远程会诊解决方案范文

远程会诊解决方案篇1

0引言

远程医疗[1]作为一种对传统医疗方式的补充和延伸，已经越来越被重视与接受。现阶段我国远程医疗方案主要还是基于有线网络，主要有三种[2]：一是基于卫星通讯、ATM网络技术相结合，使用大量专业设备，提供一套完整的、高质量的远程医疗会诊方案；二是基于ISDN、FrameRelay等专用网络载体，使用多媒体视讯产品，构成远程医疗会诊方案；三是基于电话线（PSTN）的多媒体远程医疗会诊方案。受传统远程医疗方案的前期投入大、时间、空间等多种因素的限制，使得传统的远程医疗技术很难普及，但随着社会的不断发展，人类对自身的健康越来越重视，现在有的医疗资源及传统的医疗方式已无法满足人们的保健需求，且这种供需矛盾也日渐突出。为了解决这一矛盾，本文以TD-SCDMA为通信网络，设计了基于TD-SCDMA网络的无线远程医疗系统，阐述了系统的框架结构和功能模块，以及主要功能的实现方法及关键技术。

1TD-SCDMA技术

TD-SCDMA[3]为中国提出集CDMA、TDMA、EDMA优势于一体、系统容量大、频谱利用率高、抗干扰能力强的第三代移动通信技术，其网络结构如图1所示。它采用了智能天线、联合检测、上行同步、接力切换、动态信道分配、功率控制等关键技术[4]，充分保证移动用户数据传输的高效、可靠性。在传输速率方面，较GSM网络的GPRS有了明显提升，如图2所示：由于TD-SCDMA较之前的无线传输网络，在承载速率方面有了明显的的提升，可以实现高清晰、大容量图片、视频的实时传输，极大的提升了远端会诊专家了解病情、给予诊断方案的及时性、可靠性。

2基于TD-SCDMA网络的远程医疗系统设计

2.1远程医疗系统总体结构及组成

本文设计的移动远程医疗系统从应用功能层面主要包括两部分：一部分为医疗信息查询及预订；另一部分为医疗信息采集及实时显示，如图3所示：应用功能的两个部分主要实现了两个功能：一个是查询功能、另一个是实时诊断功能。从系统结构层面主要包括三部分：移动终端、TD-SCDMA网络、医疗信息系统控制中心，其系统结构如图4所示：移动终端负责生理信号的采集、本地存储和无线传输，并且能在本地移动终端显示其生理信息。TD-SCDMA网络负责移动终端与远端的医院医疗信息系统控制中心之间上行和下行数据无线侧承载传输；远端的医疗信息系统控制中心对用户传输的数据进行判决，区分是查询还是诊断，并根据其不同进行不同的处理，并能对病人的数据进行数据库存储，以作为以后的参考资料。

2.2系统功能设计

远程移动医疗系统由两大部分组成：远程医疗信息查询部分和远程医疗诊断部分，医疗信息查询主要实现用户对感兴趣的相关医疗信息的查询、以往就诊情况的查询以及医疗知识的电子订阅；医疗诊断部分主要实现对当前病情的移动远程诊断。

2.2.1远程医疗信息查询

医疗信息查询系统主要分为两部分，一部分是运行在移动终端的客户端应用程序；一部分是运行在远端的医疗信息系统控制中心，在医疗信息系统控制中心运行一子系统-医疗信息查询预订系统，其功能原理及流程如下图所示：

1）客户端应用程序

客户端应用程序运行于移动终端上，该应用程序通过TD-SCDMA网络连接到医疗信息系统控制中心，可实现医疗信息的查询和预订。通过医疗信息查询，用户输入相关生理指标或者特征进行查询是，系统根据用户提供的信息能过提供合理诊疗建议信息。同时如果用户之前在系统中建立了医疗档案，用户还可以查询以前的医疗就在情况，以便为现有病情针对做参考。

2）医疗信息查询系统

该系统运行于医疗信息系统控制中心，是医疗信息系统控制中心的一个子系统，可实现客户端应用程序相关查询应用的数据处理及收发。

3）医疗信息预订系统

该系统运行于医疗信息系统控制中心，是医疗信息系统控制中心的一个子系统，可实现客户端应用程序相关预订应用的数据处理及收发，如医疗健康知识预订、医疗系统关联医院的移动挂号。

2.2.2远程医疗诊断

1）移动终端

（1）数据采集模块

该功能模块为移动终端的一个功能子模块，实现现场用户生理信息的采集和现场图片、视频画面采集，如体温、血压、用户现场损尚的实时情况。

（2）数据处理模块

为了适应在TD-SCDMA无线网络上传输，对数据采集模块采集的数据进行边编解码处理，同时对接收过来的远端专家诊断的信息或视频画面进行编解码。

（3）数据显示模块

移动终端除了把采集的数据传输到远端的会诊专家那外，还把采集的信息在移动终端显示屏上显示，以便用户也能实时了解自身的生理状态，即在移动终端的显示模块实现两部分功能，一是本端的采集信息的显示、一是远端会诊情况的本端显示。

（4）数据收发模块

数据收发模块主要实现的是与TD-SCDMA无线网络的空中接口功能，以便实现收发数据在空口中的正确传输。该模块采用点对点的方式实现数据远程无线传输。模块以TD-SCDMA通信技术和单片机技术为核心，自动完成移动终端及会诊医师之间数据的传输。

2）诊断系统

（1）信息收集判决模块

当系统接收到远端发送来的请求消息后，系统对请求信息进行解析后进行判断，找出系统中关联会诊医师的空闲情况，并根据远端用户的会诊类别进行联合判决，确定合适的会诊医生后送调度模块处理。

（2）信息调度模块

调度模块收到判决模块送来的信息后，与对应的会诊医生建立连接请求，当会诊医生同意建立连接后，信息调度模块响应远端用户的连接请求。至此，在物理跟逻辑上远端用户与会诊医生之间建立连接。

（3）数据处理模块

为了适应在TD-SCDMA无线网络及在Internet上传输，对无线网络传输过来的数据进行处理，便于分发到各子模块，同时对专家诊断的信息或视频画面进行处理。

（4）数据收发模块

该模块根据信息调度模块信息，对数据数据处理模块处理的数据进行分发到各会诊医生子系统，并接收会诊医生子系统的数据发送到Internet上。

3结论

远程会诊解决方案篇2

王院长认为：现在的医疗卫生领域存在的主要问题是“看病难”和“看病贵”。但实际上“看病难、挂号难、排队难”，更主要是反映了如何看好病的问题，也就是优质医疗资源分配的问题；而“看病贵”则反映的是价格制定和报销比例的问题。他说：“对于新疆来说，目前更主要的是如何解决‘看病远、看病难和看好病’的问题。而远程会诊系统的建立，正是‘以患者为中心’，实现优质医疗资源的共享和再分配，从根本上解决边疆百姓‘看病远、看好病’的实际问题。”

远程会诊是特殊的导师制教学

远程会诊采取点对点、面对面的方式，对基层医生来说本身就是一个提高的过程。由于会诊时要向上级医生汇报病情，这就要求基层医生在会诊前做好充分的准备，必须对患者的病情，疾病的鉴别诊断，诊断依据等等进行全面的掌握，并形成自己的治疗计划，这本身就是一个医生自我提高的过程。其次，在会诊过程中，上级医生会对基层医生的治疗方案进行点评，并提出改进建议和要求，这就形成一种特殊的导师制教学。即便是到大医院进修，跟专家查房一上午要查20几个患者，平均每个病例才几分钟。而远程会诊一次半个小时，专家对于疾病诊断和治疗的讲解要细致得多。这样既可以增长知识和经验，也可以养成正确的习惯，因此远程会诊是基层医院人才培养的最佳手段。

通过远程医疗，自治区人民医院与全疆116个基层医院建立起了协作关系，不仅提供远程会诊服务，还免费向基层医生提供远程培训、远程教育服务。通过远程医疗，自治区医院把自己的文化、理念以及正确的习惯和规范传播到基层医院，对基层医生形成了一种潜移默化的影响。同时，自治区医院的医生通过远程会诊，可以得到更多的疑难重症患者，更多的学生，并通过巡回医疗和手术等方式获得相应的劳动报酬。“医生的收入增加了，工作也就安心了，也就更加热爱和钻研自己的专业了，这样社会也就和谐了。”

远程会诊不是为了转诊和增加患者

现在，自治区医院的门诊复诊率达到70%以上，外地患者达到50%以上，急危重症和疑难杂症患者达到40%以上。王院长强调：我们搞远程会诊的初衷是更好地为全疆各民族患者服务，解决他们看病远和看好病的问题，而不是仅仅为了增加自己医院的患者量。因此，我们对每一位远程会诊患者的原则都是：除非必须转诊的疑难重症患者外，能不转诊尽量不要转诊。内科体系的患者通过专家指点在本地解决问题，必须进行外科手术的患者，则采取派医生择期到当地手术的方式。王院长说：“患者转诊要到乌鲁木齐的大医院，会给患者增加很多支出。除了住院看病的费用外，还需要支付交通、吃喝、宾馆及家属陪同等一大笔额外费用。可能就因为这个，老百姓一年的庄稼就白种了。”

除远程会诊外，自治区人民医院还建立了远程影像和远程病理诊断中心。对于基层医院来说，培养一名合格的影像和病理医师难度很大。现在，基层医院只要各培养一名合格的技师，只要他们熟练掌握拍片和切片的技能，之后可以把影像传到远程中心，由远程中心具有丰富经验的医师进行诊断，解决了基层医院的实际问题。

远程会诊解决方案篇3

关键词：医联体；远程医疗；资源共享；分级诊疗

Abstract：This article is mainly on the analysis of Guangzhou city based on remote medical system construction situation of population health information platform， combined with the current conjoined construction requirements， proposed telemedicine solutions based on conjoined， remote medical service application mode of the conjoined， sharing quality resources to promote regional medical conjoined institutions， the formation of a new hierarchical diagnosis and treatment mode serious illness in the hospital， minor illness into the community， so as to promote the masses to solve difficult and expensive problem.

Key words：Regional Medical Associations； Telemedicine； Resource Sharing； Tiered Medical Services

2015年7月国务院办公厅《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》提出了“引导医疗机构面向中小城市和农村地区开展基层检查、上级诊断等远程医疗服务”[1]。远程医疗契合当前医疗模式转变，能够降低医疗费用提高医疗质量。未来医疗模式更加强调提高医疗质量、减缓医疗成本增长、改善病人和群众的健康状况水平，而远程医疗是发挥作用的一个关键因素。

近年来广州市启动了北部山区医疗帮扶、偏远地区卫生对口帮扶等项目，旨在借力广州在医疗设备、医疗技术、医疗人才和项目资金等方面的优势，促进北部山区、偏远地区医疗卫生事业发展。按照广州市《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作的意见》1+3政策文件和市医改工作部署，广州市于2014年正式启动区域医疗联合体建设工作。医联体建设要整合大量的医疗资源，要实现优质医疗资源辐射和带动基层医疗发展，远程医疗应用能够帮助医联体探索“急慢分治、分级诊疗、双向转诊”的全新模式[1]，实现优势资源纵向流动，建立分级诊疗，重新构建医疗体系，平衡医疗资源和患者分布，大力提升医疗质量和服务水平，不断加强公共卫生体系建设，解决偏远地区群众看病就医问题。

1 设计方案

1.1建设目标 广州市区域远程医疗服务系统基于区域人口健康信息平台构建，旨在通过广州市卫生专网为联网大型医院、中型机构以及基层医院提供远程诊断、远程会诊及双向转诊、远程护理、远程教育、远程预约、远程资源共享等服务，从而充分利用大医院的优质医疗资源，提升基层医疗水平，促进了优质医疗资源共享和医疗服务均等化。同时，为实现远程医疗应用系统的应用和落地，制定了配套的远程医疗业务规范，指导区域医疗卫生机构规范开展远程医疗服务，切实加强及规范了远程医疗的管理。目前，广州市以医联体建设为契机，进一步完善和推广远程医疗服务系统，探讨医联体下的远程医疗服务应用模式。

1.2系统架构 项目建设按照国家、广东省及广州市对区域卫生信息化及医联体信息化建设的总体部署和要求，依托广州市现有区域卫生信息平台，结合区域实际需求，做好医联体信息化顶层设计及信息资源统筹规划，统一医联体标准规范和管理制度，明确医联体内各级各类医疗机构信息化建设目标和任务。运用不同机制和措施，因地制宜、分类指导、分步推进，促进医联体信息化工作协调发展。系统总体架构，见图1。

1.3配套标准规范 广州市区域医联体信息化各类应用系统和广州市区域卫生信息平台连接，可以采用市级平台的相关标准规范，如：数据标准规范、数据交换标准规范、数据存储及调用规范等，甚至可以让医联体成员机构直接使用市级平台提供的相关功能组件，如：注册服务、交换服务等。

1.3.1管理机构职责 市卫计委负责市级远程会诊中心以及专家库的建立、运作与管理，负责对全市医疗资源分布的优化提出可行性建议；区卫计委负责辖区内远程会诊的组织协调、监督管理，负责区内远程会诊业务的指导及考核；具有提供远程会诊资质的医疗机构负责本院远程会诊设备的维护以及专家的管理，指定联系人负责对外院的会诊邀请进行审核并协调院内会诊资源。

1.3.2远程医疗业务的开展原则 ①坚持临床诊治需要的原则。遵守医疗法律法规和诊疗规范，合理诊治，根据病情需要实施远程会诊，确保医疗安全。②坚持规范会诊的原则。加强宣传教育，按照规定的标准和程序，在规定的范围内实施会诊。③会诊医疗机构所出具的会诊报告仅作为邀请医疗机构为患者提供医疗服务的重要参考。

1.3.3业务审核规则 邀请医疗机构需对患者的会诊申请的完整性及合理性进行审核，对于不完整的会诊申请需返回原申请医生进行修改；对于不合理的会诊申请予以驳回，并通知患者本人；通过审核的会诊申请单将发送给会诊医疗机构。会诊医疗机构接到会诊邀请后，在不影响原正常业务工作和医疗安全的前提下，会诊医疗机构联系人应当及时安排医师进行远程会诊。会诊影响正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经会诊医疗机构负责人批准。

2 远程医疗服务应用模式

Y合目前医联体建设的要求，以医联体为枢纽实现信息共享，通过医联体内重点专科对口扶持、业务指导和远程会诊机制，有效控制医疗费用，为居民群众提供分级、连续、节约、安全、高效的医疗服务。本文重点探讨医联体下的远程医疗服务应用模式，主要包括：

2.1远程会诊 广州市医联体信息化建设中，医联体成员机构之间的院际会诊，是区域医联体医疗资源更合理使用的重要保障，也是广州市医疗卫生行业发展的必然趋势。患者都希望能到三级医院接受专家的治疗，造成二级医院、社区卫生服务中心的患者纷纷流入市、省级医院，加重了市、省级医院的负担，造成床位紧张、医疗资源分布不均的情况。

远程会诊系统主要包括数据交换平台、视频会议子系统、会诊管理子系统三大部分[2]。其中数据交换平台用于传输各种信息。包括采用影像信息和非影像信息。采集影像信息是指通过影像采集设备，将患者有诊断价值的如CT片、ECT片、MRI片、X光片等医学影像文件采集下来，并以DICOM协议或其它协议进行网络传输。采集非影像信息是指把患者以往的非影像信息，如处方、医嘱、检验检查报告单、住院病案、出院小结等采集到中心端或传送到会诊医院。会诊开始前，数据交换平台将患者的基本医疗信息情况（如既往病史、入院原因、各种检验及化验的结果、初步诊断结果、治疗结果及患者医学影像图片等资料）发送到专家所在的医院。在会诊时间，专家可随时调阅的患者的医疗信息情况资料，为远程咨询会诊专家提供诊断依据。会诊结束时，由专家给出书面的诊断意见和治疗方案，并通过资料采集或传递功能把专家的诊断意见和治疗方案等信息传入中心端。

2.2转诊预约 实现双向转诊预约可以合理利用区域卫生资源，有效形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，积极发挥广州市卫生局所下辖的市级医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用广州市各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大型医院，缓解居民“看病贵、看病难”的问题[3]。跨医院转诊将综合解决转诊业务管理、转诊临床信息共享、医生间和医患间信息交流及转诊相关医疗资源管理的问题。

2.3远程监护 远程监护技术是近年来远程医疗中的一个研究热点，也是一个相对薄弱的环节，欧美各国一直致力于对远程监护的研究，我国近年来也开始推动其发展。远程监护系统一般包括三个部分：监护中心、远端监护设备和联系两者的通信网络。监护中心可以位于急救中心、社区医院、中心医院或其它医护人员集中的场所，其功能为接收远端监护设备传送的医学信息，为远地患者提供多种医疗服务。连接远端监护设备和监护中心的通信方式主要包括：程控电话（PSTN）、交互电视、综合服务数字网（ISDN）、非对称数字用户线环路（ASDL）、光纤网（ATM）、微波通信、卫星通信、无线蜂窝通信（移动电话GSM）等。远程监护的支撑技术包括：传感器技术、医学遥测技术、电子技术、通信技术、计算机技术及信息学等多个方面。

2.4远程科教 远程科教是通过远程通讯网络提供教育材料，根据医学远程教育的要求，支持文档和图像共享的视频会议系统，系统可根据实际需要进行点对点或点对面的通讯，并具备在线讨论及离线继续教育等功能。在远程会诊中学习、在远程培训中学习、在专家指导下的实践中提高自我，通过再学习、再实践、再提高，使经验、知识积少成多，从而使花山医院的重点科室能力增强，使较弱的基层科室能力建设得到明显提高。

由于能够经常与优秀的医学专家进行互动沟通，医技、临床等相互关联、紧密配合的各科室医生能够在知识、经验、技能方面都得到提高，医院内部的综合能力将得到提升。原先不认识的疾病、诊断不清的疾病、不会治的疾病能够得到较好解决，从而可以在一定程度上缓解医患矛盾、缓和医生们因不能得到更多学习机会而形成的对医院的不满情绪、增强医生们救治疑难、危重病人的信心，提升医生们对工作环境的满意度，安心工作，潜心钻研诊疗技术，形成良好的学习风气，从整体上提高医院的诊疗水平。

2.5区域辅助检查应用（区域PACS模式，区域检验、区域心电）

2.5.1区域PACS中心 从全市放射信息整体化出发，为区域内放射数据提供符合国际国内标准的信息输入和输出接口，对区域内各医疗机构的放射数据集中管理[3]。并依托区域卫生信息化平台，通过标准规范逐步整合区域影像诊断资源，消除卫生领域影像信息化建设中存在的“信息孤岛”现象，统一构建医联体范围内影像数据共享和业务联动的平台，全面提升医联体内的影像诊断水平。

2.5.2区域检验中心 在建成区域卫生信息平台基础上，通过对全市医疗机构临床实验室资源整合，建成覆盖全市医疗机构的区域临床检验中心，该中心可以实现检验数据全市共享，检验仪器全市共享，有效开展临检质控。检验标本由物流统一上门收取，检验结果通过信息平台实时回传到社区卫生服务中心，同时可以在全市任何一家医院的医生工作站进行调阅，实现医联体内检验资源共享。区域检验系统的建设可以极大地提高临床检验质量，避免了重复检查，减轻了群众就医负担。

2.5.3区域心电中心 整个区域心电诊断系统的架构由区域心电信息服务平台、医院、卫生院（社区卫生服务中心）、卫生服务站、移动方案（救护车或上门随诊）构成，各点之间通过区域的高速医疗专网和3G网络（仅在区域中心部署3G网络接入点）进行连接[4]。区域心电信息服务平台接入市级区域卫生信息服务平台，成为该平台的重要组成部分。

通过区域心电信息系统的建设实现全区域范围内的心电协同诊断服务，包括： ①心电诊断服务：针对一些配备心电图机，但缺乏专业的心电诊断医生的医疗机构（如社区卫生服务站），可通过区域心电诊断系统，将心电图自动上传至服务平台，由上级医疗机构心电诊断，给出专业的心电图分析报告，服务平台将诊断结果回传给基层医疗机构。②心电远程会诊服务：社区卫生服务中心或基层医院有疑难病症可以向上级医院提出会诊申请，并把心电图信息上传区域中心，上级医院可以使用此系统提供会诊服务。③患者心电报告共享服务：数据中心可与所有医疗机构内部的心电信息系统集成，患者在区域内任何一家医疗机构（社区服务站、卫生院、社区服务中心或医院）做的心电报告都可通过数据中心实现共享，方便医生全面了解患者的心脏既往病史，减少重复检查，给出更具准确的心血管疾病治疗方案。

3 结论

医疗机构间远程医疗系统能与区域内其他数字医疗系统整合在一起进行协同工作，同时要具备适应性强的特点，既可以满足目前医联体信息化需求，在两三家医院之间先进行小规模试点互连进行会诊，也可以由市卫计委统一部署，在全市范围内组建大规模的远程医疗应用，同时也可以通过广州市区域卫生信息平台，获取市以外其他省市区域远程医疗资源，开展更广领域的会诊[5]。未来将继续探讨和推广上下联动的医疗联合体制机制，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展。

参考文献：

[1]吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理，2014，06：1-3.

[2]叶志前，唐保昌，刘进，等.基于B/S模式的远程影像会诊系统设计和开发[J].中国医疗器械杂志，2008，02：120-123.

[3]陈小康，戴春林，鞠鑫.基于混合架构模式的区域医疗影像信息平台技术分析[J].中国卫生信息管理杂志，2013，04：325-329.

[4]阮列敏，吴斌，刘昱.区域心电医疗服务共同体协作模式的示范应用研究[J].中国医院，2014，12：47-49.

远程会诊解决方案篇4

[关键词]远程医学；医学信息；远程医学

[DOI]1013939/jcnkizgsc201704054

远程医学（Telemedicine）从广义上说是由远程诊断、远程会诊以及远程护理、远程培训、远程信息分享等内容构成的。通过狭义的角度对远程医学进行理解，主要是指远程影像学、远程护理等远程化医疗活动。远程医学不仅可以减少医护人员和病人及家属的路途奔波，还可使医学资源得到共享。[1]近些年来，远程医学信息已开始在临床上应用。

1我国远程医学的发展历程概述

我国远程医学的发展主要经历了三个阶段，分别为起步阶段、网络化建设发展阶段以及全面推广阶段。起步阶段为20世纪80年代末期至90年代初期，此阶段主要是借助一些独立的远程技术来实现医疗诊断的目的；网络化建设发展阶段为20世纪90年代中后期，中国医疗基金会在这个阶段中成立了自己的国际医学中国互联网委员会，并得到了政府部门的大力扶持，成功举办了各种有关远程医学的专题讲座、手术现场直播以及学术交流大会等，在此阶段中，远程医学逐渐从以往的学术研究向商业化服务模式的方向发展；[2-4]2000年至今为远程医疗的全面推广阶段。

2我国远程医学存在的问题

远程医学所应用到的技术十分多样化，其中最基本的为医疗技术、远程技术以及计算机信息技术，它在发展的同时也面临着许多难题，只有这些问题得到了攻克，才可以确保远程医疗技术的发展不受到阻碍，这些问题可以归纳为以下几点：①医生及患者对于这种新科技下的医疗方式接受度较低；②患者在就诊过程中的个人安全以及隐私保护问题；③没有制定规范的收费标准，未建立统一的医疗体系；④远程医疗相关的法律法规以及政策不够健全；⑤通信条件以及通信资源匮乏；⑥计算机软件及硬件的兼容性较差。

3构建远程医学信息系统

31构建远程会诊电子病历信息库

电子病历的主要作用在于详细记录每一位患者的身体状况，并记录着每一位患者从头至尾的远程就诊过程，例如远程诊断结果、远程治疗方案、远程随访记录等，除此之外还可以为医生及患者提供远程信息查询功能。[5]同时应注意保护病人的隐私，加强病历库的安全防护。

32建立医院电子病案信息库

电子病案是现代化计算机信息技术与医学技术结合的产物，它是现代医学领域实现电子化管理的重要途径，详细、完整的病案资料是确保就诊质量的最基础要求，同时也是维护良好医患关系的重要保障。[6]完全摒弃了传统病历不便携带和查找的弊端，大大节省了医生的工作时间，提高了工作效率。需要注意的是，电子病案必须与纸质病历一样符合相关管理体系的要求，确保病案信息的完整、无误，为患者就诊提供更有力的保障。

33建立远程医学信息系统

在兼容性的网络平台中构建一个医学信息系统，包括一套具备完善远程医学信息及相关服务功能的远程医学服务系统，为医生以及患者提供远程就诊、远程治疗、远程信息查询等服务，具备良好的通信平台兼容性，可以在各种通信网络环境下正常运行，很好地解决了网络远程医学信息业务工作开展对相关应用技术的需求。

4远程医学信息在临床上的应用

41远程医疗就诊的实现

远程医疗会诊是目前为止在医学服务领域中应用范围最广的一个项目，它主要是通过远程医学信息进行全方面的会诊。[7]远程医疗会诊可以为医院临床治疗工作提供有效的指导，并取得了良好的效果，使基层医院的医疗水平得到质的提升，为一些患有疑难杂症的病人带来了一丝曙光。

42远程诊断的实现

医生根据患者提供的病历资料，借助计算机模拟系统展开辅助诊断；使用传感器系统来完成一些疾病发展趋势的检测，以及部分伤残患者的生命体征实时监控；此外，随着LIS系统以及PACS系统的不断发展与成熟，越碓蕉嗟囊皆嚎始导入这两种系统进行应用，这将在本质上提高医院医疗服务工作的质量及有效性。

43进行临床教学

医院可以在手术室中设置相应的监控设备用于记录整个手术过程，并在教室中通过转播的方式传递给实习人员，或者直接对其进行相应处理后保存进医疗学习系统当中，用于后续的学习与观摩。这样一来，手术教学工作并不会对手术本身产生影响，同时也可以提高观看人数，确保更多的学习者可以通过手术教学来获取更多样化的医疗知识，掌握更丰富的医疗经验，能够很好地培养见习医生和青年医生。

5远程医学信息在临床上应用需注意的问题

51组建管理机构

组建一个专业的管理机构，专门为远程医疗服务工作提供技术支撑，从技术层面来保障远程医学信息可以畅通传递。

52培养专业人员

选取业务骨干，培养一批技术过关的高素质人才，学习远程医学相关理论，熟练掌握远程医疗工作流程，并能够严格按照流程来进行远程会诊、远程教育、远程信息查询等操作，熟悉相关仪器设备的性能参数以及使用方式，遇到常见的仪器故障可以快速进行反映与遏制，确保远程医学工作的流畅性与高效性。

53构建完善的远程医疗设施

构建远程医学中心与网络中心共用网络机房，通过网络布线实现与远程会诊室、远程培训室、远程图书馆之间的连接。在铺设网络线路时应确保一定的合理性，确保铺设方式满足相应规范要求。远程医疗中心需要配置一些基础设施与场所，例如远程会诊室、远程培训室、远程图书馆、投影仪、计算机、打印机、录像仪等，为远程医学及培训工作提供基本的设施保障。

6结论

远程医学信息是现代化计算机信息技术与医疗技术的产物，我们必须针对它的应用方法进行深度思考。远程医学信息无论是在医疗资源还是在信息传播速度上都具有充分的优势，在不久的将来必定会成为现代化临床医学中的主流趋势。此外，远程医疗信息还有利于国内医疗信息与资源的共享，实现医疗资源的合理配置，使一些基层医院获得更多的发展机会，为偏远地区的人们提供更加优质的医疗服务，推动“看病难、就医难”问题的解决步伐， 促进我国医疗卫生事业的持续、健康发展。

参考文献：

[1]张连霞，孙晓琳，张喜雨远程医学的研究及其发展[J].医疗设备信息，2004，19（8）：35-38.

[2]傅征，连平远程医学[M].北京：人民军医出版社，2004：306

[3]许锦标，廖翔云，王群智能化医院的功能及系统设计[C].北京：北京医院建筑设计及装备国际研讨会论文集，2006

[4]王金才，周梅我国远程医疗的现状及未来发展趋势[J].中国中医药现代远程教育，2006，4（5）：21-23

[5]荣剑远程医学的发展对策研究[J].亚太传统医药，2012，8（9）：6-7

[6]成小苗，胡成平远程医疗及其在临床医学教学中的应用探讨[J].中国医学工程，2005，13（4）：439-441

远程会诊解决方案篇5

众所周知，我国是一个幅员辽阔的国家，人口众多，但医疗资源分布却极为不均。优秀的医疗资源都分布在发达的东部地区，边远的中西部地区的病人，由于当地的医疗条件相对落后，危重、疑难病人往往在当地医院得不到很好的救治，就要被送到上级医院进行专家会诊。

这样，到外地就诊的交通费、家属陪同费用、住院医疗费等都给病人无形中增加了很大的经济负担，有些病人无力承担外出就诊费用只能任病情恶化。另外，伴随着国内医疗机构集团化发展的势头，一些大规模集团化发展的医疗机构也在通过信息技术来谋求一种便捷有效的方式，来加深集团化内部的沟通与学术交流。

规模化发展

信息交互遇困境

坤如玛丽医院集团（以下简称“坤如玛丽医院”）是由全国卫生产业协会副会长、上海侨联委员、新加坡华侨詹玉鹏与陈建萍夫妇为代表创办的以妇科、产科、乳腺科及不孕不育为主要专科特色的医疗投资与管理为主的大型连锁医疗机构，是中国最大的妇产科医院集团之一。集团以“微创、无痛、安全、温馨”为品牌核心价值理念，组建了一支由百名世界著名妇产科、微创外科专家，以及国内权威妇产科专家组成的精英团队，为旗下医院所在地的中国女性提供国际标准化的高品质医疗服务。2009年12月，坤如玛丽医院集团上市平台整合成功，旗下青岛坤如玛丽妇产医院、青岛妇婴医院、无锡坤如玛丽医院、黑龙江坤如玛丽医院、重庆坤如玛丽医院、天津坤如玛丽医院、城阳玛丽妇儿医院等七家医院实现跨越式发展，医院品牌全面升级；它标志着坤如玛丽卓越的国际医疗技术和充满人性关怀的医疗服务正式进入中国。

2010年开始，集团迅速扩大网点布局，规划在5-10年建成以北京、上海、广州、重庆为中心，辐射东北、华北、华东、华南、西南、华中等区域，以省会等大中型城市为主的妇婴医疗网络，形成以妇科、产科、乳腺病、不孕不育等为主，以抗衰老、医学整形美容为辅，基本覆盖了女性医疗健康全部细分领域的大型专科医院集团，打造国际化妇产医院连锁品牌。

规模化发展的坤如玛丽医院集团经过多年的经营，已经在患者中间树立了自身的品牌，为了更好的发展，打破多家连锁机构信息交互禁锢的困境，并想寻求与国际知名医疗机构建立长期有效的学习交流机制。经过深思熟虑，集团决定部署建立国际远程医疗会诊中心和视频会议系统，与国际知名机构、专家团队合作。

直击痛点 精心部署

经过对集团内部各家品牌医院的需求调研与未来集团发展的战略打算，信息中心决定将此次项目的规划应用功能设定在一定的范围之内，其中包括远程医疗咨询、远程病历访问、远程会诊和诊断、远程视频会议、远程教育等，并且暂定此次方案中不包括远程手术应用，并将系统运行的其中30%-40%的时间用于远程医疗会诊，60%-70%的时间用于远程会议和教育培训应用。

本次应用实施的单位包括：集团总部、青岛两家医院、济南医院、哈尔滨医院、无锡医院、重庆医院、泉州医院、天津医院、中骏总部共10个机构，未来一年内集团医院扩张需考虑递增10家左右的品牌医院，集团总部将作为管理中心。

从施工到上线投入使用用时近一个月左右时间，上线以后受到不错的反响。目前每周三下午，各医院直接都会采用此系统进行远程医疗，而且集团内部还会不定期的采用系统召开内部会议。

智慧服务 为患者分忧

通过部署视频会议系统，坤如玛丽医院整体医疗服务水平又上了一个台阶，借助远程系统，各家品牌医院都可为患者提供多项远程医疗服务，其中包括：

临床交互式会诊：患者可以“点播”专家，利用远程会诊系统进行权威医学专家与医院专家及患者“面对面”会诊，实现疾病诊断的国际化；并可通过坤如玛丽专家预约平台提供国内外权威专家手术预约。

远程影像、病理会诊：医院出具影像诊断咨询报告、病理报告，实现疑难影像、病理的快速远程转移，并在短时间内获得权威影像专家作出的诊断咨询报告，确保患者得到及时、有效的诊断与治疗。

病例讨论和多学科专家会诊：主要针对需要多科室专家联合会诊的危急重症及疑难病例的远程会诊。

双向转诊：由会诊专家确定是否有转诊的必要，在征得患者家属同意的基础上将患者转送更高一级或国外医院救治；双向转诊平台将实时反馈患者的救治情况，当患者经上一级医院救治稳定后，可转回当地医院，并由当地医院严格执行国际会诊专家制定的诊疗方案继续康复治疗。

远程培训：建立远程医学讲座、课件库；为各地基层医生提供手术培训、疑难病例的示范诊疗。

青岛坤如玛丽医院业务院长黄素勤表示，此次坤如玛丽医院打造的国际专家远程会诊绿色平台，打破了传统医疗在时间和空间上的局限，通过此套远程会诊系统，可与集团特聘的世界着名专家，以及集团下属各医院站点相连，实现国内外权威专家与患者、专家与当地医务人员之间的异地“面对面”会诊，为患者量身定制最切身、最科学的治疗方案，能更加准确、及时的针对重大或疑难病患者进行远程诊断与救治，让患者“足不出户”，就能享受到坤如玛丽医院集团专家的亲诊和诊疗服务。

记者手记

目前制约远程医疗服务发展的因素有很多，根据《2011年公立医院改革试点工作安排》，政策部门提出远程医疗要优先发展县医院，使常见病、多发病、危急重症和部分疑难杂症的诊治能够在县城内基本解决。

远程会诊解决方案篇6

“法律诊所”是一个外来名词，属于法律教育术语，英文名为Clinical Legal Education.

法律诊所教育的形式借鉴了医学院诊所教育的模式。在医学院就读的学生需要花费较多的时间从事临床实习，从实践中学会诊断和治疗疾病。当法学教育引入这种教学方法时，法学院引用了“诊所”的称号，就产生了“法律诊所”这一法学领域特有的名称。学生在一个真实或虚拟的“法律诊所”中，在教师的指导下为处于困境中的委托人提供咨询，“诊断”他们的法律问题，开出“处方”，为他们提供解决问题的方法，并亲自为他们提供法律服务。这一做法类似于医学院的临床实习，即从实践和经验中学习法律执业技能。用一句话来概括诊所式法律教育，就是“通过法律实践学习律师的执业技能”。

从2000年秋季开始，在美国福特基金会的资助下，我国借鉴美国法学院的经验，首次在全国7所高等院校尝试运用诊所式法律教育方式开设“法律诊所教育”选修课程。这7所院校是北京大学法学院、清华大学法学院、中国人民大学法学院、武汉大学法学院、中南财经政法大学法学院、复旦大学法学院和华东政法学院。

人大法学院的法律诊所是以国家重点研究基地“人大刑事法律科学研究中心”为依托的“刑事法律诊所”，我们选择的案件是以刑事案件为主，附带培养学生解决其他类型案件应具备的素质和能力。人大法律诊所现有6名专职教师，并与北京市海淀区人民法院、人民检察院和一些律师事务所建立起教学实践合作关系，有一批责任心强、实践能力丰富的指导教师参与辅助教学。人大法学院所属的北京市“地石”律师事务所和人大大学生志愿者法律援助中心（北京市青少年维权中心）为“诊所式”法律教育的开展提供了良好的平台。

这一课程的开设，打破了我国学历教育的传统模式，开始注重培养学生的职业技能教育。经过近三个学期的实践，目前已从人大法律诊所课程中结业了两批学生共64名，在学的29名。办理了近80件各种类型的案件，受到当事人、委托人的好评。得到了法学院领导的大力支持和充分恳定。

二、诊所式法律教育的特点与方法

诊所式法律教育与传统法学教育相比，在教学方法上有如下特点：

（—）学生是课堂的主人

在诊所式法律教育课堂中没有传统意义上的老师和学生，大家都是具体案件的承办人。所有教学内容都是围绕着学生由一个被动的听课者到一个主动的办案者的身份和技能的转换与提高设置的。我们的第一堂课常常是从介绍“你是谁？”这一主题开始。我们强调的是在这个课堂中无所谓老师也无所谓学生，对你的委托人来说，你就是人大法律诊所中的一名法律服务志愿者，你就是所承办案件的“准律师”。由于课堂教学紧紧围绕着解决同学手中承办案件中面临的法律问题，因此学生会以更主动的、更积极的态度参与课堂的教学活动。互动式、讨论式、提问式、模拟式、游戏式等多种教学方式和手段被充分调动起来，成为促进学生转变身份提高技能的方法，成为诊所进行教学研讨的重要手段。

在这个课堂中通常是教师设置一个教学主题，学生通过诊所教学方式来丰富其内容，最终师生共同配合实现教学意图，完成教学目标。因此，即使是同一堂内容的课程，由于主持的老师和参与的学生不同也可能采用完全不同的教学形式。课堂上更多的是学生的声音，学生可以对老师说“不”，课堂上没有现成的唯一正确的标准答案，一切都将根据具体案件情况的变化而处在动态的变化中，极大地调动了学生的积极性和参与性，使学生真正成为了课堂的主人。

在诊所课堂上，学生和教师通常是围成一个大圆圈或数个小圆圈，面对面地进行真正平等意义上的对话和交流。教师往往是课堂上的主持人，谈论话题的引导者，而学生则是谈话、发表意见的主角。教师是用启发式、引导式提问把讨论的话题引向深入，并且要控制自己急于说出“正确答案”的冲动。学生们的积极性被最大限度地调动起来，教师们听到的最多的话是这样的：“我不同意这种看法——”，“我认为应当如何如何”，以及“我保留我的看法”等等，表明了学生们在课堂上的主角意识。这在传统的教学中，是无论如何都不可能发生的。正是学生们对诊所式法律教育的主动反馈，才使我们诊所教师对不提供标准答案的平等式、开放式、讨论式的诊所教学方式充满了信心。

（二）使用真实的案件材料

传统法律教育的思维培养是建立在已知的和虚拟想象的基础上。即使是模拟法庭或案例分析这样的课程也是使用虚拟或是已经发生过的案件作为分析的材料。这种模式存在三点不足：

1.学生的应变能力得不到有效训练。因为是已知的或虚拟的案件，事实与证据都被确定在一定的限制范围内，不象真实案件在处理中会遇到许多未知情况和突发事件，无法锻炼学生的应变能力。

2.学生的竞争性不够，难以激发学生兴趣。因为缺少实际的竞争性，不能设身处地的理解当事人的感受，无法让学生投入、负责地办案，也难以锻炼学生的职业责任心。

3.难以对法律实践的其他领域有所训练。如接待当事人、提供咨询、谈判技巧、起草法律文件等许多技能无法在传统法律课堂上得到有效地训练。

而诊所式法律教育则是建立在真实的案件背景材料和真实的当事人基础之上。学生通过办理真实案件，参与案件处理的全过程和细节，在与现实的接触中，培养学生法律问题的判断能力和解决问题的方法与技巧，增强学生做一名合格律师的责任心和职业道德，加深学生对法律制度、法律知识、法律条文的理解，并亲身体验律师的社会角色。

（三）特色鲜明的教学方式

传统法学课堂教育通常采用教师在台上讲，学生在台下听的讲座式授课方式，对

学生而言是一种被动式的学习方式。师生之间在课堂上很少就讲课内容开展讨论或交流，即使有这种讨论和交流，也是处于辅助地位，在主要内容讲授完毕后，留下几分钟让学生提问老师回答。教师与学生的比例通常是1：50，甚至是1：120.狭长的教室、拥挤的空间、单调的声音使学生的注意力无法集中，教学效果不能尽如人意。

而诊所式法律教育中，一堂课通常是由两位或多位教师共同完成的。人大诊所教师分为课堂教师和指导教师两种。指导教师又有校内和校外之分。教师与学生的比例通常是1：5.而且教室的空间被突破，校园内、宿舍里、办公室、接待室都是学生与教师交流的地点；电话、手机、E-mail都是学生与教师沟通的工具。课上课下的交流，随时随地的指导，使学生办案思路更加明晰，也使教师对学生有了更深刻的了解，对教学内容可以适时作出调整。

教师在课堂上采用全方位、多角度、多层次的教学方法，丰富教学内容，贯彻教学意图，使教学能产生一种立体的、透视的、深入的效果。主要的教学方法分为课堂内和课堂外两类：

课堂内有：诉讼角色模拟训练、互动式个案指导、分组式诉讼场景训练、苏格拉底式提问与回答、讨论式集体头脑风暴和课堂游戏，等等。

课堂外有：把学生置于“律师”的角色定位，当事人，办理真实的案件，接受指导教师的指导。

这里主要介绍“模拟角色训练与评价”和“真实案件的”两种教学方式。

1.模拟角色训练与评价

模拟涉及角色扮演技术，学生并不接触真实的客户案件。他们在课堂上在虚拟的场景中扮演律师，与其他学生扮演的当事人会面咨询，与其他同学或教员扮演的证人、对方律师、政府官员或法官就案件中的某个问题进行谈判、辩论、调解或审理。

作为一种诊所式法律教育的教学模式，模拟具有不少优点。由于指导教师完全控制场景，可以为最理想的教育目的来设计学生的活动。模拟练习允许学生犯错误，他们可以在灾难性的后果中汲取教训，而这些错误是在真实的办案工作中不容许发生的。学生可以轮换角色，便于在单一场景中培养多角度观察力。

学生在有系统的模拟教学计划的实践中，学会如何从扮演角色中学习，即从角色的准备、角色的体验、角色与对手的冲突、角色的转换、以及亲身体验角色后的反思中进行学习。除了在亲自体验中锻炼了专门的法律技能，学生们还能通过这种训练，成为一个更好的、更自觉的、更成熟的学习者。

指导教师设计各种模拟练习，如客户访谈、客户咨询、调解和法庭辩护角色的扮演。在模拟角色训练中，指导教师能够帮助学生准备角色，评价学生的表现，指出学生的问题，从而帮助学生从其担任的角色中学习。

例如，当学生的角色体验是初次会见客户了解基本案情时，这一过程分为三步：第一步，学生为会见做准备并与指导教师讨论面谈方案；第二步，学生小组单独会见客户（有时是真实的委托人，有时是由老师或同学扮演的当事人），有些情况下教师会到场，但不会当着客户的面发表意见；第三步，学生与教师讨论会见结果，一起分析学生在会见中的良好表现及不足，以及从这次经历中应当汲取的经验。美国法学院的做法是为模拟会见客户录像，或用单面镜子观察学生会见客户的表现，事后让学生自己和其他同学通过回顾评价当时会见的表现。我们由于经济的原因，通常采用课堂演示和录象评说两种方式。

模拟后对自己所做的进行批判性的检查。这种分析和检查的益处在于：

（1）通过帮助学生评价和修正在做模拟练习时已尝试过的技巧，加深印象，期待在以后的实践中有更佳表现；

（2）使学生能够形成一种批判态度，不断以此检查自己和监督他人；

（3）培养善于总结的习惯，使学生能够在总结中不断积累有益的经验，运用到以后的实践机会中。

法学院是法学教育的开始而不是结束。学生从法学院毕业后在成为律师的整个职业生涯中，每天都会与实践接触，实践中可以学到的东西远远多于法学院可能讲授的理论。实践中所形成的经验也是法学院的教学所无法替代的。但是，能否有效地利用这种经验在很大程度上取决于律师在实践中运用有效的方法来评价自己和其他律师的表现。诊所式法律教育课程的一个主要目的就是教会学生熟练运用这种评价方法。

这种方法的主要内容有：

（1）在实践中，边评价边学习

前提是要学会从自己工作的环境或角色中退出来，这样才会持有更为超脱的态度，对以往的工作或角色进行评价，而后继续投入这一环境或角色中去进行工作。模拟练习中的角色扮演可以帮助学生培养这种能力，因为它使学生习惯于同时从两个角度观察人际关系。

（2）在实践中，对自己的表现进行严格的批评性回顾

这对于从实践中学习来说是非常重要的。第一，它可以培养对实践经验进行思考的习惯；第二，可以使自己尽可能地保持客观冷静并且不为自己辩护；第三，有助于分析自己的表现，指出自己存在的问题。这是模拟练习中评论阶段中最重要的一个环节。

可以通过观察和评价其他人的表现和经验来学习

在一定程度上设身处地地把自己放在他人的位置上。假设如果自己是对方时应该怎样表现。这也是模拟练习中评价阶段的一个重点。在评论阶段参加练习的每个学生都会有机会评价自己的表现和同组其他同学的表现，教师也可评论学生的表现。但评论的目的不是判断学生的能力和成就，而是使学生能够找到一种进行自我批评的方法，能够评估自己在练习中为完成任务所采取的方法是否适当。同组的同学和教师参加评论，目的不是对学生进行评论，而是为了从中学习。因此，评论不是使人尴尬的事情，我们不是在研究练习者的能力，而是在研究练习者的行为是否正确。

由此可见，法律诊所教育鼓励学生批评性的思考问题，提高分析问题与解决问题的能力。笔者认为，这种让学生掌握学习方法的学习，才是职业教育的精髓。

2.真实案件

直接委托人的案件，是法律诊所课程提高学生学习运用判断力、训练法律思维、理论联系实际、理清事实真相的最佳途径。实践是最好的老师，而模拟练习、案例讨论等都不过是现实的替代品。在真实的不是人造的现实生活中，场景是不断变化的，并不总为律师所知晓，甚至有的委托人对自己的律师也不讲真话。学生们会遇到许多意想不到的人或意料之外的事儿，打破了他们一切尽在自我控制中的幻想。现实要求他们直面一个一切不受自己控制的世界，并且提供了一个机会，试验在这样的世界里，他们将怎样有所作为。了解事实、运用证据，寻找真相，使学生更加明确了自己作为一个律师的职责和当前所要解决的主要问题。

学生在真实案件的过程中，学到的不仅是法律，而是整个律师工作的过程。因为法律知识只能使人们从理论上理解律师的工作，而要培养必要的技能，还必须从实际工作中去获得。诊所教学还运用定期的课堂案件讨论会，为选修同一课程的学生一起交流办案心得，切磋办案技能、讨论解决案件中的各种疑难问题创造了机会。

总之，法律诊所课程的教学方法是多种多样的，且随堂变化，根据学生课堂反应和案件需要时时调整，有时是一种方式的运用，有时是多种

方式的组合，但万变不离其宗，诊所教学方法的精髓就是：要求学生从经验中学习，从实践中学习。

（四）培养另一种思维方式

传统的法学教育重视对学生学理性思维的培养，将正义和公平的理念贯穿于教学内容中，并通过讲授达到植入学生头脑的目的。这本无可厚非，但却使得学生在面对现实和考虑具体问题时不由自主地直接去探究公正与否，合理与否，而忽视了问题产生的原因和各方面利益的权衡，结果往往陷于抽象的价值判断，难以寻求到有效的解决问题的办法。学生们经常会以一种力求中立和客观的角度做出判断，我们称之为“法官式的思维”，因为它注重单纯的理性分析和依法办案。

诊所式法律教育要求学生用律师的思维去思考问题，而不是从法官角度对事物的是非曲直作出判断。学生们要注意并认真思考每一个办案细节，即便是对案件的处理并不会起重要作用的环节也应引起注意。不要简单地对事情作出判断，要结合具体的事实和证据进行分析，要考虑法律与事实背后的联系，甚至要去推测和判断法官和对手的想法，了解案件所具有的特定的社会背景，从委托人的角度出发，寻找有利于委托人的解决问题的最佳途径。

正因为世界上的事并不总是处在是与非之间、黑与白之间的鲜明对照，还有灰色地带、还有五彩斑斓。因此，我们既要教会学生正直、诚实、善良的为人之本，又要教会他们公开、公正、公平的法律人信仰，还要教会他们应对各种事情、各色人物的本领。只有这样，他们才能在激烈的竞争中立于不败之地。

（五）独特的评估方法

教学结果的评价是教师和学生都关注的问题。在传统的法学教育中，评价学生的标准往往是唯一的，即以学习成绩来进行评价，同样这个标准也适用于对教师的评价。在现有的教学模式中，无法找到除学习成绩之外对学生进行更加客观的评价方法。而我们的本科考试中更多的是对记忆力而不是对分析能力、推理能力的测试。这种形式的教育很难培养学生的思辨能力和独立思考能力。因此，学生在提问回答式考试中，并不是独立地去思考他们认为是正确的答案，而是以一种他们觉得能迎合教师观点的方式回答问题。造成学生在踏上工作岗位后无法得心应手地应用所学知识来解决具体问题。

而诊所式法律课程结束时是没有考试的，它根据教学目标创造出一套全新的对学生学习成果进行评价的方法，这种新的评价方法同样适用于对诊所教师工作的评价。它的确立同样是对传统评价方法的挑战。在诊所式教育课程中，学生对自己评价的重要性远远要超过教师对他们的评价，他们更加关心他们所承办的案件的成与败、得与失，他们更加关心当事人对案件结果的感受，也更加注重自己承办案件的感受。学生们关注的焦点也同样是教师对他们进行评价时所关注的焦点。教师要让学生理解，案件的成败固然是评价教学效果的重要指标，但是更重要的是他们是否在承办案件的过程中真正地成长了，是否得到了他们所想要得到的解决问题的思路、方法、技能和知识？如果得到了，即使案件没有成功，他们仍然会得到很好的评价，而这种评价方法在传统的教学模式中是无法实施的。

目前人大法律诊所采用的教学结果评价体系是：1.学生自我评价；2.客户评价；3.学生办案小组内互评；4.老师评价。结业成绩是建立在四部分评价的基础之上，共同组成诊所学生修完本课程的学习成绩。

三、诊所法律课程所取得的成绩

（一）更多高校引进了诊所课程

10余所高校陆续到北京旁听我们的诊所课程，为在下学期开设此课程做积极的准备。

（二）促进高校间、教师间教学经验的交流

（三）教学方法辐射其他学科

由被动学习变为主动学习，由严肃学习变为快乐学习。即“以学生为主，以学生为本”、“ 平等参与、平等教学”的教育理念。对其他学科的教学改革也有借鉴和辐射作用。

（四）诊所教材出版在即

正合力推出自己编写的《诊所式法律教育在中国》一书和翻译的相关书籍。

（五）召开国际国内诊所教学研究

2000年12月初人大法学院50年院庆之际，组织召开了“诊所式法律教育与21世纪法学教育改革论坛”的国际学术研讨会，在社会上引起了强烈的反响，

（六）利用媒体关注扩大诊所影响

两年来，等十余家有影响的媒体宣传报道过诊所法律教育课程在中国的进展情况。

（七）诊所学生收获颇丰

学生普遍喜欢诊所课程，感觉学习收获很大。

（八）为弱势群体提供法律援助

在目前我们的法律援助资源还比较贫，法学院法律诊所中的教师和学生，是一支很好的高素质的法律援助力量，

（九）促进法学教育改革

法学院已对传统法学教育进行改革，案例教学方法拟法庭教学方法，实习方法基本上是为了达到一个主要目的，即帮助学生了解和理解法律，忽视了培养和训练学生的实际操作能力。

在诊所法律教育课程的启示下，我们认为应当对法学教育进行以下几个方面的改革：

1.课程设置方面

在进行法学理论教学时几乎没有为学生提供实践机会。法学是一门实践性很强的学科，过少的实践课程不但不利于学生们消化所学的法学知识，让学生实际操作与创造能力得到培养和提高，就应该彻底的改革传统的教学目的和教学方法，把法律职业化教育置于教育目标的首位，对传统的课程设置进行结构性的改革。

2.教学方法方面

如在保留课堂讲授法的同时推行案例教学法、诊所！式法律教育方法等，丰富教学手段，一些法律职业技能，强化培养学生的思辨能力。评价方式方面应有所变化，

3.师资力量方面

可以通过聘资深法学专家、有经验的法官或律师作为客座教授，举办讲座，让学生更多地了解社会，掌握法律职业基本技能，为他们将来从事法律职业打好基础。

实习单位接纳实习学生，通常做些琐碎的杂务工作，他们很难得到操作具体业务的机会。诊所式法律教育不仅包括严格意义上的课堂教学活动，更为重要的是它还包括许多实践性课程和一系列社会活动。而且这些实践性课程和社会活动是伴随着课堂教学活动而开展的。

四、诊所式法律教育发展中存在的问题

（一）法律诊所学生的准律师身份的问题

作为“准律师”的诊所学生，要想象律师一样开展法律实践，无论在法律规定上，还是在司法实践中，都是不可能做到的，对法律诊所开展的法律职业化教育形成巨大的障碍。在美国，通过颁布特别法令赋予诊所学生“准律师”身份

（二）法律诊所经费问题

中国的诊所老师是在超负荷运转，是在用热情、责任心、使命感、创造力和奉献精神弥补法学教育制度中的不足。

五、一个充满希望的朝阳领域

我们已经看到诊所式法律教育在培养学生实践能力、操作能力上的显著效果；我们已经目睹学生们学习的主动性、创造力和求新精神被大大激发；我们已经感受到这种快乐教学带给师生们的身心愉悦；我们已经品尝到诊所法律教育结出的甜美果实。我们坚信：我们的付出不会白费，这是一个充满魅力和希望的朝阳领域，它代表着中国法学教育改革与创新的发展方向。

远程会诊解决方案篇7

关键词：医院门诊 档案管理 网络技术

随着我国现代化建设的不断加快，人民生活水平不断提高，各项社会服务设施不断健全，医疗行业的发展逐渐成为社会关注的热点。我国医疗困难的问题相对严重，如医务人员分配不均衡，医疗资源配置不平衡问题突出，医疗水平和服务水平参差不齐等。随着经济的发展，社会流动人口增多，各地区外来人口迅速增加，这又给医疗行业发展提出了新的挑战。门诊病历档案可以作为医疗方案制定的重要依据，建立完善的门诊档案体系有利于节省医疗资源，提高医疗效率，推动医疗水平和服务水平的提高。现有的门诊档案流动性差、记录保存困难，这造成了在医疗过程中，就医患者和医疗机构都难以提供完整病历信息的问题，患者往往需要重新进行全面检查，造成医疗成本的增加和医疗资源的浪费；医生也难以及时发现患者健康隐患和其他健康问题，从而造成医疗方案的不够科学。

一、网络环境下医院门诊档案的重要作用和建立可行性

（一）建立医院门诊电子档案是社会发展的需求

建立网络环境下的医院门诊档案是现代社会发展的必然需求。随着我国经济建设的不断发展，社会人口的分布发生了巨大改变：一是农村人口大量进入城市，城市内外来人口增加；二是就业岗位多样化，流动办公人员、因公外出人员迅速增加；三是交通条件的改善和人们消费观念、健康意识的转变，使外地旅游、远地度假现象普遍，人口流动性在全国范围内进一步扩大。而我国医疗业发展并不完善，医疗资源的分布并不均衡：首都、省会、沿海城市等经济政治较发达地区医疗资源相对集中，边远地区、农村郊县等经济发展较慢、各项制度不完善的地区医疗资源较为欠缺；同时疾病发生具有偶然性和随机性，人口流动性的扩大，给医疗资源的配置提出了更高的要求；另外，各地区不平衡的医疗配置、差距明显的医疗水平，也逐渐引起了整个社会的关注。门诊病历作为医疗方案制定和实施的重要依据，建立统一、完善的门诊病历档案系统对提高医疗效率、应对流动人口医疗困难等具有重要意义。

（二）建立医院门诊电子档案能够了解疾病变化和用药历史

将网络技术应用于医院门诊档案的建立和管理，对应对流动人口中患者的就医、治疗具有重要意义。现有的门诊病历系统相对封闭，患者异地就医或更换医疗单位时，很难提供准确完整的就诊资料；手写式的病历资料可能因书写习惯的差异造成医务人员识别困难。而医务人员对患者信息掌握不全面，将造成医疗方案制定的困难。网络环境下门诊病历可以不受地域和就医单位的限制，准确快速地提供患者疾病变化和用药历史，节约患者诊断时间和医疗成本。建立网络门诊档案，可以进一步提高医疗效率，节约医疗资源，最大限度减少医疗过程中人为因素造成的医疗事故。并且，建立网络环境下的门诊档案管理体系，不仅是降低医疗压力的重要手段，同时也能够提高整体的医疗效率，加强各地区医疗单位的联系，促进医疗水平的整体提高。

（三）建立医院门诊电子档案能够掌握疾病动态

网络环境下建立统一的门诊档案，为各类疾病信息的汇总提供了更为便利的条件。医院能够通过门诊电子档案及时掌握门诊疾病动态、了解疾病发生情况，这对疾病预警信息的提供具有重要意义。传统医院门诊档案查询过程较为困难，信息汇总速度慢，各项信息的掌握、预警信息的都存在滞后现象。而网络电子档案为信息查询提供便利，对各类疾病的爆况一目了然，为医院制定医疗方案、实行整体控制提供了信息基础。另外，建立电子档案可以为医院了解疾病暴况、医疗方案选择、药品使用和医疗器具消耗情况提供更便捷的途径。

由于各地区医疗水平发展的不平衡，疾病治疗情况的复杂多变，有时患者疾病的治疗需要更换医疗单位，需要两个甚至多个医疗单位的配合和协作。传统的门诊记录在转移过程中可能会造成资料缺失，这对医疗方案的制定将造成困难，甚至耽误患者的治疗。网络环境下门诊病历档案信息能够完整保存，医务人员的交流也更加方便，这为多个医疗单位展开协作医疗提供条件。另外，实现信息资源的共享，对疾病信息远程沟通、异地会诊和医疗技术指导提供了便利条件，对改善偏远地区医疗水平，提高专业技能水平具有重要作用。对于患者来说，实现门诊病历资料的共享可以大幅度降低医疗成本，节省诊疗时间，减轻经济负担，在一定程度上缓和医患关系。

二、网络环境下医院门诊档案管理应注意的问题

（一）保证患者病历信息的唯一性

医院门诊病历资料应与患者的个人身份信息一一匹配，病历信息应具有唯一性和专用性。这就要求在档案管理过程中，门诊电子档案系统要解决不同医疗单位和地区诊所中出现的重复记录和同名误用问题。另外，对个人信息识别卡的损坏、丢失、伪造、盗用情况的应对和解决也是保证个人病历信息准确、唯一的重要因素。

（二）防止病例内容被篡改

患者在进行治疗之前，特征资料更为客观真实，病历记录的借鉴性和可信性更强，医务人员在此时对疾病信息汇总尤为重要。医务人员不能根据治疗结果和治疗手段，修改和删除已有的病历资料，人为地对病历信息进行篡改而造成信息失真。另外，设置严谨的病历信息录入和保护制度，对保证患者门诊病历原始资料信息的准确可靠有重要作用。

（三）隐秘信息的保护

网络信息技术从产生时就伴随而来的信息保护问题，也是医院门诊病历信息电子档案的建立和管理面临的重要问题。互联网技术为信息传递、知识普及、资源共享提供了极大的便利，但同时也为隐秘信息保护、信息妥善保存造成了极大困扰。间谍软件、木马程序等电子病毒的出现也为网络安全管理敲响警钟。医疗信息对患者的健康恢复、疾病治疗，甚至生命安全具有重要意义，个人隐秘医疗信息的泄露可能造成严重的后果。所以在网络环境下建立门诊病历信息档案，不仅需要对相关软件进行及时升级和维护，而且在信息交流过程中也要时刻注意信息安全问题。

（四）特殊病患群体的档案管理

特殊病患群体主要包括智力障碍、精神障碍、语言障碍、休克或昏迷、无民事行为能力人等特殊人群。医疗过程殊群体患者存在识别困难，或无法直接准确地识别身份的问题。在档案建立过程中可以借鉴和使用更广泛的个人信息识别技术，如DNA验证、指纹验证、眼角膜验证等。档案录入和整理过程需要专业人员对相关内容进行耐心询问和认真核实，确保病历信息的真实性和可靠性。

（五）资料存储和维护制度

医院网络门诊病历档案管理系统建立之后，如何对资料进行妥善保存和定期维护也是现阶段档案管理面对的重要问题。医务人员尤其是门诊病历资料录入人员，要熟悉电脑操作，具备基本的网络技术应用能力。建立信息录入和档案存储的统一格式，是实现不同医疗机构间信息交流的基本条件。患者门诊病历档案有很大部分需要长期保存，随着患者档案的逐渐增多，信息存储和维护也是档案管理的重要内容。

三、建立网络环境下医院门诊档案管理的实际意义

（一）网络技术在门诊病历档案管理中的应用效果

当前，我国普通的市级医院每年门诊部接待人数高达80万人次，咨询人数约100万人次，门诊部接待处和问诊台工作繁重，员工工作压力极大。随着电子档案的建立，医院通过开启自助查询、机器挂号等服务，帮助患者更快进行会诊，这大大降低了门诊部门的工作压力，提高了患者的就诊速度。电子档案的建立，促进了整个医院就诊环节的非纸质化办公，从诊断到制定医疗方案、开具处方、进行治疗，逐渐实现电子化办公。这对形成完整的患者资料，对个人病历的整理、保存和借鉴使用都有重要意义。另外，通过对病历资料进行整理，相关人员可以对医院用药、医疗设备使用情况进行初步分析。应用网络技术对门诊档案进行整理和保存，能够有效提高信息查询速度，实现不同地区不同医疗机构患者信息的及时有效交流，便于医院对疾病信息进行掌握和汇总。

（二）新型档案管理系统对医院建设的重要作用

新型医院门诊档案管理系统的建立，能够有效缓解门诊部门工作压力，帮助医院提高整体服务水平。新型档案管理系统建立后，资料收集和调查更加方便，这为大量患者信息的横向、纵向比对提供了可能，从而便于疾病发展阶段的观察和研究；患者间个体差异更加明显，诊断更加方便，同时为多方会诊提供交流平台。新型档案管理系统的建立能够加强不同地区医疗机构的联系和交流，能够有效推动医院医疗水平的提高。另外，新型门诊档案管理系统还能够为患者诊疗记录查询提供便捷条件，一旦有医疗事故发生，档案信息也可以为责任判定提供资料依据。并且，通过原始图像资料存储和查询，便于对疾病个案情况进行资料收集和汇总。另外，通过网络，还能实现各类档案的交流，进行医疗知识培训、多方会诊、远程医疗协助等医疗活动，这便于国家整体医疗水平的提高。

参考文献：

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远程会诊解决方案篇8

冠状动脉；左主干；三支病变；经皮冠状动脉介入治疗；冠状动脉旁路移植术

R542.2+2 A 1674-4721（2014）10（c）-0029-03

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是指由心室泵功能损害而导致的休克综合征。由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心排血量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。临床上最常见的原因为急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。当发生AMI时，大面积具有收缩功能的心肌坏死，引起心肌收缩力明显减弱，心排血功能显著减低从而导致CS。现就本院近期1例AMI合并CS患者先行急诊经皮冠状动脉支架置入术（PCI）治疗，后择期行冠状动脉旁路移植术（CABG）病例作一汇报。

1 病例资料

患者男性，69岁，因“发作性胸痛5年，加重伴晕厥4 h”入院。患者5年前出现活动时胸痛，持续数分钟休息可缓解。未进行正规诊治。4 h前下棋过程中突发剧烈胸痛伴大汗，随即晕厥。2 min意识恢复但胸痛不缓解，急诊收入本院。家属抢救过程中误伤患者右眼致球结膜出血。有既往“高血压、糖尿病、阵发性房颤、颈动脉支架置入术后、直肠癌术后”等病史。急诊查体：血压90/50 mm Hg，呼吸22/min。神志清精神差，痛苦貌。右眼球结膜出血，水肿明显。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率50/min，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电监护：心房颤动，可见3 s左右间歇。入院心电图：窦性心动过缓；Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7～V9 ST段抬高，Ⅰ、AVL、V1～V4 ST段下斜型压低。急诊初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下后壁心肌梗死（STEMI）、心律失常、心房颤动（慢心室律）、心功能Ⅰ级（Killip分级）；2型糖尿病；高血压（3级，极高危）；右眼外伤出血；颈动脉支架置入术后；直肠癌术后。

即刻给予该患者拜阿司匹林300 mg嚼服，硫酸氢氯吡格雷300 mg口服，瑞舒伐他汀钙20 mg口服，多巴胺300 μg/min泵入。同时请五官科急会诊，考虑右眼外伤出血，抢救生命优先，先给予抗血小板、抗凝、局部冷敷治疗。因该患者有右眼外伤活动性出血，不适合溶栓治疗；且下后壁心肌梗死，有晕厥病史，心率慢，血压低，需植入临时起搏器，并备IABP保护，可行急诊CAG+PCI治疗。经详细交待病情、治疗方案及风险，患者及家属签字同意急诊手术。造影结果：①左主干+三支病变、右优势型、右冠状动脉为罪犯血管；②主干远端分叉80%狭窄；③前降支近中段弥漫长病变，最重90%狭窄，远段70%狭窄；④第一对角支开口90%，第二对角支开口90%；⑤回旋支开口90%狭窄；⑥右冠状动脉远段100%狭窄，心肌梗死罪犯血管（图1～图3）。

患者造影示严重左主干加三支病变，请心外科会诊，有急诊CABG指征，共同讨论下一步治疗方案。告知患者家属各种风险，患者及家属坚决拒绝CABG，最终决定急诊PCI解决罪犯血管后择期CABG。PCI过程：已植入临时起搏器，备好IABP。JL3.5指引导管，BMW导丝通过闭塞到达PLA。Thrombuster Ⅱ抽吸导管抽吸后血流恢复。累及PDA的分叉病变。另一根BMW导丝未通过PDA，换Runthrough导丝也不能通过。最后用PILOT 50通过PDA。Maverick 2.0 mm×15 mm球囊分别扩张RCA及PDA开口。Nano 3.0 mm×29 mm支架置入RCA远段-PLA（图4、5）。术后转入监护室症状完全缓解，恢复窦性心律，当天撤除临时起搏器。继续强化药物治疗，同时积极治疗眼外伤出血。经过6周恢复（心外科要求），已行CABG术。

2 讨论

AMI梗死面积>40%时则可能出现CS，CS依然是心肌梗死最严重的后果之一。一旦出现CS应尽快实施有效的治疗措施。急性期尽可能稳定血流动力学，方法包括药物治疗及辅助循环装置，同时尽快实施梗死相关动脉的再血管化治疗，包括溶栓、急诊PCI及急诊CABG。

近年来，随着介入技术的发展尤其是急诊PCI的日趋成熟及药物治疗的日趋规范，AMI后CS发病率有所下降。经急诊CAG证实，AMI合并CS的患者常表现为多支血管病变，但对于这类患者最佳的血运重建方案仍不明确。目前尚无随机对照研究比较休克患者行PCI与行冠状动脉旁路移植术的疗效差别，仅有一小部分观察性研究进行了比较。SHOCK研究中，休克患者的PCI治疗中约1/4为多支血管病变的PCI。SHOCK研究建议严重的三支血管病变或左主干病变行冠状动脉旁路移植术治疗，而中度三支血管病变则建议行梗死相关血管的PCI，择期行延迟冠状动脉旁路移植术。SHOCK及NRMI注册研究显示，休克合并两支及三支血管病变患者行冠状动脉旁路移植术的生存率高于行介入治疗的患者。由于多数情况下，PCI和CABG两种血运重建方案的安全复合终点相似，每例患者具体实施何种方案，既要参考患者的意愿，又要考虑手术的安全性以及近期和远期疗效。ACC国家心血管数据注册研究在内的诸多研究已经证实，梗死相关血管支架置入及Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂应用可显著改善心肌梗死合并休克患者的预后。ACC/AHA指南建议合并CS的左主干或严重三支血管病变患者应选择CABG术治疗，对于不能行CABG术的患者建议先对其相关梗死动脉行PCI治疗，再根据临床情况决定分期行CABG术或PCI治疗。

对于本例患者抢救成功，笔者总结主要得益于以下几个方面：①严格掌握安全适应证，对于左主干加三支病变患者，遵照指南的要求，评估风险，根据患者的实际情况，选择最佳方案；②严格的诊疗程序，由心脏内科、外科以及介入医师组成心脏团队，共同对复杂病变制订心肌血运重建的策略，充分评价和对比CABG与PCI风险，以提供甚或推荐给患者及家属选择；③高危患者应在 IABP保驾下进行，避免术中左主干及其两主支的急性闭塞、濒临闭塞甚至狭窄加重影响血流，确保患者安全。

总之，AMI并发CS治疗的关键是梗死相关血管再灌注，早期目的是稳定血流动力学。治疗中必须充分认识到时间就是心肌，时间就是生命，尽早开通罪犯血管行早期血运重建。

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