开颅手术范文
时间：2023-12-11 13:24:46
开颅手术篇1
[关键词] 颅脑损伤；开颅术；二次手术
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2008）08（c）-072-02
The clinical study of re-operation after craniotomy with serious craniocerebral trauma
LU Jia-zhang1,CHEN Shan-cheng2, YANG Ling1, XIE Cai-lan1,LIN Kuan1
（1.Department of Neurosurgery, Chenxinghai hosipital of Zhongshan, Guangdong 528415, China；2. Department of Neurosurgery, first affiliated hosipital of Jinan University , Guangdong 510630,China）
[Abstract] Objective: To study the cause, treatment and effect of re-operation after craniotomy with serious craniocerebral trauma. Methods:Retrospectively analyzed 17 cases of patients with serious craniocerebral trauma after re-operation. Results:According to GOS, 4 cases were cured（GOSV）,3 cases disabled moderately（GOSIV）, 1 cases disabled seriously（GOSⅢ）, 2 cases became vegetative（GOSⅡ） and 7 cases died（GOSⅠ）.Conclusion:Most of the patients been re-operated after serious craniocerebral trauma compounded with multi-injuries, high rate of disabled and death. The timely and correct operation, strict ward and proper treatment of compound injuries could improved the prognosis.
[Key words] Craniocerebral；Craniotomy；Re-operation
重型颅脑外伤急诊开颅术后再次出现颅内血肿或脑肿胀需二次手术病例时有发现，已越来越受到神经外科医生的重视。本院从2001年1月～2006年11月共收治重型脑外伤手术病人356例，行二次开颅手术17例，占4.78％（不包括颅骨修补、脑室－腹腔分流术等手术）。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组病人男13例，女4例。年龄最小18岁，最大65岁，平均35.5岁。既往有高血压病史1例。受伤原因：车祸13例，坠落伤2例,重物击伤2例。受伤距第一次手术时间均在3 h内。昏迷史:深昏迷11例,昏迷2例,浅昏迷3例,神志模糊1例。呼吸困难或微弱8例。并有头皮裂伤或血肿11例；颅底骨折6例；额骨开放性骨折1例。颈项强直5例。瞳孔变化：双瞳对光消失12例，双瞳不等、对光迟钝3例，双瞳对光灵敏2例。GCS评分3分11例，4~8分6例。第一次手术前头颅CT结果：硬膜外血肿1例，硬膜下血肿15例，额骨凹陷性开放性骨折1例；伴颅骨骨折5例，蛛网膜下腔出血11例，脑挫裂伤9例，脑疝9例。
1.2方法
第一次手术方式：硬膜下血肿清除、失活脑组织清除、去骨瓣减压术15例，额骨开放性凹陷性骨折清创复位术1例，硬膜外血肿清除、去骨瓣减压术1例。两次手术间隔时间：术中发现异常或术中CT发现异常立即再次手术7例，术后24 h内复查头颅CT发现异常后手术8例，1周内头颅CT发现异常行手术2例。
第二次手术方式：硬膜外血肿清除7例，硬膜下血肿清除术2例，脑内血肿及失活组织清除8例。6例行3次手术，其中弥漫性脑肿胀行去骨瓣减压术1例，脑内血肿清除术1例，硬膜下血肿清除1例，硬膜外血肿清除术3例（对侧1例，双额1例，枕部1例）。
2结果
根据格拉斯哥治疗结果分级（GOS）评分法，本组患者出院时GOS 1级（死亡）7例；GOS 2级（植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态）2例；GOS 3级（重残，需他人照顾）1例；GOS 4级（中残，生活能自理）3例；GOS 5级（良好，成人能工作、学习）4例。术中查体或头颅CT异常再次手术7例患者中GOS 1级3例；GOS 3级1例；GOS 4级2例；GOS 5级1例。术后24小时内复查头颅CT异常再次手术8例患者GOS 1级4例；GOS 2级2例；GOS 4级1例；GOS 5级1例。1周内复查头颅CT异常再次手术2例GOS均为5级。第二次手术方式为硬膜外血肿清除术者7例中GOS 1级4例；GOS 4级1例；GOS 5级2例；硬膜下血肿清除术者2例：GOS 1级1例；GOS 3级1例；脑内血肿及失活组织清除术8例患者GOS 1级2例；GOS 2级2例；GOS 3级1例；GOS 4级1例；GOS 5级2例。6例行3次手术患者中GOS5级1例，GOS 3级2例，GOS 2级1例，GOS 1级2例。死亡原因：脑干损伤1例，弥漫性脑肿胀2例，脑疝4例。死亡时间:24 h内1例，24~72 h内3例，72 h～1周内3例。
3讨论
重型颅脑损伤术后二次手术病人多数病情危重,颅内损伤复杂，常伴有全身多处损伤，虽经二次以上手术，死亡率、致残率高。刘敬业等[1]报道死亡率为33.3％，本组17例病人死亡7例,死亡率达41.2%。因此，及时把握手术时机、采取正确手术方式、术后严密监测并妥善处理复合伤，积极预防及处理术后再次出血，对降低重型脑外伤病人的死亡率和病残率非常重要。
开颅术后颅内再次血肿形成的原因，目前的研究认为有以下几方面[2]：①颅脑损伤可在颅内形成多处损伤灶，如血肿、脑挫裂伤、骨折等，在手术减压、大剂量脱水、过度换气等措施后，颅内压急速下降，失去对损伤出血部位的压迫填塞止血作用，从而造成潜在的出血部位出血；②急性脑膨胀时脑血管的舒缩机制障碍，毛细血管和微血管自主调节功能丧失，血管扩张瘀血，血管内外压力差增大而造成原有脑挫裂伤处损伤血管出血；③肝功能障碍和大量饮酒者凝血因子减少和血小板功能障碍，寿命缩短而致损伤处凝血障碍而出血；④年纪较大或既往有血液病、高血压等全身性疾病也易造成损伤血管的再出血；⑤大量出血导致凝血功能不佳，损伤的脑组织内启动凝血和纤溶作用，引起局部消耗性凝血障碍，也能造成出血。
从本组病人看,重型颅脑损伤开颅术后二次手术原因有以下特点：①受伤原因以车祸伤、坠落伤等减速伤为主，冲击力大，造成颅内多发伤。②受伤情况严重，GCS评分均＜8分，其中11例3分，多数伤后立即昏迷，可有呼吸困难或瞳孔对光消失。③发展迅速，均需在3 h内必须急诊开颅手术。④多数有广泛硬膜下血肿可合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血甚至脑疝。⑤受力点有头皮挫裂伤，CT或术中可见骨折线。受力部位或骨折部位可出现术后二次出血，且以硬膜外血肿多见。⑥再次出血大多在术后24 h内出现，本组病人术中发现异常或术中CT发现异常立即手术者7例（41.2％），术后24 h内复查头颅CT发现异常后手术8例（47.1％）。⑦再次出血类型以硬膜外血肿及挫裂脑组织出血增多为主，估计与术后失填塞作用有关。⑧预后差，住院时间长，死亡率高，本组病人死亡7例（41.2%)，6例病人急性期行3次手术。且均需在恢复期行颅骨修补或因脑积水行脑室腹腔分流术，经济花费巨大。
在本组病人的诊治过程中，我们有以下体会：首先，正确把握手术时机：患者入院后如果有脑疝征象，双瞳对光消失，呼吸不规则，估计不立即手术可能很快死亡，必须立即手术，充分减压。但如果患者一般情况尚好，尚未有脑疝征象或脑疝前兆，可暂缓手术，做好随时手术准备，先脱水降颅压，保持呼吸道通畅，充分供氧，保持安静，密切监测瞳孔及生命征变化，及时复查头颅CT，若病情加重立即手术；若无明显变化，尽量推迟手术时间，一般在3~24 h内手术。理由是：急性脑外伤时脑血管的舒缩机制障碍，毛细血管和微血管自主调节功能丧失，血管扩张瘀血，血管内外压力差增大，如果突然改变颅内压力差，很可能造成损伤血管破裂出血或急性脑膨出，先予保守治疗，待颅内建立新的平衡后再开颅清血肿可能效果更好。本组有1例病人入院时双瞳不等，对光迟钝，头颅CT显示广泛硬膜下出血，脑挫裂伤，颅骨骨折，考虑立即手术减压后脑挫裂伤灶很可能血肿增大，先行保守治疗，密切监测生命征，3 h后复查头颅CT无改变，行开颅血肿清除去骨瓣减压术，手术效果良好，术后复查头颅CT示无再发血肿，3天后第二次手术清除失活脑组织，术后恢复良好。其次，正确掌握手术技巧：①手术必须充分减压，尽可能多地清除以防止继发的脑肿胀导致脑疝，但术中减压不宜太快，要逐渐减压，切忌骤然减压，需分步缓慢减压［3］。我们的经验是：开颅前先钻颅减压，这一步甚至可在急诊室或麻醉前进行，但要注意消毒，具体做法是：硬膜外血肿者先颅骨钻孔在控制速度的情况下放出部分淤血，以暂时减轻脑受压，然后再行开颅血肿清除及止血；硬膜下血肿者先在血肿最明显处硬膜切开一小切口放出部分淤血，待压力下降后再切开硬膜清除血肿并止血；脑挫裂伤脑肿胀严重者可在挫伤明显处切开小块硬膜，吸除失活脑组织，待颅内压有所降低时再切开硬膜减压。如果突然全部切开硬脑膜，颅内压力骤降，有可能引起潜在出血点骤然失去压迫后出血；脑组织迅速肿胀，血管充血，同时受到膨胀脑组织牵拉，因血管弹性有限而被拉断，可出现弥漫性脑内小血管断裂，甚至侧裂大血管撕扯断裂出血。②术中出现急性脑膨胀及时查找原因，有无缺血缺氧或血压骤升骤降导致弥漫性脑水肿，请求麻醉师配合调控血压血氧，甚至可短暂过度通气以减轻脑肿胀，若无效或不明原因脑膨出，迅速结束手术再行可能出血部位钻孔探查或立即行术中头颅CT，若发现较大继发血肿，及时处理，再进行内减压[4]；③手术中若输血较多，注意凝血功能降低，及时补充凝血因子，注意术野渗血情况，必要时应用止血药物，④术中止血要彻底，术后保持充分引流，避免原出血部位再发血肿。再次，术后密切监测，加强镇静，脱水，止血等处理。若出现生命征或瞳孔变化，及时复查头颅CT。首次开颅术后再发血肿常伴有严重脑挫裂伤或脑水肿，手术指征可适当放宽。如果发现血肿较小，生命体征平稳，可继续保守治疗，但若意识障碍逐渐加重或出现新的神经系统阳性体征，无论血肿有无增大均应及时手术。若再发血肿较大，头颅CT发现幕上血肿＞30 ml，幕下血肿＞10 ml，有明显颅内高压或占位征象，中线偏移明显，有脑疝前兆，应及时再次手术。再次手术必须彻底清除血肿或失活脑组织甚至部分哑区脑组织，去除颅骨瓣以充分减压。我们发现首次术后24 h后出现的血肿，手术效果较好，估计与脑内情况已逐步稳定有关。
总之，重型颅脑损伤术后二次手术病人多数合并多发损伤，病情危重，致残率、死亡率较高；必须充分重视，加强防范，掌握手术时机、正确手术处理、术后严密监测，及早诊断，妥善处理以提高生存率及生存质量。
[参考文献]
[1]刘敬业，张赛，只达石．急性颅内血肿清除后继发对侧迟发性血肿[J]．中华神经外科杂志，1997，13：34-35．
[2]金心，刘汉江，李，等．急性外伤性颅内血肿二次手术16例临床分析[J]．浙江创伤外科，2004，9（6）：394-395．
[3]谢晓勇，林光畴，郭文荣，等．急性颅脑伤术后再次开颅手术临床分析[J]．中国伤残医学，2006，14（3）：14-16．
[4]董古容，江基尧，朱诚．重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及预防[J]．中华神经外科杂志，1999，1：5-6．
开颅手术篇2
[关键词]开颅动脉瘤；夹闭术；围手术期；优质护理
笔者选取了我院于2010年5月至2011年5月收治的30例颅内动脉瘤患者，在常规护理的基础上针对护理问题进行分析，调查患者的舒适度以及对护士的满意度，取得良好效果，现总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取我院于2010年5月至2011年5月收治的30例颅内动脉瘤患者，随机分为观察组和对照组，每组15例，其中观察组男性9例，女性6例，年龄42～69岁，平均年龄48±3.2岁，其中对照组男性10例，女性5例，年龄44～71岁，平均年龄49±4.4岁。两组患者在年龄、性别、病情等方面均无显著性差异P＞0.05，可以进行比较分析。
1.2方法
1.2.1术前护理
病人入院后要保证充足的休息时间，尽量不要进行剧烈运动，鼓励患者多喝水，多吃蔬菜水果等易于消化的食物，从而促进大便正常，对于大便不畅的患者可适当给予缓泻剂。护理人员要尽量安抚患者的情绪，对于情绪严重不稳定的患者可给予镇静药物[1]。
1.2.2术后护理
患者术后麻醉未醒时要去除枕头，平躺于病床上，头偏向健侧。患者麻醉清醒后观察血压指示，血压正常的患者头部可取高位，高度约为15-30度，这样可以帮助颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。对于情绪不稳定的患者要加护栏，确保患者的安全。
1.2.3饮食护理
患者麻醉清醒后，观察其肠蠕动是否恢复正常，若患者未出现吞咽困难的情况即可进食流质，要遵循少量多餐的原则[2]。医护人员要嘱咐患者进食不能过快，对于不能口部进食的患者要尽量选用鼻饲，保证患者营养充足。患者身体恢复可以进食半流质食物，也要少量多餐；患者正常饮食时要以高蛋白、高营养、低脂肪等易消化的食物为主，多食用水果蔬菜，促进正常排便。
1.2.4病情护理
评价患者昏迷程度，对于不能在短时间内清醒、舌根后坠以及呼吸道分泌物较多的患者可切开气管[3]。常规低流量吸氧，观察患者术后血氧饱和度的变化；严密监测患者的生命体征，每30min测量患者的意识和瞳孔，每2个小时监测一次生命体征，确定血压正常，保持一定的脑灌注压。高热会引起脑部组织缺氧，加重脑部损伤，所以，一旦发现患者发热就要及时冰敷额头以及四肢大动脉，也可以温水擦洗身体降温。定时观察记录引流液的流量以及颜色，若突然引流出大量的新鲜血液，就要考虑有再出血的可能，要及时上报医师，采取对应措施[4]。
1.2.5康复护理
加强患肢的功能锻炼，防止肌肉萎缩。护理人员要嘱咐患者出院后要禁忌辛辣刺激性食物，食物要以清淡低盐为主，多食用水果蔬菜，保证睡眠质量，忌劳累，出院后患者要定期回医院复查。
1.3统计学处理
本组所有数据与资料均采用SPSS16.0统计学软件进行处理分析，计量资料采用t进行检验，组间对比采用X2进行检验，P＜0.05为差异具有显著性，具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者舒适度以及满意度调查对比
观察组患者舒适度14例，占93.3%，患者满意度13，占73.3%；对照组患者舒适度10例，占66.6，%，患者满意度8例，占53.3%，P＜0.05为差异具有显著性，具有统计学意义，如表一所示：
表一两组患者舒适度以及满意度调查对比
组别 例数 患者舒适度（n/%） 患者满意度（n/%）
观察组 15 14（93.3） 13（86.6）
对照组 15 10（66.6） 8（53.3）
P ＜0.05
2.2两组患者并发症对比分析
观察组患者血管痉挛2例，占13.3%，轻度偏瘫1例，占0.6%，脑积水1例，占0.6%，切口感染0例，占0%，有效率73.3%；对照组患者血管痉挛3例，占20%，轻度偏瘫2例，占13.3%，脑积水2例，占13.3%%，切口感染1例，占0.6%，有效率46.6%，P＜0.05为差异具有显著性，具有统计学意义，如表二所示：
表二两组患者并发症对比分析
组别 例数 血管痉挛（n/%） 轻度偏瘫（n/%） 脑积水（n/%） 切口感染（n/%） 有效率（n/%）
观察组 15 2（13.3） 1（0.6） 1（0.6） 0（0） 11（73.3）
对照组 15 3（20） 2（13.3） 2（13.3） 1（0.6） 7（46.6）
P ＜0.05
3讨论
随着医学技术的发展，目前临床上治疗颅内动脉瘤的有效方法就是动脉瘤夹闭术，这种手术方法是在不阻断载瘤动脉的基础上完全消除动脉瘤[5]。而临床护理是促进患者康复、降低并发症的有效方法，本次研究结果显示行优质护理的患者有效率73.3%；行常规护理患者有效率46.6%，P＜0.05为差异具有显著性，具有统计学意义。由此可见，对于开颅动脉瘤夹闭术围手术期患者针对护理问题进行分析可降低术后并发症，帮助患者尽早康复，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]宗云.15例颅内动脉瘤夹闭术病人的围手术期护理[J].皖南医学院学报，2007，26（4）：319-320.
[2]谢新朵，樊桂莲，齐少春.37例颅内动脉瘤患者介入治疗围手术期的护理[J].护理实践与研究，2008（12）.
[3]黄玉菁.颅内动脉瘤的围手术期护理[J].赣南医学院学报，2007，27（6）.
[4]时忠华，蔡学见，王玉海.颅内动脉瘤术后并发症与预后[J].江苏医药，2006（10）.
开颅手术篇3
关键词：高血压；脑出血；血肿清除术；微创
高血压脑出血的手术目的是及早地清除颅内血肿，解除占位效应，有效降低明显升高的颅内压，减轻或阻断继发性损害，挽救血肿周围受压脑组织的功能[1]。2006年6月～2008年6月采用小骨窗开颅手术治疗出血量＜50 ml的高血压脑出血患者19例，手术效果满意，报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年6月～2008年6月收治出血量30～50 ml高血压脑出血患者19例，其中，男12例，女7例；年龄43～65岁，平均55.5岁。患者均有明确的原发性高血压病史，病程2～15年，平均8年。患者入院后均行头颅CT扫描检查以明确血肿部位及出血量。血肿部位：基底节区16例，丘脑3例；GCS计分3～5分1例，6～9分17例，10～12分2例。
1.2 方法
患者均于发病后7 h内手术，全身麻醉，根据CT定位选择血肿量最大且距皮层最近处层面为切口位置。纵行切开头皮约4 cm，小乳突拉钩撑开后，妥善止血。颅骨钻1孔，扩大骨窗直径至3 cm左右，骨缘用骨蜡止血之后电凝硬脑膜血管。悬吊硬脑膜后呈“十”字切开。选择脑皮层表面相对血管少的区域，用脑穿针依CT片上血肿定位及深度穿刺以探明脑内血肿部位、方向及离皮层的距离。电凝烧灼脑皮层之后，在小型脑压板协助下，用湿盐水脑棉保护脑组织，逐渐进入血肿腔，清除全部或大部分血肿(至少80％以上)。对于活动性出血用双极电凝器止血，小的渗血用明胶海绵轻压之，不必要求彻底清除干净，尤其是血肿壁的血块不必清除[2]。无菌生理盐水冲洗血肿腔，仔细检查无活动性出血后，血肿腔内放置内径5 mm的硅胶引流管。术后24～48 h拔除引流管。术后每日尿激酶3万～5万U溶于3～5 ml生理盐水后注入血肿腔，夹闭引流管，2 h后低位引流，2次/d。
1.3 疗效判断标准
采用功能等级评价标准，即改良日常生活能力(activities of daily living，ADL)Ⅴ级分法[3]。Ⅰ级：基本日常生活和工具性日常生活能力所规定的活动及工作都能独立。Ⅱ级：基本日常生活能独立，但工具性日常生活部分依赖。Ⅲ级：基本日常生活(﹤3项)及工具性日常生活部分依赖。Ⅳ级：基本日常生活(3项≤B﹤5项)和工具性正常生活部分依赖。Ⅴ级：基本日常生活(≥5项)和工具性日常生活完全依赖或死亡。
2 结果
本组患者术后随访1年，ADLⅠ级3例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例，无死亡。恢复良好(ADLⅠ~Ⅲ级)16例，好转率为84.2％（16/19)。
3 讨论
高血压脑出血症状的产生主要是由于脑组织局部出血后，血肿形成，造成局部神经细胞损伤，脑组织受压、软化、坏死，并随着血肿的增大，其张力迅速压迫周围脑组织，造成脑组织缺血、缺氧，致使血肿周围脑组织水肿，导致颅内压增高等[4]。手术目的是及早清除脑内血肿，挽救血肿周围脑组织的功能，但手术操作对脑组织也是一种损害，因此手术方式也是影响患者预后的重要因素。
相对于创伤较大的大骨瓣开颅血肿清除术，小骨窗开颅手术清除血肿具有如下优点[5-6]：①创伤小。骨窗直径3．0～4.0 cm，而且微创技术分离脑组织创伤小反应少，达血肿边缘后低压抽吸凝血块，不会误吸血肿周围脑组织。②手术时间短。进颅迅速减压快，手术操作简便，一般50～100 min，平均60 min，能迅速清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫。③可以在局麻强化下进行。④止血确切可靠。在显微镜下，可发现血肿壁周围微小出血点，可直视下双极电凝止血，彻底止血是预防术后再出血的关键，减少了术后再出血对脑组织的二次损伤。应用小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血19例，患者术后随访1年，ADLⅠ级3例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例，无死亡。恢复良好(ADLⅠ～Ⅲ级)16例，好转率为84.2％（16/19)，手术效果非常满意。
但对于血肿量很大，中线结构移位严重，特别是已出现脑疝者，仍应以开颅去骨瓣减压血肿清除术处理，不宜强求小骨窗手术[7-8]。一般意识障碍程度较轻，病情分级在Ⅱ级左右，血肿量在30～40 ml，病情平稳者可采用微创的小骨窗开颅手术治疗，而且合并应用尿激酶，可减少再出血机会。
[参考文献]
[1]李一强,郑斌. 重型高血压脑出血的手术治疗[J].实用医技杂志,2007,l4（10）:1352-1353.
[2]董宇峰，吴春荣，于海东，等. 小骨窗显微手术及常规手术治疗高血压脑出血56例体会[J].中国临床神经外科杂志,2008,13（10）:623-624.
[3]王忠城．神经外科学 [M]. 2版.武汉:湖北科学技术出版社,2005:686-689．
[4]何二平,王福林,吕爱华,等. 超早期小骨窗手术治疗高血压脑出血[J].临床医学,2008,28（10）:36-37.
[5]贾清海，肖博，王华英. 超早期小骨窗微创治疗高血压脑出血116例[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11（11）:103-104.
[6]陈华,邬跃刚,习巍. 高血压脑出血手术的个体化治疗[J].山东医药,2008,48（37）:43-44.
[7]颜建辉,吕新华,李纯伟.神经内镜在高血压脑出血中的应用[J].中国现代医生,2008,46(15):13.
开颅手术篇4
【关键词】 开颅动脉瘤夹闭；围手术期护理；分析
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0022-02
颅内瘤在临床中的病死率和致残率非常的高[1]，他是优于炉内血管变异导致的脑血管瘤样突起，是临床外科常见疾病[2]。开颅动脉瘤夹闭术是现阶段的主要治疗方法。围手术期护理能够让患者的并发症出现几率降低[3]，提升治疗效果，现在根据我院的实际病例研究结果进行探讨，现有如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年至2012年我院共有40例患者接受颅内动脉瘤治疗，将他们随机分为对照组和实验组。两组患者的年龄、性别、病情等资料不具备统计学意义，可以进行对比分析。
1.2 方 法
1.2.1 术前护理 患者入院后，需进行充分的休息，避免剧烈运动，并嘱咐患者多喝水，饮食方面要注重果蔬的食用，多吃易消化的食物，防止患者出现便秘。对于便秘患者需要采用缓泻剂进行治疗。护理人员同时需要对患者的心理和情绪给予疏导和安慰，对于情绪过度不安的患者要服用镇静药。
1.2.2 术后护理 术后，患者仍处于麻醉未醒的状态时，需要将枕头去除，将患者平卧在床上，头偏侧位。患者清醒后需要对其血压进行观察。结果显示正常的患者，头部取高位，高度为15～30度，从而有利于患者的颅内静脉回流，缓解脑水肿的症状。情绪不安的患者，护理人员需要增设护栏，防止不良事件的发生。
1.2.3 饮食护理 患者术后清醒时，了解患者的肠胃蠕动情况，查看患者的肠胃功能恢复情况。若是患者无吞咽异常情况，就可以为其提供流质食物，饮食宜少食多餐。医院工作者要对患者的饮食习惯进行指导，要缓慢进食，若是无法从口进食，就要改用鼻饲。患者的身体在恢复到一定程度后，可以让其进食半流质食物。所有食物都是以高蛋白、高纤维为主，多喝水，多食用新鲜蔬果，促进排便。
1.2.4 病情护理 对患者的昏迷情况进行评估，对于短时间内不能清醒、呼吸道分泌物较多以及舌根后坠的患者需要将其气管切开。对患者进行常规的低流量吸氧，并对其术后的血样饱和度情况进行观察。观察患者的生命体征，每隔30min对患者的意识和瞳孔测量1次，每隔2h对患者生命体征进行监测，保证患者血压处在正常范围，并维持一定程度的脑灌注压。发热会让患者的脑部缺氧，从而导致脑部损伤加剧。因此，对于发热患者要对其额头以及四肢的大动脉进行冰敷，并用温水对其身体进行擦洗，以降低患者的体温。按时对引流物进行观察，如果存在大量血液，则需要及时汇报医师，并采用有效的措施进行处理。
1.2.5 康复护理 让患者接受患肢功能训练，避免肌肉萎缩。患者在离院后不要食用刺激辛辣食物，饮食要清淡，保持充足的睡眠，防止过度劳累，定期到医院进行复检。
1.3 统计学方法 此次研究主要采用SPSS16.0软件对数据进行处理和统计，计量资料采用t检验，以P
2 结 果
两组患者经过相应的护理后，实验组舒适度为90%，明显高于对照组的65%；实验组满意度为85%，明显高于对照组的55%。两组患者在舒适度以及满意度的比较上，差异有统计学意义（P
3 讨 论
目前的医学发展比较迅速，开颅动脉瘤夹闭术是现阶段比较好的治疗方法，可以不阻断载瘤动脉来清除动脉瘤[4]。临床中配合针对性围手术期护理，能够促进患者的术后恢复，降低并发症出现几率，提高治疗效果[5]。这一次对于动脉瘤夹闭术围手术期护理的研究显示，针对性护理的实验组患者效果更好，因此在临床治疗中应该要推广此种护理方式，让患者得到更好的护理质量[6]，还可以降低医护人员和患者之间的矛盾发生率。
参考文献
[1] 杨燕，解年娣，陆云.显微镜下颅内动脉瘤夹闭术的手术配合[J].医学信息（上旬刊），2011（8）：21.
[2]杨华，马英花，李淑敏，等.颅内动脉瘤颈夹闭术51例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2011（20）：23.
[3] 蔡明玉，何亮，王立富，等.颅内动脉瘤介入栓塞术的围手术期护理[J].现代医学，2011（4）：31.
[4] 宋瑞敏，王晶，王忠耕.多层64排螺旋CT对颅内动脉瘤的临床诊断价值[J].医学信息（中旬刊），2011（6）：11.
[5] 袁秀梅.介入治疗颅内动脉瘤术后并发症的观察与护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2011（9）：34.
开颅手术篇5
[关键词]脑出血；开颅手术；锥颅抽吸；疗效
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（a）-0046-03
[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of craniotomy operation and cone skull suction therapy in treatment of cerebral hemorrhage.Methods Altogether 81 cases of patients who were diagnosed as cerebral hemorrhage and underwent parallel surgical treatment in our hospital from December 2013 to October 2015 were enrolled in the study and randomly divided into two groups，with 40 patients in control group and 41 cases in treatment group.Patients in the control group was treated with traditional small bone window craniotomy hematoma removal，while patients in the treatment group accepted skull puncture aspiration and bloody swollen clearance therapy.Post-operative 3 d CT （computerized tomography） was performed to observe hemorrhage absorption and the clinical curative effects in two groups were compared.Results Although GCS in two groups were increased post-operatively，a more remarkable improvement as well as the proportion of less cases of severe coma and death according to GCS after postoperative 24 hours was seen in treatment group，with a significant difference （P
[Key words]Cerebral hemorrhage；Craniotomy；Cone skull suction；Curative effect
脑出血是一种临床常见危急重症，依据出血量不同及出血部位差异可出现剧烈头痛、偏身感觉障碍、对侧偏瘫、失语、认知障碍等临床表现，严重者可危及生命，具有较高的病死率和致残率[1-2]。手术是本病的主要治疗手段之一，虽然手术方案较多，但各种治疗手术方案的疗效报道差异较大，存在较大的争议。本文将对小骨窗开颅血肿清除术与锥颅抽吸的疗效进行较深入的探讨，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
将2013年12月～2015年10月于我院确诊为脑出血并行手术治疗的81例患者纳入研究。诊断标准参照《神经外科学》[3]，患者突然起病，出现局灶性神经功能缺损症状及头痛、呕吐等颅高压症状，均经头颅MRI、CT检查确诊。纳入标准：①符合诊断标准，手术距离发病时间不足12 h，并知情同意者；②均存在高血压病史，出血为高血压所致基底节出血且出血量>3 ml者；③近期未使用本研究以外急性脑出血的治疗方法或药物者；④均经医学伦理会审核通过。排除标准：①不符诊断标准者；②精神病不配合治疗者；③未遵医嘱退出研究者；④不能耐受手术者；⑤肝肾功能及凝血功能障碍者。依据随机数据表法进行分组，对照组40例中，男25例，女15例；年龄（63.58±13.82）岁；高血压病程（9.52±3.73）年；合并疾病：高血压40例，糖尿病14例，高脂血症10例。治疗组41例中，男27例，女14例；年龄（64.14±14.05）岁；高血压病程（10.25±3.06）年；合并疾病：高血压41例，糖尿病16例，高脂血症12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
患者术前均采用透露CT检查对血肿进行定位，麻醉方案为腰硬联合全身麻醉。
对照组：采用小骨窗开颅血肿清除术，尽可能避开皮层功能区，以颅内最大出血面积和最接近颅骨距离的层面为切口中心点，以切口为中心做直切口，长约5 cm，钻孔将骨窗扩大，直径约3 cm，对硬脑膜进行放射状切开，用脑针行电凝皮层穿刺，沿脑沟或非功能区将皮层分开至血肿腔，将血肿在直视下用小引器清除。
治疗组：行锥颅穿刺抽吸引流血肿清除术，操作时避开大血管，穿刺点同对照组。对硬脑膜进行锥开处理，在带针芯14号硅胶引流管辅助下向预定靶点缓慢进针，至预定深度将针芯拔除，对血肿区域采用生理盐水进行冲洗，将部分血肿抽除，对引流管位置进行调整，待其引流通畅后，固定引流袋将血肿清除。对于剩余未清除彻底的血肿，将尿激酶分次注入以清除血肿，术后3 d复查头颅CT以观察出血灶吸收情况，并依据结果决定是否拔出引流管或尿激酶溶解治疗，患者均采用预防感染、止血、降颅内压及营养神经等对症治疗[4]。
1.3观察指标
①比较治疗前及治疗24 h后格拉斯哥昏迷评分（GCS）改善情况，并对昏迷情况进行评级。GCS评级：正常，15分；轻度昏迷，13～14分；中度，9～12分；重度，3～8分；死亡，60分；中：Barthel指数介于40～60分；差：Barthel指数
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，均用双侧检验，统计前进行正态分布检测，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用Ridit检验，以P
2结果
2.1两组手术一般情况的比较
观察者患者手术时间、术后拔管时间及住院时间均更短，差异有统计学意义（P
2.2两组患者Barthel指数及GCS评分改善情况的比较
两组治疗前Barthel指数及GCS评分具可比性（P>0.05）；治疗7 d及14 d后Barthel指数升高，治疗第24 h后GCS评分也较前明显升高，但治疗后各监测点治疗组改善更显著（P
2.3两组患者GCS评级的比较
对患者GCS评级比较，治疗组患者轻度昏迷、重度昏迷及死亡所占比例均更少，差异有统计学意义（P0.05）（表3）。
2.4两组患者治疗后Barthel评分的比较
治疗组患者疗效判定为良的例数更多，且总优良率更高，差异有统计学意义（χ2=4.750，P0.05）（表4）。
3讨论
近年来，饮食结构及生活方式发生了巨大改变，加之老龄化社会的来临，我国脑血管疾病的发病率呈逐渐升高趋势，其中尤以脑出血最为多见，严重影响了患者的生活健康。随着诊疗水平的提高，尽管本病的死亡率已较10年前有所降低，但资料表明急性期死亡率仍可高达50.00%[7]。研究表明，血液在凝固、液化及裂解过程中可释放凝血酶等具有神经毒性的物质而引起脑损害，是导致患者死亡及残疾的主要原因[8]。因此，临床治疗应在解决原发病高血压的基础上尽早清除血肿，使脑受压缓解，减轻脑损害，从而达到降低脑出血后死亡率及致残率的目的[9-10]。急性脑出血治疗包括外科手术及内科药物治疗，但手术治疗较内科保守治疗效果更为显著，对于出血量大，病情严重的患者应及时采用手术治疗，从而避免血肿增大进一步损伤脑组织[11-12]。目前临床上治疗脑出血的手术方案有传统开颅手术及微创手术，开颅手术具有操作方便、视野开阔的特点，可在直视下将血肿快速清除以改善预后，但存在手术创伤大，出血量多，且手术耗时长的弊端。近年来，小骨窗开颅术的应用不断广泛，与传统开颅术相比手术创伤显著降低，因此本研究将此定位对照组的治疗方案。
本研究治疗组手术时间、住院时间及术后拔管时间均少于对照组。作为新的微创技术，锥颅穿刺抽吸引流术具有立体定向准确的特点，可保证引流管位于血肿中心，保持管道通畅，避免了开颅手术对于血肿壁损伤后引起再次出血[13-15]。在治疗过程中，笔者对难以清除的血肿采用尿激酶分次注入的方法促使血肿液化从引流管排出。同时，手术过程中使用的硅胶软管道可分离脑组织，具有操作灵活、损伤小的特点，且不会因血肿大小的改变而影响引流效果[16-18]。王健平[19]认为锥颅穿刺抽吸治疗脑出血效果显著，能最大程度清除血肿且避免颅脑损伤。本研究治疗组采用锥颅穿剌抽吸引术治疗，患者术后24 h时GCS改善更显著，且GCS评分属重度昏迷及死亡例数更少；患者治疗14 d后Barthel指数均升高，但治疗组改善更显著，且治疗后Barthel评分优良率更高，但血肿清除率与对照组相比差异无统计学意义，与曹军等[20]的研究结果相一致。可见，治疗组治疗方案具有疗效显著、创伤小、恢复快的优势。
综上所述，锥颅抽吸治疗脑出血疗效显著，可作为常规的治疗手段，值得临床推广。
[参考文献]
[1]王建飞，马胂浚石东付，等.小骨窗开颅手术冶疗老年高血压性脑出血的疗效[J].中肜夏暄г又荆2012，32（3）：475-477.
[2]颜杰浩，于长久，王莉，等.高血压脑出血锥颅血肿抽吸引流术与开颅血肿清除术的对比研究[J].广东医学，2011， 32（20）：2680-2682.
[3]赵继宗.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：527-531.
[4]王治国.锥颅术和开颅血肿清除术治疗脑出血65例对比分析[J].陕西医学杂志，2015，44（9）：1165-1167.
[5]曾静波.小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床观察[J].中国现代医生，2011，3（12）：1352-1354.
[6]牛久卿，张建党，孙瑞迅.锥颅血肿清除128例临床治疗体会[J].中华神经外科杂志，2012，28（2）：654.
[7]谢颖超，朱喜超，潘应生.高血压脑出血118例开颅血肿清除术的麻醉分析[J].当代医学，2013，7（4）：53-54.
[8]任瑞明，成文平，程东亮，等.锥颅穿刺血肿外引流术治疗高血压基底节区出血52例临床析[J].中华神经外科杂志，2012，17（5）：304-305.
[9]翟勇，夏冰.高血压脑出血外科治疗时机及术式选择[J].医学综述，2012，14（1）：110-111.
[10]文奎.CT立体定位引导微创穿刺颅内血肿清除术与开颅手术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].临床医药实践，2012，21（10）：726-727.
[11]黄进兴，叶敏，张文波，等.微创穿刺与开颅治疗高血压脑出血疗效观察[J].海南医学，2012，23（2）：13-15.
[12]桂心，谢小红.微创穿刺辅以尿激酶治疗高血压性脑出血临床分析[J].中国生化药物杂志，2012，33（2）：176-178.
[13]陈思光，陆林.颅内血肿微创穿刺清除术治疗重症高血压性脑出血124例[J].现代中西医结合杂志，2011，19（1）：49-50.
[14]黄林洲，向恒达，屈有山.开颅血肿清除术联合锥颅血肿抽吸术治疗外伤性颅脑损伤效果观察[J].牡丹江医学院学报，2015，6（3）：64-66.
[15]江俊毅，黄伟豪，罗飚，等.锥颅血肿抽吸术联合开颅血肿清除术治疗外伤性颅脑损伤效果观察[J].中国实用医药，2015，8（16）：27-29.
[16]张建.锥颅血肿抽吸术联合开颅血肿清除术治疗外伤性颅脑损伤[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（20）：23-24.
[17]何建青，王玉海，陈进艳，等.颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的相关危险因素分析[J].中华神经外科杂志，2014， 30（11）：1141-1144.
[18]陈善虎，孙坚钧，张锦贤，等.45例显微镜下小骨窗开颅血肿清除治疗高血压脑出血疗效研究[J].浙江创伤外科，2011，16（5）：661-663.
[19]王健平.微创锥颇穿刺软通道引流术治疗高血压脑出血[J].中胍绞υ又荆2012，14（3）：360-361.
开颅手术篇6
关键词：脑出血 手术 麻醉
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0099-01
高血压脑出血因其发病急、病情重，为人类致残、致死重病的前几位之一［1］。积极的外科开颅血肿清除术，往往成为抢救患者生命的重要治疗手段，而有效的麻醉管理业是手术成功的关键之一。此次对5年来我院80例高血压脑出血开颅血肿清除术患者麻醉过程分析，现将麻醉处理报告如下。
1 临床资料
一般资料。本组男50例，女30例；年龄35～80岁，；体重50～90 kg，发病时间为起病后1～24 h；有明确的高血压病史者60例，伴有其他系统疾病18例。全组均为急诊手术，术前已行不同程度的脱水、降压等治疗。均伴有不同程度的意识障碍(朦胧、浅昏迷、昏迷)、偏瘫、失语、瞳孔等大或不等大。进入手术室，血压范围在
2 方法
2．1 麻醉方法。80例手术均采用气管插管静吸复合麻醉［2］.术前常规给予苯巴比妥钠0.1 g，东莨菪碱0．3 mg。开通静脉通路。依次静脉注入咪唑安定0．1-0．2 mg／kg，芬太尼2-4g／kg，维库溴胺0．15 mg／kg，异丙酚1．5-2 mg／kg，琥珀酰胆碱1-2mg/kg,2%利多卡因2 ml行咽喉喷雾，气管插管。术前置入导尿管观察尿量。开颅前给予甘露醇250ml全速静点降低颅内压。
2.2 术中维持。插管成功后通过连接多功能麻醉机管理呼吸间歇性正压通气，吸呼比2∶1，潮气量设定为10～12 ml／kg，呼吸频率12～15次／min，维持血氧饱和度>99%，呼吸末二氧化碳分压(PetCO2)30～33 mmHg。术中视麻醉深浅调整药量。术中监测控制呼吸、监测气道内压、潮气量、呼吸频率、PetCO2。保证麻醉稳定情况下重视术中输液，在各项监测允许情况下尽量快速输液，以维持血压稳定，勿使血压过高及过低以免增加脑水肿加重脑缺血。应以等张晶体液为主。避免免加重脑损害，不使用含糖液体，在输入500～1 000ml液体后进行麻醉诱导，并且先输代血浆或与晶体同时输入，以达快速扩容，术中以CVP、BP、尿量为指导。在不加重颅内高压的情况下尽量多输液体，以恢复血容量及血液稀释。为降低颅内压可行过度通气，维持二氧化碳分压25～30mm Hg，此时可最大限度减少脑血流，降低颅内压，术中供氧，需充分使SP02达99%以上，以增加氧合血红蛋白及血液氧分压，尽可能比卖弄心脑器官缺氧。头部垫高可促进脑部静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压，减少术野出血。在开颅和清除血肿时尽量控制血压低于正常值20-30 mmHg，关颅时升高血压至接近正常值。
3 结果
全组均平稳回病房，术中术后无呕吐或误吸发生。术中插管时血压升高波动大于190-200 mmHg应用硝酸甘油控制均控制在120-160 mmHg。开颅和清除时控制血压平稳，关颅时尽量升至正常值。
4 讨论
高血压脑出血患者行开颅血肿清除术形成的创伤大，术中刺激强，对麻醉要求高。该类病人，老年人居多，有高血压、冠心病和呼吸系统等伴随疾病，伴有高血压和颅内压增高，且绝大多数为急诊手术。
4.1 麻醉前及诱导阶段。本组昏迷54例，术前已接受不同程度的脱水、降压治疗，术前多有呕吐误吸等，气道管理需要加强。麻醉时要注意呼吸道通畅和循环功能，选择和使用合适的麻醉方法及药品。本组病例均采用气管插管，静吸复合麻醉。诱导插管时必须轻柔迅速，减少反射性血压升高和心率加速。总结分析，插管反应以喉镜使用后20～30秒时最为强烈，持续约2～4min，平均可使收缩压升高40 mmHg。不能用一种药物诱导达到理想条件时，临床上多采用复合用药，我们常用镇静催眠药+抗插管反应用药+肌肉药。
4.2 术中管理。开颅过程中多种手术操作对机体为强刺激，维持麻醉实施控制呼吸，根据生命体征灵活联合使用调控吸入麻醉剂浓度以及应用静脉。有效的气道控制才能保证麻醉期间维持过度通气，充分供氧，避免CO2蓄积。行颅内血肿清除时，操作刺激较小，则须减浅或维持麻醉。
4.3 术后。关颅缝合时，过浅的麻醉、肢动、呛咳都可使血压进一步上升，有可能升高，但正常值左右可以接受，因为配合外科医生关颅时适当升高血压是有必要的。手术结束后拔管，吸痰，结束手术操作。低O2和高浓度CO2会导致脑血管舒张。麻醉期间应用过度通气将PaCO2控制在25～30 mmHg左右，可使脑血管收缩，可适当降低颅内压。由于PaCO2低于20～25 mmHg时脑脊液达到稳态，而脑缺血的将会有所发展，所以应避免过分的通气［3］。PaCO2一般要比PaCO2略低，并且在绝大多数情况下相关良好。血压难以控制可适当使用硝酸甘油，其降压作用迅速，但要求持续监测和相应的调控，可能造成相对颅压升高。
高血压脑出血患者行开颅血肿清除术时的麻醉处理原则是尽量维持麻醉平稳，过程中注意保护脑功能，防止麻醉加重脑损害。整个麻醉过程力求麻醉平稳，减少应激状态，降低过高的颅内压，控制血压波动，防治并发症，如此有利于患者的康复。
参考文献
［1］ 赵继宗.神经外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：527
［2］ 王恩真．神经外科学麻醉学．北京：人民卫生出版社，2000：661
开颅手术篇7
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.097文章编号：1004-7484（2013）-07-3593-02
高血压脑出血（HICH）是指高血压病引起的脑实质内出血，是脑血管病中死亡率和致残率很高的疾病，严重威胁人类的身体健康。高血压脑出血在中国占急性脑血管病的20%-30%[1]。本研究高血压脑出血患者182例，根据病情分别采用开颅手术和微创手术两种手术方法治疗，并进行对比分析，为神经外科医师选择合适的治疗方法提供参考依据。
1资料与方法
1.1研究对象选择库车县第一人民医院脑外科2009年1月――2011年12月的高血压脑出血患者182例，随机分组为微创手术组92例和开颅手术组90例。其中汉族73例，占40.1%，维吾尔族109例，占59.9%；男性132例，占72.5%，女性50例，占27.5%；平均年龄56.15±7.87岁，最小39岁，最大77岁。平均高血压病史15.19±5.45年。出血部位由多到少依次为壳核、丘脑、脑叶，分别占45.6%、32.4%、22.0%。微创手术组和开颅手术组患者一般临床资料之间的差异均无统计学意义（p>0.05），具有可比性，见表1。
1.1.1入选标准有明确的高血压病史；一次脑出血或者既往有脑卒中病史，且无后遗症；具有手术指征，入院头颅CT中线移位>1cm，幕上血肿量30-60mL；均为急诊入院，发病至入院时间不超过5h；无手术禁忌证；全身无严重的其他合并症或者无其他危及生命的疾病。
1.1.2排除标准确诊为非高血压病（颅内动脉瘤、动静脉畸形、moyamoya病）引起的血肿；脑干出血及其他原因导致脑出血及脑干功能衰竭；出现脑干损伤危机生命体征或者合并其他严重并发症。
1.2治疗方法
1.2.1手术时机的选择两组均在出血后24h内进行手术。
1.2.2微创手术微创引流组：根据出血后的头颅CT，选择血肿最大层面为穿刺中心，在头部作标记，确定靶点及穿刺路径。穿刺点注射局麻药后，取适当长度的穿刺针与电钻连接，由穿刺点垂直进入血肿腔后拔出针芯，接上10mL注射器缓慢抽吸脑内血肿，吸除2/3量血肿后，调整并固定引流管，术毕。术后向血肿腔内注入尿激酶2万U+生理盐水5mL，夹闭2-4h后放开，每日两次，动态复查头颅CT了解引流管位置与血肿量，至血肿量引出80%-90%以上时拔除引流管（约术后3d）。如果血肿破人脑室或者脑室铸型时，同时行患侧脑室外引流术。
1.2.3开颅手术常规骨瓣开颅组：于全麻气管插管下行单侧颞部或额颞部马蹄形切口，骨瓣开颅，于非功能区切开皮层用吸引器在直视下清除脑内血肿，冲洗血肿腔，确切止血。根据术中情况决定是否还纳骨瓣，如术中清除血肿后脑组织张力明显减低，则应还纳骨瓣，行骨板成形。
1.2.4术后处理两组术后给予脱水、控制血压、防止再出血、预防并发症等对症处理与治疗。术后1周予以肢体功能锻炼等康复治疗。
2结果
2.1两组患者近期疗效比较两组患者术前NIHSS评分差异无统计学意义（t=1.168，p>0.05），从NIHSS评分来看，两种手术均有效，见表2。
3讨论
脑出血（ICH）的主要病理变化是血肿和局部血管活性物质导致周围脑组织缺血、变性和坏死。目前研究认为，高血压脑出血后神经损害是致残的主要原因，血肿的占位效应引起血肿周围缺血半暗带形成和局部颅内压升高，以及出血后产生的凝血酶等有害物质共同作用导致神经组织损害[2-3]。
通过外科手术清除血肿不仅可以减轻血肿的占位效应，改善局部缺血，还可以减少血肿分解产生的各种毒性物质对脑组织的间接损害，进而可能提高患者的生存率和生存质量，改善患者的预后[4]。近年来微创手术因微创、操作方便、快捷、恢复快、并发症少等优点在临床得到普遍关注。
参考文献
[1]Liu M，Wu B，Wang WZ，et a1.Stroke in China：epidemiology，prevention，and management strategies[J].Lancet Neurol，2007，6（5）：456-464.
[2]李在雨，罗毅男，金美善，等.不同术式治疗高血压脑出血的临床研究[J].大连医科大学学报，2012，34（1）：60-63.
[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2007：689.
开颅手术篇8
关键词： 颅脑损伤 气管切开 护理
中图分类号：R651.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0094-03
严重颅脑损伤病人，病情急，变化快，手术后大多长期昏迷，呼吸道里的分泌物、呕吐物等易造成窒息。气管切开是解除呼吸道梗阻的有效办法。气管切开术后的护理，直接影响颅脑损伤术后病人的治疗效果和生命安全。我院自2008年1月至2010年12月共收治严重颅脑损伤行气管切开的病人26例，现将护理方法报告如下。
1 临床资料
本组26例，男20例，女6例，年龄16～61岁，平均42.7岁。平均住院30天，治愈20例；死亡1例； 自动出院5例。
2 护理
2.1切口护理：
及时清洁切口周围皮肤，保持清洁干燥。术后由于痰液分泌物的刺激，切口易感染，使用无菌纱布剪一Y型切口垫于切口处，气管切开伤口换药用3％双氧水，预防切口感染效果好。
2.2气管套管的护理：
①内套管的消毒：应每4小时更换并消毒一次内套管。以前我院采用的是煮沸30min消毒法，自2008年以来，用0.25％碘伏溶液浸泡5min 消毒内套管，经临床观察，效果满意，此法操作简便，对组织刺激性小，腐蚀性弱，节省时间，还兼有清洁作用。②套管口外盖湿盐水纱布，防止灰尘、异物吸入，并可以改善吸入空气湿度。③更换套管：气管切开一般于术后7到10 天形成窦道，应每2到4周更换、消毒一次气管套管，更换套管时应掌握熟练技术，同时要做好气道护理，保持气道通畅。
2.3气囊的护理：
气囊应适量充气，达到呼吸使用无漏气即可。气囊应定期放气，一般每2小时放气一次。气囊放气时，使病人平卧位，先吸净气管内痰液，再吸口鼻分泌物，避免由于漏气造成坠积性肺炎发生。
2.4保持呼吸道通畅：
颅脑外伤病人长期应用脱水剂和利尿药，不同程度都存在脱水现象，气管切开后，进入气道的气体不能充分湿化致黏膜干燥，呼吸道大量水分丧失，分泌物滞留，痰痂容易形成，阻塞气道，应加强监测SpO2。一旦SpO2下降要及时发现，查明原因，及时处理。为防止气道干燥和痰痂形成可用“气道湿化液”，最常用的气道湿化液是0.9％的生理盐水250ml+庆大霉素8万单位+地塞米松5mg+糜蛋白酶10mg。临床工作中我院习惯使用抽取50ml生理盐水+庆大霉素8万单位+地塞米松5mg+糜蛋白酶5mg持续气管套管内滴注，4～6ml／h，最多不超过10ml／h[1]。
2.5保证机体充足的液体量：
如果液体量不足，即使呼吸道湿化，呼吸道的水分也会进入到失水的组织而处于失水状态，使气道分泌物粘稠，易形成痰痂。颅脑损伤术后补液量不可过多，尤其是电解质不能过量，否则，易加重脑水肿，故在临床工作中，护理人员应严密观察病情，以确定适宜的补液量。
2.6吸痰：
吸痰应需要时吸，不可定时吸痰。临床观察发现频繁吸痰易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增加，只有在患者有吸痰必要时再操作。我们通过观察双肺痰鸣音，每次吸痰的粘稠度、气道压力、血氧饱和度、咳嗽等情况，做到准确观察，适时吸痰。吸痰前先给患者吸纯氧3 min，然后置入吸痰管至气管最深处，边退边吸，旋转退出。动作要轻，且勿上下抽动。吸痰不宜超过15 s。吸痰的顺序是：吸净气管内痰液后，再吸咽部、口腔和鼻腔内的痰液。
2.7培养护理人员提高感染意识，预防感染：
①护理人员在护理病人前要洗手、戴口罩、帽子，操作完毕要洗手和泡手。②医疗器械及用物严格消毒，严格执行无菌操作技术，雾化器及其管道、吸引器导管、贮液瓶每天清洗，用后消毒。湿化瓶及湿化器应放无菌蒸馏水，每天更换。
2.8预防脱管：
气管切开早期应加强观察，气管切开后缚带要结死扣，松紧度以通过一指为宜，并且随着颈部的变化及时调整缚带松紧。使用呼吸机的病人在翻身、拍背、口护、吸痰时要至少两人合作，以保证其头颈部与气管导管活动的一致性。
2.9氧气吸入：
采用持续低流量吸氧，可降低脑水肿，改善缺氧状况，一般流量为2 L／min，随时观察用氧效果，每日更换湿化液及吸氧导管，观察缺氧改善情况。
2.10防止医源性感染:
保持病室空气流通，每日开窗通风换气，保持空气清新，室温22～24℃，湿度60%～70%。使用空气消毒机空气消毒两次每次30分钟，。地面以1:200的84液湿式拖地。减少人员探视，有呼吸道感染和皮肤感染者禁止入室。各种物品定时消毒，如雾化器、氧气湿化瓶、吸引器等。各项操作必须严格按无菌操作原则执行，防止交叉感染。
2.11加强全身营养增强抵抗力
创伤后，患者处于高代谢及负氮平衡状态，故要尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，现多主张胃肠道营养，费用低效果好，且有作者认为早期鼻饲对消化道出血有预防作用。伤后3d～5d内插胃管鼻饲，按鼻饲常规护理，一旦咳嗽和吞咽反射恢复，拔除胃管，经口进食。
2.12预防性用药:在提高机体抵抗力的同时，合理使用护生素，据报道肺部感染多在气管切开3d～7d，所以及早应用抗生素并根据痰培养及药物敏感试验来调整抗生素，因抗生素是治疗肺炎的关键。
2.13加强基础护理：①翻身、叩背：为促进气管切开患者痰液易于咳出，护理人员应每2小时为病人翻身、叩背，叩背时手指并拢呈空心状，从胸廓下部向上，左右两侧各叩3-5下，以有效振动支气管，使贴附在气管、支气管壁上的粘稠分泌物易于咳出或吸出。②口腔护理：每日2--3次，注意清洁口腔深部分泌物，可减少口腔内细菌的寄生和繁殖。应根据口腔pH值选用口腔清洁液[2]。对严重颅脑损伤手术后气管切开的患者，除严密观察意识、瞳孔、生命体征等，还应特别注意观察痰液的性质、颜色及量。对痰量大，颜色呈黄色或绿色及体温升高者，应警惕发生呼吸道感染的可能。本组患者，由于护理人员加强观察护理，仅3例发生呼吸道感染，2例经及时治疗痊愈，1例发生肺部感染后1周又发生脑疝3次，经抢救无效死亡。
3 讨论
颅脑损伤患者因意识障碍，咳嗽反射减弱或丧失，呼吸道分泌物不能自主咳出，且常有血性液体、脑脊液、呕吐物误入气管。气管切开是重型颅脑损伤病人常用的抢救措施之一。我院制定了“气管切开，保持气道通畅，预防肺部感染加强呼吸管理”一套综合性护理措施，通过26例临床实践取得了良好的效果。
参考文献
[1]王玉玲.机械通气时人工气道的护理[J].国际护理杂志.2008-11;1124-1126.