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【关键词】 早期积极呼吸道管理； 重型颅脑外伤； 呼吸道阻塞
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.36.076 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）36-0142-02
颅脑损伤主要是因为暴力作用直接或者间接的作用于头部导致颅脑组织受损，以格拉斯哥昏迷记分法确定，在损伤后昏迷6 h以上或者再次昏迷的为重型颅脑损伤。颅脑损伤的主要临床表现有头痛、意识不清以及恶心、呕吐、感觉障碍、失语或偏盲等症状，若患者的颅底出现骨折，会有脑脊液耳漏以及鼻漏症状；如果是脑干损伤，会导致意识混乱和呼吸循环障碍，最为严重会出现脑疝危及生命[1-3]。近年来，随着我国交通运输的发展壮大，导致车祸事件常有发生，车祸所导致的颅脑外伤发生率在逐年攀升，其中重型颅脑外伤患者所占的比例最大，其中大多数患者都出现了呼吸和循环症状，患者的生命体征很不稳定。为了避免重型颅脑外伤患者在救治的过程中出现呼吸堵塞或者是呼吸衰竭等呼吸道症状，需要对其进行积极的早期呼吸道管理，可以改善患者的呼吸道状况，有效预防呼吸并发症的发生[4]。本文笔者对医院2012年1月-2014年12月重症监护病房中的45例重型颅脑外伤患者进行早期积极的呼吸道管理的相关临床资料进行了研究分析，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组45例患者为2012年1月-2014年12月ICU病房收治的重型颅脑外伤患者，其中男36例，女9例；年龄17～58岁，平均（34.22±6.37）岁；进行格拉斯哥昏迷评分为4～8分，平均（4.7±1.8）分；按致伤原因进行分类：有高处坠落致伤12例，车祸致伤22例，摔伤6例，打击伤5例；进行CT扫描：有硬膜外血肿合并脑挫裂伤6例，颅内血肿有7例，弥漫性轴索损伤有4例，原发性脑干损伤2例，颅内血肿合并脑挫裂伤8例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤18例。入选标准：（1）患者的入院时间在颅脑损伤后的1 d之内；（2）患者没有心、肾以及肝脏等的复合损伤；（3）患者受伤前的精神以及心理状态正常，认知功能没有任何障碍。排除标准：（1）患者有较为严重的高血压、糖尿病以及心脏疾病；（2）患者没有家属陪同，基本资料不详细。患者的临床表现有以下情况需要立即采取紧急的呼吸道干预措施：（1）患者在受伤后出现误吸；（2）患者受伤后一直呕吐，有发生误吸的可能性，或者在患者的口、鼻等处有呕吐物；（3）颅底骨折患者大量出血或是脑脊液耳漏以及鼻漏，容易发生误吸；（4）患者的呼吸急促，或者呼吸频率不正常，出现呼吸暂停或者蔚式呼吸、呼吸不畅等症状；（5）患者的呼吸系统中有较多的分泌物，并且出现咳嗽反射减弱甚至消失；（6）伴有面颅损伤、胸部重创以及颈髓损伤等；（7）患者的呼吸频率大于30次/min，血氧饱和度小于90%，在常规吸氧后症状没有改善的患者。另选取20例早期非呼吸道管理重型颅脑外伤患者，两组患者性别、年龄和病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
由于重型颅脑外伤患者多数会处于昏迷状态，其咳嗽和吞咽的反射会减弱或者是消失，导致痰液无法正常咳出，很容易发生坠积性肺炎，所以在患者入院后需要立即选用侧俯卧位，利于患者口腔或者鼻腔中的分泌物能顺利的引流，要多帮患者进行翻身拍背，将其呼吸道和其他关键位置的分泌物清理干净，确保患者的呼吸畅通，进行心电图监测，观察患者的心率和呼吸频率变化情况，观察患者的皮肤和血氧饱和度是否正常，进行血液分析，确定给氧的浓度。为了帮助患者更好的呼吸，改善大脑的缺氧情况，需要将气管切开。由于患者使用了脱水剂，其呼吸道非常干燥，痰液非常浓稠，所以需要进行超声的雾化治疗和气道内的持续的湿化治疗。气管切开的整个过程一定要保证是无菌操作，然后再根据患者的咳嗽反射确定好插入吸痰管的具w深度，然后进行吸痰操作。本组45例患者在进入重症监护病房后就立即建立了人工气道，其中有32例是经口气管插管，有3例在纤支镜的引导下经鼻气管插管，还有10例患者进行了床边紧急气管切开；根据患者的昏迷情况、呼吸情况及预后效果，预计近期不会清醒的12例患者进行气管切开，然后进行插管吸痰治疗以及吸氧治疗。有9例患者的痰液非常浓稠，进行了超声的雾化治疗和气道内的持续湿化治疗。本组患者在进入重症监护病房前有16例患者进行了MRI影像检查，有20例患者在进入重症监护室后进行了影像检查，有18例患者有手术指征进行开颅手术；45例患者中有胃内容物和痰误吸16例，其中在机械通气下进行纤支镜治疗总共22次。另外20例患者：采取急诊救治护理，确保患者呼吸畅通，给予面罩吸氧，开放外周静脉，进行血压和心电图监测，监测脉搏血氧饱和度，留置导尿管，进行CT检查等，不采取早期的呼吸道管理措施，有手术指征的患者立即送往手术室进行开颅手术（在术中尽快取出血肿和废损脑组织，如果患者有明显的脑组织肿胀要立即采取骨瓣减压和脑室外引流术等），无手术指征者送入重症监护室，观察患者病情变化，预防和处理患者迟发性血肿等继发性颅脑损伤。
1.3 统计学处理
将本研究所得数据录入SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，比较用字2检验，P
2 结果
45例患者在重症监护室进行插管、气管切开以及纤支镜治疗、雾化治疗、湿化治疗、吸痰治疗、CT影像检查以及术前准备工作和手术转运过程都极为顺利，没有出现任何意外和突况。45例患者中在进行早期的积极呼吸道管理后均未出现呼吸道阻塞和窒息以及呼吸不畅等直接导致患者死亡的原因。进行气管插管和气管切开后患者没有再出现误吸现象；剩余的31例患者在重症监护病房4～49 d。另外20例未采取早期呼吸道管理重型颅脑外伤患者中，剩余的13例患者在重症监护室10～72 d。早期呼吸道管理组呼吸衰竭、窒息及肺不张、吸入性肺炎发生率均低于早期非呼吸道管理组，差异均有统计学意义（P
3 讨论
重型颅脑外伤是神经外科比较常见的病症，主要是由于剧烈撞击和重度摔伤造成的颅脑外伤，格拉斯哥昏迷评分一般在7分左右，患者在伤后一般处于重度昏迷的状态，如果不及时的治疗将会危及患者的生命，治疗越及时，则预后的效果会越好。重型颅脑损伤后常出现多种形式的呼吸功能损害，早期低氧血症的发生率为48%～72.3%[5]。在因颅脑外伤死亡的患者中，低氧血症程度最重，且一直持续。尸检证实，即使在无颅高压表现的重型颅脑损伤患者中，70%存在缺血性脑损害[6]。张赛等曾通过对某些呼吸功能因素的测定与分析，揭示了低氧血症与预后的密切关系，故积极保持呼吸道通畅，早期气管切开，正确运用机械通气，可控制和预防低氧血症，改善脑缺血，促进脑组织氧代谢，减轻脑水肿和颅内高压，对疾病预后有重要意义[7]。由于呼吸道患者伴有不同程度的意识不清，要选用侧仰卧位和平卧位，将其头偏向一侧，可以方便其分泌物和呕吐物顺利的排除，避免发生因呕吐物和分泌物堵塞呼吸器官导致窒息[8]。当患者的舌后坠导致呼吸道受阻时需要放置好导管或者是将舌拉出来，在必要的情况下需切开气管。重型颅脑外伤的基本治疗原则是进行紧急的抢救，纠正休克，进行清创治疗和抗感染治疗以及手术治疗[7-8]。以上的基本救治措施中，采取早期积极的呼吸道管理措施是最为重要的，因为大多数的重型颅脑外伤患者在手术前都是因为呼吸堵塞或呼吸衰竭而导致重度残疾或者死亡的，所以进行早期的积极呼吸道管理有重大的临床意义：（1）必要的气管切开可起到帮助患者更好的呼吸，改善脑部缺氧状况；（2）进行氧气支持，可以帮助患者呼吸，缓解呼吸不规律以及防止呼吸骤停；（3）进行气管插管可以帮助建立急救气道，在患者呼吸骤停时可以有利于快速的进行心脏复苏，提高抢救的成功率；（4）气管插管的好处是减少肺炎的发生率，避免呕吐物的误吸；（5）进行气管切开能更加方便吸痰治疗，在患者咳嗽反射消失时，可以减少分泌物的滞留，同时改善了患者肺部气体交换，有利于肺部功能的恢复。
综上所述，进行早期的气道开放，采取一系列的吸氧、雾化、吸痰以及插管、切开气管等早期的气道管理，可以保证患者的呼吸道顺畅，减少误吸，避免肺部炎症和感染的发生，有利于患者更好的进行手术救治。
参考文献
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【关键词】 吸入气体中毒 并发症 诊疗
重症中毒者出现中毒性肺水肿和急性呼吸窘迫综合征(ards)。中毒性肺水肿是由于短期内吸入高浓度毒性气体后，引起肺泡、肺间质及肺毛细血管严重损伤。其发生机制如下：①肺泡损伤：吸入高浓度毒性气体后，可直接损伤肺泡上皮细胞表面活性物质(ps)。当呼吸道 ph<2.5时，肺泡上皮ⅰ型细胞立即水肿、坏死、脱落。通常情况下，肺泡ⅱ型细胞可合成和分泌肺泡表面活性物质和一些炎性介质，并且能增生、增殖分化为ⅰ型细胞以修补损伤的肺泡壁，保持呼吸膜完整。但毒性气体使ⅱ型细胞受损时，ps合成减少，活性降低，使肺泡气液面表面张力增加，肺泡塌陷，体液渗出增加，水分进入肺泡。②肺毛细血管通透性增强：有毒气体吸入肺泡后，直接损害毛细血管内皮细胞，使内皮细胞胞浆突起回缩，裂隙增宽，液体渗出。③肺换气障碍：毒性气体对呼吸性细支气管及肺泡上皮细胞产生刺激作用，引起上皮细胞充血、水肿，造成气道管腔狭窄，造成通气不足和弥散障碍，通气/血流比率降低，血氧饱和度下降，机体缺氧，引起部分毛细血管痉挛，使未痉挛的毛细血管流量和流体静力压增高。当肺毛细血管内流体静力压超过胶体渗透压(正常为30mmhg)时，液体从毛细血管渗出，进入肺间质和肺泡腔。④肺淋巴回流受阻：由于毒性气体的刺激，引起交感神经兴奋，使右淋巴总管痉挛，由于肺淋巴大部分流入右淋巴总管，故造成肺内淋巴回流受阻，肺组织内液体滞留，从而加重或诱发肺水肿。
1 临床表现
大多数毒性气体所致的肺水肿临床可分为4个期：即刺激期、潜伏期、肺水肿期和恢复期。
1.1并发症
中毒性肺水肿常见并发症有肺不张、纵隔气肿、自发性气胸、肺部感染、中毒性心肌病等，如果使用肾上腺皮质激素过迟或用量太少，还可续发肺纤维化改变。吸入毒性气体后，为防止或减轻肺水肿的发生，应早期给予病因治疗。吸入毒性气体的早期，可根据吸入气体的酸碱忙，采用相应的中和药物雾化吸入。如果是金属类刺激性气体吸入，可使用金属络合剂解毒治疗，以减轻肺的损害。如吸入氮氧化物、氯气、硫氢、二氧化硫等具有酸性作用的气体，可用5％碳酸氢钠或1/6m乳酸钠3～5ml雾化吸入，一日2～4次；如吸入光气，可用20％乌洛托品20ml静脉滴注，以阻断光气的碳基(-co-)与细胞的氨基酸、蛋白质和酶结合，它又可与碳基结合起到解毒的作用；吸入硫化氢中毒时，可口服4-甲基氨基苯酚(4-dmap)180mg或肌注入10％4-dmap，以生成mhb(高铁血红蛋白)，夺取已与细胞色素氧化酶结合的硫离子，使细胞色素氧化酶恢复活性；氮氧化物(no)吸入中毒后可引起mhb血症，可用美蓝每次1mg/kg+50％gs20ml静脉注射，促使mhb还原为hb。吸入碳基镍中毒时，可用解毒剂二乙基二硫代氨基甲酸钠25mg/min静脉注射，24h总量不超过100mg/kg，也可每次0.5g，1日3次口服，应与等量nhco3同服以减少胃肠道反应；如吸入氨或其他碱性气体中毒，可雾化吸入2％硼酸或醋酸以中和毒物。
2 治疗
2.1保持呼吸道通畅，纠正机体缺氧
吸气时喷入二甲基硅油气雾剂，由于表面张力小，能消除肺水肿时呼吸道深部以至肺泡内的泡沫。也可用1％二甲基硅油雾化吸入约5～10min。给予支气管解痉剂，可吸入沙丁胺醇气雾剂，或口服沙丁胺醇每次2～4mg，1日3～4次。也可口服氨茶碱等解痉剂。此外，可皮下注射东莨菪碱氢溴酸盐每次0.3～0.5 mg，每30～60min一次，或口服每次0.2～0.4mg，临时用药或1日3次，一般用1～3次。此药有明显抑制腺体分泌的作用，支气管解痉作用弱于阿托品。ards应注意吸痰引流，氧疗，经面罩正压呼吸，必要时做气管插管或气管切开。
正压给氧，吸入高浓度(60％～80％)氧气，有利于改善机体缺氧，特别是脑缺氧状态。肺水肿可用鼻导管或面罩给氧，吸氧浓度(％)＝21+氧流量(l/min)×4计算。但因氧流量超过6l/min时病人不易耐受，故鼻导管吸氧浓度一般低于50％。ards应尽快采用呼气末正压呼吸(peep)给氧疗法效果较好，因该方法能维持呼气末时肺泡内为正压，可阻止肺泡萎陷，并可使部分已关闭的肺泡又重新充气，增加功能残气量及肺容量，肺通气功能改善，有利于缺氧的纠正。使用peep疗法时应注意防止损伤肺泡和造成气胸。
2.2降低毛细血管通透性，改善肺微循环
尽早使用糖皮质激素，可减轻充血、降低毛细管通透性，减轻肺泡上皮及毛细血管内皮细胞损伤的作用，可减少化学性炎症渗出，减轻炎症损伤，缓解呼吸道痉孪，扩张血管、改善微循环，防止肺纤维化。地塞米松每次10～20mg，肌注、静滴或口服，每日3～4次。ards氢化可的松用量可达每天800～1600mg或地塞米松每天40～80mg。原则是早期、足量、短程用药，根据病情及时减量或停药。低分子右旋糖酐能增加血容量，使凝聚的红细胞和血小板解聚，降低血液黏稠度，防止微血栓形成，促进渗透性利尿作用。500ml静脉滴入，每日1次。
近年来有学者研究发现发生ards时，肺循环处于高凝状态，肺血管有微血栓形成。因此应采用抗血小板聚集治疗如低分子右旋糖酐、双嘧达莫(潘生丁)、小剂量阿司匹林等。
2.3预防和控制感染
凡是确诊肺水肿后，不管有无感染，均宜及早使用抗生素。因为呼吸道广泛受损后，血浆、细胞的渗出和分泌增加，支气管引流不畅，加之使用大量糖皮质激素，均易伴发细菌感染。可选用青霉素、链霉素、庆大霉素、红霉素等。青、链霉素等不能控制继发感染时，可使用氧氟沙星或环丙沙星等抗生素。
2.4对症并积极治疗并发症
保护脑、心、肝、肾等重要脏器，并保持水、电解质平衡，积极处理各种并发症，如消化道出血、气胸、酸中毒等。病人烦躁不安者，可使用镇静剂，如安定、非那根等。病人咯血者，可使用止血剂，如安络血、止血敏、6-氨基己酸等。
参 考 文 献
[1] 陆再英,钟南山，主编.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社,2008.914～957.
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.333
脑出血又称脑溢血，是脑实质内的非创性的出血。主要发生于高血压和脑动脉硬化的患者，是死亡率极高的一种常见病，除少数患者因大量脑出血死于脑疝和中枢衰竭外，更多的患者是死于原发病以后出现的重要脏器并发症，最终发展成心、脑、肺、肾、肝、消化道等多脏器衰竭，病情危重且进展迅速，救治困难，最终导致患者死亡。2010年5月～2011年4月收治脑出血并发多脏器衰竭患者66例，通过严密观察病情，采取了及时有效的相应护理措施，降低了死亡率。现将临床观察与护理介绍如下。
脑出血又称脑溢血，是脑实质内的非创性的出血。主要发生于高血压和脑动脉硬化的患者，是死亡率极高的一种常见病，除少数患者因大量脑出血死于脑疝和中枢衰竭外，更多的患者是死于原发病以后出现的重要脏器并发症，最终发展成心、脑、肺、肾、肝、消化道等多脏器衰竭，病情危重且进展迅速，救治困难，最终导致患者死亡。2010年5月～2011年4月收治脑出血并发多脏器衰竭患者66例，通过严密观察病情，采取了及时有效的相应护理措施，降低了死亡率。现将临床观察与护理介绍如下。
临床资料
临床资料
本组患者66例，男40例，女26例，年龄42～90岁，平均66岁，经头颅CT确诊。均为急性发病，有不同程度的意识障碍，肢体瘫痪，其中嗜睡3例，昏迷31例，烦躁16例，精神异常5例，失语23例。全部患者均有1项以上的脏器损害。
本组患者66例，男40例，女26例，年龄42～90岁，平均66岁，经头颅CT确诊。均为急性发病，有不同程度的意识障碍，肢体瘫痪，其中嗜睡3例，昏迷31例，烦躁16例，精神异常5例，失语23例。全部患者均有1项以上的脏器损害。
各脏器受损的临床表现及相关护理措施
各脏器受损的临床表现及相关护理措施
心脏：心脏损害是脑出血常见的并发症，具体表现为窦性心动过缓或过速，早搏，室性心动过速，传导阻滞等。护理人员应对患者进行常规心电图检查，必要时进行动态心电图监测，应注意心率及心律的变化。进行心肌酶谱的测定以判断心肌缺氧的程度。应有计划地安排每日输液量，控制输液速度，以防止心脏负荷过重，防止心衰。在使用甘露醇时用量不超过125ml/次，滴速不超过120滴/分。同时确保病房的安静及减少或限制探视时间，力争清除各种增加心脏负担的因素，如兴奋、激动，用力排便等。
心脏：心脏损害是脑出血常见的并发症，具体表现为窦性心动过缓或过速，早搏，室性心动过速，传导阻滞等。护理人员应对患者进行常规心电图检查，必要时进行动态心电图监测，应注意心率及心律的变化。进行心肌酶谱的测定以判断心肌缺氧的程度。应有计划地安排每日输液量，控制输液速度，以防止心脏负荷过重，防止心衰。在使用甘露醇时用量不超过125ml/次，滴速不超过120滴/分。同时确保病房的安静及减少或限制探视时间，力争清除各种增加心脏负担的因素，如兴奋、激动，用力排便等。
脑：脑受损的临床表现为头痛，呕吐，中枢性发热，嗜睡，昏迷，抽搐及偏侧肢体运动障碍等，护理人员应严格观察患者生命体征，注意瞳孔、意识、呼吸节律的改变，及有无头痛，呕吐或癫痫症状的发生。急性期应积极控制脑水肿，降低颅内压，选择适当的脱水剂及自由基清除剂，做好脑部降温护理，对高热者采取物理降温，以减少氧耗减轻脑细胞损害。
脑：脑受损的临床表现为头痛，呕吐，中枢性发热，嗜睡，昏迷，抽搐及偏侧肢体运动障碍等，护理人员应严格观察患者生命体征，注意瞳孔、意识、呼吸节律的改变，及有无头痛，呕吐或癫痫症状的发生。急性期应积极控制脑水肿，降低颅内压，选择适当的脱水剂及自由基清除剂，做好脑部降温护理，对高热者采取物理降温，以减少氧耗减轻脑细胞损害。
消化道：脑出血患者因大脑高级功能紊乱引起下丘脑功能异常，导致大量胃酸分泌，致使中枢性十二指肠黏膜损害，引起上消化道出血［1］。患者会出现呕吐，腹胀或柏油样便，甚至血便等症状。因此，护理人员应及早加强肠内及肠外营养的支持。如无意识障碍的患者在入院后48～72小时内及早给予鼻饲，采用定时胃管内灌注混合奶或持续胃管内滴注两种方法进行，以尽快恢复胃肠功能，减少胃肠黏膜萎缩，科学营养，增强患者的抵抗力。
消化道：脑出血患者因大脑高级功能紊乱引起下丘脑功能异常，导致大量胃酸分泌，致使中枢性十二指肠黏膜损害，引起上消化道出血［1］。患者会出现呕吐，腹胀或柏油样便，甚至血便等症状。因此，护理人员应及早加强肠内及肠外营养的支持。如无意识障碍的患者在入院后48～72小时内及早给予鼻饲，采用定时胃管内灌注混合奶或持续胃管内滴注两种方法进行，以尽快恢复胃肠功能，减少胃肠黏膜萎缩，科学营养，增强患者的抵抗力。
肺：肺的损伤在脑出血患者一般表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、紫绀等。病情越重，肺部损害越明显。应采取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止胃内容物反流而致误吸；及时吸痰，密切监测呼吸功能的变化，呼吸频率、节律、呼吸形态、胸部的起伏情况，听诊肺部呼吸音有无异常。定时翻身拍背，肺功能衰竭时应及时行气管插管或气管切开，通过人工辅助通气改善呼吸功能，防止低氧血症对脑细胞及其他脏器的进一步损害，做好呼吸道护理，严格消毒，防止继发感染。在鼻饲前抬高床头并吸尽痰液，鼻饲后0.5小时内禁止吸痰，以防误吸。一旦吞咽反射恢复，拔除胃管，经口进食。
肺：肺的损伤在脑出血患者一般表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、紫绀等。病情越重，肺部损害越明显。应采取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止胃内容物反流而致误吸；及时吸痰，密切监测呼吸功能的变化，呼吸频率、节律、呼吸形态、胸部的起伏情况，听诊肺部呼吸音有无异常。定时翻身拍背，肺功能衰竭时应及时行气管插管或气管切开，通过人工辅助通气改善呼吸功能，防止低氧血症对脑细胞及其他脏器的进一步损害，做好呼吸道护理，严格消毒，防止继发感染。在鼻饲前抬高床头并吸尽痰液，鼻饲后0.5小时内禁止吸痰，以防误吸。一旦吞咽反射恢复，拔除胃管，经口进食。
肾：肌酐，尿素氮是反映肾功能的重要指标，故加强监测，并密切观察尿的量、色、密度、酸碱度的变化。患者肾脏受损时，临床表现为少尿、浮肿、尿蛋白增高、肌酐、尿素氮增高等。如连续6小时尿量少于20ml/小时且出现明显肌酐升高时，有肾衰的可能。在临床治疗中，应尽量避免使用对肾脏有损害的药物。甘露醇采取小量分次输入，观察尿量的变化，记录24小时尿量，尿量是反映肾脏血流灌注的重要指标，也是休克时最为敏感的监测指标。也可用甘油果糖或速尿交替使用，减少甘露醇用量，以防止急性肾功能损害［2］。
肾：肌酐，尿素氮是反映肾功能的重要指标，故加强监测，并密切观察尿的量、色、密度、酸碱度的变化。患者肾脏受损时，临床表现为少尿、浮肿、尿蛋白增高、肌酐、尿素氮增高等。如连续6小时尿量少于20ml/小时且出现明显肌酐升高时，有肾衰的可能。在临床治疗中，应尽量避免使用对肾脏有损害的药物。甘露醇采取小量分次输入，观察尿量的变化，记录24小时尿量，尿量是反映肾脏血流灌注的重要指标，也是休克时最为敏感的监测指标。也可用甘油果糖或速尿交替使用，减少甘露醇用量，以防止急性肾功能损害［2］。
肝：肝脏受损的表现为黄疸和肝脏肿大、GPT、血胆红素增高等。护理人员应通过观察患者皮肤色泽、尿色、监测肝功能等推断肝功能受是否受损。在护理过程中应避免使用对肝功能有损害的药物，加强营养支持，保证热量的补充。
肝：肝脏受损的表现为黄疸和肝脏肿大、GPT、血胆红素增高等。护理人员应通过观察患者皮肤色泽、尿色、监测肝功能等推断肝功能受是否受损。在护理过程中应避免使用对肝功能有损害的药物，加强营养支持，保证热量的补充。
心理：由于脑出血一般为急性发作，患者毫无思想准备，加之多脏器功能衰竭的患者有一部分是清醒的，患者容易产生悲观、焦虑的心理。护理人员要耐心开导，鼓励患者树立生活的勇气和信心；合理安排家属探视与陪伴；安慰、体贴患者，避免不良精神刺激；保持病房安静，同时指导家属为其进行擦澡、按摩等护理，以消除其紧张，焦虑心理。使患者情绪稳定，安心治疗。
心理：由于脑出血一般为急性发作，患者毫无思想准备，加之多脏器功能衰竭的患者有一部分是清醒的，患者容易产生悲观、焦虑的心理。护理人员要耐心开导，鼓励患者树立生活的勇气和信心；合理安排家属探视与陪伴；安慰、体贴患者，避免不良精神刺激；保持病房安静，同时指导家属为其进行擦澡、按摩等护理，以消除其紧张，焦虑心理。使患者情绪稳定，安心治疗。
参考文献
参考文献
1 于桂平,李学芹.24例脑出血合并多脏器功能障碍的相关因素及护理措施.社区医学杂志,2004,2(2):70-71.2 朱明蓉.脑出血并发多脏器损害的护理.镇江医学院学报,2001,11(2):275-276.
1 于桂平,李学芹.24例脑出血合并多脏器功能障碍的相关因素及护理措施.社区医学杂志,2004,2(2):70-71.2 朱明蓉.脑出血并发多脏器损害的护理.镇江医学院学报,2001,11(2):275-276.
【关键词】严重体表烧伤；吸入性损伤；纤维支气管镜
【中图分类号】R644【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0088-02
【Abstract】Objective：To explore the treatments in severe surface burns with inhalation injury. Methods：To make a retrospective analysis of41 cases with severe surface burns complicated by inhalation injury treated in ourdepartment in the period from february 2007 to february 2010. Results：34 cases were healing and 7 cases were dead, the rate of death is 17.1% and dead cases were severe Inhalation injury cases. Conclusion：It could raise wound healing rate by reasonable treat the fluid volume for resuscitation and burn wound, keepthe airtube unblocked, prevention and control the pneumonedemaatelectasis and infection in the lung.
【Key words】Severe surface burn; Inhalation injury; Fiberoptic bronchoscopy
吸入性损伤是热力和（或）烟雾引起的呼吸道甚至肺组织损伤。发病率和病死率都很高，是烧伤主要的死亡原因之一。吸入性损伤是烧伤治疗的难点，尤其是严重体表烧伤合并重度吸人性损伤的治疗更加困难。我科2007.2－2010.2收治41例严重体表烧伤合并中、重度吸人性损伤的患者，治愈34例，治愈率82.9%。现将治疗的经验和体会总结报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料:本组41例中，男性30例，女性11例，年龄21～30岁，平均年龄25岁；伤后 半小时～14小时入院 。其中体表烧伤面积52～98% TBSA，III°烧伤面积15～45% TBSA，均有面颈胸部深度烧伤；烧伤原因：煤气火焰烧伤11例，煤火烧伤13例，汽油火焰烧伤9例，化学涂料火焰烧伤6例，锅炉爆炸烧伤2例；入院时均出现不同程度休克。
1.2 吸入性损伤的诊断:依吸人性损伤临床分类法[1]划分：轻度损伤10例，主要是咽以上气道烧伤；中度损伤15例，主要是主气管以上气道烧伤，血气分析情况因气道阻塞的程度而异，解除梗阻后迅速恢复；重度损伤16例，为全气道烧伤，血气分析为I型和（或）II型呼吸衰竭，行人工气道后低氧血症仍难以纠正。纤支镜检查可明确气道损伤的部位。
1.3 治疗:入院后均给予按轻重缓急及时快速建立各种管道通路，行深静脉穿刺补液纠正休克，合理补液；早期气管切开：本组41例患者均行了气管切开术。18例因出现烦躁、呼吸困难而采取入院后紧急气管切开术；23例在未出现明显通气、换气障碍前，也采取预防性气管切开术；并早期充分给氧和呼吸机辅助通气；行气道湿化和灌洗；不定期按常规方法行床边纤支镜检查和治疗；加强营养支持、抗生素降阶梯抗感染治疗、尽早切除烧伤创面坏死组织用合适方法和敷料封闭创面等；鼓励患者定期深呼吸和咳嗽，勤翻身拍背，使气道分泌物易于排出；维护重要脏器功能。
2 结果
本组患者疗程25－40天，治愈34例，治愈率82.9%，死亡7例，死亡率17.1%，死于呼吸功能衰竭4例，死于肺部感染3例，死亡病例均为重度吸入性损伤病人。治愈患者烧伤创面愈合良好。
3 讨论
烧伤休克与呼吸道梗阻所致缺氧是严重体表烧伤合并吸人性损伤早期死亡的主要因素。尽早液体复苏，采取切实有效方法改善机体通气和换气功能，及时纠正缺氧是抢救此类伤员的必不可少的措施。
严重体表烧伤合并吸入性损伤的休克发生率高且难以复苏，成为早期救治的棘手问题。及时休克复苏是后续治疗成功，减少各种并发症的基础。重度吸入性损伤常存在肺水肿，在早期治疗上形成了补液抗休克和防治肺水肿的矛盾。近年临床实践发现烧伤合并吸入性损伤病人的早期补液量不但不应限制，而且应较单纯体表烧伤的计算量有所增加，以能保证组织良好的血液灌流为目的，以保证病人平稳渡过休克为最终目的[2]。经床旁纤支镜检查，准确判断了本组吸人性损伤的程度，为病情分析、估计预后，制定治疗方案提供了客观依据。通过纤支镜采取的气道深部分泌物标本，细菌培养和药敏试验的准确性和阳性率均较高，较好地指导临床应用抗菌药。
吸人性损伤是烧伤的主要死因之一，以往的资料显示其病死率一般在40%～60%，重度吸人性损伤的死亡率可高达90%[3]。对于明确的中、重度吸人性损伤和高危并有呼吸困难的患者应早期进行气管切开[4]。同时应认识到气道损伤常呈进行性加重，即使尚未出现明显上呼吸道梗阻的临床表现，预防性气管切开也是必须的，早期行气管切开患者的并发症比晚期切开少[5]。根据受伤史和存在颌面部、颈部重度烧伤，初次就诊时判断本组伤员存在吸人性损伤，虽然暂时无法准确判断损伤程度，仍果断行气管切开。气管切开后清理呼吸道方便、有效；现在主张在吸人性损伤出现明显呼吸障碍之前，采用机械通气。原因是重度吸入性损伤常出现进行性低氧血症。本组有15例伤员均出现进行性低氧血症，呼吸急促，经呼吸机辅助呼吸，度过了危险期。因此，对于吸人行损伤患者早期气管切开、早期行机械通气有利于休克的快速复苏，改善组织的缺氧，降低吸人性损伤的死亡率。另有7例合并重度吸入性损伤的病人，尽管及时实施了气管切开及机械通气，但因肺组织损伤严重，很快并发了肺水肿、肺萎陷及肺部感染，采取多种措施治疗并发症，效果仍不理想，最终死于呼吸衰竭和肺部感染。本组死亡率17.1%，但重度吸入性损伤的死亡率仍高达43.7%，若肺组织损伤严重，其呼吸功能的改善仍是值得探讨的问题。
参考文献
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[4] 路卫，夏照帆，陈旭林.吸人性损伤后预防性气管切开与紧急气管切开的临床研究.中华烧伤杂志，2003（19）：233-235
目的 探讨使用机械通气辅助呼吸对重症创伤性湿肺并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的有效救治方法。方法 对41例重症创伤性湿肺并发ARDS患者，快速建立人工气道，采用低潮气量，高呼吸频率辅助通气方法治疗，护理上加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，采取及时纠正休克，维持水、电解质、酸碱平衡等措施，在使用机械通气前、后进行HR、R、SpO2及血气分析等监测。结果 使用机械通气辅助通气后，41例患者各项观察指标比使用前均有明显的改善（P
【关键词】 创伤和损伤；肺水肿；呼吸窘迫综合征；重症监护病房；通气机，负压；护理
创伤性湿肺是胸部损伤所引起的肺组织充血、间质性肺水肿或出血，表面活性物质缺失，通气/血流比例失衡等综合性病变，多数患者易并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。其病死率可高达50%～70%［1］。我院2002年7月～2008年7月共收治重症胸外伤创伤性湿肺41例患者，应用机械通气救治，效果满意，现将护理措施总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组41例中，男29例，女12例。年龄16～62岁，平均42.2岁。创伤严重程度采用损伤定级-损伤严重评分（AIS-ISS）进行评估［2］。其中34例患者ISS=25分，整体ISS评分为（25.6±11.9）分。交通伤29例，高处坠落伤3例，挤压伤9例。伴多根多处肋骨骨折、连枷胸29例，多根单处肋骨骨折12例；肺挫伤并血气胸41例；伴脑损伤15例；伴创伤性窒息3例；合并腹部损伤6例。损伤部位最多7处，平均4处，抢救成功41例，成功率为100%。
1.2 监测项目
重点监测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、血氧饱和度(SpO2)、动脉血气分析、心电图、中心静脉压等。
1.3 救治方法
本组41例均在科室抢救室实施抢救，床边多参数监护。均先实施外周静脉穿刺置管建立静脉通道，再行中心静脉置管补液及监测中心静脉压。行机械通气41例，其中，经口气管插管33例，经气管切开8例，使用美国熊牌1000型呼吸机，参数设置：病人无自主呼吸时用CMV模式，有自主呼吸时用 SIMV模式辅助呼吸，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率14～16次/min，调节吸气与呼气流速之比为1∶2左右，开始氧浓度为50%～80%，安置病人后立即查血气分析、血电解质、血常规，根据结果回报再调节呼吸机参数。若PO2仍90%，逐渐将氧浓度降至40%～50%，每2～4h复查血气分析1次，直到病人病情平稳。病人躁动不配合时，可用咪唑安定静脉持续微泵注射，为保持病人有自主呼吸，不使用吗啡、杜冷丁、可待因等强镇痛剂，此类药可抑制呼吸及咳嗽反射，因此，我们多应用曲马朵肌肉注射及PCA等镇痛，尽量不打断病人的自主呼吸。当病人病情稳定，自主呼吸有力，血气分析正常，逐步减少SIMV频率和降低PEEP、PSV支持水平，当SIMV频率
1.4 统计学处理
计量数据以±s表示。治疗前后比较采用独立样本t检验。
2 结果
41例创伤性湿肺患者经过机械通气支持治疗各种观察指标均有明显改善（P
3 讨论
3.1 机械通气的使用方法及监测指标
从表1中看出，41例重症创伤性湿肺通过机械通气支持治疗后所有监测指标均有明显改善，而快速建立人工气道是机械通气的基础，主要是经口气管插管或气管切开。因病人呼吸道血液及分泌物多，不能有效地清除，无创通气面罩高流量吸氧在抢救过程中难以达到有效通气的目的。本组患者机械通气前大多有低氧血症，或伴有PCO2潴留的表现。清醒病人机械通气模式选用SIMV+PEEP+PSV，可减少肺内分流，预防和治疗肺泡萎陷及小气道闭塞，改善通气/血流比例，减少肺水肿时毛细血管内液体向肺泡内的渗出，明显提高动脉氧分压［1］。我们使用PEEP从0.03kPa开始，逐步增加，最大到0.10kPa。随着PEEP的增加，胸腔内压增高，静脉回心血量减少，增高的胸腔内压和膨胀的肺压迫心脏，影响心脏的舒缩功能。因此，PEEP不能过大，并在使用呼吸机期间，应严密监测生命体征、气道压力、通气量、血气分析等，注意观察胸廓起伏程度，同时保持呼吸道通畅、气管套囊良好，不发生漏气，有胃肠胀气者插胃管持续胃肠减压，防止胃液返流吸入呼吸道，保证呼吸机的有效使用。当病人饱餐后受伤，呕吐物比较粗糙，应用吸痰管吸痰往往被呕吐物堵塞，吸痰无效，此时，立即脱离吸痰管，直接用吸痰连接管吸痰可立即奏效。气管插管和气管切开，改变了正常的呼吸生理功能，失去了对外界空气的加温、加湿和净化作用，外界空气直接进入气管到达肺泡黏膜，使其干燥、分泌物蓄积。另外，应用PEEP后，气道内分泌物相对不易排出，积存在肺部小气管里导致肺不张和继发肺部感染。因此，必须加强呼吸道湿化和吸痰、拍背等呼吸道护理。
3.2 保持血流动力学稳定
严密观察血流动力学的改变，主要是BP、HR、CVP、尿量等改变，多数病人伤前心血管功能良好，所以在改善重要组织器官的供氧后，使休克更加容易纠正［3］。根据监测指标快速补充血容量，维持循环系统稳定，合理使用抗生素预防感染。严格掌握输液速度，尤其晶体液入量，防止因短时间内液体入量过多、过快而加重肺水肿。因肺挫伤伴气胸、血胸，须床边实施胸腔穿刺闭式引流，排出气体及积血，降低胸腔内压力，观察引流液颜色、性质及量，并记录。颅脑损伤并发休克，一方面要限制液体量，应用脱水、利尿剂以减轻脑水肿，防止脑疝的形成，另一方面要迅速扩容，纠正休克，因此，要切实处理好脑疝、高血压、呼吸障碍的关系［4］。同时根据病情需要输入人血白蛋白、血浆及红细胞悬液等，有利于提高胶体渗透压，降低晶体渗透压，纠正休克，促进肺水肿的吸收。早期使用糖皮质激素减轻肺内渗出及肺水肿。对于伴有心动过速的患者，在血压正常的情况下，如果心率超过120次/min时，根据医嘱给予西地兰0.2mg静脉注射，合并应用利尿剂，以达到减慢心率，减轻肺水肿的目的［5］。病人胃肠功能恢复给予鼻饲营养，注意监测血常规及各项生化指标，及时纠正贫血，预防水、电解质紊乱，准确记录24h出入量，根据出量补充液体，维持体液平衡。
3.3 体会
创伤性湿肺是严重的胸部损伤，常伴有多发性肋骨骨折导致呼吸功能受到严重损坏，表现为胸壁软化、出现反常呼吸、纵隔摆动，严重影响呼吸和循环，病人呼吸浅促。此时采用厚敷料加压包扎固定，消除反常呼吸，快速建立人工气道，使用呼吸机辅助呼吸是救治的重点。因大多数病人神志清醒、疼痛、呼吸急促，我们采用低潮气量、高呼吸频率辅助通气，目的是适应患者浅促的呼吸需要，易于人机同步。护理人员严密观察病情变化，了解早期ARDS的临床特点，合理使用呼吸机，及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，动态病情观察，严密的呼吸及循环系统监测和护理，有效的止痛护理及有针对性的心理护理等措施，是机械通气辅助呼吸取得良好疗效的保证。
参考文献
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[关键词] 呼吸机；急性肺损伤；临床疗效
[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0024-03
小儿急性肺损伤（acute lung injury，ALI）通常可以造成弥漫性肺泡水肿，进而引起急性低氧性呼吸功能不全[1-2]。ALI和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是临床上较为常见的危重疾病，病死率极高，为30%～40%。ALI一般都需要机械辅助通气，近年来本院采用小儿呼吸机辅助通气治疗小儿肺损伤患儿，取得较好的临床疗效，本研究回顾性分析本院收治的ALI患儿的临床资料，以探讨呼吸机辅助通气治疗小儿ALI的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院呼吸内科2011年1月～2012年12月收治的ALI患儿64例为研究对象，其中，男30例，女34例，年龄3个月～12岁，平均（8.13±3.12）岁。其中重症小儿肺炎21例，败血症12例，严重肺外伤15例，多发肋骨骨折5例，溺水11例。将所有研究对象分为观察组和对照组，每组各32例。两组患儿的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
ALI的诊断标准：病情急性发作，呼吸频数过高或呼吸窘迫；低氧血症，氧合指数（PaO2/FiO2）≤300 mm Hg；正位X线胸片结果显示，双侧肺均有斑片状阴影，呈浸润性影像；肺动脉压
1.3 排除标准
排除不适宜使用呼吸机进行治疗的患儿，如弥漫性血管内凝血、血流动力学不稳定、上消化道出血、肝肾功能不全、上气道损失的患儿，病情已经发展至ARDS阶段的患儿均不适宜采用呼吸机治疗[4]。
1.4 治疗方法
所有患儿均及时给予相应的对症治疗。对照组32例患儿给予常规治疗方法，包括吸氧、吸痰、应用激素类药物舒张气道，同时纠正电解质紊乱，必要时进行强心治疗和利尿处理。观察组32例患儿，在对照组患儿治疗的基础上，给予小儿呼吸机辅助通气治疗，选取S/T模式，使患儿处于半卧，应用面罩进行通气，调整固定带，使其固定严密不漏气，同时不会使患儿感到不舒服。小儿呼吸机的通气模式设定：压力控制同步间歇指令通气、压力支持通气+呼气末正压（PEEP），呼吸频率为25～40/min，PEEP为5～12 cm H2O，脉冲（PIP）为20～30 cm H2O，吸气时间为0.6～0.8 s，心流（flow）为8～10 L/min。治疗期间应该根据患儿病情的变化及体质状况灵活调整呼吸机参数，在患儿能够耐受的前提下，保证患儿动脉血氧饱和度>90%[5]。
1.5 观察指标
观察呼吸机通气前后患儿的呼吸频率、PaO2/FiO2、动脉血氧分压。
1.6 疗效判定[6]
痊愈：不依靠呼吸机维持生命，呼吸频率急促、呼吸困难等症状消失，PaO2/FiO2>300 mm Hg；好转：适当依靠呼吸机维持生命，呼吸频率急促、呼吸困难等症状有平稳趋势，PaO2/FiO2在300～250 mm Hg；稳定：需要依靠呼吸机维持生命，呼吸频率急促、呼吸困难等症状仍旧严重，PaO2/FiO2在300～250 mm Hg；加重：PaO2/FiO2
1.7 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组治疗前后呼吸频率、PaO2/FiO2、血氧饱和度的比较
观察组治疗后患儿的呼吸频率低于对照组，PaO2/FiO2、血氧饱和度高于对照组，两组间比较，差异有统计学意义（P
2.2 两组患儿治疗后pH、氧分压、二氧化碳分压的比较
观察组治疗后的氧分压高于对照组，二氧化碳分压低于对照组，两组间差异有统计学意义（P
2.3 两组患儿临床疗效的比较
2种治疗方式对小儿ALI临床疗效比较的结果具体见表3。两组患儿的总有效率比较差异有统计学意义（P
3 讨论
ALI通常是由多种因素引发的，通过直接或间接的致伤因素造成对肺部的损害，从而持续发生的病理过程，其主要的临床表现为低氧血症和呼吸急促，ARDS是ALI最为严重的表现。
对于ALI的治疗，目前主要有控制原发疾病、呼吸支持治疗和药物治疗等方式，通常需要从多个角度入手，采取综合性的治疗措施，以提高治疗效果。ALI的病情发展较快，且容易向深层次发展，目前尚未见有特效的治疗手段，因此要及早治疗，从原发病入手，控制感染，并及时纠正低氧血症，支持呼吸及循环功能。小儿ALI患儿由于自身抵抗力以及免疫功能较差，因此肺部感染的概率较高。采用呼吸机对患者进行治疗，能够使患者萎陷的肺泡重新张开，改善患者肺泡内部的氧气交换，从而使动脉血及组织内部的氧合更为充分。呼吸机还能够改善患者的动脉氧合功能，优化患者的通气和换气过程，降低肺循环受到的影响，间歇通气下，呼吸道充分湿化，有利于患者排痰，胃肠减压管的留置，对面罩漏气起到很好的预防效果，对呼吸道分泌物清除、防止腹胀以及局部面部皮肤坏死等都具有显著的效果。本研究结果显示，观察组血气指标的改善情况更为显著，与对照组比较差异有统计学意义。观察组痊愈11例，总有效率87.5%；对照组痊愈5例，总有效率为59.4%，差异有统计学意义，说明采用呼吸机治疗小儿ALI，能够有效改善患儿的血气情况，具有显著的治疗效果，具有较高的临床应用价值，值得推广和普及。
近年来，国内外不少学者从炎症反应的多个环节入手，进行适当的药物干预，阻断炎症反应的进一步发生，减轻炎症反应对机体组织的损伤[7-9]。现阶段已研究出的有受体拮抗剂和抗内毒素mAb等干预方法[6]，但其各自的疗效并不一致，有待进一步研究。
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【关键词】 重型颅脑损伤；气管切开术；肺部感染；防治措施
重型颅脑损伤患者多伴随意识障碍， 患者多表现为呼吸道分泌物增多排出难度较大， 或者呕吐物误吸等导致呼吸道梗阻， 患者呼吸困难， 部分患者甚至可出现呼吸衰竭而死亡， 因此及时给予患者气管切开对于改善患者呼吸状况， 提高患者生存率有着重要的临床意义。作为有创性治疗方法， 患者呼吸道感染几率增加， 极易引起肺部感染等并发症[1]， 因此对患者气管切开术后肺部感染危险因素进行探讨， 并采取有效的防治措施有着重要的临床意义。作者对本院近年来收治的80例行气管切开术的重型颅脑损伤患者进行研究分析， 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2012年2月～2014年2月在本院接受治疗的80例颅脑损伤患者， 患者均行气管切开术治疗， 其中男45例， 女35例， 年龄23～78岁， 平均年龄（54.56±8.54）岁；发病类型：硬膜外血肿及硬膜下血肿28例， 重型脑挫裂伤22例， 脑干损伤12例， 脑挫裂伤合并颅内血肿18例， 将患者随机分为观察组与参考组， 各40例， 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 参考组患者接受气管切开常规护理干预， 观察组在此基础上采用优质护理干预， 具体如下。
1. 2. 1 吸痰护理 患者吞咽反射及咳嗽均消失或明显减弱， 因此根据患者气道分泌物黏稠度及多少决定吸痰次数， 常规情况下每隔1～2 h进行1次吸痰， 对于痰液黏稠、痰多患者可适当增加吸痰次数；对于肺部听诊有湿音或者喉头听闻痰鸣音患者亦需接受吸引， 在吸痰时， 医护人员要严格操作， 避免对呼吸道造成不必要的损伤。
1. 2. 2 呼吸道护理 气管切开后患者呼吸道加温、湿化功能基本丧失， 呼吸道内分泌物干燥， 纤毛运动消失或减弱， 导致患者极易出现呼吸道梗阻， 因此充分的呼吸道湿化对于分泌物的引流有着重要的作用。呼吸道湿化方法比较多， 主要有以下几点：①0.9%生理盐水浸湿的无菌纱布在内套管口覆盖， 从而有效减少灰尘吸入， 起到有效的过滤作用， 使空气湿度增加， 待纱布干燥后及时更换；雾化吸入， 超声雾化在0.9%生理盐水内加庆大霉素、糜蛋白酶、溴已新、地塞米松等， 2～4次 /d；经呼吸将药物吸入支气管内、肺内， 从而稀释、溶解干燥痰液， 并起到杀菌作用。
1. 2. 3 胸部体疗 将床头抬高15～30°， 减少胃内容物返流入呼吸道；间隔2 h帮助患者翻身1次， 排除痰液， 保证气道充分暴露， 将患者头部稍微后仰， 保证气道通畅；在吸痰前帮助患者翻身， 并叩击背部， 促进其痰液排出， 将痰液彻底吸净。
1. 2. 4 基础护理 保持患者口腔内、泌尿系统等部位的清洁， 每天用生理盐水漱口， 对于口臭、舌苔厚患者可采用过氧化氢擦洗， 之后再用生理盐水洗净， 保持患者口腔内清洁， 对于口腔溃疡及口疮患者可采用龙胆紫及5%碳酸氢钠擦拭， 避免细菌下行引起肺部感染；保证患者泌尿系统、皮肤干燥整洁等。
1. 2. 5 消毒护理 在吸痰时严格无菌操作， 每天更换切口敷料， 每间隔4～8 h对气管内套管进行一次消毒， 每天更换鼻导管、吸氧长导管、湿化水、湿化瓶等；保持室内安静、清洁， 控制室温及相对湿度在人体舒适度；地板每天采用消毒水拖4次， 墙壁、门窗每周用消毒水抹2次， 室内每天通风2次；每周进行1次痰培养、空气及物品培养， 及时发现病原菌， 并给予相应的预防及处理措施。
1. 2. 6 营养支持 加强对患者的营养支持， 除了必须的静脉营养外， 同时可配合管饲喂养营养， 给予患者高蛋白、高热量食物， 有效积极的进行营养支持， 提高患者控制感染、抗病能力， 促进患者康复。
1. 3 统计学方法 本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
观察组患者住院期间出现1例肺部感染， 发生率为2.5%， 参考组患者住院期间出现9例肺部感染， 发生率为22.5%， 比较差异有统计学意义（P
3 讨论
重型颅脑损伤患者多存在脑水肿、脑实质瘀血等现象， 同时大剂量激素的治疗等导致患者机体免疫功能出现障碍；患者脑干损伤、咳痰反射消失或减弱等均导致气道分泌物排出难度较大， 导致坠积性肺炎， 细菌生长较为有利[2]。国内报道患者肺部感染发生率在32.9%， 而有相关报道显示高达88.3%， 因此在患者住院期间给予必要的防治措施有着重要的作用。
随着临床研究的深入， 人们发现导致重型颅脑损伤患者中， 患者气道分泌物主要为革兰阴性菌， 而肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、乙醋酸钙不动杆菌较为常见， 其可能来源于患者粪便污染、空气污染；家属或医生带菌、患者之间交叉感染、患者口部、咽部气切伤口感染等[3]， 因此要保持病房内卫生， 定期消毒清洁， 同时尽量减少患者家属的探望次数， 避免患者家属对患者的感染；对于有条件患者可单独一个病房， 避免交叉感染的出现；严格无菌操作， 医生在对患者进行操作前要严格洗手， 避免对患者的感染。
患者出现肺部感染时医护人员要对患者病原菌积极检测， 并根据药敏结果合理科学的给予患者抗生素药物， 尽量减少广谱抗生素的使用[4]， 促进患者康复。研究表明， 在重型颅脑损伤患者行气管切开术治疗时给予有效的预防干预措施能够有效避免肺部感染等并发症发生， 对于促进患者康复有着积极意义。
参考文献
[1] 陆新宇， 王汉东. 重型颅脑损伤患者气管切开术中呼吸心脏骤停2例并文献复习.中国急救医学， 2013， 33（6）：573-575.
[2] 毛永军.危重病人气管切开术若干问题探讨.浙江大学， 2011.
[3] 黄世英， 李连娣， 朱文平， 等.重型颅脑损伤患者气管切开术后有效吸痰的时机和方法.广东医学， 2013， 34（8）：1308-1309.
[4] 许立民， 孔磊， 肖泉， 等. 高压氧治疗对重型颅脑损伤气管切开术后患者肺部感染的影响.中华物理医学与康复杂志， 2011， 33（10）：770-772.
交通在日常的运行过程中会存在潜在的安全隐患，其中最具代表性现象是因“车祸”而产生的“车祸伤和多发伤”。其是指由于“车祸”事故而造成的多器官或者多系统组织的严重性损伤，同时具有两种器官以上的损害。其症状表现为：进程快，病情重，且生理机能运作受到影响，病发死亡率高。由于其特殊的环境，在救治过程中存在着一定的难度，不能够耽误抢救时间。现在医院急救护理是患者求生的重要保证，已经开启了规范化的救护程序，并在临床实践过程中取得理想的救治效果。由“车祸”引发的伤势往往具备着复杂性以及严重性的特点，常会伤及主要脏器，死亡率高达25%到70%。需对伤者进行生命体征实时监测，并快速止血，减少后续病症的发作。故此，我科针对“车祸”护理过程进行报告。
1、 患者资料
2012年11月16日晚上，陈先生（41岁）在过马路时被汽车撞到右臂，造成右肩、胸背剧烈疼痛，上肢活动受限且畸形。进而拨打120急救电话，来我院门诊检查，经诊断，其为右肱骨闭合性骨折。
2、 护理体会
1.1 如果在意外伤害护理过程中，发现意识模糊或者瞳孔不正常，其初步判断是颅脑受到损害。造成昏迷患者出现瞳孔变化的原因是因为其颅内压力发生变化，并且是非常敏感。假如观察瞳孔散大并且光敏性差，则表明颅内压力增大，进而采取相应措施。
1.2 由于“车祸”引起的多发病中，最常见的就是呼吸道相关的问题。需要在护理的过程中保证呼吸的有效性，及时给氧气，并且需要清楚呼吸道中残存的异物。骨折是“车祸”最明显的伤害表现，不同的患病部位以及患者的不同反应均是症状的表现，要有针对性的进行治疗。在护理时需对患者的不良情绪或非正常应激反映进行疏导。良好的心态以及平稳的心情，也会起到一定程度缓解病痛的效果。
重度的“车祸”伤害患者会出现以下的症状，譬如应激性反应消失，进而导致食物出现在呼吸道中。骨折的多发性现象会产生呼吸以及排泄功能的失调，严重时甚至会出现高位截瘫的症状。故此，在护理这些患者的过程中需要注意呼吸的顺畅性，并配备相应的呼吸医疗器械，根据当时的状况判断给氧量。如果已经无法自主呼吸，需要即刻使用呼吸机或者切开气管进行辅呼吸。此时需要注意无菌性吸痰的操作，吸痰前可采用气管滴药，建议2到6小时进行一次吸痰操作。并注意肺部的保养，避免出现肺不张的现象。
1.3 患者皮肤的护理操作。皮肤是具有自我保护性的生物组织，可以使机体和外部环境隔离，进而保障健康。但是因“车祸”而受伤的患者，往往因为内伤以及外伤的原因会使得皮肤受损或者潜在影响皮肤的健康质量。由于伤痛，使得患者不能自主运动，会采用被动，如果是昏迷、瘫痪，或者老人，甚至排泄失禁者，其皮肤环境恶化，容易引起诸多皮肤病，譬如褥疮等问题，会很长久的影响着患者的日常生活以及后续的康复治疗。故此，应及时有效对患者进行皮肤护理，主要的方法如下：其一， 选择充气式床垫，减缓皮肤病发作。其二，经常更换，建议2小时翻一次身体，对褥疮进行针对性治疗。其三保障床褥的干燥、整洁以及卫生。
1.4 对患者骨折的护理操作。骨折对于患者的损害主要是应力性的外伤，以及与之相对性对组织和器官的损害。其症状是多发型表象，死亡率高，尤其是症状的早起诊断和护理。骨折患者在进行治疗过程中，需要先采取骨折患处的牵引或石膏固定等治疗方案，待伤情稳定后在进行后续治疗。其患病过程中的护理重点如下：（1）患者突遇“车祸”，受伤的程度较深，行动不便且症状痛苦感剧烈，所以此阶段应避免过早运动，也不要运动量过大。对于某些必要的检查，尽量在病床前操作，避免皮肤病出现，做到职责明确，勤检查和按摩。如果出现多发骨折的并发症，譬如脂肪栓塞综合症时，应该减少患处活动。（2）如果骨折患处出现在前臂尺挠痒骨或者胫排骨骨折的患者，会出现筋膜室综合征。需要注意皮肤的触觉以及肢端末梢神经状态。如果出现麻木肿胀、苍白发维等症状，则是骨筋膜室综合征症状，需要配合医生治疗，进行辅助护理。 （3）对骨盆骨折的病人易发生尿道膀胧损伤，要观察病人有无血尿、尿痛，排尿困难和尿道出血，应考虑尿道损伤，我们常对这些病人予以导尿，发现导尿困难，血尿时要报告医生及时作出诊断处理。（4）对脊柱骨折病人，不能主动翻身，我们要协助家属作轴型翻身，以防继发损伤，甚至截瘫加重。
1.5 心理护理。病人创伤严重，早期骨折疼痛剧烈，惧怕活动，以及烦躁不安，濒死感等不良心理反应。对患者要给予充分理解，耐心细致的解释工作，减轻患者思想压力，配合治疗，增强战胜疾病的信心。
参考文献
［1］ 李学霞，杨春霞. 严重多发性创伤74 例的急救护理. 第四军医大学学报，2008，29（ 22） ： 2040．