肝脏肿瘤范文

肝脏肿瘤篇1

1.1GE-LOGIQ7型彩色多普勒超声诊断仪，4.0C凸阵探头，探头频率为3～5MHz，仪器配备低机械指数造影剂成像CPI造影技术，机械指数为0.07~0.12，超声造影剂为声诺维（SonoVue），主要成分为六氟化硫微泡。加入生理盐水5ml，震荡混匀后按2.4ml/次从肘静脉团注。二维超声和彩色多普勒血流成像扫查，适当调节增益和脉冲重复频率参数。

1.2检查方法：先用常规二维超声方式多角度扫查肝脏，发现病灶并记录其位置、大小、数目、形态、边界及回声特征，做出造影前的初步诊断，然后启动CnTI键、调节声功率输出，使扫查处于低机械指数状态，此刻显示屏几乎看不到肝脏灰阶图像，只能接收来自造影剂的二次谐波信号。在注射造影剂的同时，启动超声仪内置计时器，实时观察肿物内部及周边在动脉相、门脉相和延迟相的回声强度改变及造影时相变化。记录全部扫查过程的录像视频。造影全过程为6～8min。

1.3肝脏超声造影各时相的判断标准及观测指标：依据欧洲临床超声造影指南[2]，将动脉相定为造影剂注射后10~30s，门脉相定为31～120s，延迟相定为120～360s。根据病灶回声强度与周围正常肝组织回声比较，将其分为高增强、等增强和低增强。以肿块内部检测到的动脉样血流流速曲线为诊断恶性肿块的彩色多普勒诊断标准，以动脉相呈高增强、门脉相和延迟相呈低增强为恶性肿块的超声造影诊断标准。

1.4统计学处理采用SPSS13.0软件进行统计学分析，常规超声和超声造影之间的差异比较分析采用x2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1常规超声与造影超声检查诊断率比较186例肝恶性肿瘤患者有32例手术证实，67例超声引导穿刺证实，87例均经增强CT或MRI检查诊断均肝恶性肿瘤，且随访4个月以上无明显变化。常规彩超检查对肝脏恶性肿瘤的诊断率为58.6%，超声造影的诊断率为91.3%，差异有显著性（P＜0.05），见表1。

2.2肝脏恶性肿瘤的超声造影声像图特征186例肝脏恶性肿瘤患者中，170例有特征性表现，其中原发性肝癌超声造影在动脉相病灶增强，增强方式呈“快进快出”，中央迅速明显增强，呈强回声，进入门脉相后，肿瘤周边回声开始增强，造影剂快速洗出，内部回声快速减弱；肝转移癌在动脉相多呈周边环状增强，内部可见点状增强，继而造影剂很快退出，门脉相及延迟相病灶组织呈低回声（见图1）；肝内胆管细胞癌在动脉相多呈环带状高增强，内部可见稀疏高增强，门脉相呈快速廓清低增强。

3讨论

常规灰阶超声诊断肝脏肿瘤取得了很大的进展，但由于肝脏肿瘤因其声像图类型变化多端，病理结构复杂，血供不一致，加之不能显示肿瘤内的微血管灌注，而且容易受到呼吸、心跳运动产生的多普勒伪像干扰，对微小病灶的鉴别诊断能力有限。肝脏恶性肿瘤是临床上较为常见的肿瘤，常规超声检查是肝脏恶性肿瘤的首选检查方法，但是原发性肝癌、肝转移癌和肝内胆管细胞癌在常规二维超声检查中很大一部分声像图表现有相似之处，有时很难做出鉴别诊断，但超声造影在临床上的应用，提高了对肝脏恶性肿瘤的诊断及鉴别诊断。目前已与增强CT、增强MRI并列为诊断肝脏恶性肿瘤的主要影像学手段。原发性肝癌（HCC）是最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，大部分发生于慢性肝病患者中。超声声像图表现肿块多为混合回声或高回声，数个瘤体互相融合呈“瘤中瘤”表现；有些肿块呈强回声、等回声和不均匀回声，回声不均匀，外形不规则，典型的彩色多普勒超声表现为肿瘤周边血管增多环绕，呈“篮网征”改变，频谱多普勒录得肿瘤内部动脉血流频谱，阻力指数（RI）以低阻型为多；转移性肝癌与肝内胆管细胞癌超声表现均为高回声、等回声、低回声、无回声和混合回声，表现各异，形态不一，回声不同。常规超声确诊常较困难，其诊断率低于增强CT和MRI。本文使用新型造影剂声诺维和CPI造影技术对临床确诊的186例肝脏恶性肿瘤患者进行超声造影检查发现，原发性肝癌动脉相早期均呈快速整体增强，转移性肝癌动脉相早期大部分呈整体增强，周边呈厚圈状增强，中心部呈无回声而无增强，然后造影剂自中央向周围退出，廓清后呈低回声；肝内胆管细胞癌动脉相早期整体增强，部分病灶周边可见窄隙状液性无回声环绕，呈“快进快出”型表现。

研究发现，彩超对肝脏恶性肿瘤的诊断主要是基于对实性肿块二维图像分析及血供的检测，然而，彩超对肿瘤仅限于主干及较大分支血管的血流检测，而对于肿瘤微血管的检测存在一定的局限性。实时超声造影技术具有敏感地显现肝脏恶性肿瘤、清晰地显示肝脏和肿瘤的血流状况及组织灌注等优势。超声造影不仅带来了肝脏血流灌注信息，而且增加了肝脏占位性病变与正常肝组织的影像对比，不同肝脏恶性肿瘤的血流动力学改变可导致超声造影的时相变化。而彩超检查却不能表现，从而为超声诊断肝脏肿瘤提供了新的依据，也是今后超声造影研究的重要发展方向[4]。肝脏恶性肿瘤超声造影经周围静脉注入造影剂，通过肺循环进入微循环达肝实质血流灌注，在很大程度上弥补了彩色多普勒与能量多普勒检查血流成像的不足，明显提高了肝脏恶性肿瘤成像。综上所述，超声造影能更好地动态观察恶性肿瘤的血供特点及造影剂进入病灶直至消退的完整过程，增加了肝占位病变与正常肝组织的影像对比，明显提高了肝脏肿瘤成像，提高了肝脏恶性肿瘤的诊断准确性，在肝脏恶性肿瘤的诊断中具有重要价值。在临床病例诊断实践中，超声造影检查因无辐射、安全性好、无需皮试、耗时短和费用较低等特点，优于其他影像检查，且定性准确，方法简单实用，值得推广。

肝脏肿瘤篇2

眼下，抗肿瘤药物品种不少，但第一线的较有效的药物如5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂等，大多毒性较大。这些药物的代谢均在肝细胞内进行，用药时，要注意对肝脏的毒性作用。肝脏肿瘤病人本身已有不同程度的肝功能损害，选药、用药就更应谨慎了。

最近，笔者收治了一名来自宜兴的老年病人，诊断明确，肝硬化失代偿（黄疸、腹水），左肝有一直径3厘米的肿瘤（肝癌）。老人于一月前曾在我科住院治疗两周，因肝功能不好，全身情况差，不能接受手术治疗。经过积极支持、护肝、利胆等改善全身和肝脏状态的综合措施处理后，病人腹水消退，黄疸下降至正常水平。考虑病人年事已高，手术风险大，肝脏的储备功能不理想，决定让他暂回家疗养一段时间，待彻底改善后再处理肿瘤。

但病人在家养病期间，家属四下打听，道听途说，自行购买了一种中成药给病人服用。20天后，病人病情恶化，黄疸加深，大量腹水，再次来我院。面对病人肝脏功能急性损害，我们采用与第一次入院时相同的措施，使用药物有泰特、思美泰、甘利欣、白蛋白和利尿剂等，治疗两周，病情缓解，好转出院。这例病人应吸取的教训是深刻的。肝脏肿瘤伴有肝硬化的病人不能随意用药，更不可仅凭广告购药，一定要有专科医师的指导，否则适得其反，费钱事小，加重病情，延误治疗，有时会危及病人健康和生命，此乃大事，

肝脏恶性肿瘤是一种实体瘤，目前最有效的首选治疗方法仍然是手术切除。但手术不是唯一可行的方法，并不是说手术可以取代其他的治疗措施。现代医学主张对此类病人应采取综合治疗的方案，包括化学药物治疗、物理治疗（微波、冷冻、射频）、放射治疗、局部无水乙醇瘤内注射治疗等等。

中医中药治疗恶性肿瘤大有可为，但一定要科学行事，讲究辩证论治。一种药方、一种中成药吃到底的现象是值得怀疑的，也是不可取的。我不排斥民间的偏方和验方可以治疗肝脏恶性肿瘤，但应该相信中医药的大夫们，他们是有经验、有能力承担治疗责任的人，向他们求治才是正道。千万不要病急乱用药。

肝脏肿瘤篇3

: [摘要]

随着超声波（US）、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）应用的普及 ，肝脏的囊性病变发病诊断率呈上升趋势，其中大部分为非肿瘤囊性病变[1]。

1.肝囊肿：可分为单发性和多发性肝囊肿，前者发病率高，原因不明，可能 与先天性因素有关。在US、CT和MRI检查时偶然发现，位于肝实质内，来源于胆管 上皮，故最准确的命名应是孤立性肝内胆管囊肿。肝囊肿可以发生于正常肝脏的各 个部位，但以肝右叶和包膜下肝缘多见，常为单发性，也可以1～10个病灶多发，多 数直径在数毫米到数厘米大小，甚至直径超过20cm以上[2]。单发性肝囊肿的腔内 为透明浆液，囊内面光滑菲薄，透过内壁可见其壁外的肝实质，有时可见数个囊壁 交错成柱状的隆起。组织学观察囊肿的内壁被覆一层矮圆柱状、立方细胞上皮组织 ，有基底膜，在囊壁上皮层和外侧的肝实质之间可见一薄层纤维包膜，囊腔的上皮 一般无增生和炎性变化。 多发性肝囊肿相对少见，特别好发于肝门部或接近肝内门静脉主干大分支区域 [3]。囊肿内面光滑，壁薄，内容为透明的浆液，组织学所见与单发性肝囊肿类似 ，很少发生感染或出血等继发性变化。当囊肿内发生出血、凝固、机化类似实质性 肿瘤表现时，很容易误诊为肝脏的恶性肿瘤。组织学观察囊肿内壁同样被覆一层低 矮圆柱状或立方细胞构成的上皮组织，有基底膜，不伴炎性变化，显微镜下多数可 见周边肝实质因囊肿压迫而引起的萎缩性团块状纤维化，几乎看不到增生性变化， 少数可以并发腺癌[4]。多发性肝囊肿常合并有常染色体显性遗传性多囊肾，有人 提出毛细胆管或Herring管上皮的遗传性增生是本病的病理基础，因囊肿在婴儿期 和小儿期看不到，而到成人之后才出现，故考虑为先天性因素[2]。由于肝门部结 缔组织和门静脉大分支区域的囊肿，多数是由胆管周围附属腺的囊状扩张所致，由 此可见胆管周围的附属腺实际是这种遗传性疾病的一个组织来源。

2.胆管微小错构瘤：是显微镜下病理诊断的病变，发生于门静脉与肝实质的 分界区域，小胆管作为病灶中心，内部有浓缩的胆汁。组织学上小叶间胆管和隔壁 胆管的结构是不同的，但在显微镜下两者都表现为不同程度的囊状扩张。因此，这 些部位的囊状扩张可视为多发性肝囊肿的伴随病变，也可能就是肝囊种形成的原因 。有时在正常的肝脏或其他肝脏病变中，也可见此现象。应该指出本病的病理学表 现简单，但其发生机制复杂，考虑与先天性遗传或缺血等因素有关[2]。

3.肝胆管周围囊肿：好发于比较粗大的2～5级分支胆管周围，故也称多发性 肝门部囊肿，常见于慢性肝脏疾病和门静脉高压症患者[5]，有时在肝硬化等病变 中，包膜下肝实质也可见囊肿形成。肉眼观察于肝门部门静脉区及门静脉主干分支 区域可见直径数毫米到1cm的囊肿，多数呈绿豆或黄豆大小，少数病变直径超过2c m。本病的病理解剖学特点是与胆管系统无交通，内容是浆液，不含胆汁成份，常 为多发性。本病的组织学特征为囊肿多发性及囊内衬有一层类胆管上皮组织，伴有 少许的纤维组织成份，但没有固定的囊肿壁，常有增生性病灶将囊肿包绕，有时囊 壁可出现分层状和假乳头状变化，后者需与胆管附属腺的腺癌相鉴别[2]。囊肿周 围常见不同程度的增生、胆管扩张和胆管周围附属腺的异常，在肝硬化等慢性进行 性肝疾病的情况下，常伴有炎症和水肿等变化。肝门部的胆管周围附属腺导管，不 论什么原因一旦发生阻塞，均可导致胆管周围游离囊肿形成，其确切的发病机制尚 不清楚。胆管周围囊肿常与门静脉高压症同时并存，据此推测可能是胆管周围血管 丛异常，使胆管周围附属腺导管受压，以致不同程度的囊状扩张[6]。本病至今未 发现癌变现象。

4.纤毛前肠性肝囊肿:是肝实质内少见囊肿，常在影像学检查或外科手术中偶 然发现，好发于肝左叶内侧区[7]。囊肿直径大小1～4cm，为单房性，内容为白色 或褐色稍黏稠液体，无胆汁成份，囊肿内面光滑，但有微细小梁结构，与周围的肝 实质间存在纤维性包膜。组织学囊肿壁呈特征性4层结构[7]：最内层是上皮层；上 皮层外是纤维结蒂组织层；第3层是发达的平滑肌层；最外是纤维性包膜层。囊壁 发达的肌层是本病的特征，也是鉴别其他囊性病变的重要标志。囊肿的内面有时可 见皱壁，可能系囊壁平滑肌收缩的结果。胚胎学研究发现纤毛前肠性肝囊肿来源于 胚胎时期的前肠，并在上皮层可看到CD10阳性的clara细胞，其组织结构与气管、 支气管粘膜有很多类似之处。本病可能与先天性胚胎发育有关[2]，很少发生恶变 ，偶有文献报道恶变为鳞状上皮细胞癌。

5.肝内胆管囊状扩张症：本病比较少见，并非真正的囊肿，而是肝内胆管的 囊状扩张。在显微镜下囊肿壁是扩张的胆管壁，多数存在纤维性壁。根据胆管是否 通畅可将本病分为非阻塞性胆管囊状扩张症和阻塞性胆管囊状扩张症。前者肝内胆 管系统可表现为孤立性或多发性囊状扩张，需与肝囊肿相鉴别[8]。可以通过影像 学检查或切除的标本研究来区分肝内胆管多发性囊状扩张性疾病的性质。Caroli病 实质是胚胎时期残留的一过性胆管板遗迹以及在此基础上产生的囊状扩张，后期多 数合并有肝内胆管结石，甚至有报告合并肝内胆管癌[9]。孤立性胆管囊状扩张症 往往肝内结石是先期病变，这一点应引起重视。肝内局限性胆管阻塞而产生肝内末 梢胆管的囊状扩张，病变多位于肝脏的边缘部，此时与孤立性肝囊性病变很难区别 ，即使多种影像学检查联合应用鉴别也很困难。

6.肝脓肿：主要由细菌、真菌、原虫等感染所引起，脓肿的中心部为继发性

液化坏死和融解的组织，聚集呈囊状、形成脓腔，脓腔的内面为肉芽组织覆盖，实

质并非真正的囊肿，伴有胆道阻塞时可产生胆管炎性脓肿，使之与胆管相通[2]。在

血源性肝脓肿中，以阿米巴肝脓肿最常见，好发于肝右叶，主要经门静脉达肝脏，

脓肿直径多在5～20cm大小，久之可被纤维性包膜所包绕。小的肝脓肿或早期肝脓

肿主要表现为蜂窝状肝组织液化坏死，随着病变的进展，脓腔进一步扩大形成多房

状或巨大单房脓腔，内可并存气体。组织学上肝脓肿壁有典型的3层结构，即最内

层为纤维组织膜，比较薄；中间层为明显增生的纤维肉芽组织；最外层为炎性水肿

带。真菌性肝脓肿一般比较小，组织学上脓肿壁也有3层结构，即中心部为真菌团

块及液化坏死的组织；中间层为水肿带；最外层为纤维化[9]。较大的肝脓肿腔多

有分房的倾向，并有厚薄不一的房隔，后者为增生的纤维结缔组织；炎症常常累积

到门静脉及肝动脉[10]，以致门静脉痉挛狭窄及肝动脉的充血扩张；脓肿穿破肝脏

或肝包膜时，可引起腹腔炎或腹腔积脓。

7.胰腺炎性肝脏假囊肿：是一种被肉芽组织所包裹的囊肿。多发于肝周，很

少发生于肝实质内。主要与胰腺炎时胰液外漏致肝组织化学性损伤有关，腹部各种

外伤是本病的主要诱因。本病的特点往往是囊肿与胰腺炎同时存在。由于胰腺与肝

左叶的解剖关系密切，故本病多发生在肝左叶[2]。

8.肝胆汁漏:又称胆汁性肝囊肿，最早于1979年报道，见于肝钝伤后发生的腹

腔内被纤维组织所包裹的胆汁性囊肿[1]。有关胆汁漏出的病因复杂，文献报告根

据不同的病因将本病分为三大类[11，12]：(1)外伤性的胆道系统损伤；(2)肝脏外

科手术、经皮肝穿刺活检、肝动脉栓塞治疗（TAE）等医源性胆道系统损伤；(3)病

因不明的自发性胆汁漏。过去胆汁性肝囊肿主要见于胆囊和肝切除术后，近年来随

着经皮肝穿胆道引流术、经皮肝穿活检、注射无水酒精治疗及TAE的广泛应用，本

病的发生率呈上升趋势。胆管壁机械性损伤或（和）感染、胆管的缺血性损害等，

使胆汁向胆管外门静脉和肝实质间漏出，产生周围组织刺激性炎症、坏死和纤维结

缔组织增生并形成包裹，并非真正的囊肿，其内壁无上皮组织。胆管选择性的接受

肝动脉分支的供血，TAE难免会造成肝动脉分支或所属胆管周围血管丛的医源性损

伤，以致胆管发生缺血性坏死，结果使胆汁漏出胆管外形成胆汁漏[11]。

9.肝紫斑病（hepaticpeliosis）：1986年Wagner最早报道，1996年Schoen

lank提出使用本病名，之后被习惯使用。病理学研究发现本病为肝实质内不规则扩

张的圆形或不规则形直经1～5mm大小的血液滞留腔，腔的内壁无囊肿样的上皮组织

结构[13]。根据不同的病因可将本病分为5型：(1)肝血管系统先天性异常伴有淤血

；(2)肝静脉曲张可伴有先期血管炎；(3)肝血管破裂，不一定伴有先期血管炎；(

4)肝灶性坏死所产生的继发性出血；(5)病变局限于炎症和坏死的肝实质组织中，

也可以是血管孤立性异常病变、肝细胞坏死、内皮细胞损伤等诱因的综合作用结果

。病理学根据病变内壁有无上皮组织结构，将本病分为两种类型[14]：(1)内壁无

上皮组织，病变呈类圆形，肝细胞坏死在前，无周围肝细胞的受压萎缩；(2)内壁

有上皮组织，同时合并周围肝细胞受压萎缩，病变呈血窦样扩张或静脉曲张型。组

织学观察，病变与肝小叶间具有血窦样交通，内壁有或无上皮细胞，但周围均包绕

有肝细胞，腔内为滞留的血液，含血细胞和血浆成份，可分离出纤维蛋白，有时伴

有肝细胞的灶状坏死和炎性浸润，血管炎的病灶直径多在1mm～1cm，直径也可超过

1cm，呈多发性。

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肝脏肿瘤篇4

【关键词】 肝脏恶性肿瘤；局部消融治疗； CT引导

肝脏恶性肿瘤（包括原发性和转移性）， 是临床常见疾病， 目前治疗有多种手段， 如手术切除、影像引导的原位消融、栓塞化疗、放射治疗、全身化疗、肝脏移植等。临床研究证实， 经皮穿刺微波、射频及无水酒精消融术， 可以有效地治疗肝脏恶性肿瘤。该法创伤小、安全性高， 已成为一种治疗肝脏恶性肿瘤的重要手段[1]。但是对于一些位于心脏大血管旁、近膈面、肝门部、肝包膜下、胆囊旁以及结肠旁等肝内的特殊部位的恶性肿瘤， 进行经皮穿刺局部消融治疗具有一定难度和风险。本文报道一组CT引导下经皮肝穿刺局部消融治疗肝脏特殊位置恶性肿瘤患者的临床资料， 评估该方法的临床应用价值。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集本院2005年1月～2011年12月CT引导下经皮穿刺局部消融治疗肝内特殊部位恶性肿瘤36例， 其中男24例， 女12例， 年龄35～84岁， 平均63岁。原发性肝癌23例， 转移性肝脏恶性肿瘤13例， 36例总共有45枚肿瘤， 其中位于心脏大血管旁5枚， 近膈面9枚、肝门部5枚、肝包膜下9枚、下腔静脉旁6枚、胆囊旁7枚以及结肠旁4枚。消融前使用TACE治疗者16例。所有患者均经临床或病理（手术或穿刺活检）明确诊断。所有患者肝功能Child评分为A级或B级。

1. 2 方法

1. 2. 1 设备与材料 影像引导设备为德国西门子64排螺旋CT。射频仪采用美国RITA 1500X型多极射频针。微波仪采用南京康友第三代冷循环微波消融治疗系统（ KY-2000型）。经皮穿刺注射用无水乙醇为分析醇， 纯度为99.7%。穿刺针为美国Cook 21～22GCHIBA针。

1. 2. 2 麻醉 采用穿刺点2%利多卡因5 ml局部麻醉联合术中静脉镇静、 镇痛。对于预计手术时间长、肿瘤位于疼痛敏感部位患者采用全身麻醉。

1. 2. 3 术前CT定位 根据CT或MR影像选择最佳治疗及进针路径， 熟悉病灶相对位置， 进针路径须经过部分肝组织， 避开大血管、胆管及重要脏器。

1. 2. 4 治疗方法与选择 射频消融：根据肿瘤的大小， 选择相应规格的射频针， 以CT定位的穿刺角度和深度， 经皮经肝穿刺。一般分步操作进行：先穿刺至一半进针深度重复CT扫描， 观察射频针与肿瘤及周围组织结构的关系。而后调整穿刺角度， 继续进针将射频针插入瘤体内部近侧， 复查CT， 一般按射频治疗程序射频针由小到大逐步展针， 超出肿瘤周围 0.5～1 cm正常肝组织， 常规退针时针道消融。微波消融：以CT定位的穿刺角度和深度， 经皮经肝穿刺， 微波消融针穿刺到肝肿瘤底部， 开启冷循环微波治疗仪， 实施单点不间断消融， 治疗功率60～70 W， 时间5～10 min， 治疗结束后逐步退出消融针， 并行针道消融。无水乙醇消融：经皮经肝穿刺， 以多点缓慢注射， 尽可能的“淹没”病灶为原则。包膜下或膈顶的病灶局部消融治疗多采用射频；靠近心脏大血管、下腔静脉旁、胆囊旁病灶多采用无水乙醇消融；肝门区、结肠旁病灶采用微波或射频联合无水酒精消融。

1. 3 随访复查和评价疗效 术后第一个月复查增强CT或增强MRI、肿瘤标志物和肝功能。以后每隔3个月复查彩超， 如有可疑复查增强CT或增强MRI。消融灶边缘或内部无增强为“肿瘤完全消融”， 边缘或内部存在增强为“部分消融”或“肿瘤残留”。 首次复查CT 和（或） MRI 示肿瘤完全坏死和（或）AFP正常， 之后消融灶明显增大、存在边缘或内部增强和（或）AFP 下降后再次出现升高， 为“局部复发”[2]。

2 结果

所有患者45枚肿瘤（消融前使用TACE治疗者16例计20枚）。其中8枚进行了微波治疗， 20枚进行了射频治疗， 10枚进行无水酒精局部注射治疗， 7枚进行了射频联合无水酒精局部注射治疗。45枚肿瘤无重复消融， 随访12～84个月， 平均随访时间约50个月， 未见局部肿瘤残留或局部复发， 未出现任何严重并发症。5年生存率100%， 肝转移患者无死亡。

3 讨论

本组CT引导下经皮穿刺局部消融治疗肝内特殊位置恶性肿瘤有以下特点：①本组所有病灶CT平扫均能显示。②由于位置特殊， 虽然对患者进行呼吸及屏气训练， 但仍有可能出现偏差， 需逐步进针， 邻近病灶时可以通过患者呼吸运动进行“微调”， 由CT证实到位。③本组部分病例， 由于考虑多发， 术前先行DSA造影及碘油栓塞术， 约3～5 d后即行射频消融， 碘油栓塞术后定位标记更明显， 这点比超声有优势。（如图1）

射频消融针穿刺入肿瘤后推出电极子针， 需超出肿瘤周围 0.5～1 cm正常肝组织。本组病例病灶直径≤3 cm， 为排除呼吸运动影响， 多采用3 cm或4 cm的重叠消融术以达到肿瘤完全消融目的。肿瘤完全消融一般表现为：射频及微波局部消融术后即时复查CT， 原病灶及其周围区域呈混杂密度改变覆盖原病灶。

无水酒精注射用21～22G CHIBA针， 经皮肝穿刺相对安全， 注射无水酒精理想效果是“淹没”病灶；射频针及微波针一般为14～17G， 心脏、大血管及重要脏器需回避， 射频针可逐步展针的特点容易覆盖包膜下病灶， 微波针需穿透病灶至底部。基于以上局部消融特点， 包膜下或膈顶的病灶局部消融治疗多采用射频；靠近心脏大血管、下腔静脉旁、胆囊旁病灶多采用无水乙醇消融；肝门区、结肠旁病灶相对安全区域采用微波或射频消融， 接近胆管、门静脉及结肠区域联合无水酒精消融。文献报道局部消融治疗并发症多数是与方法选择有关。CT引导下经皮穿刺局部消融治疗肝内特殊位置恶性肿瘤并发症文献报道发生较多。最常见的严重并发症为腹腔内出血、血气胸和肠穿孔。本组患者出现的主要并发症为肝被膜下少量出血， 术后予止血对症处理， 未见严重并发症。对于位于肝被膜下的病灶， 穿刺时避免直接穿刺病灶， 需经过部分正常肝组织。如果行单次多位点治疗时， 需变换射频针的方向， 针尖应在肝被膜下调整位置。对于膈顶的病灶， 术前要训练患者呼吸及准确定位、分次进针， 应避免穿刺经过肺组织及反复穿刺。本组未见严重并发症发生的原因是根据具体情况选择单一或联合应用治疗方法， 以安全为前提， 以肿瘤完全消融为目的[3]。本组直径≤3 cm、数目≤3个的肝脏恶性肿瘤CT引导的原位消融与手术切除疗效相当， 与国内外文献报道相近。

CT图像密度分辨率高， 可清晰显示进针路径、射频电极针（或微波针）与肿瘤及周围组织的关系， 定位精准， 无盲区；缺点是不能实时引导穿刺进针， 需要操作者有丰富的经验， 此外， 存在穿刺针的金属伪影及患者受到一定剂量的X线辐射。

经皮穿刺无水乙醇消融为微创化学消融治疗， 具有疗效确切、经济方便、重复性好的优点。由于针细（21～22G）， 适应于心脏大血管、下腔静脉旁、胆囊旁病灶。对于无水乙醇的注射量存在争议， 在静脉麻醉情况下尽量多注射， 直径≤3 cm的病灶总量不超20 ml， 多点多方向缓慢注射， 尽可能的“淹没”病灶， 但需确保不进入血管、胆管、不漏入腹腔。（如图2）

本研究表明， 对于心脏大血管旁、近膈面、肝门部、肝包膜下、胆囊旁以及结肠旁的肝脏恶性肿瘤， 治疗前周全考虑各种可能出现的损伤， 治疗时根据具体情况选择单一或联合应用局部消融治疗方法， 整个治疗过程在麻醉监护下进行， 局部消融治疗是一种安全、可行、有效的治疗方法。

同时， CT引导肝脏特殊位置恶性肿瘤局部消融治疗具有痛苦小、一般无肝功能损害、住院时间短、费用较低等优势。是目前肝脏恶性肿瘤治疗切实可行的手段。

参考文献

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肝脏肿瘤篇5

【关键词】肝脏恶性肿瘤； 经皮射频消融； 化疗栓塞

肝脏恶性肿瘤（malignant hepatic carcinoma，MHC） 是目前世界上发病率最高的恶性肿瘤之一，以肝内多发或播散为特点， 大多数患者就诊时已进入中晚期，仅少数能够接受手术治疗[1]。对不能手术切除的MHC， 经导管动脉化疗栓塞治疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）已成为目前的首选治疗方法，但是TACE的远期疗效仍不够理想，肝内原位复发是制约TACE疗效的主要原因之一[2]。目前TACE联合其他微创介入手段的联合介入治疗，明显提高了肿瘤坏死率，已成为肝癌介入治疗的新模式，而TACE联合射频消融是较理想的一种联合治疗方法。经皮射频消融（percutaneous radiofrequency ablation，PRFA）是针对局部瘤灶原位灭活的一种微创介入方法，尤其对于老年患者、慢性肝硬化和复发倾向较高的MHC患者来说， 微创治疗更加合适[3]。本研究通过观察临床48例MHC患者采用TACE+PRFA与单纯TACE的近、远期疗效、治疗相关并发症、生存期等， 探讨联合介入治疗在杀灭肿瘤、提高疗效、延长生存期方面的临床价值。

1资料与方法

11一般资料采用我院2008年8月至 2011年12月48例MHC患者共66个病灶施行TACE和PRFA治疗（联合组26例共36个病灶，对照组22例共30个病灶）， 男25例，女23例， 年龄34～76岁，平均年龄为48岁；原发性肝癌27例，肝转移癌21例（食管及胃癌肝转移7例， 结直肠癌肝转移11例，卵巢癌肝转移3例）。直径≤2 cm肿瘤20个，直径>3～5 cm肿瘤36个，直径>5～8 cm肿瘤6个，直径>8 cm肿瘤4个。观察两组患者治疗前及治疗后1～2月增强CT/MR变化，评估肿瘤近期疗效，观察治疗后并发症及1、2、3年生存率。

12病例入选及排除标准入选标准： ①经影像学、病毒学、肿瘤标志和/或治疗前穿刺病理诊断为肝脏恶性肿瘤。②肿瘤无血管、胆管侵犯或远处转移。③肝功能ChildPaugh A或B级， 无严重肝肾心脑等器官功能障碍，凝血功能正常或接近正常。④不同意手术或临近大血管/胆管的MHC。⑤术后复发或中晚期癌等不能手术的MHC。排除标准： 肝功能ChildPaugh C级。肿瘤呈弥散、浸润状。近期有食管和或胃底静脉曲张破裂出血。合并严重胆道感染。不可纠正的凝血功能障碍。顽固性大量腹水。主要脏器的功能衰竭。

13方法

131对照组采用 Seldinger 穿刺技术，经皮股动脉穿刺，导管尽可能超选至肿瘤供血动脉后再进行化疗栓塞术。应用化疗药物为表阿霉素（EPIADM） 20 ～50 mg，顺铂（DDP） 30 ～60 mg，丝裂霉素（MMC）6～12 mg。栓塞剂为超液化碘油10～30 ml 和/或明胶海绵，一般治疗3～6次。

132联合组先行TACE治疗，方法同前，其后序贯行PRFA治疗。根据患者肝功能及全身反应情况，行1～3次 TACE 治疗。PRFA治疗设备采用北京博莱德公司RFAⅠ型肿瘤多极射频消融系统。射频电极采用RFA1312型肿瘤多极射频消融电极。行PRFA治疗时， 于CT引导下将射频电极穿进肝内肿瘤处， 然后手打张开电极子针，应用自动消融模式， 退针时使用电凝模式，防止出血及针道转移。肿瘤较大时采用多穿刺点重叠消融方法，总的消融范围要涵盖05～1 cm的癌旁正常肝组织。

14疗效评价术后1～2月增强CT/MR评价肿瘤坏死情况， 增强CT/MR显示肿瘤区无活性、参考AFP下降接近或达正常可确认肿瘤完全坏死； 以后每隔3个月复查AFP、增强CT/MR监测、并评价肿瘤大小变化， 肿瘤长径缩小30%以上者判定为肿瘤缩小；肿瘤完全坏死+肿瘤缩小为治疗有效；术后原发病灶增大及其边缘出现新的肿瘤病灶判定为局部复发；随访期间发现肿瘤局部表现活性可追加TACE或PRFA治疗。观察治疗后并发症情况。观察术后1、2、3年生存率。

15统计学方法应用SPSS 170 软件进行统计学分析， 组间比较采用χ2检验，α=005，P

2结果

21 近期疗效术后1～2月增强CT/MR、AFP了解肿瘤近期疗效，联合组的有效率为885%，明显高于对照组的636%；联合组局部复发率为115%，显著低于对照组的364%（P

22 生存率术后随访6～40个月，两组共20例死亡。死亡原因包括多器官功能衰竭（10例）， 肝功能衰竭（6例），上消化道出血（3例），肝破裂（1例），全组病例无死于消融并发症者 联合组的1、2和3年生存率均高于对照组 （两组第3年生存率对比，P

分组例数完全坏死肿瘤缩小肿瘤复发联合组2620（769）3（115）3（115）对照组224（182）10（455）8（364）注：两组有效率比较，P=0041

分组例数1年生存率2年生存率3年生存率联合组2625（962）22（846）20（769）对照组2219（864）15（682）8（364）注：两组3年生存率比较，P=0005

23治疗安全性两组均无因TACE或PRFA并发症死亡病例。39例患者出现程度不同体温升高，28例谷丙转氨酶升高两倍以上，38例出现不同程度疼痛，6例出现程度不同的肝被膜下或肝内出血，2例出现气胸，41例出现恶心、呕吐等，上述并发症经对症、支持治疗及休息后缓解。

3讨论

近年来MHC的局部治疗方法主要包括手术切除、TACE、放疗、超声聚集、射频或微波消融，以及化学消融治疗等。手术仍是目前MHC根治的首选，但MHC患者因其肿瘤进展快，术后容易复发；部分患者瘤体巨大、病灶多发、肿瘤贴近重要血管和胆管；不愿接受肝切除手术，或老年患者合并其他严重基础疾病等无法接受手术治疗等，此时肿瘤的局部介入治疗就成为重要的选择。近来TACE、化学消融和射频消融（radiofrequency ablation，RFA）等微创介入手段的单独或联合应用， 以其高效、微创、安全的特点， 在提高患者生存质量、延长生存时间等方面起到了不错的效果[4]。到目前TACE治疗原发性肝癌已有20余年的历史，临床验证TACE对肝癌有明确的疗效，但其只是一种姑息性治疗方法，对绝大多数恶性肿瘤，尚不能获得根治。一项针对35例原发性肝癌的临床研究，行TACE术后再给给予手术切除进行病理分析，原发性肝癌单纯给予TACE治疗后，其病灶完全坏死率较为低下，单纯TACE无法根治原发性肝癌[5]。而中山大学吴沛宏等的另一项报道显示，单纯TACE的病灶完全坏死率仅在 20%左右，由此可见大多数病灶TACE治疗后仍残存活性肿瘤细胞，肿瘤残留就成为我们必须认真对待问题[6]。从各方面分析TACE疗效受限的原因，考虑：①与肿瘤多支动脉供血、侧支循环形成、静脉供血或动静脉瘘形成等导致栓塞不全。②部分肿瘤呈乏血供型，致使病灶内栓塞药物沉积不佳，降低了肿瘤坏程度。所以，单一的TACE多次治疗中、晚期肝癌，其效果却逐渐下降，而正常肝实质不可避免的受到损伤，肝功能受损加重，进而生存率受到影响[7]。

近年发展起来的RFA是一种肿瘤微创介入治疗新技术，以热消融原位毁损病灶为特征，可以彻底灭活肿瘤，作为安全可靠的局部肝癌治疗方法， RFA对直径

随着RFA等肿瘤原位消融灭活技术的兴起，多种介入手段配合应用的联合介入治疗模式发展迅猛，引领着微创治疗的新方向。目前，TACE联合RFA的应用较广泛，分析RFA和TACE的治疗原理和不足之处，把TACE与RFA联合起来治疗肝癌，使其长短互补，发挥各自优势，能更好杀灭肿瘤，大幅度提高治疗效果[11]。尤其是联合应用于较大肝癌的治疗，1年生存率高达90%～100%[12]。其优势在于：①较大的肿瘤血供相对丰富，血流产生的“冷却效应”使RFA难以完全灭活肿瘤，通过TACE的血管栓塞作用，可以减少血流，使瘤体缩小，使射频治疗的肿瘤坏死率提高。②肝癌常侵犯血管或形成转移，而TACE的肝动脉造影便于观察肝脏内、外子灶等微转移灶和肝血管情况，根据肿瘤血供情况个体化制定化疗栓塞方案和RFA的消融范围，这是目前CT、MR及超声等其他影像设备无法替代的[13]。③沉积于肝肿瘤的碘化油含有重离子碘，受到高强度射频波辐射时，在其界面形成反射，导致高温效应，从而扩大了RFA的消融灭活范围[14]。④RFA 治疗过程中形成的高热能产生热疗效益，使肿瘤细胞对化疗药物更加敏感，反过来增强化疗药物对肿瘤的杀伤效果。⑤TACE与RFA两者联合治疗不仅可以减轻因多次TACE治疗引起的肝功能异常、肝硬化，而且减少了RFA治疗次数，产生1+1>2的效益，并且为二期或三期手术切除创造机会。因此，TACE和RFA联合可显著提高毁损肿瘤组织的效率，并为其他治疗方案创造机会，且降低了治疗的副作用。TACE和RFA联合应用理论上均有可能发生各自的并发症，但由于治疗原理、途径和时间的不同，而且两者联合减少了各自的治疗次数，实际上并发症的发生并不是累加增大，而是由于优势互补而减少，TACE治疗后RFA治疗的时间明显缩短，RFA治疗后TACE化疗药物和栓塞剂用量有所减少，进而可降低并发症的发生。

本研究通过对肝癌行TACE联合RFA综合治疗，并与单纯TACE治疗的结果进行对照分析，结果显示联合组术后肿瘤完全坏死率明显高于对照组，且复发率降低、生存期延长，并发症减少，与相关文献报道接近[15]。联合组复发率低的原因可能为TACE治疗抑制瘤内瘤周血供以及在肿瘤缩小后联合RFA治疗，增强消融效果，提高了肿瘤坏死率； 此外，TACE还有利于对RFA术前其他影像检查未能发现的微小子灶和肿瘤周围的微血管浸润进行有效治疗而抑制肝内转移、复发。本组研究单纯TACE治疗一般约需进行3～6次/例，或者更多次，由于化疗药物及碘油的毒副作用，反复TACE治疗常加重肝硬化、引起肝功能衰竭等并发症。联合组TACE治疗次数为1～3次/例，明显少于单纯TACE组，而术后生存时间明显优于单纯TACE组。提示联合治疗可减少TACE治疗次数，从而保护肝储备功能，并有效提高肿瘤治疗水平，延长生存期。

4结论

对于MHC的治疗，联合介入治疗模式较单一治疗方法可显著提高毁损肿瘤组织的效率，提高疗效，同时治疗相关并发症减少，肝储备功能受到保护，患者生活质量得以提高，生存时间延长。

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肝脏肿瘤篇6

关键词：超声造影；恶性肿瘤；射频消融；应用

超声造影（Contrast enhanced Ultrasound，CEUS）技术经过多年的临床研究与实践应用，在多种疾病的检查、诊断和治疗中都有了普遍的应用[1]。CEUS技术近年来在肝脏肿瘤患者的射频消融（radiofrequency ablation，RFA）的微创技术临床治疗中的应用越来越广泛[2]，越来越多的CEUS与RFA技术成功的联合运用实践经验使得CEUS在肝脏恶性肿瘤的射频消融治疗中越来越多地被运用，本文对射频治疗不同阶段中超声造影的运用特点进行了探讨。

1 射频消融目标区域病变情况的分析应用

在射频消融治疗开始之前，通过超声造影技术观察患者肝脏部位肿瘤数目、大小和部位，分析是否有肿瘤对大血管造成侵犯，若患者肝脏部位肿瘤较小、没有侵犯大血管及肠管、分布范围较小，则可以考虑使用消融治疗。国内部分相关临床实践经验证实[3]，使用常规超声或者CT等手段检查证实可接受射频消融方式治疗的肝脏肿瘤患者之中，约10%的患者经超声造影检查发现病灶在5个以上，肿瘤分布范围较大、存在血管壁浸润或肠管壁浸润，因而不可接受消融治疗。可见，在射频消融微创治疗之前使用超声造影技术检查病灶可起到很好的适应症筛选作用，也可确保治疗效果、避免复发[4]。

采用超声造影技术可在治疗工作开展之前对肿瘤的分布、生长特点有较多的了解，辅助更科学、确切地制定治疗方案[5]。肝脏恶性肿瘤患者的消融治疗很大程度上受到肿瘤生长边界是否清晰、浸润范围特点、大小、分期等多种因素的共同影响，有医学专家提出，想要最大限度避免肿瘤复发，就需要适当将消融治疗范围适当超越肿瘤原有的范围，这也对消融治疗范围的确定的精确性提出了更高的要求[6]。临床上在治疗初期依照了解的肿瘤大小、范围等特点将消融治疗的范围扩大时，仍然可见部分患者在治疗后5个月左右出现病灶残留、肿瘤复发的现象[7]。此种问题可能是因为治疗前没有对肿瘤的范围、大小等特点作出足够准确的判断和详尽的分析，导致即便依照估测的肿瘤大小、范围将治疗范围扩大，仍然不能收到所期待的治疗效果 [8]。

2 射频消融治疗方案的制定与治疗操作的辅助

通常肝癌的局部RFA治疗大多为实时灰阶超声引导进行定位和穿刺的。但是，常规灰阶超声对一些肝癌的显示有一定困难，主要原因包括：病灶呈等回声改变、病灶位置靠近膈顶或受到气体遮挡等，导致治疗中定位困难。CEUS技术的出现为这些病灶的准确定位提供了可能。对于灰阶超声不能明确显示的病灶，在RFA治疗前，先应用灰阶超声确定肿瘤的大致区域，而后注射超声造影剂，观察该区域有无增强，CEUS增强或增强不明显但门脉期呈低回声则提示有病灶，此时即刻于CEUS下再次注射超声造影剂，在病灶显示最清晰时（动脉期或门脉期）将射频针插入病灶内进行RFA治疗。CEUS 实时引导可更明确地显示肿瘤的边界，更清晰地动态显示穿刺全过程，提高穿刺准确性。恶性肿瘤的首次消融治疗就是实现最大限度的肿瘤灭活治疗、防止病情复发和肿瘤转移的决定性阶段[9]。在患者接受恶性肿瘤的射频消融治疗之时，并不能使用常规超声作为评估坏死区部位、范围的手段，也不能依靠此种技术手段对治疗效果进行分析和评价，而使用超声造影技术便可在精确反应病灶位置、范围的同时，可在消融治疗7d左右之时再次检查以便分析上阶段治疗效果[10]，着重了解阶段治疗中是否有病灶残留，根据病灶残留实际情况决定是否需要再次灭活治疗，最大限度避免病灶残留、病情反复、疗程延长[11]。

近年来，国内将超声造影技术应用于肝脏恶性肿瘤的射频消融治疗的前期阶段中的临床研究中，有部分患者常规超声检查不能完全显示肝硬化背景之下的病灶部位[12]，使用超声造影便可清晰观察到病灶，医生可通过超声造影技术相对确切、方便地观察到患者病灶的具体所在以及实际大小、形状，为之后的射频消融治疗操作提供了依据，肿瘤灭活效果更佳[13]。

3 射频消融治疗后的应用研究

肝癌RFA治疗后常规灰介超声多表现为病灶边界模糊不清，不易区分凝固坏死的肿瘤及存活肿瘤的范围，难以准确判断RFA治疗后肿瘤灭活的程度。CEUS 技术的应用可以弥补这一缺陷，可较准确判断肿瘤边界，从造影剂灌注的角度客观判断是否有肿瘤存活，造影后显示无强化的区域能反映治疗后病灶无血供的坏死范围。消融治疗之后，采用超声造影技术不仅可及时了解肝脏肿瘤病灶大小、血液循环以及回声特点，以便分析肿瘤灭活效果，还可借助其清晰的观察效果了解肿瘤在治疗后的坏死情况，以便更准确地评价前一阶段治疗的效果、估测肿瘤复发和病灶残留的几率[14]。若治疗后通过超声造影观察发现治疗效果欠佳，可结合患者病情实际和前一阶段治疗实际及时开展后续强化治疗，避免浪费时间、病情复发或加重[15]。若患者接受消融治疗中有肝动脉化疗栓塞、酒精注射等经理，还可在治疗后期通过超声造影技术的运用在随访期间了解患者肿瘤活性范围、残留复发状况和趋势，并全程指导再次消融治疗工作，以辅助消融治疗取得更好的灭活效果[16]。

综上所述，超声造影技术在肝脏恶性肿瘤患者射频消融治疗各阶段的合理运用，可很好地消除常规检查视野不清晰、灵敏度差的弊端，帮助医者更及时、准确地了解肿瘤数目、大小、性质以及对血管等组织的侵犯情况[17]，在辅助初步治疗筛选的基础上，帮助医者更有依据地确定消融治疗范围、治疗方式、治疗时间，并在治疗之后辅助分析肿瘤灭活效果、肿瘤残留和复况，应用效果良好。

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肝脏肿瘤篇7

关键词：肝脏肿瘤；3DCRT；介入治疗

中图分类号：R575 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）10-157-01

近年来3DCRT已经投入使用，而且经过临床的研究证实：进行局部的照射是治疗肝癌的一种安全并且有效的方法，将肝动脉化疗栓塞（TA-CE）与3DCRT相结合治疗效果更为突出。现将我院2011年5月～2012年5月，采用TA-CE与3DCRT治疗的26例肝癌患者，与同一期只进行TA-CE治疗的 26 例患者的临床疗效进行比较分析，现总结报告如下：

1资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2011年5月～2012年5月治疗的52例肝癌患者作为研究对象，男性30例，女性22例，年龄48～82岁，所有患者经过组织病理学与细胞病理学检查，并且参照了WHO肝癌的诊断标准，确诊为肝癌患者。按照临床分期：Ⅲ期的有32例，Ⅳ期的有20例；按照肝功能分级：A级的有12例，B级的有17例，C级的有23例。所有肝癌患者在知情并且同意的情况下，分为观察组（TA-CE与3DCRT结合的治疗）与对照组（介入治疗），各为26例，两组患者的临床分期、年龄分布、性别比例、分级等这些一般资料均经统计学比较，无显著差异。

1.2 方法

1.2.1 介入治疗的方法 动脉灌注化疗 根据患者肿瘤的部位进行插管直至左、右肝动脉或者肝固有动脉，插管时行经皮股动脉穿管。首先通过导管灌注化疗药物，化疗所用药物及用量： 丝裂霉素（MMC）用量为6～10mg、氟脲嘧啶（ 5-FU）用量为1g、吡柔比星（THP）用量为30～50mg、顺氯氨铂（PDD）用量为40～60mg。肝动脉栓塞 动脉灌注化疗后用碘油乳剂进行周围性的栓塞，最后用明胶海绵进行中央性的栓塞。4～6 周需要重复一次。经过两次的介入治疗后，再查肝功能，如果肝功能表现正常实验组就开始适形放疗；对照组需要继续动脉灌注化疗与肝动脉栓塞，大约进行3～6次。在介入治疗期间需要 检查患者的血象变化与肝功能并给予相应的治疗。

1.2.2 3DCRT的方法 观察组患者行TACE 治疗后再给予3DCRT，时间间隔为2周。行3DCRT时，首先让患者仰卧在真空的负压袋上，双手置于头顶并且交叉上举，患者平卧舒适以后抽去真空，标记患者的体表与体模的相对位置，从而减少摆位出现的误差。在患者平静呼吸的情况下，行CT扫描，将扫描的数据传输到TPS工作站，再进行三维重建，具体的步骤如下：①勾画患者的体表轮廓及其重要的组织器官，在在靶体积（ GTV）和计划靶体积（ PTV）的基础上左右可外扩0.5 ～1.0cm，上下可外扩1.0 ～2.0cm；PTV中心体积308.8～895.5cm3；多发病灶的处理：多发病灶相邻之间如果≤2cm，可以作为一个病灶勾画靶区，而多发病灶相邻之间如果>2cm应该分别勾画靶区。②依据患者的靶体积、大小、形状等的中心进行了三维重建后，制订出适形放射的治疗计划，从而确定出处方剂量与重要的组织器官剂量。③以PTV的几何中心为射野中心，设定5～6个适形野，射野剂量90%等剂量面完全覆盖PTV，而重要组织或器官的受量控制在可接受的范围内。肿瘤的体积如果小于肝脏体积的25%，总剂量应该给予56～60Gy，单次剂量为6Gy/次，每周三次。

1.3 观察指标 ①依据WHO肿瘤疗效的评价标准判断患者的临床疗效：a 完全缓解（CR）即肝癌的病灶完全消失；b部分缓解（PR）即肝癌病灶缩小50%以上，并且没有出现新的病灶；c稳定（NC）即肝癌病灶减少50%以下或者增大了25%以下，并且无新的病灶出现；d进展（PD）即肝癌病灶增大25%以上或者出现了新的病灶；②观察患者的不良反应：患者是否出现肝功能异常、白细胞减少、恶心、呕吐等情况。

2结果

2.1两组患者的临床效果比较见表1

2.2 不良反应情况：观察组出现不良反应的患者有4例（15.38%），对照组出现不良反应的5例（19.23%），出现的差异无统计学的意义（P

3 结论

运用TACE是治疗晚期肝癌最常用的方法，由于该种治疗方法受到静脉癌栓、肿瘤的类型和大小、操作技术等多方面的影响，所以很难杀灭所有的癌细胞，特别是肿瘤周围的癌细胞，治疗以后会有癌细胞的残留，引起复发，并且多次治疗后，癌细胞会产生耐药性，肝功能也会遭到损害，所以TACE治疗效果不理想。三维适行放疗改变了肝癌放疗，适行放疗可以提高肝内肿瘤的剂量，而正常的胃肠和肝脏剂量可以控制于安全的范围内。

结果显示，对照组的缓解率为42.30%，而观察组的缓解率为76.92%，观察组的缓解率明显优于对照组，所以联合治疗的效果比单纯的介入治疗效果好。实践证明，介入治疗联合与放疗可以优势互补[1]： 放疗能很好地抑制 TACE 治疗以后残留的肿瘤细胞，三维的适行效果更好；TACE 的化疗药物可以增强放疗的疗效，而且通过 TACE 治疗后可使肿瘤的体积缩小，还能减少对正常的肝脏组织的损害。

综上所述，肝脏肿瘤介入治疗联合3DCRT效果明显，不良反应也非常少，所以在临床上值得推广。

参考文献：

[1] 张剑，王新辉，李建文，舒建军. MSCT血管三维成像在肝脏肿瘤介入治疗评估中的价值[J]. 宁夏医学杂志，2013，08：696-697.

肝脏肿瘤篇8

常见的肝脏实质X线异象有肝脏大小、形状、位置和密度的变化。

在X线片中，肝脏整体增大的x线征象表现为，肝的后缘变圆，投影突出于肋弓更远。肝的整体增大或者肝内肿块都伴随着其他临近组织结构的移位，在平片中显影的如胃、右肾和脾等，也可能使小肠后移。造成肝肿大的疾病有心脏疾病（被动充血）、库兴氏综合症、糖尿病、原发性或继发性肿瘤、炎症、脓性或囊性包囊形成、增生性肥大、浸润性疾病如脂沉积症、淀粉样变性或混有胆汁的充血等疾病引起。常见的造成肝脏局部增大的病因有：囊肿、肉芽肿、脓肿、肿瘤、再生性结节和血肿。

肝萎缩在X线平片上不易辨别，主要的X线征象包括胃向头侧移位以及胃与膈之间距离缩小等。肝萎缩的两个主要原因是肝硬化和门脉先天性或后天性异常。其他的肝脏缩小的病因有亚急性肝坏死、膈疝和先天性或发育性肝脏异常。

肝脏中出现气体影像是非常重要的特征。气体可能聚集于门静脉、胆管、胆囊和肝实质内。肝实质内出现树枝样气体混杂征象，表示气体聚集于门静脉中，继发于胃扭转或急性坏死性胃肠炎。这种X线征象通常预后不良。 若肝实质区域出现气体影像，我们需要鉴别产气微生物引起的肝脏脓肿、坏死性的肝脏肿瘤和气肿性胆囊炎。偶尔可在肝中见到离散或弥散的高密度阴影，它可能与肿瘤、肉芽肿或寄生虫病有关。

常见的肝脏超声检查的异常情况可分为：弥漫性肝脏疾病（回声增强、减弱、混合性回声），局灶性的肝实质异常。弥散性回声增强可能是广泛的脂肪浸润、肝硬化或脂肪肝的结果。普遍性回声减弱则与肝充血或淋巴瘤有关。弥漫性肿瘤浸润鉴别困难，必须做细针抽吸或活组织检查。

超声引导的细针抽吸肝组织活检是一种安全无害的操作方法，通常可用在意识清醒的动物上。这对确诊怀疑为圆形细胞肿瘤（淋巴瘤、肥大细胞瘤、浆细胞瘤等），肝脏的脂肪浸润，类固醇肝病等疾病，评估肝实质结构（慢性肝炎、肝硬化、淀粉样变、纤维化）时很有帮助。

1.1、脂肪肝

超声检查犬和猫的脂肪肝时，通常显示肝肿大，且或多或少出现肝实质回声增强。脂肪浸润的肝脏回声强于正常的脾脏。猫特发性肝脂沉积，超声检查可见肝肿大，有弥漫性回声增强，胰腺出现炎症。影像学检查不能够确诊，却可以用于与其他疾病鉴别，如肝胆管炎和胆管异常。确诊需要肝活组织检查。

1.2、肝肿瘤

犬最常见的原发性肝肿瘤按普遍程度依次为：肝细胞瘤、血管肉瘤、胆管癌。最常见的猫的原发性肝肿瘤包括：胆管癌、肝细胞瘤、血管肉瘤和其他肉瘤。淋巴瘤特别需要注意鉴别。

许多肝肿瘤会导致出现不对称的腹部肿物，导致胃向尾侧移动。常见由于腹膜渗出液，并发浆膜边缘细节丢失。少见肝肿瘤导致肝脏对称性增大，或者无X线影像的改变。X线检查有助于肝脏肿块的定位，并揭示有无肝外的转移。

在超声声像图中，肝肿瘤和转移灶在肝实质中显示为实体的或囊肿病灶。其回声从无到强，均一或不规则，或多或少有分界线。出现靶征时，大多为肿瘤的指征，但不能确定。超声造影可以加强肝实质中等回声小型肿瘤的检出和声像特征的凸显。肝脏肿瘤的超声显像是多变的，注意鉴别炎症、坏死、新血管形成等。

诊断肝脏局灶性或多病灶的病变一定要通过“金标准”——超声引导的肝脏活组织检查，但是有时操作很难进行，特别是病变位于肝脏深部或者怀疑为血管肉瘤。此外，恶性肿瘤通常具有广泛区域坏死的特征，这会影响组织学特点的解读。

多普勒超声技术，用于区分病变的良性和恶性，表现多种肿瘤的特征。与新血管生成和动静脉短路一致的高频率变化，可见于肝细胞癌和其他脉管肿瘤。虽然不是所有的恶性肿瘤都有这种信号，但是这种信号从不出现在良性疾病中。常规的彩色多普勒，尤其是能量多普勒显像，对因恶性肿物而破坏和不规则脉管的显像很灵敏。超声造影可以改进肝实质中等回声的小型肿瘤的检出。

网状内皮系统特异的造影剂Sonovist经外周静脉注射后，在正常肝脏网状内皮系统（Kupffer细胞）中大量沉积，当正常肝脏呈镶嵌样彩色充盈时，肿瘤却仍然呈黑白灰阶影像.与肝实质形成明显的反差。与肝脏恶性肿瘤相比，肝内良性占位病变的造影表现完全不同。用Optison经静脉造影可以发现肝脏局灶性结节增生（FNH）的血管构筑形态规则、走行自然.而肝癌的肿瘤血管丰富、规则伴有扭曲畸形。Levovist造影后.肝脏良性占位（FNH、血管瘤、再生结节）内造影剂信号甚至强于正常肝组织，血管癌内造影信号滞留时间相对较长。

1.3、肝脏脓肿

肝脏脓肿的X线征象为肝肿大，有时腹腔有渗出液。肝脏区域可能有局灶性的、形状不规则的、局限的气体阴影。虽然肝脏脓肿在犬不常见，但可发生于幼犬脐部感染，或者成年犬的肝损伤、肿瘤或肝外感染。糖尿病患犬出现肝脏脓肿可能与免疫系统功能缺乏相关。糖尿病患犬的另一个可能见到的影像特征为气性膀胱炎。 在X线片上，肝肿块的轮廓一般不清晰。

声像图中，当局部病灶大于5mm以上才容易检测到，呈现局灶性变化，回声依其发展的不同阶段而不同，通常为低回声，混有等回声内容物。如果有气体存在可见强回声絮状物。常无后壁回声增强。增厚的脓肿囊壁通常显示不清且不规则，偶然有靶征。与肿瘤鉴别困难。有时腹腔有渗出液。确诊要通过超声引导的细针抽吸脓肿物和细菌培养鉴定。

1.4、肝硬化

肝硬化在X线和超声上的检查结果会随着病程和其他并发症的出现而改变，早期诊断困难。超声图像显示肝脏缩小、带有结节状病变、回声不均匀。肝萎缩时肝硬化末期超声检查更明显。当整个肝脏硬化时，肝脏显得更小。硬化常常伴有腹水。

2胆道系统疾病

胆管性肝炎是一种胆管的炎症，有时扩展到整个肝脏。大部分见于猫，或急性或慢性。超声可见肝组织中胆管不同程度扩张，胆囊常扩张。老龄犬有时可见伴发黏膜增生。

胆囊的炎症导致囊壁增厚，回声增强，伴有小的回声性沉积物。急性胆囊炎时其内容物无回声，而慢性疾病时，在胆汁中产生悬浮的回声颗粒。胆囊炎时，胆囊中可能出现结石。伴有外周水肿的胆囊炎的声像图特征是，胆囊的周围有光晕存在。腹腔内积液流动自如时也能模拟此征象。

胆泥为胆囊含有的细碎、均质的中等强度回声的沉积物。动物重新摆位后，这些沉积物总会置于胆囊底部。胆泥不是病理现象，且在禁食的犬常见。晶体和结石会产生更强的回声。对于胆泥和肿瘤区别很重要。其可通过对动物重新摆位来解决。当无法确诊时，需要进行跟踪检查。息肉和肿瘤为附着于胆囊壁，延伸至胆囊内的强回声结构。这些肿块的性质无法确定。胆泥有时很难与息肉和肿瘤相区分。

肝内或肝外扩张的胆管（胆囊管、胆总管）为无回声的纵向、有时弯曲、带有明显管壁回声的结构。造成胆管异常或堵塞的病因可能无法通过超声检查确定。肝肿瘤、炎症和胆管自身肿瘤或胰腺和十二指肠病变均可引起胆管堵塞。

2.1、肝胆结石

X线检查

患有肝病的动物X线检查时很容易发现结石，在右侧肝脏颅侧区出现圆形矿物质密度阴影表示有胆结石；但是，胆石症和胆总管结石病在犬猫不常见。较小的和钙化不足的胆总管结石限制了它们在X线片中的可见度。另外还需鉴别的肝脏区域内的出现单个或粟粒状矿物密度阴影的征象包括：肉芽肿，慢性血肿，脓肿，再生性结节和慢性肝病。

即使胆结石存在时，也可能不显影（可透射线）。胆囊和胆管可以采用静脉注射碘普罗胺（优维显）的造影方法加以显示。但胆囊造影术应用不广。

超声检查

胆石症和胆总管结石病用超声检查评价更为方便，更加合适。胆管内结石呈强回声，伴有后方声影。其通常伴有胆囊壁发炎、增厚。离散的低回声且无声影的小结石可能在例行检查中被忽略或误认为是胆泥。有时可见胆囊扩张，这与广泛的胆管阻塞有关。

2.2、胆囊气肿

气体出现于胆囊和胆管预示气性胆囊炎和胆管炎。X线检查包括肝肿大，在肝右上方幽门前方显示有不规则边缘的透射区。这种征象提示临床医生注意糖尿病的可能性，虽然也可能只是之前做过胃肠道或者肝脏手术。

2.3、胆囊粘液囊肿

是粘液在胆囊中异常积聚并扩张胆囊的一种疾病。动物临床表现为呕吐、厌食、精神沉郁、腹痛、黄疸和高热等症状，生化检查中血清总胆红素、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、γ谷氨酰胺转移酶都会升高。粘液囊肿更容易发生于小型犬，如可卡犬。研究结果表明粘液囊肿常常继发胆囊破裂或者胆囊壁缺损。

粘液囊肿的超声图像是一种独特的胆汁征象，对于确诊很有帮助。在疾病发展的不同阶段图像显现不同。最初出现胆汁产回声增强，之后出现星状胆汁管型征象，接着沿着胆囊壁产生的浓缩胆汁管型出现辐射状细纹状征象，中心产回声区不断缩小，最终发展为猕猴桃剖面征象。

3、肝血管系统异常

3.1、门静脉血管异常

门静脉系统短路或称门体分流（PSS），门脉循环和体循环之间不正常的吻合。尽管老龄犬有时发病，但大部分患犬为1岁以内。总体可以分为肝内和肝外两种。肝内分流大型品种犬常见，肝外分流常见于小型犬和猫。

犬和猫的肝外PSS有许多不同的类型，包括：1）门静脉至腹腔静脉；2）门静脉至奇静脉；3）胃左静脉至后腔静脉；4）脾静脉至后腔静脉；5）胃左静脉、肠系膜前或后静脉、胃十二指肠静脉至后腔静脉；6）以上几种混合性PSS。肝外分流可以是先天性的也可以是获得性的。先天性肝外分流通常是单根血管异常，形成门静脉到体循环异常的血液流动。

肝内分流一般是先天性的，由于出生后静脉导管不能闭锁，或门静脉至肝静脉或后腔静脉异常，发生单纯性分流。肝内门体分流按照分流血管的分布和形状可以分为：左侧、中心和右侧区门体分流。中心区分流通常在肝内门静脉膨大部分（左侧或右侧分支）和同侧的肝静脉或尾侧腔静脉之间都有一个窗格状孔。邻近的尾侧腔静脉也可能会出现局部的扩张。右侧或左侧区的分流通常是弯曲的管状联通于直接连于尾侧腔静脉的血管瘤上或者联通于一根肝静脉。

后天性的门静脉系统短路常继发于肝的慢性纤维化和慢性肝炎。

此病的确诊需要超声检查和X线门脉循环血管造影术。

影像学诊断

X线平片可见肝脏缩小，肾肿大；在患有肝外门静脉短路的小型犬中尤其可见肝脏体积缩小。造影技术：脾门静脉造影、肠系膜前动脉门静脉造影、腹腔动脉造影、经脾门脉导管插入术、空肠静脉门静脉造影。空肠静脉门静脉造影术是最简单有效的静脉造影技术。可以确定发生分流的血管是肝外的还是肝内的。如果PSS范围后端在T13前，分流可能是肝内的；如果分流范围的前端是T13后，则分流可能是肝内的。

超声扫查

超声是用来证实PSS的方法，辨别出分流的血管才能最终确诊。超声要确定分流血管的位置和形态，其次变化如门静脉血流速度异常，门静脉分支，肝和肾的大小。

由于肝脏体积小以及胃内的气体干扰，超声检查通常很困难。超声扫查可以鉴定肝内和肝外分流，如果短路在肝内，可能在门静脉和后腔静脉间进行辨别。幼犬的肝外门静脉分流超声检查显示肝脏缩小，肝门附近血管扩张。肝内门静脉和肝静脉不可见。巨型肾和结晶尿常见于此病。超声检查肾脏和膀胱可以发现X线检查很难发现的可透射线的结石。肾脏、膀胱和尿道结石可能是先天性门静脉短路的最初征兆。带正压通气的全身麻醉可使肝向后移位，静脉扩张，从而使检查变得容易，但这类动物麻醉风险很大。

犬典型的肝外门体分流在右肾静脉和右肝静脉之间有一条异常血管血流入尾侧腔静脉。大多数肝外门体分流只有通过右背侧肋间肝尾状叶声窗可以见到。因此，对于所有的犬，在怀疑先天性门体分流时，推荐使用右侧肋间通路检查这个特殊的位置。

门静脉和后腔静脉之间的分流可用彩色多普勒超声检查。在先天性肝外门体分流中，彩色血流多普勒提高了检测尾侧腔静脉的湍流和邻近尾侧腔静脉的异常血管的诊断，但是对肝内分流检测却没有帮助。门静脉血流速度增加或者改变在肝内分流比肝外更常见。

二维灰阶超声检查对于大多数肝内分流和部分肝外分流的检测很重要。双功能多普勒和彩色多普勒提高了二维灰阶超声的诊断敏感性。脉冲多普勒的门静脉血流评估在诊断PSS也是很重要的工具。

3.2、门静脉高压和门静脉血栓