平台上坠落事故的事故树分析

摘 要：在大型起重机的生产制作过程中，经常需要工人登高焊接作业。高处坠落是起重机制造过程中时有发生的事故，本文用事故树分析方法对高处坠落事故进行分析，给企业制定预防和控制该类事故发生的措施提供参考。

关键词：事故树分析；高处坠落；起重机制作；安全管理

一、引语

大型起重机在生产过程中，由于结构庞大，许多结构的焊接，需要工人登高作业。如起重机小车制作过程中，往往把小车放在工装架中，工装架不同高度设置有焊接平台，工人在此进行焊接作业时，很容易发生坠落事故，造成骨折甚至更严重的伤害。本文依次为出发点，利用事故树分析方法，找出预防事故发生的措施。

二、事故树分析原理

事故树分析（Fault Tree Analysis，简称FTA）是安全系统工程中常用的一种分析方法。它以演绎推理方式把系统可能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种树形图表示。通过对事故树的定性与定量分析，找出事故发生的主要原因，为确定安全对策提供可靠依据，以达到预测与预防事故发生的目的。

三、从平台上坠落事故的事故树分析

工人在工装平台上焊接小车作业，因身体失去平衡从上面坠落，造成大腿骨折。一个典型的高空坠落事故。我们进行事故树分析，以便找出事故主要原因和制定预防措施。

1.事故树的建立

选择“从平台上坠落骨折”为顶上事件，它的发生是由于“从平台上坠落”的结果。事故的伤害程度取决于坠落高度和地面状况，因此顶上事件和第一个中间事件用控制门联结，只有在高度和地面状况达到一定程度时，才能发生受伤事故。

从“平台上坠落”事故的发生是由于“不慎坠落”。但是，仅仅“不慎坠落”还不足以造成事故，因为如果安全带可以把坠落者拉住，则能阻止坠落。所以，“安全带没起作用”和“不慎坠落”同时发生是“从平台上坠落”发生的必然原因，因此用逻辑与门和上一事件联结。

中间事件“不慎坠落”的发生，可能是由于在平台上“踩空”或“身体失去平衡”，同时“重心超出平台”。因此，这里用条件或门联结。“身体重心超出”是引起“不慎坠落”发生的必要条件，画成条件事件。“踩空”、“身体失去平衡”属于基本事件，没有必要再进行详细分析。

中间事件“安全带没起作用”可能是因为“未佩戴安全带”或安全带受力时发生“机械性破坏”，用逻辑或门联结起来。“机械性破坏”可能是由于“安全带损坏”或固定安全带的“支撑物破坏”，用逻辑或门把它们联结起来。

得到的事故树如图一所示。

事故树的等效图如图二所示。

2. 事故树定性分析

求事故树的最小径集。径集就是事故树中某些基本事件的集合，当这些基本事件都不发生时，顶上事件必然不发生。最小径集是不能导致顶上事件发生的最低限度的基本事件组合。

首先画出事故树的成功树。就是把原事故树中的与门改为或门，或门改为与门，再把基本事件及顶上事件改为它们的补事件。

导致顶上事件发生的基本事件很多，在采取防止发生顶上事件的措施时应该分清轻重缓急，优先解决那些比较重的问题，首先或控制那些对顶上事件影响重大的基本事件。在事故树分析中，用基本事件结构重要度来衡量某一基本事件对顶上事件影响的大小。根据公式：

式中：k――事故树包含的最小割集（或最小径集）数目；

m――包含第i个基本事件的最小割集（或最小径集）数目；

Rj――包含第i个基本事件的第j个最小割集（或最小径集）中基本事件的数目。

得：I（X6）= I（X7）> I（X4）= I（X5）> I（X1）= I（X2）= I（X3）

3. 结论及预防措施

结构重要度是在不考虑基本事件自身发生的概率，或者说假定各基本事件发生的概率相等，仅从结构上分析各个基本事件对顶上事件发生产生的影响程度。所以在定制预防措施时，一定要结合实际情况进行。企业在进行小车焊接时，人员站在平台上进行焊接，由于小车架工装都是自己制作，焊接平台各种各样。我们就依次为基础进行预防措施分析。

从事故树定性分析来看，在从平台上坠落骨折事故树中，有4组最小径集，也就是说有4条预防事故的途径。P3、P4只有一个基本事件，P2包含两个基本事件，P1有三个基本事件。因此，从控制事故发生的角度来看，从P3、P4入手最为简单，P2次之，P1最难。

控制基本事件X6。X6是单事件最小径集，只要X6不发生，事故就不会发生。也就是说平台不能有高度或者地面松软，能吸收高空坠落的力量，这样事故就不会发生。但这些要求与实际生产情况不符，所以这条控制途径不可行。

同样的道理，只要X7不发生，身体重心不超出平台，事故就不会发生。要保证员工在作业时，重心不超出平台最好的办法，就是在平台四周安装护栏。而企业在制作工装时，员工无安全意识或图省事，在平台上未安装护栏，这正是需要改进的地方。

许多企业的小车架焊接工装比较简单，平台制作很不规范，有的中间不连续，有的平台只是一块能容下一双脚的钢板。“踩空”发生的概要大于“身体失去平衡”。因为我们在这种情况，预防“踩空”就显得格外重要。最好的办法就是制作平整的平台。

从最小径集P1来分析。从日常检查来看，“未佩戴安全带”、“安全带损坏”、“支撑物破坏”三个中，表现最多的就是不戴安全带。“安全带损坏”和“支撑物破坏”都属于物的故障，在作业前，进行检查就完全可以避免。所以只要保证“未佩戴安全带”不发生，就能控制事故。

就在平台上焊接作业来说，预防坠落事故发生的最有效措施是：第一，制作平整规范的焊接平台，并保证平台四周有护栏；第二，员工作业时系好安全带。

四、结论

事故树分析方法是进行事故分析有效的工具。可以找到引起事故发生因素及其相互之间的关系，可以发现事故发生的模式及预防事故发生的最佳方法。本文主要对高处坠落事故用事故树分析方法进行了分析， 其分析结果可用于指导预防此类事故的发生。

参考文献

1、GB/T 7829-1987故障树分析程序

2、GB/T 4888-2009 故障树名词术语和符号