时间：2023-12-19 17:13:30
肺癌（Lung.Carcinoma）是癌症中最常见的恶性肿瘤之一，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。近数十年肺癌的发病率和死亡率都有明显的增高趋势。
肺癌的主要症状：约有5%～10%的早期肺癌病人没有任何症状，只是在x线体检时才得以发现。90%以上的病人有症状(但不是早期特异症状)，肺癌的主要症状是咳嗽，咯血或血痰，胸痛，发热，胸闷，气急，甚至全身疲乏、消瘦、贫血、食欲不振等。
咳嗽是最常见最痛苦的症状之一，有些是轻度干咳，也可以是严重咳嗽，在有慢性长期咳嗽的病人中一旦咳嗽性质改变，比如变得频繁或者是出现夜间咳嗽。
有一半的肺癌病人会有咯血的症状。
30%～40%的病人出现肺性胸痛，一般为间歇性不剧烈的胸内疼痛。表现为钝痛或钻痛，可持续数分钟至数小时。
发热也是一种表现症状，肺癌的发热大多数是因癌肿引起支气管腔阻塞、引流不畅而致的炎症引起。
胸闷气短的症状一般多在肺癌的晚期比较明显，尤其是出现多量胸水时更为突出。
除了以上的症状，约有半数肺癌患者初期还会出现很多表现在肺外的症状。
骨关节症状：由于肺癌细胞可产生某些特殊的内分泌激素、抗原和酶，这些物质运转作用于骨关节部位，而致骨关节肿胀疼痛。
肩背痛：肺型肺癌常向后上发展，侵蚀胸膜，累及肋骨和胸壁组织，从而引起肩背痛。这类患者很少有呼吸道症状。
声音嘶哑：肺癌转移灶压迫喉返神经，导致声音嘶哑。由于肺癌的转移灶在早期即可出现，并县城转移灶有时可长得比原发灶快，因此转移灶的临床表现可先于原发灶出现。
神经系统症状：肺癌脑转移可出现头痛、呕吐、突然昏迷、失语、偏瘫等神经系统症状，因肺部症状不明显，常误诊为及血栓、脑肿瘤。
肝癌
肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，是我国位居第二的癌症“杀手”，常见于中年男性。因其恶性度高、病情进展快，病人早期一般没有什么不适，一旦出现症状就诊，往往已属中晚期。肝癌的常见症状有：肝区疼痛、食欲不振、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸等。
肝癌的常见症状：
肝区疼痛常为中晚期肝癌的首发症状。疼痛多位于右肋斜部或剑突下，初起多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。疼痛可时轻时重或一段时间内自行缓解，甚或消失。疼痛多以夜间明显。
消化道症状常表现为胃纳减退、饭后上腹饱胀、甚或恶心、呕吐或腹泻。消化道症状常由肝脏病理性改变，致门静脉系统压力升高，消化道功能失调；或增大的肿瘤压迫或累及胃所致。
消瘦与乏力 常出现于肝癌的中晚期。可能是肿瘤代谢产物引起机体生化代谢改变，加之进食减少所致。严重时出现恶病质。
发热也是肝癌的一大表现症状。肝癌所致发热一般在37．5℃一38℃左右，偶可达39℃以上，呈不规则热型，多不伴寒战，午后发热较常见，有时也可见弛张型高热。
男性肺癌患者会发生变化，具体表现在乳晕加深、增生改变，这主要是由于雌激素紊乱造成。
胃癌
胃癌是最常见的胃肿瘤，系源于上皮的恶性肿瘤，即胃腺癌。在胃的恶性肿瘤中，腺癌占95%这也是最常见的消化道恶性肿瘤，乃至名列人类所有恶性肿瘤之前茅。早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属中晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期症状，以免延误诊治。
早期胃癌可无任何症状，有的可有轻度的消化不良，经常被忽视，由于无症状，很难归咎到胃癌中。早期胃癌进一步发展，成为进展期，此时经常有胃食欲不振、食无味、饱腹感
、贫血，腹痛以隐痛不适为主，体重减轻，以及全身无力。
[关键词] 声音嘶哑；吞咽困难；小细胞肺癌；诊疗经过
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）04（b）-120-01
临床上，能引发以声音嘶哑为主要临床症状的疾病较多，常见的有急慢性咽炎，会厌炎，及鼻咽部、甲状腺、纵隔等部位肿瘤压迫或侵犯喉返神经可引起；而以恶心、呕吐及吞咽困难为主要表现的疾病常见于消化系统肿瘤。笔者曾诊治2例以声音嘶哑及吞咽困难为主要症状的小细胞肺癌的患者，其症状隐匿，早期较难发现。现将其诊疗经过论述如下：
1 病例资料
患者1，男，45岁，突发声音嘶哑1周入院，患者自诉1周前因生意不顺上火后出现声音嘶哑，伴咽干、咽痒，偶有咳嗽，痰少，无咳痰带血，无发热，无胸闷、喘促，既往有吸烟史20余年；在个人诊所诊治，考虑为慢性咽炎，给予口服吴太咽炎片、头孢片及含服华素片等处置，症状无明显改善。查体：咽略充血，扁桃体无肿大；颈部颌下可触及豌豆至鹅卵大肿物数枚，质硬，无触痛，甲状腺2度肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿音。常规辅助检查：血常规WBC 12.0×109/L，RBC 3.90×109/L，HGB 103 g/L，PLT 271×109/L，NE 0.868；纤维喉镜：会厌部无充血、红肿，无占位性病变；DR胸部正位片：双肺纹理略增强，余未见异常；颈部彩超：双侧颈部扫查可见多个大小不等椭圆形低回声，较大的约1.2×1.0 cm，形态尚规则，边界清晰。初步诊断：颈部淋巴结肿大（不除外淋巴瘤）。转入吉大三院头颈外科，行颈部淋巴结穿刺病理诊断结果：小细胞恶性肿瘤，免疫标记结果支持转移性肺小细胞癌。双肺CT扫描诊断为左肺中小型肺癌伴纵隔淋巴结转移。回本院给予化疗4个疗程，患者症状改善。复查双肺CT及颈部彩超均提示肿物较前明显缩小。
患者2，男，62岁，因间断咳嗽1个月，恶心、呕吐1周，加重伴吞咽困难4 d入院。该患者既往有慢性支气管炎病史20余年，吸烟史30余年。缘于1个多月前因感冒诱发咳嗽、干咳少痰，胸闷气促，无发热，患者自服消炎止咳药（具体不详），症状无明显改善，于1周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物），腹痛，逐渐出现吞咽困难，食入即吐。曾在县医院及临江市医院诊治，给予胸部X线正位片及胃镜检查诊断为慢性支气管炎、肺气肿、慢性浅表性胃炎等，给予抗感染对症治疗症状无改善。为明确诊断入本院。查体：神清；精神不振；形体消瘦；表情痛苦；浅表淋巴结无肿大；咽无充血，扁桃体无肿大，甲状腺无增大，颈软，颈静脉无怒张；桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺未闻及干湿音；心界不大，心率106/min，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及，上腹部压痛（＋）。双肾区无叩击痛；双下肢无水肿；神经系统检查未见异常。入院给予常规辅助检查，胸部正位片：肺气肿，慢性支气管炎，左侧少量胸腔积液；腹部平片：腹部平片未见异常；心电图示窦性心动过速，ST-T改变，多发房性期前收缩；腹部超声：腹部可见大量气体回声，肠管内径1.7 cm，蠕动减慢，肠系间可见少量不规则液性暗区。入院后第4天给予查纤维喉镜及复查胃镜均未见占位性病变。患者入院症状无改善，于入院第6天行双肺CT扫描诊断为：左肺门中心型肺癌伴左肺下叶阻塞性肺炎及纵隔淋巴节肿大；食管中段受压。患者转入上级医院最后病理诊断为肺小细胞癌。患者家属放弃治疗，自动离院。未随诊。
2 讨论
肺癌为呼吸系统常见恶性肿瘤之一，20%见于小细胞肺癌，更是起病隐匿，病变发展迅速，病情凶险，往往发现时病灶已经转移，早期临床表现多为干咳、少痰、痰血、胸闷等症状。病变晚期则可能出现面、颈部水肿，声嘶，气急，吞咽困难等表现，多为肿瘤转移至纵隔或压迫或侵及喉返神经及食管引起。本患者1则以声音嘶哑为主要临床表现，咳嗽症状不明显，颈部可触及肿大淋巴结数枚，早期易误诊为急慢性咽喉炎及颈部淋巴瘤等疾病；患者2早期有咳嗽症状，但患者既往有慢性支气管炎病史，故未引起重视，患者出现恶心、呕吐及吞咽困难等症状时，易误诊为消化系统肿瘤。另外应该引起重视的是，该2例患者发病早期均给予行胸部正位片检查未发现病灶，最后均诊断为左肺中心型肺癌，因左侧肺门部位正好被心影遮住，常规胸部正位片不能发现病灶。如果当时能够进一步检查胸部侧位片，或者查肺部CT就能避免走更多弯路，做到早期诊断，早期治疗。
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关键词：肺肿瘤 肺炎 误诊原因 影像学表现
对于肺癌的医学影像诊断，在一般情况下都是利用X线对患者进行检查。 在对患者的医学影像资料进行观测的时候，对于在同一部位反复发作肺部病灶，要加以必要的重视。X线检查并不能将肺癌进行全面确诊，但对阻塞性肺炎的诊断却十分明确。放射诊断医师容易将肺癌伴阻塞性肺炎诊断为其他疾病，因此令患者错过了最佳治疗时机，如果放射诊断医师能够利用有效方式杜绝该现象的发生，可以在根本上为患者争取到宝贵的治疗时间，进而为患者延长了生存期。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2013年1月――2014年6月来我院就诊的26例肺癌伴阻塞性肺炎患者为研究对象均进行手术。在26例患者中，男患者14例， 女患者12例。患者年龄在45--85岁之间。患者来我院就诊前均未得到过系统性的治疗。肺癌伴阻塞性肺炎的临床症状为咳嗽，咳血，胸闷气短，浑身乏力，不思饮食。利用听诊器可听见肺部鸣音。但从临床诊断分析上来看，这些症状为典型症状，部分患者饮食方面正常。随着病情的发展，相关临床症状逐渐凸显。
1.2方法
放射诊断医师结合患者以往病历。对所有影像资料进行科学性分析。早期患者的影像资料显示肺部有阴影存在，阴影的相关分布并没有明显规律性，影像资料中未见肿块。由于肺癌伴阻塞性肺炎和普通肺炎的临床症状相似，容易被误诊为普通肺炎，从而使患者不能得到及时、正确的治疗，因此，放射诊断医师要对影像显示的病变进行仔细观察，之后依照肉眼观测标准，可以发现患者的支气管出现狭窄现象。肺癌患者的支气管和健康人相比，局限性狭窄较为明显，相关范围较长。可以累积到患者的主支气管和肺叶部分。
从肺癌患者的影像资料显示，阻塞性肺炎的发生是由于肿瘤的压迫令气管变窄，阻塞性肺炎多发于患者的肺段部分上的肿瘤。放射诊断医师对晚期患者CT扫描可以发现，肺不张内有肿块，肿块的密度和肺不张密度相比，随着其增强而降低。在患者的肺不张内可以看到分泌物。分泌物呈结块状低密度影。发现患者的支气管内出现分泌物，就可以断定患者的支气管狭窄。在一般情况下，患者肺部肿瘤的增强CT值是高于肺部良性肿块的，但比炎性病变CT值要低。相关医学影像表明，肺癌的医学影像为完全性强化，肺结核为患者病灶周边的包膜出现强化的迹象，在26例患者中，均经过病理学检验证实患者患上肺癌伴阻塞性肺炎。
1.3统计学方法
本实验采用SPSS17.0专业统计学软件对相关数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验的方式进行计算，当P
2.结果
2.1X线影像以及CT诊断相关表现
放射诊断医师对26例患者影像资料分析发现，患者相关病情可以分为以下两种情况。
第一种，患者影像资料呈肺内实质变影，变影分布在患者的肺叶和肺段上。
第二种，患者影像资料呈现不规则片状亲润，在患者的肺外带可见毛玻璃样阴影。
利用X线对肺癌伴阻塞性肺炎患者进行扫描可以发现以下特点：
（1）患者病变部位阴影在同一部位反复发作，阴影形状单一。
（2）患者利用抗生素进行治疗后，大部分阴影吸收，但不能完全吸收，在医学影像中可发现残留异常阴影。
（3）因患者病变部位的面积较小，放射诊断医师很难发现患者支气管部分气相，患者病变部位多呈毛玻璃样。
（4）患者病变部位较为孤立，病灶四周无其他病变发生，和肺结核患者不同的是，肺结核患者病灶四周多有卫星灶出现。肺结核患者医学影像可见多个小病灶融合，且肺结核患者常伴有盗汗，乏力等临床症状。肺炎患者X线表现为：患者病变部位X线影像单一密度增高，在患者的肺叶以及肺段全面分布，对医学影像观察可知，具有明显的空气支气管影出现，肺炎患者的肺段以及肺叶支气管较为宽广，患者的肺门和纵隔未见肿大淋巴结。病变部位在患者的胸膜下方常伴有胸膜体积增厚，并常伴有粘连现象，和肺癌患者相比，肺炎患者的胸膜反应较为明显。另外，肺炎患者在通常情况下有受感染史发生，患者病理学资料显示血象增加，未见空泡以及狭窄支气管充气。在病变四周可见规整的血管纹理，纹路自然。
2.2两种方式符合率对比情况分析
3.讨 论
肺癌可以依照患者癌瘤的具体发生位置来详细分型。在一般情况下，放射诊断医师将肺癌分成中央型，周围型，以及弥漫型肺癌。依照癌瘤的形状，可以细分为以下几个类型：弥漫，肿块，中央管内，中央管壁，以及中央四周型。当癌瘤有向患者支气管内生长趋向的时候，癌瘤呈息肉状依附在患者支气管壁时候，基本可以断定为中央管内型肺癌[1]。癌瘤侵占了患者肺部黏膜，能够在一定程度上引起患者的支气管出现阻塞的现象，令患者患上阻塞性肺炎。当肿瘤在患者的支气管壁上浸润生长的时候，可以断定患者患上了中央管壁型肺癌，浸润性肿瘤同样可以引起患者支气管狭窄。癌瘤突破了患者的支气管壁。在患者肺内部形成肿块，断定为患者患上了中央管外型肺癌。在患者内部的肿块能够引起患者出现轻微肺不张现象[2]。
该疾病相关临床症状和普通肺炎较为相似，该类疾病的特点是利用抗炎药物对患者进行治疗，炎症不容易被患者吸收，即使吸收部分炎症，在一段时间后相同病灶又复发。值得注意的是，部分肺癌患者早期没有任何临床症状，通过体检才发现自己患上了肺癌，肺癌的临床症状为多咳，无痰，患者受到感染的时候，表现为浓痰，在患者的痰中可见少量血丝。患者的支气管如果阻塞严重，在患者发病的时候表现为胸闷气短。当患者受到感染的时候，临床表现为发热。依照患者病情的发展程度，可见一定范围的肺不张现象出现，观察患者医学影像资料，可见淋巴肿大影像[3]。
将阻塞性肺炎作为诊断肺癌临床标准时，放射诊断医师要将阻塞性肺炎的临床症状加以研究，并对患者进行随访工作，医学影像并不能很准确检测出早期肺癌，但对阻塞性肺炎的诊断却十分明确，放射诊断医师一旦在影像资料中发现了阻塞性肺炎的临床症状，就要对患者进行早期肺癌排查，有利于患者及时的手术治疗，使患者的生存率会得到有效延长。出现误诊的原因是因为放射诊断医师对两者影像及临床症状混淆所致，对于此，放射诊断医师应该仔细对患者的影像资料进行检查，避免误诊的情况发生。
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11一般资料本组资料5例，男4例，均有吸烟史，女1例。年龄41~75岁，平均608岁。病程2 h~1月。其中1例有陈旧性肺结核病史，1例有慢性支气管炎病史，1例有霉菌性食管炎、慢性胃炎病史。
12临床表现纳差、恶心、呕吐2例，头晕、全身乏力伴咳嗽2例，突发意识不清1例。入院前5例均未确诊肺癌。入院后测定5例患者血钠范围在105~125 mmol/L，24 h尿钠排出量范围为270~332 mmol/L,血浆渗透压范围为224~280 mOsm/L,尿渗透压范围为383~589 mOsm/L,所有患者心脏、肾脏、肾上腺、甲状腺功能均正常。
13判断标准低钠血症的判定标准：135~130 mmol/L为轻度低钠，130~120 mmol/L为中度低钠，低于120 mmol/L为重度低钠。
14方法
141检查方法对症治疗效果不好或无效，进一步做胸片、胸部CT、纤支镜及病理学检查明确了诊断。
142治疗方法2例患者入院时因有咳嗽症状即行胸片检查，发现肺部肿块阴影，给予限水、补充高渗盐、静脉注射利尿剂治疗，余3例患者入院时按中枢神经系统疾病和慢性胃炎给予对症治疗6 d后血钠仍波动在105~116 mmol/L，考虑存在其他原因，并行各项检查证实为肺癌后给予限水、利尿、补充高渗盐及小剂量激素应用,各组病例均行相应的病因治疗。2结果
21病理结果小细胞肺癌4例，其中1例发现已并发纵隔淋巴结转移，腺癌1例。
22治疗结果2例患者低钠血症在入院4 d后纠正至125 mmol/L以上，2例患者入院10 d后血钠纠正至120~130 mmol/L，上述4例患者随着血钠的恢复，临床表现明显减轻。1例患者在入院7 d后血钠上升至130 mmol/L，2 d后又降至110 mmol/L并持续存在，因已并发转移，家属在入院35 d后放弃治疗。3讨论低钠血症是与恶性肿瘤相关的一种常见的电解质紊乱症状，常见于支气管肺癌、消化道肿瘤、中枢神经系统肿瘤等。1938年Wilker等［1］发现低钠血症与肺癌有关，1957年Schwartz等［2］发现肺癌患者出现低钠血症与抗利尿激素分泌异常增多有关，并命名为抗利尿激素分泌不适当综合征（SIADH）。SIADH是由于抗利尿激素不适当分泌，通过刺激集合管抗利尿激素的V2受体，引起水钠潴留致稀释性低钠血症、血浆渗透压下降和尿钠增多而出现的一系列临床症状。SIADH的诊断依据［3］：（1）血清钠降低20 mol/L（3）血浆渗透压降低血浆渗透压（4）临床无脱水、水肿（5)心脏、肾脏、肝脏、肾上腺及甲状腺功能正常。部分肺癌产生抗利尿激素的机制为［4］：（1）肺部肿瘤可能改变胸腔压力，通过左心房和肺部的压力感受器刺激下丘脑释放抗利尿激素。（2)肿瘤本身分泌抗利尿激素。SIADH本身的表现主要以低钠血症为特征。因低钠血症可使细胞外液渗透压下降，从而引起脑细胞水肿产生相应的神经系统症状，所以患者的临床表现与血清钠的浓度密切相关。一般血钠>120 mmol/L多无症状，钠
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【关键词】x线 ct mri 肺部类圆形阴影
肺部类圆形阴影常发生于肺部慢性炎症、肺部结核、肺部肿瘤等。前二者是由于炎症刺激机体发生免疫反应产生，往往需要较长时间的形成，经过抗炎治疗症状会明显好转；后者是由于肿瘤组织发展而来，经过抗炎治疗效果不佳。在影像检查手段上可根据患者实际情况选择，以x线、ct为首选。
1 资料与方法
1.1资料 （1）患者年龄：肺部结核多为青少年人（20－30岁)，肺部慢性炎症多为中老年（50－65岁），肺部肿瘤在各年龄段均有可能发生，故年龄因素对疾病的诊断意义不大，只能作为参考条件之一。（2）临床症状：咳嗽、咯血、血痰、痰中带血，肺癌常见，肺结核时可见痰中带血。如穿破大血管也出现血痰或咯血，错构瘤偶见血痰，肺部慢性炎症可有痰中带血。需指出，随着年龄增长如出现血痰、咯血，那么肺癌的可能性机率增加。一般炎症类疾病通过抗炎治疗往往会有明显好转，而肺部肿瘤则效果不佳，借此也可间接判断。（3）患者体征：肺癌、错构瘤和肺结核有低热伴胸痛，肺部慢性炎症有呼吸音改变、呼吸困难等。（4）发生部位：结核球易发生于肺上叶尖后段与下叶背段。周围型肺癌好发于上叶前段、中叶和舌段。错构瘤与炎性假瘤好发部位与周围型肺癌相似。（5）病灶大小：早期肺癌因无自觉症状难以发现，患者出现自觉症状确诊时大多≥3cm。结核球发展较慢，直径多在2～5cm，偶有＞5cm的巨大结核球。肺错构瘤的大小一般在1～4cm。炎性假瘤2～3cm。因肺癌发展较快，发现直径＞4cm以上的病灶多考虑此病。（6）分叶征：从影像诊断角度考虑病灶有无分叶是区别肺部恶性肿瘤与肺部慢性炎症的重要方面，一般认为，有分叶者恶性肿瘤的可能性大，无分叶者慢性炎症的可能性大。肺癌常有分叶征，远比结核球、错构瘤、炎性假瘤出现机率多，故有明显分叶的肺部球形病灶，考虑肺癌的可能性大。（7）毛刺征：病灶边缘的形态是区别良恶性的另一重要方面。良性病灶多表现为边缘光滑锐利，与周围组织分界清楚；肺癌多表现为边缘有所谓毛刺，多为长短不一的毛刺。由于癌组织浸润性生长，故与周围组织分界不清楚。（8）病灶内出现钙化：结核球出现钙化的机率均高于周围型肺癌、错构瘤、慢性炎症。所以，当病灶内出现钙化时多考虑结核球。（9）密度：这也是鉴别肺癌与其他疾病的重要指标。肺癌由于癌组织的各部位生长速度不一，又由于瘤组织自身出现缺血、坏死或出血，故病灶内密度往往不均匀；其他炎性疾病由于发展缓慢，病灶内病变程度相似，故密度较均匀。（10）病灶内出现空洞：如空洞先在病灶中心开始，且壁薄、腔内不规则，多考虑肺癌；如空洞从病灶周围开始，且壁较厚、腔内规则，多考虑结核。（11）胸膜反应：就本文内涉及的疾病出现胸膜反应机率大小是结核＞肺癌＞错构瘤＞肺部慢性炎症。（12）卫星病灶：结核球占70％以上，伴有钙化卫星灶的占20％左右；肺癌占10％以内 ，肺癌的卫星灶除少数为癌性转移外，大部分为散在硬结钙化灶；炎性假瘤和错构瘤均未见卫星灶。（13）肺内及纵隔淋巴结肿大：肺癌常伴肺门淋巴结肿大、纵隔淋巴结肿大。而结核球很少见到肺门和纵隔淋巴结肿大，炎性假瘤和错构瘤也未见这类情况。
1.2方法 （1）x线检查：采用柯达cr或西门子dr投照，包括正、侧位胸片，以显示病灶结构和病灶外形以及病灶周围肺野和肺门、纵隔淋巴结等大概情况，从中发现有诊断及鉴别诊断价值的征象。如病灶较小，x线难以观察时可选择ct或mri检查。（2）ct及mri检查：在x线对病灶显示不佳时可选择ge 螺旋ct或ge 1.5t mri行平扫，必要时增强。ct和mri对显示肺内较小病灶、位置较深病灶、病灶周围情况及肺门、纵隔淋巴结灵敏性较普通x线胸片要好，但不论是ct或mri只能显示淋巴结的大小，不能分辨肿瘤转移或慢性炎症。
从病理对照的结果上看，有些肿大淋巴结可能是转移癌也可能是炎症；从相关资料看，淋巴结肿大到1.8～2cm时大多为癌转移；另外，ct对显示胸膜情况和病灶内钙化灶较x线片灵敏，对肺部≤2cm球形病灶的鉴别诊断，也比x线片好；在增强扫描时，由于扫描时间快，数据采集时间短，可精确追踪造影剂的扫描图像，提高增强的效果，对可疑病灶可采用1—2mm的层厚间隔进行重建图像，对发现肺内球形病灶的真实外形，内部细微结构，周围肺组织微小结节灶及胸膜的具体情况显示较好，说明螺旋ct对肺部球形病灶的鉴别诊断，特别是≤2mm的病灶，具有普通x线无法比拟的优势。
2 结果
2.1根据临床症状、体征、患者年龄首先做普通x线胸片，根据肺内类圆形阴影的大小、位置、分叶、密度、边缘做出基本判断，必要时加侧位摄片。
2.2如经上述过程仍无法正确判断可视具体情况行螺旋ct或超快螺旋ct检查，结合x线反应的情况对病灶细微结构，有无分叶、毛刺，边缘是否规则，肺门淋巴结及纵隔淋巴结有无转移等做出判断，必要时可使用碘佛醇或碘海醇2ml/kg增强扫描，从而进一步反应病灶是否为恶性肿瘤。
2.3如需了解肿瘤与周围血管、气管的大致关系也可做mri，以便更好为手术提供必要的数据和指导。
3 讨论
3.1普通x线对肺部类圆形阴影的诊断及鉴别 x线是检出早期肺癌的最基本的手段，它因简便可行、经济有效为临床所普遍采用。x线可直接检查出肺癌的发生部位、大小、形态（早期肺癌分叶征象少，而常表现为结节状或无一定形态的小片阴影边缘等，可对肺癌作出初步诊断）、边缘（由于肿瘤小，呈浸润性生长，所以边缘不十分清楚，只有少数分化好生长慢的肿瘤边缘才较清晰）、密度（早期肺癌的密度常较低且不均匀，其中可见癌结节，结节间可有小泡状密度减低区称空泡征。随着这些小结节逐步长大互相靠拢和融合，肿瘤密度逐渐增高和变均匀）。对于肺内结核球、炎性假瘤、错构瘤也均可做出初步诊断。
3.2螺旋ct对肺部类圆形阴影的诊断及鉴别 胸部ct密度分辨率高于普通x线约10～20倍，且能提供无影像重叠的肺部横断面图像。因此，ct可发现x线检查不能发现的“隐蔽部位的肺癌”以及直径小于2cm的小癌灶。此外，还可对x线所不能作出定性诊断的类圆形阴影作出定性。实际临床应用也证明，在肺部肿瘤的发现、定性、定位和分期等方面，ct均是普通x线诊断的重要补充。ct在诊断结核球、炎性假瘤方面也可清晰的显示其位置、大小、密度、边缘、有无钙化等，对于肺门及纵隔淋巴结肿大通过纵隔窗的显示也优于普通x线。
3.3mri对肺部类圆形阴影的诊断及鉴别 mri已成为诊断肺癌的又一影像学方法。mri可以作冠状面、矢状面和横断面多方位成像，比ct优越。mri可提供临床对肺癌分型与能否手术的可靠信号，对支气管内小于2cm肿块影的发现率高于x线和ct。
总之，x线作为诊断与鉴别的基本手段，可直接对肺内类圆形病灶的部位、大小、形态作出诊断，因此是普查的首选方法。ct能显示x线所不能显示的内容，特别是ct引导下的肺部穿刺活检，可对早期肺癌作出定性诊断。mri能避免ct的部分容积效应，在早期肺癌的定位与定性诊断上优于ct，特别是mra、mri增强的应用使其诊断更具价值，也能为手术提供更有效的信息。
参 考 文 献
[1]徐嘉彰.肺部球形病灶的影像及临床鉴别诊断.中国临床医生，2002.30.12.
[2]何云飞.周围型小肺癌的x线诊断.实用医技杂志，2006.19.
[3]王美兰.79例肺结核球的x线与ct分析.河北医学，2001.11.
[4]王金岸.肺错构瘤的影像诊断.放射学实践，2003.5.
[5]奚日泉.肺炎性假瘤的x线、ct表现研究.实用放射学杂志，2002.2.
[6]陈向晟.普通x线与ct检查对诊断肺内球形阴影的意义.中国保健，008(21): 1040-1040.
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.143文章编号:1006-1959(2010)-08-2119-01
肺硬化性血管瘤是较少见的肺内良性肿瘤,临床大部分无症状,少数有咳嗽、胸痛、咯血,下面介绍肺硬化性血管瘤的影像特点及观察,现报告如下。
1.临床资料
例1:男,45岁。右胸痛6个月伴有刺激性干咳3个月。既往健康,吸烟史25年。体检:心肺未发现阳性体征。肺功能试验正常,胸部正侧位X线片示有肺中野外带处有直径约1.1cm肿物,密度较淡欠均匀,平扫见右肺上叶后段有1.1cmx1.1cm圆型肿物。CT值54-67HU,呈类圆形,边缘较光滑,其内可见细沙样钙化灶,周围示模糊”晕坏“征。增强扫描见肿物不均匀强化。术中见肿物位于右肺上叶后段靠斜裂处,质硬、实性、无包膜。病性结果:硬化性血管瘤。术后无复发。
例2:女,40岁。胸闷,气短1年颜面浮肿,头晕1周。体检:左肩胛线第8肋间语颤弱,叩珍呈浊音,呼吸音弱。胸部正侧位X线片示左肺下野心影旁有一类圆形阴影,密度较均匀,边界较清。CT平扫见左肺下叶内基底段类圆形肿物与胸膜大部分相连,CT值24HU,边缘较光滑增强扫描:显示肿物强化略不均匀术中见肿物位于左肺下叶内基底段大小3.5cmx3.6cm与胸膜普遍粘连,包膜完整。病例诊断:硬化性血管瘤。术后至今2年未复发。
例3:女,70岁。干咳1个月伴有乏力、食欲不振、体重减轻、干咳、咯血、发热、盗汗等症状,经消炎治疗1周无效。既往健康。体检:双肺未发现阳性体征。胸部正侧位X线片示肺下野有大小2.0cmx2.4cm的类圆形阴影,密度欠均匀,边界较清。CT扫描左肺下叶后基底段右2.0cmx2.5cm卵圆形肿物,CT值26-32HU,边缘较毛糙,可见粗长条素影,其内点状钙化灶。增强扫描:显示结节不均匀强化。术中见肿物位于左肺下叶后基底段靠近胸膜外,病例回报:硬化性血管瘤。预后较好,术后至今5年,未见复发。
2.讨论
硬性血管瘤是1956年Lielow和Hubbell首先报道命名,是较少见的肺内良性肿物,仅占肺肿瘤的2%-3%,大部分无临床症状。文献报道中最长直经22cmx13cm。本文1.1cm-3.9cm与多数文献报道相仿。肺硬化性血管瘤过去被归入炎性假瘤,现多认为它是原发于肺实质内,在肺间质中生长扩展的,见有神经内分泌分化特征的良性肿瘤,是非血管源性肿瘤,肿瘤多位于肺的周边部,多无包膜,生长非常缓慢,多为突性。CT表现:呈圆形,卵圆形狐立性结节,边缘多锐利光滑,可见粗长条素血管纹理或棘状突起,增强后强化显著且不均匀。本组4例硬化性血管瘤平均密度不均匀,增强扫描密度不均匀,在其边缘及内偏心部位见有迁曲的弧条状高度密度影,整个结节强化显著(CT值增加81,7HU)。病例切片见,肿瘤中央和部分边缘区呈透明变性其内无血管结构。其余部分见组织细胞及肺泡上皮增生,在边缘及近边缘偏心部位见小血管灶性增生及充血扩张呈血管瘤样结构。此瘤应与结核球、炎性假瘤等鉴别,结核球大多无强化。少数结核球可呈环状或壶状强化,可见病灶周围炎症的痕迹,一致鉴别。此瘤术后均无复发,但也有个案文献报告有明显肿大淋巴结。
3.小结
1990—2004年我院收治肺癌合并脑转移12例，现将我们分期行肺癌切除及脑转移瘤切除术的治疗体会报告如下。
1 临床资料
本组男9例，女3例，年龄40～68岁，平均53岁。12例中10例因头晕、头痛、乏力、视物模糊、复视等脑部症状收住脑外科；2例因反复咳嗽、胸痛等胸部症状收住胸外科。CT及MRI示脑部为球形病灶，直径2～4 cm。11例为单发病灶，l例为双病灶。病灶位于右枕叶3例，右脑5例，右顶叶l例，左脑2例，左颞顶叶1例。12例均为周围型肺癌，直径2～5 cm。左上叶4例，左后叶5例，右上叶3例。ECT骨扫描示均未见骨转移，肝脏B超均未见转移瘤。根据TNM分期，T1N0M1期3例。T2N1M1期9例。病理检查：低分化腺癌4例，乳头状腺癌5例，腺泡状腺癌3例。
12例中10例先行脑转移瘤及周围水肿带完整切除术，同时去骨瓣减压，2周后再行肺叶切除加淋巴结清除术。2例先行肺部手术后再行脑部手术。术后常规行周围静脉化疗6疗程。
术后10例恢复顺利。l例视物模糊、复视，症状无改善。1例肢体偏瘫稍加重。10例恢复顺利者，出院后4月，有2例发现头昏、CT复查发现又有脑部单发转移瘤，行X刀治疗，病人最终症状缓解。
术后随访至2005年12月，8例已死亡。死因：肺脑肿瘤复发并广泛转移。8例中生存时间为9～26个月，平均16个月。4例健在。4例中最短生存4个月，最长生存38个月，其中l例因脑转移瘤复发行X刀治疗，生存了22个月。
2 讨论
肺癌脑转移的发病率高，约占脑转移瘤的30%～40％。其中腺癌脑转移最多[1]。本组12例病人为腺癌及低分化腺癌，且发生在腺癌各期。大部分以脑部症状首发。对肺癌脑转移病人过去多主张非手术治疗。近年来，由于诊断手段增多，对肺癌脑转移病人，行选择性分期手术，可缓解病人症状，延长病人生命。
肺癌的血行转移比较多见，在血流中发现癌细胞，与预后并无明确的关系，这些癌细胞与远处转移肯定有关[2]。肺癌脑转移为血行转移，故选择病人要严格。其适应证为：（1）脑部转移瘤为单发。（2）肺部病灶能切除。（3）无肝、骨等转移。（4）病人全身状况较好，能耐受肺、脑手术者。
立体定向神经外科手术是治疗颅内转移瘤的一种极佳方法，可以代替手术切除[3]。颅内转移瘤通常表现为局部，边界清楚且体积较小。本组2例术后脑部转移瘤再发行X刀治疗，病人症状缓解，均取得良好疗效，证实此方法不失为一种有效的治疗方法。
参考文献
[1] 鲁继斌，苏守元．肺癌脑转移140例临床资料分析[J]．中国肿瘤临床，1993，20:269-271.
[2] 张效公，黄孝迈．肺癌[M]//黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗．现代胸外科学．第2版．北京：人民军医出版社，1997:331-351.
关键词 肺癌 肺外症状 诊断
我院2001年3月～2006年3月共收治以肺外症状为首先的肺癌患者32例，现分析如下。
资料与方法
32例患者中，男23例，女9例。年龄38～81岁，平均54岁。吸烟者22例。所有病例均有影像学及病理学诊断。其中腺癌18例，鳞癌9例，小细胞癌2例，未分化癌2例，未定型1例；按TMN分期标准，II期2例，III期10例，IV期20例。
结果
临床首发表现如下：①胸腔积液：首发胸腔积液5例，其中1例合并心包积液。2例胸水为血性。3例胸水初期为淡黄色，治疗中转为血性，初诊为结核性胸膜炎。②四肢及骨关节症状：12例首发症状为四肢及关节疼痛，长骨压痛，关节活动障碍，尤以手足关节为重，其中2例伴杵状指(趾)，局部无红肿、发热，类风湿因子阴性，抗“0”正常。经x线摄片确诊，胸椎转移1例，股骨转移1例，初诊肩周炎3例，颈椎病1例，风湿性关节炎5例，腰椎间盘突出1例，骨质增生2例。③声音嘶哑：3例声嘶首诊就医耳鼻咽科，患者无发热、无吞咽障碍。1例有慢性咽炎，另2例无咽部疾患。④头痛、失眠、晕厥：2例以头痛、失眠，其中1例伴间歇晕厥为首发症状，后经Cr诊断均为脑转移，初诊为脑血管病1例，神经性头痛1例。⑤颈、面部浮肿：2例首发颈部变粗，面部浮肿，并逐渐出现眼球肿胀，上肢水肿。初诊疑为肾炎1例，浮肿待查1例。⑥皮炎：4例首发皮肤潮红，间有紫色斑块，其中3例皮损在面部，无瘙痒、疼痛。⑦肌无力：2例首发四肢肌力减退，下肢为重，其中1例伴肌肉疼痛，初诊重症肌无力1例。⑧淋巴结肿大：1例首发右锁骨上淋巴结肿大，稍有粘连，无压痛，初诊淋巴瘤。⑨男性发育及障碍：1例男性53岁，肿大、胀痛，乳晕色素沉着并伴阳痿。
讨论
原发性支气管肺癌以呼吸道症状如刺激性干咳，痰中带血及胸痛等为主要表现，结合胸片、CT、纤支镜等一般不难做出诊断，但以肺外症状为首发表现而原发病灶隐蔽的肺癌极易漏诊、误诊。
肺癌的首发肺外表现可分为3类：①肺癌发展过程中直接侵犯刷围组织和器官形成的症状和体征，如胸腔积液、心包积液，其积液多为血性，量多，病情进展快，抗炎、抗痨治疗无效为其特点。抽液后行细胞学检查及胸片、CT检查可证实肺癌诊断。②远处转移出现的症状和体征。可见于脑、骨、纵隔、肝等，值得注意的是肺癌脑转移患者早期颅高压症状并不明显，而以不典型神经症状多见，可能与患者多为老年有不同程度脑萎缩以及肿瘤多位于髓皮质交界处且多发有关，故定位体征少。但其症状常呈进行性加重，并逐渐出现颅高压是其特点。③以副癌综合征为首发表现。有人统计约15％的恶性肿瘤具有这种表现，其中以肺癌最多，这是由于部分肺癌细胞可产生多肽类生物活性物质和内分泌激素，如肾上腺皮质激素、甲状旁腺激素、抗利尿激素等，这些物质可直接释放入血，使患者较早出现副癌综合征。其中以骨关节症状最常见，称为肺性骨关节病，易误诊为肩周炎、风湿性关节炎、骨质增生等。