渗水、或暴雨后浸水时的处理措施。基坑施工过程中出现险情或突发事件时，没有科学的应急措施和应急预案进行实施，现场盲目处理，导致基坑变形加剧，诱发成事故，或使事故扩大化。

3、建设单位

（一）、领导不重视

好多建设单位管理人员认为自己技术好、有经验，把以前几次违规没发生事故的偶然性视为经验之谈，认为不会发生基坑事故，凭侥幸思想，经常违章，直至发生事故。有些建设单位项目责任人为了树立自己的地位或要业绩，自我表现，虽然一知半解，却表面得很自信，有把握，硬充内行，以项目主管者身份自居，发号司令，指使他人违规蛮干，参建单位不敢进言，造成事故。

（二）、节省费用

建设单位认为基坑支护是临时性工程，有的在投资概算中没有列入，所以为了节约成本，不支护或不断地降低支护成本，致使采取的支护方式不合理。

（三）、抢工期

建设单位抢进度，不讲客观条件和科学，讲面子、要政绩、下死命令，为赶任务而不采取安全措施；为抢时间而免去必要的检查；为人手紧而撤掉监护人员，没有监测程序建设单位没有委托监测单位进行基坑监测，基坑在使用过程中，已经发生严重变形，地面出现裂缝或楼房出现沉降，没有进行实时监控，更没有及时向设计单位反馈，得不到及时处理。

（四）、缺少信息管理系统

基坑施工过程中发生了与设计条件不符的事件，没有反馈至设计；监测的数据和施工信息没有及时反馈给设计；不能及时对基坑安全现状进行分析评价，更不能指导动态设计工作。

（五）、没有基坑安全监督管理机制

早在十五年前，长江和珠江三角洲东等沿海城市把基坑工程纳入政府职能部门行政管理范围，并要求基坑工程必须到市建委备案，深基坑设计方案和施工方案要进行专家论证，明确了建设、勘察、设计、施工、监理、监测单位在基坑工程中的主要责任，并在建设程序上进行监督管理。而我省以前几乎很少做，而是由建设单位进行管理，而有的建设单位的安全责任意识不高，没有建立基坑安全监督管理机制。

4、监理单位

（一）、不按程序进行审核和控制

监理单位没有对设计方案的有效性进行审核，没有对施工单位资质、施工方案、应急预案进行严格审核；对施工过程中没有按施工方案进行开挖；对施工中发现的问题没有及时控制和解决；对施工单位的违规行为没有及时制止。

（二）、建议失误

在项目实施过程中，监理工程师难免受建设单位的影响，为了节省费用，在替建设单位选择支护方案和施工单位时，主要考虑费用，选用不合理的方案和实力不强的施工队伍。

（三）、不能进行实时监控和信息反馈。

施工项目的一切联系活动都是通过监理进行的。工程中发生的变化、违规施工，突发性事件的发生，都要通过监理向建设单位、设计单位反映。而有些监理总认为施工单位是为了签证或闲麻烦，置之不顾，施工单位反映的问题没有及时得到解决，违规施工没有及时制止。更没有意识到基坑工程一旦超挖或堆载，达到承载力极限状态，事故立即发生。

四、防止基坑工程事故的方法

1、合理选择支护施工方法

在此，针对深基坑工程的支护形式进行简单的说明和论述。重力式挡土墙支护结构、混合式支护结构和悬臂式支护结构是深基坑支护的三种主要方式，悬臂式支护结构潜入基坑底部的岩体或土体，借助于岩土体的支撑作用保证结构的稳定，适用于基坑开挖深度较小、土质条件较好的情况下，而重力式挡土墙则依靠自身的重量来保证支护结构在各种压力下的平衡，混合式支护结构可以简单的理解为锚杆支护结构，借助于锚杆以及喷射混凝土面层，使基坑与支护结构形成一个整天，相互作用，保证基坑支护的安全。如何根据实际情况合理选择施工工艺，在经济的条件下尽可能的保证安全和稳定，是一个重要的研究课题。

2、建筑基坑工程开挖

由于建筑基坑工程多在土质地基或软弱岩层地基下施工，挖土量一般都较大，在基坑的开挖过程汇总，应该针对具体的情况选择合理的开挖方式，一般可采用分开挖的方式进行，则样就可以一边进行开挖一边进行开挖土的运输，避免了在工作面处土方的堆积，提供了好的施工环境。同时，在土方开挖过程中，应对维护结构进行适当的监测，合理的控制土方开挖的速度和进程。

3、建筑基坑支护施工

不同的建筑基坑，采取的支护方式不一样，如钻孔灌注桩、锚杆、土钉墙、地下连续墙以及支护桩等等，针对不同的支护方式，需要注意不同的支护施工的要求。如在锚杆施工中，进行必要的现场试验等，需要保证锚杆的强度达到设计要求。总之，应严格按照设计以及规范要求进行基坑支护施工。

4、深基坑施工中的安全防护措施

在建筑姐基坑的施工过程中，安全防范措施是必不可少的。比如：进入施工现场的工作人员或者是监理人员等都必须有相应的防护措施，必须佩戴安全帽，以及持证上岗等；工作人员不可酒后上岗工作；需要有专门的技术人员按照规定检查机器设备的维修和保养工作，保证正常施工等。

结语

通过对新时期下基坑工程事故的事故原因的分析，进一步明确了基坑施工技术的重要性，为施工的优化完善奠定了坚实基础，有助于基坑施工技术水平的提高。

参考文献

[1]熊轶；建筑深基坑支护施工技术[j]；江西建材；2012

[2]王海军；深基坑开挖对周边居民房的保护技术[j]；山西建筑；2009

事故原因范文第2篇

关键词：工程事故；事故原因；事故类型

DOI：10.16640/ki.37-1222/t.2016.21.110

随着经济建设的迅速发展，我国各地的工程建设突飞猛进的发展，建筑规模也在逐年扩大，民用，工业，交通，城市等基础设施的建设遍布城乡。多年来，我国政府和企事业单位一直致力于安全事故的预防和治理工作，并且在这些方面取得了显著的成绩，但是各类的安全事故仍然在不断地发生，社会物质财富仍然在遭受着极大损失。

工科大学生毕业之后是直接服务于生产建设的，直接为各种工程服务的，无论作为工程技术人员，还是作为管理者，都将是安全生产的直接责任者和管理者，他们的素养对于安全生产至关重要。目前，工科大学生的在校教育偏重于基础知识、专业知识的培养，很少涉及工程安全教育方面。本文结合近年来发生的工程事故，找出事故发生的原因和危害，特别是调查并分析与强度、刚度、稳定性失效有关的工程事故。使工科学生提前了解未来的工作安全环境和要求，全面树立安全第一、以人为本的理念，帮助学生在以后的工程设计和实施中，迅速适应生产的安全要求，确保人民的生命与财产安全，全面提高工程效果和生产效益。

1 资料和方法

1.1 资料来源与方法

本研究资料来源于近些年来各地发生重大工程事故的新闻报道、有关工程事故调查文章以及实地考察得出的资料，以此来进行整理和统计分析。

1.2 调查研究内容

调查内容包括事故发生的时间，行业类别，事故报告资料，事故原因，经济损失以及人员伤亡情况。

2 调查结果分析

2.1 事故造成的损失

在1980至2016年观察期间，各地共发生重大的机械行业事故 48 起，造成 357 人死亡或者重伤，其中死亡 150 人，重伤207人，经济损失总达近两亿元。自2000年到2016年期间35次桥梁事故造成直接经济损失近5亿，人员伤亡高达572人，其中193人死亡，重伤379人。自1977年至2016年期间，各地发生的29起建筑工程事故造成近2亿元，人员伤亡高达666人，其中252人死亡，57人重伤，357人轻伤。

2.2 事故行业分布特点

对于机械事故来说，主要包括起重机典型事故，化工机械事故，工程机械事故，农业机械事故，木工机械事故等等。在机械行业发生的 48例伤亡事故中，以化工机械行业事故最多，175人，占 49% ；其次是以起重机机械事故较多，119人，占33% ；再次是以工程机械事故较多，46人，占13% ；农业机械事故和木工机械事故分别占3% 和 2%。

对于桥梁事故来说，主要包括以下四个方面：设计原因造成的桥梁毁坏事故；施工技术不当和制造质量缺陷造成的桥梁事故；运营管理不当造成的桥梁事故；自然灾害和水文地质因素造成的桥梁事故。

对于建筑工程事故，可以从建筑工程质量事故和建筑施工安全事故两个方面进行分析，其中建筑施工安全事故可以分为工程坍塌事故、模板坍塌事故、机械伤害事故和其他类型事故四类，其他类型事故包括高处坠落、物体打击、触电等。建筑工程质量事故包括因地基的土壤和承载能力引起的事故，因建筑结构的载荷和受力特点引起的事故，因砌筑的材料、方法与砌体的强度和稳定性引起的事故，因混凝土的质量引发的事故，因设计与施工方面的问题引发的事故。

2.3 事故原因分布特点

2.3.1起重机机械事故的事故原因

①强度失效。严重超负荷吊重，载荷在塔身处弯矩过大，造成塔身下部折弯[1]。塔身弯曲超载，当遭遇大风时，在塔身的主旋杆处发生失效。

施工的升降机配重坠落导致强度失效[2]。由于配重缺少一个导向滑轮，导致配重在运行过程中不能够顺畅的沿轨道运行，并经常与最后一道附着装置发生干涉摩擦或碰撞。发生事故时吊笼的配重没能通过最后一道附墙架装置，而是直接撞击到该装置的下部，造成附着杆的损坏和向上移位，同时，钢丝绳将巨大的阻力传递给吊笼顶部的钢丝绳固定横梁，将横梁从螺栓固定的压板下拉出，造成与吊笼的分离，导致钢丝绳瞬间发生破坏，从而导致事故发生。

②力矩不平衡导致倾覆。塔式起重机起吊汽车，吊起时超载，塔吊大臂吊点位置不正确，导致汽车吊突然倾覆，塔式起重机大臂将旁边一部施工升降机砸到造成事故发生。在将下回转平台与塔身联结螺栓的螺母全部松开去除时没有调整好平衡，导致顶升套架与下回转平台对角联结的销轴耳板不足以承受不平衡弯矩，造成耳板破坏失效。

2.3.2 桥梁事故原因

①设计原因造成的桥梁毁坏事故[3]。盲目创新，追求新颖，缺乏科学实例证明。现在城市规划往往追求创新和国际化，桥梁设计也出现了这样的问题，一些建筑设计公司为了追求美观和新颖，往往忽略了安全因素。

②施工技术不当和制造质量缺陷原因。施工技术差和钢管焊接存在严重缺陷[4]。在施工过程中，施工单位没有好好地对拱架进行焊接，并且施工所采用的混凝土强度也较低，不能满足桥梁建设的要求，桥梁施工过程中存在偷工减料的现象。施工中偷工减料，工程质量低劣。市场经济的发展导致部分施工单位为了追逐利益，违规使用不符合安全生产标准的建筑材料，在具体的建设中偷工减料，最终影响了整个工程的质量安全。

③水文地质因素和自然灾害原因[5]。 过度采砂导致桥墩向下塌陷。洪水冲坏基础导致桥梁失事。夏季往往是暴雨频繁的季节，夏季暴雨可能会形成巨大的冲击力，给桥梁建设带来很大的冲击力，如果桥梁设计得不稳，就有可能会发生坍塌。

④桥梁的维护及使用方面的原因。桥梁在设计的时候就有一定的承重承压限度，如果长期超限超载，容易导致桥梁承受不了这么重的压力，车辆超限超载致使桥梁垮塌。桥梁不仅在设计、施工过程中要充分考虑安全方面的问题，在建好之后，也要定期进行维护，排除安全隐患，桥梁结构耐久性不足及维修养护不当导致桥梁事故。车船撞击造成的巨大冲击力也可能会导致桥梁受到损害。

2.3.3 建筑工程事故原因

①砌筑材料不满足规范和设计要求[6]，施工的工序不合理，砌筑质量差，降低了砌体的整体性和强度，随着施工载荷的不断增加，使砌体强度达到破坏极限而崩塌。因自然灾害导致地基的变形，使局部应力发生变化，导致支撑强度不足，且未采取任何防范措施，冒险进行拆除作业。

②管理缺失。施工现场设备管理严重缺失[7]，施工升降机安装、检测、日常检查、维护保养不到位，未采取安全防范措施。项目部安全管理缺失[8]，项目部未成立安全生产管理机构，未配备专职安全管理人员，现场安全管理人员未经专门安全培训，无证上岗，法律意识淡薄，自我保护意识差，起重机存在疲劳裂纹，安装人员未尽安全检查的责任，安装后未进行验收。

3 总结

工程事故的发生是由诸多因素造成的，例如工人的自身素质，不管是心理上还是身体上的，以及生产设备的质量问题，工程技术的问题，施工环境的问题等因素。认识了解事故发生的原因和危害，可以让人们充分认识安全生产的重要性，把安全生产放在第一位。

工程伤害事故造成的死亡和长期伤残人员，大多数都是极具劳动力的人群，不仅受害者及其家属蒙受经济和精神方面的巨大损失和痛苦，同时也给政府等有关部门造成沉重的经济和社会负担。因此，建议将工程伤害事故的预防和控制作为值得重视的领域，采取有效的措施尽可能地减少工程伤害事故的发生，保障人员的安全。

参考文献：

[1]乔金龙.几起建筑起重机械事故引发的思考[J].建筑安全，2015（06）：20.

[2]海川，李大伟.机械设备事故案例分析[M].2011.

[3]乔江涛.桥梁病害事故分析与预防控制对策[J].甘肃科技， 2011（14）：123.

[4]董正方，郭进，王君杰.桥梁倒塌事故综述及其预防对策[J].上海公路，2009（02）：30.

[5]徐洪涛，郭国忠，蒲焕玲，苑敏.我国近年来桥梁事故发生的原因与教训[J].中国安全科学学报，2007（11）：23.

[6]秦定龙.建筑工程施工起重设备重大事故原因分析及其对策[J]. 四川建筑科学研究，2010（05）：224.

[7]靳菊红.从几起机械伤害事故谈如何搞好施工现场机械安全管理[J].建筑安全，2013（03）：34.

[8]杨兴坤.建筑工程事故现状与对策研究[J].北京建筑工程学院学报，2013（01）：16.

项目编号：河南省教学科学“十二五”规划课题，2015-JKGHYB-0060；中华农业科教基金教材建设研究项目，NKJ201503045。

作者简介：杨聪聪（1994-），女，从事专业：机械设计制造及其自动化。

事故原因范文第3篇

[关键词]土石坝 简介 事故原因分析

土石坝是由当地土料、石料或土石混合料填筑而成的坝，又称当地材料坝。土石坝是历史最为悠久、应用最为广泛的一种坝型，在我国广泛用作水库的拦河坝及江河湖海的防护堤。在我国建设的8.6万座大坝中，90%以上是土石坝。

随着土力学、土工试验及大型土石方施工机械、岩土理论、计算技术的发展，土石坝得到进一步扩大，成为当今世界坝工建设中发展最快的一种坝型。

一. 土石坝简介

（一）土石坝的特点。

1.土石坝之所以得到如此广泛的应用和迅速发展，与其自身优势性密不可分：

（1）土石坝的主要建筑材料的、是土石料，可以就地取材，筑坝材料来源直接、方便；

（2）土石坝适应地基变形的能力较强，在各种坝型中，对地基要求最低；

（3）构造简单，施工容易掌握，工作可靠，使用年限也比较长；

（4）运用管理和维修加高均较方便；

（5）在交通不便、而当地又有足够土石料的山区，土石坝往往是一种经济的坝型。

2.土石坝应用中的特点、缺陷

（1）土石料是透水的，在水库蓄水后水的压力及各种荷载下，坝体和坝基将产生渗流。在渗流影响下，易产生渗透变形。渗流也会使浸润线下土体的有效重量降低，内摩擦力和黏聚力减小。这些对坝体稳定很不利。

（2）在上下游水面附近及其变动区内，坝坡将会受到冲蚀和淘刷，以致产生局部失稳。以外，雨水的冲刷也可能降低坝体的稳定性。

（3）在坝体自重和各种荷载作用下，坝体会产生不同程度的变形（沉降），过大的不均匀沉陷会导致坝体开裂或使防渗体结构遭到破坏。

此外，土石坝极易因气温骤变而产生不利的影响，动物（如白蚁）在坝身内筑造洞穴而形成集中渗透通道，地震区的坝体会在地震力作用下产生裂缝和坍滑。

（二）土石坝的类型。

1.土石坝的类型很多。常根据坝高、施工方法、土料的配置及防渗体材料的运用来进行分类。

按土石坝的高度可分为：高坝（坝高大于70m），中坝（坝高在30m至70m之间），低坝（坝高低于30m）

按施工方法可分为：碾压式土石坝、抛填式土石坝、水力冲填坝、定向爆破堆石坝等，其中碾压式土石坝应用最广泛。

按土料在坝体中的配置和防渗体所用的材料又可分为均质坝和非均质坝。

2.这里主要对均质坝和非均质坝进行论述

（1）均质坝的坝体主要由一种材料组成，同时起防渗和稳定作用，不再另设专门的防渗体。均质坝的结构简单，施工方便，当坝址附近有合适的土料且坝高不高时可优先采用。

（2）非均质坝的坝体各部位是用不同的材料填筑的。

1）心墙坝 坝体的中间部分用透水性的材料做成防渗体（心墙），防渗体的两侧坝体则用透水性较大的材料做成支撑体。心墙位置设在坝体中间的称为心墙坝，稍向上游倾斜的称为斜心墙坝。

2）斜墙坝 坝体的上游部分用透水性小的材料做成防渗体，下游的部分用透水性较大的土料填筑。斜墙坝的斜墙支撑在坝体上游面，施工干扰较心墙坝小，但斜墙坝的抗震性能和适应不均匀沉陷的能力不如心墙坝。

3）组合式坝 坝体由多种土料建筑而成。

二、土石坝事故原因的简要分析

我国已建成的8.6万座大、中、小型水利水电工程中，水库大坝90%以上为土石坝。据资料统计，土石坝漫顶和坝体失稳是土石坝失事的两个主要原因。在大坝失事事故中，土石坝所占比例高达70.5%，而溃坝事故中，土石坝最多。例如1979年水利部统计的资料显示1959年以来至1979年20年中，土石坝溃坝2925座，堆石坝溃坝17座，而混凝土坝仅有1座溃坝。

（一）漫顶失事事故。

1.溃坝失事原因（漫顶失事占事故总数的51.5%）

（1）由于泄洪能力不足而失事

（2）由于洪水超设防标准而漫顶

2.质量问题失事原因（质量问题失事事故总数的38.5%）

（1）由于坝体渗漏而失事

（2）由于坝体滑坡而失事

（3）由于坝体滑坡而失事

（4）由于溢洪道渗漏而失事

（5）由于输水洞渗漏或其质量问题而失事

3.管理不当失事原因（管理不当失事占事故总数的4.2%）

（1）由于超蓄而降低防洪标准而失事

（2）由于维护运用不良而失事

（3）由于无人管理而失事

4.其他失事原因占事故总数的4.6%

（二）非溃坝事故类型主要包括裂缝事故、渗漏事故、管涌事故、滑坡塌坑事故、护坡破坏事故、冲刷破坏事故、气蚀破坏事故及白蚁打洞事故等类型。

（三）土石坝安全现状。

当前我国土石坝存在的安全问题主要有：工程标准低、质量差、资金投入不足、加固监督迟缓、运行管理不完善、水库工程效益差，对小型水库的安全管理重视不够等几个方面。

结语：我国是世界上拥有土石坝数量最多的国家之一。已建水库是提高江河防洪标准，利用水资源和改造环境，发展国民经济的重要手段。水库是国家和人民的宝贵财富。我国现有的土石坝在防洪兴利方面发挥了重大的作用，对保障经济建设和人民生命财产安全具有重要意义。另一方面应注意到已建的土石坝还有很多安全问题，时造成大坝事故和失事的潜在根源，应该尽力的予以消除。

[参考文献]

[1]麻荣永.土石坝风险分析方法及应用.科学出版社.2004.162-174

[2]李宗坤，孙明权，郝红科，吴泽宁.水利水电工程概论.黄河水利出版社.2005（10） 53-64

[3]顾慰慈.土石（堤）坝的设计与计算.中国建材工业出版社，2006（7） 1-6

事故原因范文第4篇

关键词：事故原因 守法依规 业主意识 施工素质 监督管理

一、前言

从事工程建设工作20多年，见过许多事故，每次感叹生命脆弱的同时，都想探寻背后的原因；“防患于未然”中首先要找到“患”、然后才能针对性的做到“防”、继而力保“未然”的状态；原因分析不外乎连问“三个为什么：某现象出现的原因是为什么？这个原因是为什么形成的？形成的原因是为什么造成的？”；作为一名基层施工管理者，今天就以“三个为什么”为工具，浅析一下安装工程事故造成的各种原因。这里的事故是广义上在工程建设实施过程中不期望出现的各种状态；在此仅分析造成事故的各型原因及原因之间的关系。

二、法律法规层面的原因

首先是有关工程建设类的法律法规宣传力度有待提高，同《刑法》、《交通管理条例》等相比，《安全生产法》、《建设工程质量管理条例》等工程类法规在施工群体中认知不足，占建设体系中大多数的基层施工人员法律意识淡薄，不能主动识别是否违法施工，仅进行盲目的执行命令式操作，如果现场有人打架都知道报110，可是用错材料、不按图施工、劳动强度过大等违法行为大伙都无动于衷或仅仅发个牢骚而已；对工程建设起指导作用的法律法规依据往往被束之高阁，传达不到基层施工人员，大多数用在事故后原因分析及责任认定方面，执法机构宣传教育力度应大于等于考核审批力度，并及时对法律条文的更改更新进行识别传递，导民向善。

其次是工程建设类法律应用、执行力度有待提高，按多项规定都应禁止“边勘测，边设计，边施工”的三边工程实施，但实际工程建设过程中屡见不鲜，久而久之，造成各级管理人员对法律法规严肃性的漠视，大错抓不了，小错不值抓。虽然目前事故后大幅提高了赔偿额，但事故的总成本仍然是低的，部分国家没有专门的安全监管机构，其事故率并不高，但发生事故的后果处理非常严厉，使用信用等级调低处罚可能造成的损失更大，出不起事故。工程建设事故的发生往往都是积少成多的，量变到质变，300：29：1的海因里希法则就是从血泪中总结出的，日常施工中的多次事故隐患、违法行为未经处置，最重将会酿成重大事故。尤其对工程现场各级管理人员的瞎指挥没有有效的违法执行程序，识别困难、取证困难、处置困难，不能有效培养各级工程建设参与者的职业道德素养，不能培养大家守法的自觉性。

目前工程建设类法规有待细化和完善、部分法律法规操作执行性有待提高，司法解释不够明确，没有配套条文落实，造成人员理解法律不同，要求不同，导致基层执法不够严谨，做不到“法无授权不可为”，守法者做不到“法无禁止即可为”。特殊工种持证上岗要求在现场执行过程中，有技术监督局的证、安监局的证、劳动人事局的证、各行业协会的证等，监管部门不同查的证不同，不能全面互认导致现场管理程序复杂多变，易造成管理漏洞。在工程建设告知、申报、验收、取证等多流程中，同样的法律条文依据在的各省市具体执行文件中有所偏差，增加了工程建设管理程序完全合规的难度，对工程事故原因的预防也增加了难度。

三、业主意识层面的原因

工程建设在执行国家建设要求的同时，主要服务业主，业主实际需求往往是基层管理单位、施工单位奋斗的目标，这一要求往往体现在造价、工期、质量、安全等多个方面，业主各方面要求严格，往往工程事故就要少，但造价会同步提高，反之亦然。在经济下滑的大形势下，全国制造业市场有所萎缩，工程建设竞争更为激烈，低投入高产出的要求在业主和各乙方之间都有相同的目标，共同争利的同时，导致了各方对工程建设事故原因防治投入的减少，难做到“仓廪实而知礼节”，防范更多的停留在文件上，实际没有措施进行支撑，增大了事故发生的可能性。

对造价和工期，业主在制定目标时应充分进行专业分析，避免片面性的判断造成实际操作时过大的偏离；目前工程建设中超预算、超工期的现象时有发生，在建设施工过程管理协调不到位的同时，主要原因在于业主目标制定不够合理，未充分估计资金到位、设计效率、供货效率、人员效率等资源支撑情况下对总体目标的影响。在各项目标有所偏离时，往往各级管理人员都不愿意分析更改目标，而是对下加大约束考核力度，致使基层施工层面违背操作规程、违反工程建设程序、进行弄虚作假等违法行为，造成了工程事故发生概率的急剧增加；往往处理事故所花费的资金和时间，大于既定的造价和工期目标，造成工程建设更加被动。

业主的协调力度对工程建设事故的发生也有较大关系，未能在设计阶段发现设计漏洞和错误、未及时解决施工阶段图纸、设备、材料到货及资金问题、未组织有足够能力的监理和施工单位、未按建设规律指挥协调各相关单位生产关系等，都会提升工程事故发生的概率；业主及监理单位人员的工作能力，也会影响施工建设过程的顺畅程度，不能识别各方错误及责任、对反映问题解决不及时、个人命令违反法规要求等在工程建设现场时有发生。

四、合同体系层面的原因

合同签订条件是否违法违规？欲盖弥彰的工程建设实施过程对事故发生起到推波助澜的作用。其中包括合同签订主体方是否具备签约条件，如没有经过核准及审批的工程项目在不具备开工条件的情况下，签订施工合同并要求开始进行施工建设的情况；合同造价及约定工期明显不合理或违背工程建设规律，如强令施工方垫资、压缩合理工期、超低价中标及私自更改设计要求等，施工单位为赢得中标而维持企业生存，往往迫不得已承诺同意各项不合理条约，以期中标后在过程中办理签证增加费用；黑白合同现象也在工程建设中偶有发现，如规避资质不合格单位进场施工的实际操作、规避工程价格的实际调整、规避事故处理责任的实际赔偿等。

事故原因范文第5篇

Abstract: China''s highway tunnel has been developing fast in recent years, however, the traffic safety situation of highway tunnel is not optimistic, and the extent of the harm caused by the tunnel accidents is great. Firstly, this paper describes the characteristics of the dangers of tunnel accidents, and then analyzes the reasons of the accidents within highway tunnel.

关键词： 公路交通；隧道事故；预防对策

Key words: highway traffic；tunnel accident；prevention countermeasures

中图分类号：U459.2 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）03-0060-01

0 引言

近年来，我国高速公路和大通道的建设发展迅速，许多较为复杂的大型隧道，如福州象山公路隧道、北京六环路的卧龙岗隧道、秦岭终南山公路隧道、重庆成渝高速公路中梁山、缙云山隧道、山西雁门关公路隧道等纷纷出现，为我国现代化交通建设打开了便利之门。

公路隧道与普通露天式行进设施有着其特殊的性质：一般隧道处于半封闭状态、路况隐蔽性较强、联络与事故救援难度大等特征，并且在隧道内通风与照明设计、交通事故及时处理与救援、基础设备设施维护、消防安全设施设置等方面都受到不同程度的制约。隧道内空间处于半封闭式交通安全隐患大，一旦出现交通事故，整条路段都会深受其影响，甚至引发更为严重的事故后果。因此，保障公路隧道的运营安全交通舒畅是十分必要的。

1 公路隧道内事故的危害性特点

公路隧道内部处于一个半封闭的空间状态，隧道内部唯一与外界想通的地方的就仅剩下两端的出入口。当隧道内部发生火灾、坍塌或者交通意外事故，隧道内部受伤以及被困的人员及车辆出路也只有一条：向隧道两端的进出口撤离。同时参与事故调查与救援的人员、车辆设施设备也只有唯一路径出入隧道。所以同普通道路交通事故对比的话，隧道交通事故人员逃生与相关人员撤离现场，交通事故调查人员、消防人员展开救援工作都有相当大的难度，而逃生通道不畅和救援工作不能及时顺利地进行就会使得事态进一步恶化，持续下去甚至于引发更为严重的灾难事故。

公路隧道内照明设施差能见度低，救援和抢险难度大，进攻道路缺乏、回旋余地小、事故形式发展状态等难以把握。而且隧道内的空间狭小，通风情况不佳，事故一旦引发火灾，内部电力设施极易瘫痪，尤其是隧道内的照明部分或完全熄灭，造成处置救援难度更大。一旦有易燃易爆危险物品、有毒物品泄漏爆炸，这就很难想象会造成什么恶果。隧道内事故的危害性远比想象中的要复杂得多，难处理得多，因此加强隧道逃生消防设施建设，有效预防事故的发生是当务之急。

2 公路隧道内事故原因分析

2.1 公路隧道本身设计或施工有缺陷，配套设施不完善 公路隧道是特殊的地下管状构造物，路面湿滑易造成车辆刹车距离长；隧道内部照明性差，警示标志设置位置不明显，不能被很好地发现；独立的避难通道设置不合理，不能有效的及时疏散疏导交通；隧道内自动监视和遥控电视摄像机没有设置或者设置失效，不能及时有效掌握紧急状态下的洞内情况。另外由于隧道本身特点决定了其出进口少，内部通道狭长，近似处于密闭空间，隧道内一旦发生火灾，浓烟高温，有毒烟雾积聚等，隧道内消防设施如自动喷水灭火系统没有或者设置不完备，那么一旦出现火势造成的危害将是毁灭性的。

2.2 行驶车辆以及交通条件的原因 在公路隧道内，由于车辆本身的不合理因素或者意外故障也是引起交通事故的主要原因之一。随着我国国民经济的发展，汽车已成为人们日常出行应用最多的工具。层出不穷的车辆本身可能存在一些设计缺陷，如发动机油箱设计位置是否防磕防碰、刹车部件在强力作用下承受强度以及车箱内油管油路的合理走向等。此外，车辆超高超限引起操作失控，机件磨擦起火，电气线路短路，刹车失灵，引擎失效，轮胎爆裂等等一系列车辆原因都有可能引发事故。

车辆驾驶人员思想麻痹，到了隧道内危险点没有提前预防的意识。根据联合国经济合作和发展组织出版的报告指出，道路使用者不正确的行为，是所有道路事故最主要的原因，占所有事故的94%左右，如图1所示。可以看出车速过快、司机操作不当，隧道内随意违规停车，违章操作最容易导致事故发生；隧道内行驶的车辆彼此之间安全距离保持不够，进洞车辆车距应保持在在150m以上，否则很容易导致追尾等事故；司机本身综合素质不高，对当前情况的分析判断，对复杂路段的危险预判能力不够等导致事故；司机不注意不重视隧道内控制标志以及隧道危险信息标志而出现意外。

统计研究发现，交通量的大小会引起事故类型和事故率的变化，交通量与交通流饱和度直接相关，而交通流饱和度会影响交通事故的频率和严重程度。也就是说，隧道内交通量的大小与交通事故有着密切的关系。图2为交通事故相对数量与饱和度的关系。

2.3 运营管理的原因 隧道运营管理是一个比较复杂的系统工程，涉及到多部门、多种设备、多种先进管理技术等多方面的因素。隧道运营管理的好坏对于减少隧道事故发生、防止隧道事故扩大、减少事故损失具有非常重要的作用。一般运营管理导致隧道事故发生的原因有：隧道内引导、指示、照明设备故障引起交通事故；隧道内检测、消防设备故障使得事故不能及时控制而进一步扩大；消防、抢救、交警等部门协调不及时、响应不快使得事故后果更严重；运营管理人员素质培训不够在紧急情况下操作失当，火灾时通风控制不正确、对事故车辆人员引导不正确等引起事故更严重；甚至也有自动灭火消防的隧道使用不正确引发更大的事故。运营管理要想上一个新的台阶就必须加强各部门间的协作，依靠现代信息技术提高对突发事件的响应速度。也就是说要提高隧道运营自动化、信息化、网络化水平，使隧道管理人员能够及时、准确、全面地了解隧道及机电设备的运行情况，以便更加科学、合理、有效地进行隧道运营管理及服务。

参考文献：

[1]马壮林.高速公路隧道交通事故分析及预防对策[D].西安：长安大学，2006.

[2]杜坤.长大隧道驾驶人心理研究[D].西安：长安大学，2006.

事故原因范文第6篇

关键词：农机事故；农民；安全意识

中图分类号：$232.4　文献标识码：A　文章编号：1003-880912010)10-0191-01

1、农机事故原因分析

1.1　疲劳驾驶

疲劳驾驶是导致农机事故的重要原因。由于农忙时间比较集中，拖拉机驾驶员往往是超负荷驾驶，长时间的驾驶和缺少休息使得他们精神上比较疲劳，容易发生事故。另外大部分的拖拉机驾驶员都没有经过专门的培训，他们的驾驶技术不佳、经验不足，再加上拖拉机运行时颠簸剧烈，噪声大，直接影响驾驶员的身心健康。另外，座位靠垫过硬，缺少挡风玻璃等都可导致疲劳。

1.2　农机车辆自身问题

由于农机市场的需求扩大，农机产品的赢利，使得一些厂家在没有取得国家质量部门的鉴定，质量不过关的情况下就将农机具投入市场。而农民在这方面认识不足，购买了不合格商品，导致农机事故的发生。还有的农民为了实现拖拉机的“多功能”，对拖拉机私自改型；为了节省开支，对已达报废年限的农机车辆不做废气处理，仍在驾驶，这些都容易导致农机事故的发生。

1.3　农村道路质量差

农村道路一般路面较窄，坑坑洼洼，路况差，尤其是雨天，道路更难行驶。再加上交通标志少，弯路多，加上养护不及时，有的无人养护，造成路况差，危险路段有的无明显交通标志，甚至无交通标志，这些也都导致了农村农机事故的增加。

1.4　农民安全意识差

农机驾驶人员缺乏安全意识也是农机事故发生的重要原因。现阶段。农机驾驶人员一般都没有经过专门的培训，他们很多人都只是会操作而已，作业前不观察地形，就匆匆入地作业。田间的机井、分界石、沟垄等都易造成农机安全事故的发生。同时，作业现场工作人员较多，当驾驶员收获时，由于视线不清、机器的遮挡，也容易产生农机安全事故。

2、农机事故对策分析

2.1　提高农民的安全意识

防止农机安全事故的发生首先要提高农民的安全意识。第一，要加强对农民的培训。由于农民文化水平层次不一，为使驾驶员在较短时间内掌握一定的理论知识，在培训方法上，要因人而异。对文化程度较高的除进行正常的培训外，可适当增加一些新技术培训。而对文化程度较低的，要注重现有机具的理论和操作技能的学习。对不具备书写能力的人采用口述、录音、录像等直观教学的方法，使其掌握农机具的性能和应用技术。第二，要加强对农民开展安全警示教育，要派专人不定期地深入乡村组织人员观看警示片，要让农民明白危险驾驶的危害，以及比较容易出现事故的行为和思想等。

2.2　加强安全监理工作建设

农机安全监理所作为安全生产的执法机构，依照国家和地方农机安全生产的法律、法规，对农业机械及其操作使用者进行安全生产监督和管理，使农机生产安全、有序进行，保证了人民生命财产安全和社会稳定。加强农机安全监理工作首先要加大宣传力度。由于宣传力度不够，致使农民法制意识淡薄，不愿配合农机安全监理部门的工作。部分农民甚至认为农机安全监理只是收钱，对于农机安全监理工作抵触情绪明显。各农机安全监理部门收费都有法律依据，并有明确的收费标准，但农机手只有缴费的义务，却没有享受到相应的服务。第二，要加强对农民的培训。农机安全监理部门在对农业机械驾驶操作人员的管理中，进行定期和不定期的培训，使农机手不但掌握了驾驶技术，而且对相关知识也比较了解，减少了农机事故发生的频率。第三，健全农机安全监理机构。合理配置监理人员，实现乡镇农机管理人员专职，专司，明确责任。

2.3　加强对农机具的管理

首先政府要加强对市场上出售的农机具的管理，要求企业出售的农机具必须符合国家规定，经过安全检验。相关部门要加大检查力度，对于违反规定出售不合格农机具的企业给予相应的处罚。其次要对农民进行相关的培训，让农民了解购买农机具的注意事项，防止农民由于不懂而购买到不合格的农机具。最后要认真实行拖拉机报废制度。对超年限行驶的农机车辆实行强制报废，监理人员应加大宣传力度，让农民明白这些车辆的危害，耐心地对农机手进行安全教育，实行自愿报废。

2.4　加强对农村道路管理

政府要加大力度支持农村道路建设，加大对现有道路的维护。应在危险路段安装明显的交通标志，同时对农门进行相关培训，使其了解相关标志的意义。农机安全监理站应组织各乡监理人员深入开展田检路查工作，对事故多发路段进行监控，使得部分违章的车辆和驾驶员提高警惕。对于那些屡教不改的驾驶员进行严肃处理，以做效尤。

2.5　创建农机安全村

通过农机安全村创建活动，细化农机安全村工作措施，分散落实工作任务到人。农机监理部门与各村农机安全生产领导小组签订安全生产责任书，各村农机安全生产领导小组与农机手签订安全生产责任书，一级对一级负责，切实加强对拖拉机的管理。通过农机安全村创建活动，建立农机安全管理长效机制，从源头上加强农机安全管理，消除农机事故隐患。

参考文献：

[1]许志平，许栩，张小凤，农机事故不能及时上报的原因分析与对策措施，江苏农机化，2010，1

事故原因范文第7篇

关键词 翻坠车 事故树 最小割集 结构重要度

中图分类号：U491 文献标识码：A

1车辆翻坠车事故原因分析

统计发现，2009～2013年间营运客车肇事特大交通事故中翻坠车事故高达58起，占总起数的56.9%。交通事故的发生往往是多种因素综合导致的。分析翻坠车事故资料发现事故发生原因表现在人、车、环境及管理上。人：超速超员行驶及采取措施不当；车：制动、转向不良及违法改装；环境：长坡急弯临崖、安全设施不完善及湿滑路面；管理：监督管理不力及非法营运现象突出。

2事故树分析基本理论

2.1事故树概述

事故树分析法，主要用于辨识及评价系统危险发生因素。此方法能分析出导致事故的直接原因，也能揭示导致系统失效或事故潜在致因。在道路交通事故分析中得到了广泛的应用，国内的刘志平采用故障树分析技术分析道路交通安全系统、交通撞车事故并提出对策；田晶晶构建了车辆安全技术状况故障树，计算故障树中各基本事件的结构重要度，分析了车辆安全技术状况对道路交通事故发生的影响程度等。

2.2事故树分析原理

事故树分析法是一种从结果出发分析原因的演绎推理分析方法。以系统重大事故或失效为顶事件，并利用合理逻辑符号将可能造成系统失效的各个因素自上而下的由整体到部分逐层细化，形如树枝状，依树逐步深入分析导致系统失效的所有可能的直接因素及相互关系，直至找出事故的基本原因即故障树的基本事件为止。然后通过计算事故树的最小割集及结构重要度分析出系统失效途径及基本事件影响度。

3建立车辆翻坠车事故树

以四川阿坝州马尔康县“3・13”重大道路交通事故为例，说明事故树在翻坠车事故分析中的应用。2012年3月13日，阿坝州九寨运业有限公司川U20777号大型普通客车，乘载21人（核载35人），由成都驶往马尔康，行至国道317线马尔康县境内梭磨乡295公里加138米处长下坡弯道时，翻坠于垂高65米深的山沟下，造成15人死亡、6人受伤。初步判断事故原因有：肇事车辆存在安全隐患、肇事驾驶员处置措施不当、运输公司管理不善。

归纳事故原因只要有：人违章、车带病、路危险、管理缺陷。人违章包括超速行驶（限速40km/h，实速83km/h）、不按规定站外私自发班；车带病包括站外私自发车没有进行安全例检，转向及制动存在安全隐患；路危险包括长下坡弯道及临崖；管理缺陷包括管理体制不健全，疏于对营运车辆及驾驶员的管理。据此绘制事故树，如图1所示。

4辆翻坠车事故分析

4.1求取最小割集

最小割集表明事故发生的途径，找出事故发生的初始原因组合。用布尔代数法求得上述事故树的四个最小割集：{X1，X2，X4，X5，X6}，即存在管理缺陷、制动隐患且超速行驶在长坡弯道临崖路段易发生坠车事故；{X1，X3，X4，X5，X6}，即存在管理缺陷、转向隐患且超速行驶在长坡弯道临崖路段易发生坠车事故；{X1，X2，X4，X5，X7}，即存在管理缺陷且制动隐患车辆私自站外发班行驶在长坡弯道临崖易发生坠车事故；{X1，X3，X4，X5，X7}，即存在管理缺陷且转向隐患车辆私自站外发班行驶在长坡弯道临崖易发生坠车事故。

4.2结构重要度

结构重要度分析是分析基本事件对顶上事件的影响程度，分析结果是改进系统安全性的重要依据。根据分析，得出3.13重大交通坠车事故树基本事件结构重要度大小排序为：I[X1]=I[X4]=I[X5]>I[X2]=I[X3]=I[X6]=I[X7]。可见管理缺陷及危险道路是导致此次事故发生首要因素，其次就是车辆的安全隐患及驾驶员的违章驾驶。

5道路交通坠车事故预防措施

公路管理部门要结合当地实际情况在危险路段设置标志标牌提醒驾驶员危险路段需减速谨慎驾驶，在临崖路段设置混凝土防护装置；有关部门要以车长途客运车站周边为重点，检查打击非法营运及站外揽客行为；运输企业要完善管理体制，尤其是安全管理体制，加强对营运车辆的管理及监督，加强对营运驾驶员的安全教育及应总处理技巧。

参考文献

[1] 张景林，崔国璋.安全系统程工[M].煤炭工业出版社，2001.

[2] 张晨，姜杰，石宁，孟庭宇，谢传欣.乙烯醇罐区火灾爆炸事故树分析[J].2012，8（4）：116-121.

事故原因范文第8篇

1资料与方法

我区医疗事故处理办公室2002年9月―2006年12月受理116例医疗事故争议案。将这些争议案从医疗事故的等级、责任程度、发生医疗事故争议的时间、医疗机构的等级、在各级医疗机构以及科室分布等情况进行统计分析。

2结果

2.1医疗事故等级和责任程度分布

《条例》引入了责任程度的概念，使专家在鉴定中可以结合疾病状况、预后及医疗风险和个体差异等情况，科学、公正、客观的评价医疗行为，合理判定责任。这比以往单纯以事故等级来评价医疗事故的严重程度要科学。116例医疗事故争议受理后，由于各种原因撤销鉴定11例，终止鉴定8例，实际鉴定97例。33例鉴定为医疗事故，占鉴定总数的34.02％。33例医疗事故中，医院负完全责任和主要责任者较少，仅占36.36%；大部分是病情发展和个体差异所致，因而医院只负次要责任和轻微责任。另64例虽未构成医疗事故，但在鉴定中有52例存在不同程度的不足（表1）。

2.2发生医疗事故争议和医疗事故的时间分布

从表2看，83例非医疗事故的争议发生在节假日和夜班的有29例，占34.9%；33例医疗事故发生在节假日和夜班的有16例，占48.5%，几乎1/2的事故发生在节假日和夜班。在节假日、夜班到医院就诊及住院的患者病情往往比较急、重、危，而辅助检查设施有限，值班人员相对不足，值班医生对全部患者的病情不够了解；值班人员存在疏忽大意，精力不集中，当患者病情变化时不及时请上级医生指导、会诊，不及时进行某些特殊检查，延迟救治而导致医疗事故争议。这提示我们，在节假日和夜班更要加强防范医疗纠纷和医疗事故的发生。防止这类医疗事故和争议的重要措施是完善和落实值班制度。

表2发生医疗事故争议和医疗事故的时间分布

时间段[]医疗事故争议例数[]构成比（%）[]医疗事故例数例数[]构成比（%）正常工作日[]54[]65.1[]17[]51.5

2.3医疗事故争议在各级医院及主要科室的分布

从表3看，116例医疗事故争议案主要集中在二级医院，占62.06%；其次是三级医院，占31.03%；基层医院占6.91%。在浦东新区二级医疗机构有11家，承担了新区范围内主要的医疗任务，医疗事故争议发生量相对较多；三级医院在浦东开设分院业务量较大的只有2家，其总的业务量占整个浦东新区的比例相对较小；而一级医院收治的病人相对病情较轻，风险较小。医疗事故争议案的数量与医院的工作量、开展诊疗科目的范围、患者的来源、疾病风险、病情的疑难复杂程度等因素相关，并与发生医疗纠纷后医院所采取的处理方式有直接关系。

3医疗事故的数量与医务人员的责任心、技术水平、医院管理水平密切相关。鉴定中个别医院、个别科室短时间内呈现医疗事故聚集现象，提示该医院、该科室在医疗技术和医疗质量管理方面均存在较严重的问题，应引以为鉴，并加以整改（表4）。

1从表4看，116例医疗事故争议案主要集中在内科、骨科、妇产科、外科。这些科室医疗风险较高，是今后关注的重点［1］。在骨科、普外科、胸外科、手术治疗效果好坏直接影响功能状况，表现最直观；其次，患者通常对手术的期望值较高；第三，手术科室的医生往往更重视治疗过程，但对患方的知情权重视不够，医患沟通不足，这是引发医疗纠纷的重要原因。对于产科，因为就诊的产妇不是一般意义上的患者，产妇和家属对可能发生的医疗风险缺乏心理准备。产科的事故多发生在大龄初产妇和有不良孕产史的病人，对这部分孕妇要特别注意。

骨科近年来已成为医疗纠纷的高发科室。本组116例医疗事故争议中，骨科有26例，鉴定为事故的有8例，占事故总数的24.2％，高于妇产科和外科。骨科医疗纠纷多发，一方面骨科疾病的检查结果多为影像资料，对于诸如骨折是否愈合、内固定器的安装情况等比较直观，医疗信息相对其他专业疾病而言更为透明；另一方面骨科由于专业范围相对比较狭窄，而骨科高龄患者较多，老年人大多合并心脑血管疾病或糖尿病，由于医生问诊不仔细或术前未请相关科室会诊，术后各种并发症的发生增加了纠纷和事故的发生率［2］。

本组资料中心内科的纠纷和事故的发生率仅次于骨科。其主要原因由于上海城市人口老龄化；饮食生活习惯的改变及工作压力过大，使青壮年人群罹患心血管疾病比例明显升高。上述因素导致了心血管疾病发病的绝对数量明显增加。此外心血管疾病患者病情变化快，在诊疗过程中漏诊、误诊及治疗措施不到位均会引起严重后果，导致医疗事故争议的发生。

3讨论

诊疗操作常规是在总结科学和技术成果的基础上，对医疗过程的定义和所应用技术的规范和指南。这些规范经卫生行政部门和全国性行业协会制订和颁布后，具有技术性、规定性和可操作性，医务人员在执业活动中必须严格遵守，认真执行，否则医疗事故就难以避免。本组材料中违反诊疗技术操作常规的有24例，违反规章制度的有9例。

现代医学发展日新月异，任何个人都不可能成为全才，特别是一些三级医院和专科医院分科越来越细，不少医生擅长某一专科、某一疾病，但他们不可能精通所有疾病的诊治，这就需要会诊，请相关的专家共同研究讨论，把问题想周到，把检查做全面；而有些医生忽略了这个问题，局限于本专业的知识，没有全方位的考虑患者的病情，很容易漏诊、误治，因此造成医疗事故。对门诊病人3次不能明确诊断必须进行会诊的规定许多医生置若罔闻。例：一中年女性，因头痛、发热、呕吐不能进食，1周内4次在某二级医院中医内科、内科门诊就诊，医生给予抗感染、止痛对症处理。随后该患者又至某三级医院就诊，主诉：头痛十余天伴恶心、呕吐1周，有尿频尿急，接诊医生诊断为泌尿系感染，给予门诊补液治疗。2d后患者出现意识障碍再次至该三级医院就诊，经腰穿脑脊液检查考虑为“结核性脑病”。在该院神经科治疗3d后转入传染病医院，确诊为“结核性脑膜炎”，虽经积极抢救，2周后不治身亡。鉴定中专家指出：接诊医生采集病史、体格检查（尤其神经系统检查）不够周全、详尽，临床思维狭窄，使患者虽经4次诊治，仍不能获得早期诊断，延误了对患者早期治疗；随后三级医院接诊医生未能全面分析患者的症状、体征和实验室检查结果，错误诊断为“尿路感染”，未予以留院观察。患者再次就诊，经检查拟诊为“结核性脑膜炎”后，该院仍未能给予积极有效的治疗，使患者再次失去了可能救治的机会导致死亡。

本组资料中因手术适应证选择、操作方法及术后观察处理不当、术前未认真履行告知义务引发的医疗事故争议共68例，占争议总数的58.62％。其中鉴定为事故19例，占鉴定事故数的57.58％。手术适应证掌握不当，手术操作不规范，出现并发症或后遗症，患方不能接受，最易形成医疗事故争议［1］。例：一50岁女性患者因“子宫肌瘤”入住某院妇产科，行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术。术后第3天出现右肋缘下疼痛，静脉肾盂造影检查显示，输尿管扭曲、肾盂及输尿管扩张。术后2周B超显示：大量腹水，盆腔内局限性积液。术后3周患者因腹痛加剧行剖腹探查，行右输尿管膀胱再植术。鉴定专家指出：①腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术，由于医方术者双极电凝操作不慎，导致术中电凝右侧子宫动、静脉时损伤同侧输尿管。未尽到谨慎、细致的腹腔镜诊疗原则；②术后对患者输尿管损伤、尿溢性腹膜炎，未能及时发现和处理，有违诊疗常规。

术后观察处理不当，使术后各种并发症的发生率明显升高，导致患者病情加重甚至死亡而引发争议。本组资料中有5起争议由于术者担任行政职务，术后由其他医生负责治疗，术后观察处理不当所致。术前、术中、术后是整个治疗过程的不同环节，任何一个环节疏漏都会影响治疗效果而引发争议。

本组资料中胸椎手术定位有误、青霉素输液错输他人、臀部肌肉注射部位不正确引起坐骨神经损伤等低级错误屡有发生。这些现象均是由于医生、护士工作中缺乏责任心所致。例：一中年女性，原有子宫肌瘤史10年，B超提示子宫增大、多发性肌瘤变性，考虑合并肌腺症。患者因下腹疼痛7d加剧1d入住某院妇产科，在全麻下行“腹腔镜后转开腹全子宫切除术＋左侧输卵管切除术”。2个月后患者投诉阴道内遗留纱布，中午到该院妇产科门诊，医生从患者阴道取出纱布1块，后诊断为霉菌性阴道炎。鉴定专家指出：患者术后纱布遗留于阴道内为院方违反医疗常规操作所致，本病例构成四级医疗事故轻微责任。

本组资料中涉及病案书写不规范的争议有7例。熟人介绍未挂号无门诊病历，或病历记载不全，以及X线片丢失等原因导致无法鉴定。另外在鉴定中涉及病历记载时间错误、病历涂改的问题也较多。其中1例争议由于医院病历保管不善，为弥补病历中存在的不足，在鉴定中出现3个不同版本的病历，导致家属拒绝鉴定。

放射科对骨折的漏诊、病理科误诊都时有发生，有的已构成了医疗事故，必须引起临床医生重视。例：一患者因无痛性肉眼血尿1个月入住某院泌尿科，入院诊断左肾占位待查。（肾癌，肾结核）。入院后在全麻下行根治性左肾切除术。病理报告为左肾结核，予以抗结核治疗。术后2个月患者持该院病理切片至肿瘤医院会诊，坏死组织中见异性腺体，可见核分裂像。该院结合免疫组化检查病理诊断为左肾集合管癌。患者于术后4个月因“左肾癌术后肺、骨转移”死亡。鉴定专家指出：医方存在术后病理的错误诊断及后续的错误治疗，构成四级医疗事故，医方承担完全责任。

本组材料显示，部分医疗差错表面上是个体操作导致，但深层次原因涉及卫生管理。部分科室为片面追求经济效益盲目扩大手术指证。部分一级医院什么病都敢看，先收进来查一通再说；什么刀都敢开，以至于手术时技术不过关或请专家走穴完成手术，但无法应对术后出现的各种并发症引发纠纷。

此外通过医疗事故争议分析，发现医务人员法律保护意识缺乏，诊疗过程中轻视病人及家属应有的知情权，尤其在手术中术式改变或切除重要脏器时没有家属签字引发争议。医疗事故鉴定中，封存病史不规范，答辩前未能认真准备，举证不力，这些无疑增加了医疗事故鉴定中的阳性率。

防范医疗纠纷，除了加强管理外，更重要的是全体医护人员加强法律知识的培训与学习，树立良好的医德医风；强化专业知识学习提高基础技能，认真遵守诊疗常规，规范病历书写。这样才能从根本上减少医疗纠纷和事故的发生，最终实现医患关系的和谐化。

4参考文献

［1］庄勤.南通市100例医疗事故争议原因分析及防范对策［J］.中华医院管理杂志，2004,20(8):5027-504.

［2］杨波,杨兰馥，董迎新.上海市65例骨科医疗事故分析［J］.中国医院管理杂志，2005,25(8):39-41.

(收稿日期：2007-03-19)

文章编号：1004-9231(2007)06-0311-02

事故原因范文第9篇

关键词：农机事故；经济损失；事故原因；预防对策

中图分类号：S232.7 文献标识码：A

前言

2012年，全国累计报告农机道路外事故2091起，死亡692人，受伤943人，直接经济损失2240.64万元，同比下降2.65%、33.9%、14.12%、3.24%。其中：拖拉机事故1226起、死亡599人、受伤600人，占事故起数、死亡人数和受伤人数的58.6%、86.6%和63.6%；联合收割机事故664起、死亡51人、受伤221人，占事故起数、死亡人数和受伤人数的31.8%、7.4%和23.5%；其他农业机械事故201起、死亡42人、受伤122人，占事故起数、死亡人数和受伤人数的9.6%、6%和12.9%。这些数据都表明，预防农机事故，完善事故的处理方案是时下的热题。

1 农机事故的原因

1.1 人为因素

1.1.1 个体户的人为因素

农村的通讯设备不完善，信息不发达，也无法得到相关机构的技术培训。任何一项事故几乎都与人有关联。很多农机的使用者没有进入驾校学习或自学，通过多方面的认知和技能获得驾驶农机的资格证书。在安全方面，没有充分的意识，经常是违章操作。农村的受教育水平更是偏低，自然影响其文化素质的培养。在安全意识，法律常识方面的了解极其浅薄，对于牌照管理制度更是陌生。在农机的维护方面没有经验，比如超重和超载现象严重，尤其在秋收时节，为了节省时间和财力，都是超出农机本省所能承受的重量，这是造成重大事故的隐患。针对超载而言，当危险发生时，驾驶者容易逃生，但是乘坐的人却不宜逃脱，导致人员伤亡严重。最后一个重要的人为因素就是酒驾，醉酒后人往往冲动，意志不清醒，对突发事故的反映迟缓，甚至在濒临死亡那一刻，都不知道自己酒驾所承受的代价。所以，对酒驾的行为是要严格惩罚的。

1.1.2 政府等相关部门的管理因素

每项农机事故的发生都不能脱离政府等相关部门的关注。农机安全生产是国家安全生产的重要组成部分，必须引起政府的足够重视，但是一些部门存有侥幸心理，在道路建设上粗心大意，往往在事故发生后才能唤醒意识，后知后觉。在事故后的处理方面，不能准确的找出根本原因，掌握的数据资料不完全，大量的事故都被逐渐的遗忘，这种安全意识存在严重的不足。当然，一些相关的农机监理部门因为不能保障员工的基本工资而使相应的管理工作不能顺利的开展。国家应该在这方面合理的进行投资规划，可以避免国家蒙受不必要的损失，加快经济的发展步伐。农机事故发生的外在原因是法律不健全，责权不统一。国家法律没有授予农机监理机构对乡村道路的检查权和违章处罚权，更没有对拖拉机、联合收割机等农机以及配套农机的安全管理方面做出具体的规定，导致事故发生的几率增加。

2 农机自身安全性能的因素

首先，农机从设计制造到最后生产使用的每个环节，都直接影响着事故发生的严重性。所以，对于生产的过程要严格把关。就我国目前的规定，只对一些大型农机纳入了检验和牌证的行列，例如用于道路运输的拖拉机、联合收割机，除此以外的其他机械没有强制检验的规定。在农机检测这方面，技术并不先进，所以，造成一些存在安全隐患的机器投入使用。其次，国家没有界定农机使用年限，使用到什么程度应该报废。再加上农民的收入水平不高，更换机器对于他们是一项沉重的经济负担，所以很多农机已经打到甚至超过了报废水平仍然继续使用，极其容易引发事故。

3 自然因素

农机作业环境多为土路、丘壑、道路陡坡而且狭窄弯曲，地形复杂，这些都能导致事故频发。但是很难人为性的去改变这种环境。每当遇到恶劣的天气，道路的泥泞导致农机无法正常行驶。这些都是会引起事故发生。

4 农机事故的预防工作

综上介绍可知，加强农机事故的预防工作是必要的，做好安全方面的教育宣传工作和监督管理是可行的。现针对以上的问题，提出以下3种措施。

4.1 发挥国家和政府的力量，出台全国性的农机管理条例，并严格执行

组织专门的农机驾驶员的培训机构，多方面培养驾驶人员的技术水平和安全管理水平。授权给各个地方的管理机构，给与相应的投资，使管理方面的工作有序的进行。对于农机的制造商，严格做好质量把关，实行农机产品报废补贴制度。降低农民的经济负担和心里压力。

4.2 针对农村信息不发达的缺陷

建立农村安全生产综合信息管理制度，在第一时间掌握农机事故的最新消息，准确的统计出伤亡数据，从中总结出经验，强化预防工作，确保人身财产安全。而政府对信息管理执行认真的信息员执行嘉奖制度，激发工作人员对工作的热情和责任心。

4.3 发挥保险部门的作用，对于大型农机参加三责险

可以解决农民因为农机事故造成的经济负担；为政府提供最真实的基础数据，使政府详细的掌握相关资料，并进行相应的责任追究。

参考文献

[1] 姚建松，朱张才.农机安全知识读本[M].中国农业科学技术出版社，2006.

[2] 刘司法.农机安全手册[M].中国农业科学技术出版社，2006.

事故原因范文第10篇

陈娟指出，某些地方医院因规模小，所以规章制度不健全，职责划分不明确，部门之间、个人之间对工作互相推诿、扯皮，容易造成医疗事故。而思想重视程度低，不按技术操作规程工作，违章操作是造成医疗事故的主要原因。如医护人员情绪过度兴奋或压抑时，都会造成注意力难以集中，自身控制失常，导致差错和事故发生。医疗技术水平低下，经验不足、技术能力差、缺乏协调能力者易发生事故，这一点在进修、实夫中表现尤为突出。

明知自己业务水平低，不足以处理疑难或危重病人，但为逞能好胜、炫耀个人，未向上级医师请示即擅自行动而致严重后果者，应列为责任事故。比如手术，手术与检查的唯一目的是治病救人，唯一的依据是病情的需要。不能为自己练技术而滥施手术。有的医生为了达到某一科研课题的病例数，或探索新的检查方法，竟然不顾病人健康，在病人身上练刀、练操作技术或做实验等，以致造成严重后果的，亦应视为责任事故。当然这是少数一部分人，但影响着整个医疗行业。

医院规模小，但医院管理者还是需要严格要求。要经常派专人检查、诊疗设备在设计、制造、安装过程中存在重大缺陷和隐患，如若不然会造成医疗事故。同时，医院药品管理、环境保持细节问题看似小，但对每位来就医的患者来说，是最大的事。

服务态度引起的医疗纠纷

医疗行为不只限于对患者的诊治，医疗作风、服务态度本身也很重要，这是医疗道德的问题。不符合医疗道德，从广义上讲也是一种医疗过失。医务人员和患者之间，构成各自的诊疗基础，保证合理的医疗过程。陈娟认为医师、护士和其他医务人员的服务态度往往是造成医疗纠纷的起因。医务工作者不单要在医疗技术上精益求精，掌握好为患者解除病痛的真实本领，还要懂得怎样去执行医务。患者对医师的治疗手段都有一种很自然的关切。患者有必要知道医师怎样对他进行治疗。这样做即使是出现一些不如预期的效果，也会得到患者方面的理解。

在实践中，确不属于医疗事故或差错，纯系医务人员的医疗作风、服务态度、缺乏对患者应有的同情和必要的关心、恶性语言刺激、骄傲蛮横的救世主态度，都是提讼的主要原因。

陈娟指出，有些医生认为危重患者，特别是对癌症晚期患者，有时不能善始善终处理。有经验的医师特别注意患者方面的心情。而且从医学角度讲即使是难以避免死亡的临危患者，也要进行严肃认真地抢救，有时这种抢救明知不会有什么结果，但起码也是一种职业上的负责精神。这样做的结果，患者家属、亲友会得到精神上的莫大安慰，矢志不忘记对医师、护士的感激之情。

医疗作风、服务态度固然是由医务人员的主观因素决定的，但也有其客观原因。常见于某些医疗机构人员少、任务大，医务人员工作量繁重。他们只顾追求门诊数量，看病时简单图快，不回答患者提出的疑问和做必要说明，造成医患关系紧张，感情格格不入。这是个现实的问题，也是要必须及时解决的问题。

医生大意导致医疗事故的发生

大部分肇事者本人思想麻痹，存有侥幸心理，对事故的隐患缺乏足够的重视，或视而不见，麻木不仁，马虎行事，不能及时消除隐患，最终酿成事故。

陈娟认为，在医疗工作中，由于医务人员责任心不强，医疗作风粗疏或技术原因，以及社会、病人个体差异、条件等造成了技术、服务、管理各方面失误，统称为医疗缺陷，如缺点、差错、事故与纠纷等。在口腔专科医院门诊医疗活动中，医疗缺陷常常是引起医疗纠纷发生的主要原因。这种因医疗过失导致的医疗纠纷医患双方都不愿意发生，虽然为数不多，但很难杜绝。在社会主义市场经济体制下，如何加强对医疗缺陷的控制，正确处理医疗纠纷将是摆在医院管理者面前的又一个难题。

如在每次治疗时，需按制度规定执行，对病人进行治疗时要认真核查病人的姓名、性别、年龄、床号、病历号等项目。如果不认真执行这一制度，有可能将本该给甲病人实施的治疗，错误地施用到乙病人身上，造成医疗过失。而错误输血也是原因之一。输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血大多数用于外伤急诊或手术当中，经常在情况紧迫时执行，忙中易错，输错血型的病例时有发生。加之医护人员忙于手术或抢救，大多疏于观察，往往给病人造成严重后果。此外，随着辅检查越来越广泛地应用，非临床科室如果违反查对制度，也将对医疗的后果产生显著的影响。由此诊断和治疗方案的确立需要依赖辅助检查，如果报告单有错误，可以直接导致下一步的诊疗失误，给病人造成危害。

患者要全力配合

避免医疗事故

医疗事故的发生，是任何一个人都不愿意看见的，作为“治者”肩负着神圣的使命，同时“被治者”和亲朋同样要有着冷静的态度。陈娟介绍说：“因患者或患者家人的不冷静，或消极就医而引发的医疗事故也不在少数。”

作为患者及其家属缺乏对患疾病的认识和知识，对正常医疗的不良后果不了解，一旦发生不理想或不尽人意的情况，则容易引发医疗纠纷。随着公费医疗制度改革，医疗费用的个人承担部分增加，自费病人增多。因此，病人在自掏钱，付出医疗费用的同时，希望能得到较好的医疗服务及理想的治疗效果，如果事与愿违，病人内心则难以平衡和接受。由于社会的进步，人们的法律意识、自我保护意识不断增强。因此，在医疗过程中一旦发生病人认为是损害到个人权益的情况时，则产生投诉愿望和行为。

陈娟认为，对于某些病情，在现有医学科技水平上，医务人员尽最大努力也只能达到一定程度。如果病员及其家属期望值过高，不能接受现实，就有可能在医患之间产生纠纷。这种纠纷比较多地发生在矫形外科方面。 有些患者在医务人员诊疗过程中，不主动如实地向医务人员陈述病情、症状、病史，或者不遵医嘱配合治疗。一旦发生意外情况，医务人员无从下手，延误治疗抢救时机，给病员自身造成不良后果。病员及其家属无法面对现实，将延误治疗抢救时机误认为是医务人员存在医疗过失造成的，从而产生医疗纠纷。现实中，有些病员及其家属不严格遵守医院的规章制度，擅自离院出走或者采取其他治疗手段。当病员出现意外情况时，则要求追究医院管理和治疗上的责任，甚至到法院。这类纠纷不很多，但很典型，往往会给医患双方造成很大影响，也会引起社会广泛的关注。

特殊情况下引起的医疗纠纷

医师在对疾病的诊断或治疗中的判断错误，有些不能单纯责备他们，也不能要求医师们每一次诊断都是正确的。实践证明，门诊时作出的诊断，常常会在住院后改变，住院后最初的诊断也会在观察病人的过程中得以纠正，而最后的病理及解剖才可以作出最后的诊断。有关文献记载，即使是最好的医院，错误诊断仍可达10%～15%；所以，诊断不正确可以由客观原因造成。特别是在疾病刚刚开始时，只表现为一般的症状，而某些重要诊断价值的体征尚未出现。因此，在疾病的早期就难于准确诊断。

有关资料显示，最常见的外科疾病阑尾炎，临床上的“依从”率仍可达6.3%～34.4%，那么比阑尾炎更为复杂疾病的诊断就不能要求在诊断上100%的正确了。临床上还可以遇到极其罕见的疾病，也不易被及时识别。所以，对因临床诊断的错误，特别是对初诊医疗单位、初诊医师的指控要区别是由于医师对病人关心不够，缺乏认真负责的工作态度，执行职务漫不经心，询问病史简单图快，检查身体时粗枝大叶，本来有条件而未行必要的检验，擅离职守，未对疾病进行必要的观察而主观臆断；还是由于疾病本身的特点难以进行及时而精确的诊断。

陈娟说：“现代医学科学发展的特点之一，是在对患者进行诊疗的过程中，一般是由多名医务人员经手。特别是在外科手术方面，要由术者、助手、麻醉师、护士等共同协作，密切配合才能完成。因此，医务人员的团结合作，齐心协力是预防和减少医疗过失的很重要的方面。有些医疗纠纷，不是由患者方面自发引起的，而是由于医务人员内部的矛盾和意见，造成的不正常现象。个别医务人员不遵守医德规范，而有意向患者方面挑起事端，故意诋毁他人，使患者方面怀疑不满引起医疗纠纷。如发生纠纷双方要本着解决问题态度，协商处理。”

陈娟最后指出，医院要练好“内功”，加强医德医风教育，组织医务人员认真学习首都卫生系统文明服务规范，使其牢固树立以病人为中心的服务理念，尊重病人的合法权益，转换观念，变被动为主动，想方设法为病人提供方便，满足病人的需求，提高自身人文素养。