病历质控自查整改措施范文

病历质控自查整改措施篇1

【关键词】护理记录方法体会

护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据，如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点［1］。

我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，护理部定期抽查，及时根据存在问题制定相应措施，病房设立病历质控护士，对每份病历进行自查，实行科室自我完善控制，两年来，我院护理记录书写质量有了很大提高，现总结如下。

1　措施

1.1规范化的培训方法

1.1.1法律法规培训医院定期组织法律法规培训，护理部用实际病历教育引导，重点分析护理记录中易出现的法律问题，通过警示作用，加强护士的法律意识，保证护理记录的真实、客观、及时、准确、完整。

1.1.2文书书写培训采取全院大讲课和科室小讲课相结合的形式，定期兴办学习班，讲述如何书写护理病历，目前存在问题如何整改，怎样进行病历质控等，对年轻护士狠抓基本功训练，鼓励老护士做好传、帮、带，经常检查、督促她们、正确及时书写各项护理文书。

1.2临床思维训练观察患者病情变化是护士的基本功，也是护理记录素材的主要来源，有人认为，临床护士工作的3/4是观察［2］，护理记录观察是护士在临床工作中有计划、有目的地考察某个患者、某种现象或事物的知觉过程［3］，在实践中强化专科疾病护理常规的掌握，根据专科疾病护理观察项目及内容，确定护理要点，将中级职称以上护士视为业务骨干，发挥其专业指导作用，审查危重患者的护理计划和护理措施的落实，并对低年资护士在病情观察方面予以重点指导。

1.3加强自控、科控、院控三级质控要求每位护士对自己所管床位患者的病历，每天进行自控，科控员及护士长把好病历出科关，经常检查督促在院病历完成情况，护理部及质控科每周对病历进行抽查，质量控制科对CD型及死亡病历进行终末质控，每月将检查结果及整改措施及时反馈给临床科室，要求及时整改，并定期在护士长会上总结分析，结果与资金挂钩，通过反复检查，不断改进，使病历缺陷逐渐减少。

1.4加强医护沟通，确保记录的一致性在一份病历中，患者的出入院时间、死亡时间、病情变化时间应明确，遇到有分歧时应相互沟通达成一致，同时加强护患沟通，以保证病历的真实性，医护或护护之间发现记录中有不相符内容，应核实后修改，严格执行查对制度及执行医嘱制度，执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名，皮试结果记录及时，下班前应回顾本班工作完成情况。护士长应加强检查督促，防止差错的发生。

2　效果

检查标准按《病历书写基本规范》和我院在此基础上制订的《护理记录书写规范》，2007～2008年护理部随机抽查全院2007～2008年2～11月住院期间终末出院病历中护理记录各150份，抽查300份护理记录显示，书写质量2008年较2007年有较大程度提高，护理记录单中如字迹潦草、错别字、签名、涂改等改进最大，缺陷率由31%下降至5%，其次是记录时间及频次缺陷率由23%降至4%.

3　讨论

强化护士法制观念，树立自我保护意识，提高护理人员文件书写质量的法律意识和质量意识，加强医护人员对病情及治疗的及时交流，及时核对医护记录，努力保持护理记录的真实性、可靠性、准确性、完整性等法律证据效力原则［4］，在“举证倒置”的医疗环境下，护理人员应不断加强法律意识，规范自己的行为，能在法庭上提供有效、真实的证据，以保护护患双方的权益。

科学化管理是保证护理记录书写质量的重要手段，实施自控、科控、院控三级质控制度，可使病历质量管理趋向扁平化，针对护理记录书写人员班次不固定，参与书写人员多，临床监控难度大等问题，特设病历质控护士对护理记录进行检查把关和审查，最大限度地减少护理记录缺陷。

参 考 文 献

[1]周荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量。护理管理杂志，2002，11（6）：19.

[2]邹立志，谭寿莱.临床护理观察学，西安：西安交通大学出版社，1990，1-12.

[3]邹立志，谭寿莱，刘镜屏.临床护理观察学，广州：华南理工大学出版社，1997，67-287.

病历质控自查整改措施篇2

(1)健全和完善医院必备质量管理组织。根据创建活动考评标准，建立健全了“层次分明、职责清晰、功能到位”的必备医疗质量管理组织，对“医疗质量、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理”等专业委员会的人员组成进行了调整和补充，完善了各委员会的工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。

(2)完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。对照创建“群众满意医院”活动考评标准，根据有关的法律法规，结合我院实际情况，完善有关的管理规定和制度。制定了《突发公共卫生事件应急处理预案》、《医疗纠纷防范预案》、《医疗纠纷处理预案》、《导诊岗位服务规范》等一系列制度及措施。

(3)加强了法律法规的学习和教育。今年全院共组织了医护人员300多人次参加有关医疗纠纷防范与处理的学习班，广泛开展《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育，多次派出医疗管理人员参加全国性和全省组织的“医疗事故防范与处理”、“医疗文书书写规范”、“处方管理办法”等学习班，并对全院医务人员进行了多次相关法律法规的培训和考试。

(4)进一步规范和提高医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范(试行)》和我省出台的《病历书写基本规范(试行)实施细则》， 医院加强了对病历质量的检查工作：一是院领导经常不定期抽查运行病历和门诊病历，多次组织本院检查组督查病历质量，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是各科主任对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是质控科对每份归档病历进行终末质量检查，每月对病历质量情况进行小结并通报全院。四是病案管理委员会加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。XX年共检查病历5987份，其中质量病历5551份，有7份为乙级病历，未发现丙级病历，病历甲级率为99.8。全年病历质量较好的科室有内科、儿科、妇产科、急诊科。

XX年全院书写病历数最多的前三名医生分别是：儿科的朱树森，255份、儿科的叶林海，248份、外一科的范地福，211份。全年科室病历总数位居前三位的是：儿科：1219份，外一科：859份，外二科：846份。(5)认真落实三级医师查房制度。三级医师查房的质量，与医院整体医疗水平息息相关，只有三级医师查房质量的不断提高，才能保证医院整体医疗水平的发挥，减少医疗纠纷，促进医院医疗工作的健康发展。根据有关规范要求，结合我院实际情况，今年重新制定了三级医师查房制度，实行了分管院长业务查房制度，加大了对三级医师查房制度落实情况的督查力度，有效地提高了我院的诊疗水平。

(6)进一步加强了围手术期的管理。围手术期管理是保障外科病人医疗安全的关键，医院按照制定的围手术期质量标准认真进行考评，提高了围手术期的医疗质量，有效地保障医疗安全。

(7)加强了临床用血管理工作。为确保临床用血安全，进一步规范了临床用血程序，在血库开展交叉配血试验，减少了病人用血的流程，提高了临床用血效率，完善了血库工作职能，严格执行配血和输血各项操作规程，杜绝了

差错事故的发生。在严格掌握输血指征的前提下，积极提高成份输血率，改变了我院成分输血率落后于全市平均水平的状况。成分输血使用率是各种医疗质量检查活动的重要指标之一，也是等级医院评审的重要指标之一。XX年3月份以前我院成分输血使用率一直没有达标，处于全市各县排名倒数第三，经过近一年努力，至XX年底我院的成分输血使用率达到73.26(-含血浆)。

(8)加强护理质量控制，提高了临床护理质量。一是注重发挥科室质控小组的作用，明确了科室护理质控小组的职责和工作方法，各质控小组每月进行信息交流，提高了护士参与质量管理的意识，对抓好环节质量控制起到了促进作用。二是将新修订的分级护理制度及健康教育效果评价标准和方法贯穿到护理质量月考评中，严格执行等级护理制度及考评标准，按等级护理要求落实病人的护理措施，重点加强了新病人及危重病人的日、夜间巡视工作。三是加强护理文书的规范书写，认真执行《省病历书写基本规范(实施细则)》，明确各科护理病历的质控护士，加强对护理记录的环节质控，及时纠正护士不正确、不规范的书写，提高了护理文书的内涵质量，XX年护理文书评比前三名分别是：外二科、五官科、急诊科。四是坚持护理质量考评，采取随机与定期相结合，每季组织护士长进行一次全院护理质量交叉大检查，对检查结果进行分析点评，发现问题及时提出整改措施，并兑现了奖惩。由于全院护理人员的辛勤付出，我院的护理工作在市“满意医院”检查验收中获得了专家的好评。

全年护理住院病人7013人(与上年同比增加14)，其中病危病人1077人(同比增加2);一级护理1806天(同比增3)，急诊1016人次(同比增加40)，抢救危重病人530人次(同比增加17)，留观1158人(同比减少47)，执行输液90345人次(同比增加23)，输血1235人次(同比增加24)，各种注射270135人次(同比增加41)，大小手术护理2511人次(同比增加6)，基础护理36725人次(同比增加18)，各种治疗19997人次(同比增加18.3)，书写护理病历7013份(同比增加639)。全年未发生护理差错事故。

(9)加强院前急救工作，提高了急诊工作水平。去年医院加强了120中心的工作，建立并完善了120院前急救工作制度，随车出诊的医护人员均按医院规定进行了院前急救知识培训和考核，提高了120中心医护人员院前抢救诊断水平，120中心全年出诊1805人次，行车112089公里，为我县急诊医疗服务起到了重要作用。(10)加强医院感染管理工作，有效预防和控制了医院感染。各科均能按医院要求严格执行院内感染管理规范，按时做好院内感染监测工作并按规定及时上报传染病疫情。XX年全院院内感染率为1.6,与上年同比减少0.8。

2、积极倡导人性化服务，想方设法提供便民措施。

为了给患者提供良好的就医环境，使他们感受到人性化服务的温暖，全院职工展开了换位思考，把自己置身于病人的角度，从病人的思维出发，想方设法为病人提供最温馨的服务，全院先后推行了46条便民服务措施，将人性化服务贯穿于医疗服务的全过程，受到患者及其家属的广泛好评，全年医院投诉明显减少，表扬明显增多。

3、优化就医环境，营造花园式医院。

为进一步改善就医环境，医院在财力十分紧张的情况下仍然挤出资金5万余元，对院内及院周边环境进行了整治，完善了院内及院外责任区的卫生基础设施，如：铺设地砖、疏通下水道、地面硬化及绿化，同时在各办公区放置鲜花盆景等，从而改善了医疗环境，缓解了患者就医的紧张情绪。

4、强化措施，进一步调整医院收入结构，控制药品收入比例。

严格控制药品在医疗业务收入中的比例，提高收入含金量，增加医院可持续发展能力及抗风险能力，使患者以最低的费用享受到最优质的服务是近两年来医院收入结构调整的主要目的。一年来，我们将一百多个价格高，有普通药品可以替代的新药品种清理出医院药架，对使用量多、金额大的前50位药品和国家发改委降价的21种药品以及有关科室申购的药品进行了招标采购，有效地降低了药品成本，降低了药品价格。同时坚持合理检查、合理用药、合理治疗，纠正滥开检查、开大处方的行为，制定了以常用药物为主的《基本用药目录》，在用药结构和用药范围上，对临床用药进行指导和控制，建立临床用药三线三级管理制度，严格控制进口、贵重药品的使用，使药品在医院总收入的比例降到51，有效控制了药品费用的不合理增长，较好地实现了医院经济“软着陆”，医院财力明显增强，职工待遇逐步提高，医院经济状况逐步进入良性循环轨道，社会对医院价格的抱怨情结日渐趋于平缓。

5、铁心硬手，抓好医院行风建设。

按照卫生部的“八项行业纪律”和省卫生厅的“六个不准”的要求，完善医德医风考评制度，考评结果与医务人员的工资、职称晋升和评先评优挂钩，加大了对违规违纪行为的查处力度，对群众投诉医德医风存在问题的，实行“一次投诉待岗”制度。建立了医疗服务信息公示制度，在门急诊、病房、药房、医技科室等醒目位置公示了医务人员身份、常用药品价格、主要医疗服务项目及收费标准、方便病人，接受患者及社会监督。医院每月进行一次服务质量调查、召开一次患者亲属座谈会，广泛了解病友及家属的要求和意见，自觉接受社会监督，医院聘请了10名义务监督员，每季度定期召开座谈会，并在醒目位置设立投诉箱、意见箱，公布投诉电话，只要病人及家属反映问题属实或提出的意见切实可行，医院便及时调查处理及组织整改。全年医院共处理了5起违规违纪的人和事，其中有2人次受到待岗处理。

病历质控自查整改措施篇3

1资料与方法

随机抽取2007年1月至2009年1月我院五个科室的病历,每科每月2份,采取优先抽取危重病人病历,不足再抽取其它病历的方法,共抽取240份。

2护理记录存在的问题

3原因分析

3.1护理人力资源缺乏,护理工作繁琐,部份护理人员缺乏书写责任心,致使病情记录不及时、不连贯、不完整等。

3.1.1病情记录不及时、评估不完整,如新病人、手术病人、危重病人未按等级护理要求的记录频次进行记录。

3.1.2有问题未采取措施,或措施落实后未记录,如:已发现卫生间地板太滑有跌倒的危险因素,却无预防跌倒系列措施。

3.1.3护理措施落实后缺评价记录,如给患者做完药透、牵引等治疗后,却无效果评价。

3.1.4健康教育内容无记录或不完整,如糖尿病病人缺乏饮食、运动方面宣教或宣教后未记录饮食控制及血糖监测结果等。

3.1.5书写马虎,修改记录不规范,如书写过程中出现错字,采用刮、粘、涂、等方法掩盖,而没在错字上划双线,再进行更正。

3.1.6未正确使用中文和规范医学术语,,如“发惊”、“继观”、“支张”等。

3.1.7护理记录前后不一致,例如:患者治疗后回家,体温单却绘制正常生命体征,而未写“患者不在”。

3.1.8记录内容缺乏客观性,如病人发热、腹痛、大便稀,可能与进食不洁有关。

3.1.9未体现中医护理特色,护理措施缺乏专科性、针对性,如糖尿病、肾病病人只按疾病常规施护而忽视“同病异护”“因人施护”和“因需施护”。

3.1.10体温单未按要求测绘,异常体温测量和体温曲线绘制不符合标准。

4改进方法:

4.1加强法律知识的学习,充分认识规范护理文件书写的紧迫性及重要性:认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规,并在工作中认真贯彻执行。具体做到:

4.1.1加强书写责任心,按规范要求认真书写,注意保持护理记录的原始性和完整性。

4.1.2培养护士“记你所做的,做你所写的”这一实事求是的工作作风。

4.1.3有病人投诉并产生纠纷时,让护士参加旁听会,让她们自我感受、总结经验。

4.2建立护理辅助支持系统,减轻护士工作压力。

4.3不断更新护理人员专业知识及书写相关知识的学习:

4.3.1加强中医基础理论及护理专业知识的学习,重视在职护理人员继续医学教育,练好过硬的业务技术基本功。

4.3.2加强《护理病历书写规范》的学习,通过学习,熟练掌握书写的内容和要求,力求做到记录的客观、准确、及时、全面。

4.4注重护士观察能力、思维能力、文字表述能力的培养,是写好护理文件的关键。

4.5良好的沟通是医护患和谐的基础,也是写好护理文件的前提。

4.6建立护理病历质控体系和完整的监控机制:

4.6.1个人自查。每完成一次记录,本人认真检查核对一遍再签名,树立“我签名我负责”的观念。

4.6.2护士长将护理病历质量管理纳入护理管理的重要议事日程,每周随机抽样检查,每月对出院病历进行终末质控并分析汇总,提出整改意见。

4.6.3护理部不定期抽项检查,每季度全面检查,并记录,评价和反馈措施。

5结果

病历质控自查整改措施篇4

【关键词】 三查七对;护理记录；护理质量；应用

临床护理记录对疾病的诊断、治疗、护理科研、经验总结、临床教学、分析医疗事故等起到直接的影响作用［1］，特别是最高人民法院关于“举证责任倒置”及《医疗事故处理条例》颁布后，作为可复印的客观性病历资料的护理记录就显着尤为重要。护理管理者在这方面下了很大的工夫，护士对护理记录法律重要性的认知也逐渐提高，护理记录缺陷仍存在不少问题，为了使护理记录缺陷降低到最低限度，外科于2008年1月始将药疗原则中的“三查七对”制度［2］贯通到护理记录中去，使护理记录质量明显提高。

1 资料及方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性研究的方法。首先把实施后（2008年）全年出院未归档病历515份所查出的护理记录缺陷与实施前（2007年）全年520份所查出的护理记录缺陷进行对比，再随机抽取2008年及2007年全年归档病历各200份进行对照比较，其中危重病人护理记录及一般病人护理记录各100份。

1.2 方法

1.2.1 归类分项统计

按卫生部制定的《病历书写基本规范(试行)》第3条要求“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”进行归类分项统计。检查的标准均以护理部统一的规范书写标准和要求。

1.2.2 实施方案

护理记录质控三查要求分层负责，层层把关。成立科室护理文书质控小组，护士长总负责；入院及住院过程的护理文书质控由责任护士、护理文书质控小组成员负责；转科病历由终末执行者及质控人员查对，如遇急转科，先转病人，保证病人的抢救不延误，后查对病历，必要时由质控小组人员到所转科室再进行查对；出院未归档病历由护理文书质控成员。最初护士长及质控人员先讨论，继而组织全科护士学习“三查七对”制度内容及实施方法，然后发给每人1本随身带小本子，以便在巡视病房及询问病人等搜集资料时随时记录，另在抢救车上备小本子或纸张、笔，以便抢救时随时记录病人病情、用药、时间等情况，以克服回顾性记录时的遗漏。①建立科室护理记录查对登记本(见表1)。②查对登记要求：上午由护士长、质控小组长及责任护士对前1 d的新记录进行总查对；其他班次下一班由责任查对上一班记录；转科病人在病人转之前无法完成终末查对的应登记，然后由质控人员到所转向科室进行再查对；每天护士上班时都要求翻阅护理记录查对登记本，以便及时发现自身存在的问题，借鉴别人的缺点改正自己，发现有问题的及时重写，以保证病历在运行中的质量；每月由小组长对本月存在的问题进行汇总、讨论，制订整改措施。③采取以人为本的管理方法，对于班班查对发现的问题及时纠正，不与奖惩挂钩，这样才能避免互相包庇，但如果被护士长或终末质控组查到的与奖惩挂钩。表1 科室护理记录查对登记本（略）

1.2.3 护理记录的“三查”要求

记录前查：要求护士先全面详细评估病情、查阅门诊及住院病历实施的措施及其他情况（病人逃跑、坠床、外出检查、请假等），必要时把搜集的资料与主管医生沟通，查阅相关书籍，然后归纳、理顺思路、分清主要和次要。记录时查：记录时根据记录前搜集的资料，再进行“七对”：床号、姓名、体温单、医嘱单、医生的病程记录、化验单及检查单、上一班的护理记录，必要时与之前的护理记录对照，以保持一致，及时发现问题，及时解决，保证记录的准确性，必要时先拟稿再写。记录后查：记录完要求护士重新回忆、查对一遍，确保无误后再合上病历本，以防止记录时的再次遗漏及笔误，久而久之养成细心查对的习惯。与科主任协调，鼓励医生记录时也应用“三查七对”，发现不一致的、有疑问的、错误的护理记录及时找护士沟通，或也登记在护理记录查对登记本备注栏上，发挥群体力量，共同提高病历的整体质量。

2 结果

(见表2)表2 “三查七对”制度实施前后护理记录缺陷对比（略）

3 讨论

3.1 “三查七对”是避免工作误差的重要措施

长期以来，临床护士习惯在药疗操作中使用这一常规，而在临应护理记录方面常常是忙完治疗护理后就翻起护理记录单写。虽然护理部及科室都已有完善的护理文书规范及护理记录模板，但护理记录仍存在很多问题，而且常常出现一班错，班班错的现象。导致终末检查时为了病历的完整性，只好凭主观需要调改、重抄，导致原始资料失真，使护士在记录方面变得很被动。因此，如何把护理记录缺陷消灭于萌芽状态，消除不安全因素，是一个不可忽视的问题。为此，把药疗操作中的“三查七对”制度引申到护理记录中去，形成了护理记录工作中“三查七对”制度。

3.2 护士从被动变为主动，减少了护理工作量

1份护理病历需要多个护士共同完成，有时1张护理记录会有多个护士记录，病历规范要求病历应客观、真实，不得刮、涂，所以如果没认真查对，有1个护士写错了，整张护理护录人人都得重抄，弄得护士很被动。在护理记录“三查七对”制度实施过程中，发现虽然查对途径增加了一点工作量，但由于记录前、中、后都能执行查对，使护理记录一步到位，班班查对等，使运转环节中的护理记录每天都能及时完成，终末护理文书质控者查对病历时很少能挑出毛病，再次查对的偏差也减少了，重新修改、转抄的现象也较少见，护理工作量也减少了，护士从被动变为主动，而且归档病历质量也明显提高。

3.3 “三查七对”使护理记录更加规范，真正达到客观、真实、准确、及时、完整。

护理记录“三查七对”制度的应用抓住了问题的源头，应经观察、检测、分析后才做记录，对病情变化、护理措施、特殊检查治疗、用药、手术前后、分娩、护理级别改变、饮食改变、转科、出院、针对性的健康指导等情况能随时发现问题，随时记录，并进行“七对”。若没有时间马上记录时（抢救或出去询问较多病人，以及巡视病房中发现的问题等），就暂记在小本子上，后再核对记录，从而克服回忆性记录的缺陷和偏差，避免随心所欲记录，避免笔误、疏忽大意造成的记录缺陷，如缺空、缺页、张冠李戴、错别字、顺序混乱、时间不一致、写错行等，有利于护理记录的有效衔接，有利于减少医护记录不一致现象等，使护理记录更加规范，真正达到客观、真实、准确、及时、完整。

3.4 “三查七对”的运用减少了护理差错的发生，维护了护患双方的利益

“三查七对”的运用，改变了以往记录随便的现象，改变了以往大部分依赖终末护理文书质控习惯，进行自己查对、班班查对、质控查对，从而环环相扣，层层把关，及时发现问题，及时纠正，将不安全因素消灭于萌芽中，减少了护理差错的发生，保证了护理病历的完整性，避免了法庭上举证不利的尴尬局面，维护了护患双方的利益。

3.5 “三查七对”的运用可及时发现医生记录中的差错，促进病历的规范性

在护理记录中执行“三查七对”时，常常会发现医生记录中的差错，如病情描述错误、性别年龄错误、医嘱错误、眉栏缺空、化验检查单张冠李戴等。“三查七对”的运用既纠正了医生的错误，又促进医护记录的统一，促进病历的规范性。

3.6 “三查七对”的运用及时发现了易忽略的病情，为诊疗失误的纠正提供依据

记录前要仔细询问病情、体格检查等，常常会发现一些医生忽略的问题。例如1例病人入院诊断为麻痹性肠梗阻，当护士去做记录前评估时，病人诉在基层卫生院已灌肠了5次，每次排出稀黄样大便20 g～50 g，无排出水分，腹胀无缓解且渐加剧，腹部膨隆明显，分析为5次灌肠进去的水分很少排出，故腹部膨隆渐加剧，腹部更明显，后医生按常规又开出肥皂水灌肠，护士马上建议医生不要灌肠，应予肛管排气。医生采纳了护士的意见，改为肛管排气，结果引出大量的粪便和水分，病人腹部膨隆很快消退了，腹胀减轻了。1例病人60岁，能自己行走，生活自理，入院诊断为左下肢麻木待查、压疮。护士去做记录前评估时，发现该病人压疮部位在臀裂左侧，局部已破溃、化脓，周围有散在的皮肤起水疱，水疱边缘潮红，臀裂右侧皮肤正常。追问病史，病人未曾受过持久的压力及大小便刺激，且如为大小便刺激所致，臀裂左右侧都应潮红、糜烂等，于是可排除压疮，怀疑为疱疹所致，即建议医生请皮肤科会诊，会诊结果为带状疱疹，医生马上纠正诊断及治疗方案。

3.7 “三查七对”的运用可构建和谐的医护、护患关系

“三查七对”的实施有利于医生的诊疗及记录的准确性，医生也配合“三查七对”，医护双方发现问题互相沟通，促进了医护间的相互信赖。由于执行护士必须主动巡视病房，与病人及家属沟通，才能够了解病情，病人对护士更加信任了，护患关系也更加和谐。

3.8 完善护理记录查对制度为护理科研打下了基础

临床护理科研和临床护理技术经验总结，开始整理观察，观察记录为科研和总结积累了丰富的第一手资料，为客观、准确、真实、及时、完整的护理记录打下了基础。

4 小结

“三查七对”制度是保证病人医疗护理安全行之有效的方法和途径，护理记录是临床观察的具体体现，记录质量的好坏直接影响医疗护理质量和护理记录的法律效力性，要写好每份护理记录，护士除丰富的知识及临床经验外，还必须认真做好“三查七对”制度，避免误差，使护理记录客观、真实、准确、及时、完整，提供正确的诊疗依据。

【参考文献】

［1］邹立志，谭寿莱，刘镜屏.临床护理观察学［m］.广州：华南出版社，1997：233282.

病历质控自查整改措施篇5

关键词：医疗质量；运行病历

医疗质量管理常常分为基础质量管理，环节质量管理，终末质量管理，三者紧密结合，而环节管理处在动态当中，尤为重要。病历是体现一个医院医疗技术、医疗质量的重要载体。运行病历（包括门诊病历）作为医疗质量环节管理的有效体现，其重要性不言而誉。我院在抓好归档病历质量的同时，加强对运行病历质量的监管，形成一套行之有效的规章制度和方法，取得了良好效果。现报告如下。

1采取多种形式对运行病历进行质量检查

1.1建立标准 以卫生部《病历书写基本规范》、《江苏省病历书写规范》、《无锡市住院病历质量判定标准》等文件为依据，制订本院的《运行病历质量检查表》、《门诊病历质量检查表》等表格，明确重度缺陷和一般缺陷的项目，采用百分制对病历进行打分质控。

1.2强化二级质控体系 成立科室质控小组，原则上有科主任、科室骨干、护士长3人组成。明确科室质控小组活动内容，每月对科室运行病历和门诊病历按照标准进行检查并分析问题，提出解决问题的方案。医务科每月按照同样的标准对科室进行病历督察，提出全院的共性问题及解决方案。

1.3利用电子病历实时控制 医务科人员每天对各病区的住院病历进行检查，重点是手术患者，危重患者、新患者、住院时间超过1w的患者，费用高的患者等。检查结果记录并以"整改通知书"的形式反馈给临床科室，作为科室质量考核依据。

1.4业务值班夜间质控 作为医院业务值班的工作职责之一，每天晚上业务值班查房时对急诊科门诊病历、病区运行病历进行抽查，查出问题当场请值班医生进行整改。医务科定期汇总检查结果作为科室的质量考核依据。

1.5早交班进行质量教育 医务科、业务院长不定期到病区参加早交班，反馈前一阶段科室病历存在的问题，并进行评析病历存在问题及改进后的效果。

2抓住运行病历质量的主要质量指标

2.1时效性 如入院记录是否在患者入院后24h内完成，首次病程记录是否在8h内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48h内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录（≥2次/w），是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/w），重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作、输血治疗等当天病程有无专项记录，抢救记录是否在抢救后6h内完成，入院1w确诊或治疗困难的患者有无以科室为单位的疑难病例讨论记录，手术记录是否在术后24h内完成，有无术后首次病程记录和术后连续3d病程记录，有无术前麻醉医师查看患者记录及术后访视记录等。

2.2核心制度的执行情况 如三级医师查房制度、疑难病例会诊制度、术前讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等等，从注重形式的完成到注重内涵质量的提高。

2.3医护记录的一致性 护理记录和病程记录是否一致，护理交班和医生交班是否一致。

2.4医患沟通是否执行到位 根据《侵权责任法》第五十五条对知情同意制度的要求。要求床位医师与每个住院患者至少沟通2次，手术患者必须进行至少3次详细的医患沟通，分别是人院后24h内、手术前和出院前，与患者就疾病诊疗方案、手术方案、替代治疗方案、出院注意事项进行详尽的交代，并在病程记录进行记载，取得患者的理解并签字。若在诊疗过程中发生病情变化或调整诊疗方案必须随时进行医患沟通。让患者充分参与诊疗活动，构建和谐医患关系。同时对告知的主体要符合法律的要求。

2.5抗生素是否合理使用 根据江苏省抗生素专项治理活动的要求加强对临床抗生素使用的管理。如抗生素的使用率和使用强度，合理使用方面，包括I类切口手术预防性使用抗菌药物和抗生素分级使用等等，通过专项检查，不断改进，推动临床合理用药。

3取得的效果及体会

3.1强化科主任的责任意识 科主任作为科室医疗质量的第一责任人，必须具备质量意识。确保医疗质量就要对科室实行规范化管理。制订科学、合理和可操作的规章制度和确保这些规章制度得以严格执行的措施是实现规范化管理的有效途径[1]。科主任对于运行病历质量管理制度和措施的重视程度决定了运行病历质量的高低。运行病历质量的高低直接反映科室的医疗质量水平和科主任的管理水平。因此，强化科主任运行病历质量管理意识是确保运行病历质量可以持续改进的先决条件。只有紧紧依靠科主任的管理，才能不断提高运行病历的质量。

3.2定期检查和不定期检查相结合 制度是否有效的贯彻执行在于检查的力度，只有通过检查各项制度才能很好的落实，不让就会形成一纸空文。同时要定期检查和不定期检查相结合，警钟长鸣。

3.3加强培训和引导教育 质量教育是让医务人员形成主动管理的重要途径，通过教育、培训、引导，让医务人员知道为什么要这样做？如何去做？从而自觉规范病历书写，提高质量，而且对临床专业技术水平的提高也很有帮助。

3.4奖惩措施到位 把质量的好坏与绩效考核相挂钩，做到奖罚分明，尤其注重对质量持续改进的科室和个人进行精神鼓励和物质奖励。

3.5 持之以恒，重在改进 医疗质量要常抓不懈、重在持续改进，医务科把运行病历的质量管理，作为科室的主要工作，每周有计划，每月有总结，从而保证医院医疗质量的逐步提高和巩固。

参考文献：

病历质控自查整改措施篇6

    整体护理是强调以人为中心，并以现代护理为指导,而质量控制的目的是零缺陷。在护理质量控制管理中，强调以人为本，充分发挥每位护理人员的主观能动性，让每位护理人员在工作中，对自身行为自觉地依照标准和制度进行约束和控制［1］。在开展坚持“以人为本”的整体护理过程中，如何保证病人从入院到出院的整个过程中，都有护士对其生理、心理、精神、社会等问题，以及所涉及的治疗、护理、健康指导、检查等，进行综合的、全面的、系统的高质量整理护理。使病人在不同的疾病阶段都能得到针对性的护理，以满足病人身心健康的需要。出院时，病人及家属乃至一些亲朋好友都能掌握一定的防病知识、保健技能、自护技能。为此，我们必须采取有效的质量控制措施，使整体护理质量的管理和控制不断改善和保持高水平。

    在质量控制过程中，要重视基础质量，把握好关键环节，必须具备三个转变：书写格式质量转变为内涵质量，终末质量转变为环节质量，事后控制转变为预先控制。高质量的病历书写，娴熟的操作技术，来源于高标准、高技术、严要求。让护士体会到护理病历的书写、操作技术及服务态度是检验工作能力的标准之一。利用质量控制，使护理质量、措施、计划相呼应。同时质量控制可提高护士自身素质。护理质量控制有着重要的导向作用，是推动整体护理工作更加深入开展的关键。只有采取有效的措施，使整体护理真正落到实处，收到实效，严格的质量控制才是整体护理成功的保障［2］。只有整体护理的不断深入开展，护理质量才能真正提高。

1  护理质量的全程监控

1.1  基础质量控制 

岗前培训及教育，对于新毕业的护士，岗前培训的目的是预防紧张心理，加快熟悉环境和工作，转变护士行为与观念。“以疾病为中心”的功能制护理实施多年，要适应新的模式，新的质量要求，必须转变为“以病人为中心”的观念。只有思想观念、服务观念、护理工作模式彻底转变了，才能想到病人，才能为病人尽可能创造好的护理环境，有利于护理质量提高。才能变被动服务为主动服务。主要训练内容包括医院和护理部理念，了解医院的各种规章制度、考勤纪律，认真学习病历书写规范，掌握病房管理质量标准、基础护理质量标准等，加强基本技能培训，学习和巩固疾病相关知识，培训结束，考核合格后方可分到科室。安排高年资护师带教辅导，为护理质量控制打下坚实的基础。

1.2  环节质量控制 

环节质量控制是尤为关键的一点。分科室质量控制和行政管理部门质量控制——护理部质量控制和院部质量控制，其中以护理部质量控制为主。

1.2.1  科室质量控制 

重点是进行质量过程的控制，严格落实岗位责任制，认真履行职责，做到人人参与，人人尽责的工作环境。①科室成立质控小组：由护士长、副主任护师、主管护师和办公护士组成，通过多种途径、多种形式进行质量控制，让每个成员都参与到护理质量控制中来，每个护理成员都是护理质量的直接参与者。充分挖掘护理人员的潜力，提高服务质量。质量控制小组每周检查并打分，及时发现问题，及时进行整改。②质量控制内容：可分为整体护理质量、病房管理质量、基础护理质量、特一级护理质量、消毒隔离质量、护理文件的书写质量、抢救药品质量、当日安全质量等，每个护理人员都要掌握其质量标准，考核细则，并在工作中体现。③定期检查：每周专项检查，每次1个或2个项目。第1周：病房管理质量，整体护理质量。第2周：基础护理质量，特一级护理质量。第3周：消毒隔离质量、各种记录笔记。第4周：护理文件书写质量，急救药品、物品质量。每周五安全疏理，月末进行质量回顾。全科护士每月进行1次业务学习、业务查房、理论考试、操作技术考核，同时与个人效益挂钩。

1.2.2  随机检查 

护士长利用下病房机会，接触病人，查看措施落实情况，护士长通过对危重病人、疑难病人、新开展的大手术病人查房，通过床边教学，使护理人员从实践中提高工作能力和工作质量。护士长应重视人才的培养，努力为她们争取或创造学习和深造的机会，这也是提高护理质量的一个途径。

1.2.3  每日督查 

每班提前15 min～20 min到病房了解昨日护理措施落实情况，计划和措施是否相呼应，哪些措施有待改进，以便重新对病人进行评估，修改计划，严格落实交接班制度和查对制度，这样有利于查漏补缺，这是提高护理质量的核心。同时阅读交接班报告，清点物品。而质控小组则全面掌握情况：如病员总数、危重病人、急需处理的问题等。护士长利用晨会、集体交班机会向工作人员全面了解情况，并布置工作，提出工作中的注意事项。

1.2.4  每月工休座谈会 

工休座谈会是拉近护患距离的桥梁，是医、护、患三者相互沟通的纽带，通过真诚对话，让病人敞开胸怀对工作人员讲实话，提出工作中的不足，对提出的问题科室能尽快解决的尽快解决，科室不能解决的要向病人和家属解释清楚原因，给病人满意的答复，从而取得病人信赖、理解和支持。对提出的好的建议和意见应及时采纳并改进。

1.2.5  科室质量控制结果 

通过以上系列措施，安全质量得到了有效保障，通过检查、考核、反馈对现存的问题科室及时掌握，对潜在的问题能够及时发现，迅速纠正偏差，尽力避免和杜绝护理缺陷及差错的发生，确保了护理工作的安全，科室质控小组应紧紧围绕护理部的管理目标和工作进行，把握优质、高效、便捷的原则，实施全过程质量控制，坚持持续改进的观念，才能不断提高技术水平和质量，提升科室形象，继而提升医院形象，使医院在激烈的竞争中立于不败之地。

2  护理部质量控制

    护理部质量控制是医院护理管理工作的重要环节，护理部在医院管理中起着承上启下的重要作用，对护理质量实施控制是护理部的重要职能。

2.1  制定护理质量标准 

护理质量标准是控制与评价质量的基础和准绳，更是质量控制的依据。合理科学的质量标准是护理质量控制取得成功的关键。对病房管理质量、整体护理质量、特级护理质量等项目制定考核标准和检查细则。标准必须符合国家以及卫生部相关法规，标准能体现“以人为中心”的指导思想，标准要有可行性、系统性、科学性。

2.2  制定科室合理的职称配置比例 

护理部与人事科共同完成。护理必须有足够的人员编制，并且保证每一护理单元人员的知识结构及职称结构科学合理。

2.3  护理部成立质量控制小组 

按质控不同内容和每位护士长的专业特点，分别组成相关的质控小组，按照护理部制定的标准，进行全院护理质量督查和指导，定期进行质量考核、做出质量决策、处理质量问题、完善质量标准。

2.4  护理部人员下科室 

护理部坚持每日下科室，深入病房控制关键环节，如危重病人、新开展的大手术、疑难病病人。新病人的病情观察是否认真到位，治病护理是否及时，是否严格执行了规章制度、操作规程，通过这些关键环节的控制去发现问题，及时反馈给当事人并立即改正，同时深入病房，也真实反映了科室存在的问题，促使大家时刻牢记制度、准则，把病人是否舒适、满意作为评价自己工作的质量标准，对工作的不足不断改进完善，从而提高护理质量。

2.5  制定考核制度 

包括理论考试、护理技术操作考核、病人满意度等，考核结果均与个人效益挂钩。

2.6  健全夜查房制度 

护士长的夜查房不能只流于形式，强调夜查房内容，岗位职责，护士的“慎独”精神，做到白天护理工作质控与夜间护理质控相结合，使全院护理质量控制形成一个自查、自审、日查、夜查的质量控制网络。

2.7  每月1次的护士长会 

邀请业务院长参加，将全院存在的共性和个性问题、差错事故、病人投诉在护士长大会上进行反馈，以便全院引起高度重视，在例会上，要讲清真相，要自查、反省，勇于自我批评和接受他人的批评，达到相互监督、相互促进，使护理质量工作良性循环，同时要通报护理部质量考核名次及得分情况。

3  终末质量控制

   

由办公护士和专职质控护士共同完成，对其中问题上传下达。同时在质量控制中有几项指标不能忽略：对病人的满意度以及病人对工作人员的满意度、护理诊断的准确率、护理措施落实力度、健康教育覆盖率。

    护理是一门高风险的专业，护士面对的是人的健康和生命，所从事的是以人为对象的一种特殊职业。护理工作在整个医疗工作中的地位越来越高，随着我国医疗卫生事业的不断发展和进步，人们的法律意识不断增强，对护理工作的质量要求也越来越高，医疗风险也随之升高。我们面临前所未有的挑战，所以护理人员必须加强整体护理中的质量，加强自身学习、三基训练，提高心理素质、人文素质、创新素质，树立“质量第一”的意识。

【参考文献】

 

［1］苏琳,王斌全,袁剑云.系统化整体护理的研究进展［j］.护理研究,2009,23(5c):13221323.

病历质控自查整改措施篇7

1 病历全程、全员、全面质控的理念

随着医疗服务理念的推进及大质量观的确立,全程质控的理念已经成为病历全面质量管理的重要组成部分。全程质控是指在病历形成的整个流程中,强调环节质控与终末质控相结合,每一个环节均有质量要求与相应质量控制措施;全员质控是指在全体人员中,特别是在临床一线医务人员中,树立起“我是质量第一关,我是质控第一环”的观念,促使全员养成质量建设从我做起的自觉意识;全面质控是指将组织体系管理、基本医疗制度落实、流程优化等与病历质量密切相关的内容纳入病历质量控制,全面加强病历质量控制的管理力度。

2 反馈和交流是病历质量控制的重要组成部分

病历质量控制是缺陷管理,其目的在于发现问题、反馈问题、修正问题、持续改进,如此循环反复,以达到提高病历质量和医疗质量的目标。在病历质量控制中,核查是质控工作的形式,而反馈与交流则是核查的延续和目的,反馈和交流是确保质量控制有效性的重要环节。病历质控管理中对病历质量缺陷应重在反馈和交流,而非单纯依赖处罚措施为纠正错误和缺陷。

3 质量文化的建设和传承是病历质量控制的重点

病历质量控制是长期性的工作,病历质量控制的目的在于提高病历质量,促进医疗质量的巩固和提升。将病历质量控制当作一种文化进行持续性的培育和建设,并作为医院建设的重要组成部分,可以在医务人员中潜移默化的质量意识,通过文化的力量将质量从单纯的规章、制度、检查标准等转变为一种自觉的规则。我们认为质量文化的建设和传承不仅是病历质量控制的重点,同时也是病历质量控制的最终目标,使病历真正成为临床科研的真正基础资料,使我们的临床科研始源于患者并更好地服务于患者,进而提高患者的生存质量,真正体现病历价值的含金量。

4 病历全面质量管理的实践

在以上认识的基础上,我院在病历质量控制工作中探索了建立全面质量管理的构想,并在近几年来的实践中,通过完善组织体系、调整评价指标、抓住质控关键点、环节质控与终末质控相结合,建设质量培训体系等措施,进一步加强了病历质量控制的综合管理力度。

4.1 完善了组织体系 病历质量控制工作的开展,通常依托质量管理委员会、质量管理部门、科室质控组和个体自控的管理体系进行管理。我院在病历全面质量管理的实践中,在质控体系基础上,进一步拓展和丰富了各级的功能与职责,形成一系列针对病历质量控制的规章,并成立了独立的病历质量控制专家委员会,由各科室三级以上主任、资深专家等组成,定期评议病历内涵质量、学术水平等综合质量,并结合病历质量培训的开展,指导临床解决医疗质量问题,形成了立体质量控制体系。

4.2 调整了病历质量的评价指标体系 病历质量评价通常限于对出院患者病历医疗质量和医生工作质量的评价,属于事后质量管理。我们在病历质量控制的实践中,对终末质控和环节质控过程中的错误信息进行分类、量化,并通过甲级病历率、病历缺陷发生指数、缺陷修改指数和病历缺陷程度数4个指标来综合评价临床科室病历质量。

4.2.1 甲级病历率综合反映了科室病历质量问题的严重程度。

4.2.2 病历缺陷发生指数是在以抽检的病历为基数前提下,平均每份病历发现的缺陷数,该指标反映了科室病历质量缺陷发生的频度。

4.2.3 缺陷修改指数是临床医务人员对环节质控过程中发现的病历缺陷的及时修改率,该指标反映了临床科室和医务人员对病历质量控制的重视程度。

4.2.4 病历缺陷程度指数是对病历质量缺陷按程度轻重实行分级管理,对不同程度缺陷给予分级扣分,以抽检的病历为基数,平均每份病历在质控过程中被扣除的分数,该指标反映了科室病历质量问题的严重程度。

病历质量综合评分为以上考核标准的总和。在病历质量控制的实践中,我们一方面通过病历质量控制系统反馈质控缺陷信息,并依托基础交流与复核功能督促当事医生、当事科室改进;另一方面依据上述病历质量综合评价体系,每季测算并公布个人病历质量、科室病历质量排行榜,并通过院内网络、宣传栏、院周会等形式进行公示。

4.3 抓住质控关键点 在病历质量控制实践中,我们强调抓住重点人群、重点环节、重点病例、重点部门等质控关键点。重点人群,主要指从事临床一线工作及病历书写的人员,包含进修、实习等流动性较强的医务人员,病历真实性、及时性、完整性、规范性问题,往往发生在他们的工作流程中;重点环节,主要指诊疗工作流程中涉及到诊疗质量水平的关键环节,如急救、麻醉、手术、重症监护、病理检查等诊疗重点;重点病例,主要指急症、重症及疑难病例,这些病例,对医务人员、设备设施、工作流程,乃至对整个医院的综合救治能力都有着较高的要求;重点部门,主要指在质量控制流程中起服务、协调、指导与管理作用的职能部门,如质量控制、感染监控、医疗行政管理等部门。通过抓好以上关键点,从环节上流程上确保了病历质量控制的有效性。

4.4 环节质控与终末质控相结合 在病历质量控制实践中,终末质控通常指对病历文书的质量控制,而环节质控则指对病历文书的形成过程,也即是诊疗过程进行质量控制。在终末质控上,我院成立出院病历质控专家组,由资深专家组成,负责对归档病历质量审核,重点抽查死亡、危重、疑难纠纷病历,并定期审核、指导临床医疗质量。在环节质控上,通过院内局域网实现质控审核、意见反馈,在线交流、复核等功能。采用模糊查询或多检索条件自由组合查询方式分类列举病历、专职质控专家对照病历质控检查标准,对在院或出院患者的病历资料进行检查和审核,对审核中发现的问题直接反馈错误信息,临床医生使用本人用户名密码登陆后或一查询到自己的错误信息,经授权人员如科主任、医务科主任等了解全科人员错误信息及纠正信息。终末质控有着一定全局、整体性效益,但在实时控制方面具有一定的局限性,加强环节质控,环节质控与终末质控相结合,进一步提高质控效能,是我们病历质量控制实践的主要做法。

4.5 质量培训体系的建设 在病历质量控制实践中,质量培训和教育是不可或缺的重要一环。我院每年均举办病历展评,采取病历实物点评、专家寄语等方式,分析病历质量质控中容易发生缺陷的重要环节,有指导、有范例,同时点出容易出错的书写环节,既点评了病历的优缺点,又指导了医生如何书写病历,对病历全面质量控制起到了很好的指导作用。通过不定期强化训练与考核、系列学术和质控讲座、病历质量控制专题网站等形式,结合住院医生规范化培训,将质量意识教育、质量控制方法、经验交流等活动贯穿于医务人员的成长经功中,进一步加强了病历质量管理的培训和教育力度。

病历质控自查整改措施篇8

【摘要】根据系统原理，将护理单元十二位护士进行整体规划明确责职，对电子病历的分层次管理，目的是完善护理病历的完整性，避免重复打印与浪费资源，提高护士书写能力，达到病历质量要求。

【关键词】系统性 护理病历 分层管理

护理记录是根据病情与治疗对患者住院期内护理过程的及时准确、真实、客观、记录，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律依据。系统原理是从整体出发，制定护理管理系统的目的与战略措施，根据科学的分解方法。认识到病历的重要性，合理对本科护理单元人员进行分解与整合，目的是完善病历书写的完整性，符合临床文书规范。电子护理病历是电子病历的重要组成部分，为了保证护理记录的质量，提高护士书写记录水平，我科开展系统性分层管理制度后明显提高电子病历的完整性、权威性。现将报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我科2012年3月与4月两个月护理病历进行统计找出存在护理文书缺陷进行统计，并进行了系统分析，经过开会讨论采取了分解与整合的对护理病历完整性系统性管理，对策实施后并对2012年1月到2012年10月10个月的病历质量进行统计。

1.2 方法

1.2.1 设立病历质控检查记录单。病历质控检查记录单，每责任组一份，每位护士一份查所管床位病历；责任组长一份查所管组病历；病历责控组长一份每月抽查每组护理病历5份，共20份；护士长一份，对出院病人进行检查及时记录护理书写问题。

1.2.2 根据病历检查质控表，首先对病历进行检查。系统性对护理病历实施管理前，出院病历先由责任组长检查，再由护士长检查把关，最后上交病案室抽查得分。对2012年3月至2012年4月进行出院病历进行检查，统计找出护理病历缺陷归类，统计出重打张数结果。2012年3月83份出院护理病历，平均住院天数13.8天，医院随时查现病历平均分为93.5分，上交病案室抽查病历平均分95.6分，重打张数为268张；2012年4月，79份出院护理病历，平均住院天数14.6天，医院随时抽查现病历平均分为94.8分，上交病案室抽查病历平均分96.5分，重打张数是207张。

1.2.3 根据调查结果，首先组织本科护士学习护理病历书写标准，《临床护理文书规范》和《住院病历护理文书质控表》要求及相关本院评分标准。再次护士长出十份试卷，每位护士随机抽三份试卷，考试成绩每份在95分以上才算合格，才担任责任护士。责任护士直接护理于病人，属于一线，绩效工资高于其它护士。护士长对于护理病历书写的要求，责任护士每季度随机抽考一次，每次三份试卷，考试在95分以下扣20元，不能上任责任护士，考试合格后才能上任责任护士岗位。

1.2.4 成立科室护理病历管理组长，每月对每组护理病历进行抽查与监督，月末进行统计缺陷，对于本月出现重打率最高最多的项目，组织全科护理人员有针对性地学习《临床护理文书规范》与护理文书质量评价表。使每一位护理人员明确护理文书书写的基本要求与规范。并制定专科书写模板，模板内容为疾病护理、宣教及措施，以确保护理文书质量。本科护士进行分层管理：一层管理是科室每位责任护士；二层管理床位护士；三层管理是病历管理组长；四层管理的责任组长；最后护士长进行终未质量的质控。并将系统管理效果与绩效工资结合，根据病案室对每月病历的检查得分情况来进行绩效工资的分配。

1.2.5 系统性护理病历管理各护士职责分工：一层管理是责任护士，每日责任护士按书写标准检查前一白班及夜班三个班次的体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单，存在的问题用组长及护士长工号进入修改并记录在质控表上。二层管理是床位护士每周进行一次对所管床位的病历进行对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单检查一次。存在的问题用组长及护士长工号进入修改并记录在质控表上。三层管理是病历管理组长，每月进行给每组现病历进行抽查五份，对所管床位的病历进行对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单检查一次。存在的问题用组长及护士长工号进入修改并记录在质控表，并对护理组长与床位护士有无每周查检进行登记上。四层管理是责任组长每周对所管组病历与出院病历进行对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单检查。存在的问题进行修改并记录在质控表上，若为现病历在当日检查后写上“已阅”并暂存。护士长对上交的护理病历终末质量进行对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单查检存在的问题记录在质控表上。月底同病历管理组长进行全部的质控表上进行统计，分别对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单各项缺陷进行归类，对缺陷责任人进行统计次数，对查出缺陷责任人几次，一次扣二元，对查出其她护士责任人的缺陷可以抵消自已被她护士查出次数，缺陷最少前三名奖金100元，查出责任缺陷最多的前三名扣100元。护理病历管理组长对进行责任护士、护理组长与床位护士监督，缺一次查检扣20元，并开会进行反馈来控制动态出现的新问题，适应医院的治疗与护理新进展动态变化。

1.3 评价标准

均以《临床护理文书规范》和《住院病历护理文书质控表》要求及相关本院评分标准。

2 结果

经过本科护士全体合作，努力学习与掌握病历书写的规范，从5月份开始系统性对病历进行管理后，护理病历重打张数统计见表2，2012年5月份至10月份，医院随时查现病历平均分为97.5分，上交病案室抽查病历平均分98.5分，重打张数平均为61.1张。

3 讨论

3.1 完善护理病历，首先加强护理人员的责任心，强化全科质量意识，做到人人重视，不仅从法律角度提高护理病历的重视，还应从自我保护意识出发，因为护理病历在举证倒置中非常重要性。因此护理人员必须强化自己法律意识，高度重视护理文书书写质量，使护理文书质量能迎接病历公开的挑战，防范医疗纠纷。护理管理者加强护士培训，以提高书写能力，因此护士长对科内责任护士每季度进行考试，有利于加强护士记忆，从使护士主动学习《临床护理文书规范》和《住院病历护理文书质控表》要求及相关本院评分标准。

3.2 实施护理病历全程质控，建立病历质量奖罚制度，把握好环节质量，才能提高终末质量，因此我院为此设立病历管理专项基金，以激励每位护士对护理病历的重视。在完善护理病历完整性中，运用绩效考核，能更好地实现自我控制，交叉控制，同级控制，逐级控制，明显提高护理病历的环节质量，环节质理的提高，其终末质理也必然提高，最终达到提高护理病历质量的目的。

3.3 实施系统化分层管理中，特别对于年轻护士缺乏书写经验，在进行病历查检过程中，有利于完善病历，更有利于了解病情动态变化的过程，进一步学习她人书写的优点，防范常见的缺点，能将临床护理文书规范应用到实际中。且在查检过程中并吸取了其她护士的护理措施，更有利于护理文书实时，动态记录，文书质量实行层层把关，环环相扣。