脊髓肿瘤范文

脊髓肿瘤篇1

【关键词】胸腰椎脊髓外硬脊膜内肿瘤手术；脊柱稳定性重建

胸腰椎脊髓外硬脊膜内肿瘤其早期征象不明显，而且肿瘤部位解剖关系复杂，常常会导致难以彻底切除和脊柱的不稳，严重影响临床手术疗效。据相关文献报道称，无论是整块切除还是分块切除，脊柱稳定性重建所依据的原则和采用的方法都是大体相同的[1]。本文通过对26例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨研究胸腰椎脊髓外硬脊膜内肿瘤手术中的脊柱稳定性重建方法。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2008年2月——2013年7月在我院接受治疗的26例胸腰椎脊髓外硬脊膜内肿瘤患者，其中男性18例（69.2%），女性8例（占30.8%）。年龄18-66岁，平均年龄（40±2）岁。病程5个月-6年不等，平均24个月。肿瘤所发生的位置：胸段10例（占38.5%），腰段9例（占34.6%），腰骶段7例（占26.9%）。肿瘤类型：脊膜瘤9例（占34.6%），神经纤维瘤7例（占26.9%），脂肪瘤5例（占19.3%），神经鞘膜瘤5例（占19.2%）。

1.2辅助检查26例患者中，脑脊液动力学及生化检查13例（占50%），均提示完全梗阻，26例均行X线平片检查，3例有相应椎管扩大，18例有不同程度的椎体骨质增生，5例未见异常。26例患者均行MRI检查，均能发现肿瘤部位，范围及其与脊髓周围组织的关系。

1.3治疗方法根据26例患者肿瘤所在的部位选择不同的手术方法，均采用一次性切除，对于肿瘤偏向后侧或外侧者，采用后正中入路，行全椎板切除，显露椎管内肿瘤。对于肿瘤位于脊髓的前侧，则侧方扩大手术切除范围，显露椎管内、外的瘤体。对于病变界限清楚的，而且尚未完整包膜的肿瘤，给予完整切除。病变界限不清楚的，与硬膜蛛网膜粘连，则连同少许硬膜一并切除。手术中应尽量避开脊髓较粗的滋养血管，防止损伤。对于后柱结构破坏较多的患者，有16例患者在其肿瘤切除同时行椎弓根钉-棒内固定植骨融合术，其中胸椎9例，胸腰椎4例，腰椎3例。

2结果

26例患者中，行肿瘤全切术22例，部分切除术4例。全椎板切除15例。手术过程中，患者无死亡发生。术后对患者跟踪随访1-2年。术后所有患者症状明显改善，17例患者感觉无疼痛、肌力逐步恢复正常，病理反射消失，大小便功能恢复正常水平。16例行固定植骨融合术的患者未发生脊柱失稳现象。

3讨论

研究发现，胸腰椎脊髓外硬脊膜内肿瘤各种切除方法均各有利弊。因此，许多学者认为对于髓外膜内肿瘤切除方法不仅仅局限于某种手术方法，而应根据患者肿瘤所在椎管的位置及瘤体的大小来选择合适的方法。但是无论采用哪一种手术方式，均需以不加重脊髓损伤同时尽可能彻底切除肿瘤为基本出发点，与此同时必须对椎管结构破坏后的脊柱进行重建术。

据有关文献研究表明，早期在进行脊髓外硬脊膜内肿瘤切除手术后而未进行脊柱稳定性重建，在复查时，发现多数患者出现椎间不稳[2-3]。脊柱稳定性重建绝大多数是采用椎弓根螺钉系统进行固定，并在横突间作植骨融合[4]。这是一种较为成熟的治疗方法，该方法具有操作简单，暴露方便和固定确切等优点，而且固定的节段较少，这样确保了脊柱的活动度可以很好的保留，患者术后可以早下床活动，大大减少了并发症的发生。但是脊柱内固定器械的应用不能代替植骨，所以只有良好的植骨融合才能取得脊柱的最终的稳定[5]。本组26例治疗患者中，行内固定的均进行植骨，在随后跟踪访问中发现植骨均达到了早期融合，对于保持胸腰椎的髓外膜内肿瘤患者的术后的脊柱稳定能起到非常好的作用。

参考文献

[1]初同伟，张莹，刘玉刚，等.经后路全脊椎整块切除术在胸腰椎肿瘤中的应用[J].第三军医大学学报，2012，34（5）：442-444.

[2]杨强，李建民，杨志平，等.全脊椎整块切除术治疗胸腰椎肿瘤及稳定性重建结果[J].中华肿瘤杂志，2013，35（3）：225-230.

[3]何晓斌.胸腰椎肿瘤全脊椎切除术方法探讨[J].临床骨科杂志，2012，15（5）：487-489.

[4]徐华梓，池永龙，水小龙，等.经后路全脊椎整块切除术治疗胸腰椎肿瘤[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19（4）：268-272.

脊髓肿瘤篇2

关键词：椎管内肿瘤；MRI诊断

椎管内肿瘤以往借助CT及脊髓造影进行定位、定性诊断较为困难。MRI的问世及MRI造影剂的应用，对椎管内肿瘤的发生部位及继发改变有了更深的了解，同时也为手术提供了更为详细的解剖细节，已被公认为椎管内肿瘤的最为可靠的成像方法。本文回顾性分析38例椎管内肿瘤的MRI表现，皆在提高对椎管内肿瘤的定位、定性诊断的水平。

1资料与方法

1.1一般资料 本组38例，男23例，女15例，年龄10～74岁，平均38.6岁。临床上肿瘤生长缓慢，症状较轻，就诊时常长得较大，患者均有病变部位以下肢体疼痛及感觉异常，多数有不同程度的肌力减退，极少数可合并瘫痪。病程2月～5年。

1.2方法 使用 西门子 0.35T永磁MRI。常规行矢状位T2WI、T1WI、横断位T2WI、冠状FS。增强用静脉注射15 ml 钆喷酸葡胺行矢状位、横断位、冠状位T1WI扫描，层厚4～6 mm。

2结果

2.1部位 颈段11例、胸段19例及腰段8例。髓内肿瘤10例，室管膜瘤3例，星形细胞瘤7例。髓外硬膜内肿瘤22例，神经源性肿瘤（神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤）16例，脊膜瘤4例，蛛网膜囊肿2例。硬膜外肿瘤6例，转移瘤3例，脂肪瘤1例，海绵状血管瘤2例。2.2 MRI表现 在T1WI像上，10例呈略低信号，20例呈均匀低信号，6例呈等信号，2例呈高信号（其中1例高信号中见不规则低信号）。T2WI像上20例呈不均匀高信号，15例呈均质高信号，3例呈等信号。38例均行增强扫描，静脉团射15ml钆喷酸葡胺后立即扫描，其中8例均匀强化，27例不均匀强化，3例无明显强化。所有病灶行钆喷酸葡胺增强扫描后轮廓均较平扫更清晰，

3讨论

3.1椎管内肿瘤的定位诊断：椎管内肿瘤首先确定其为髓内或髓外占位性病变。①髓内肿瘤常表现为病变区脊髓呈梭形肿胀，两侧蛛网膜下腔均匀变窄，脊髓本身无移位为为髓内肿瘤的特征性定位征像。②髓外硬膜内肿瘤常与脊髓夹角为锐角，见"肩胛征"，压迫脊髓移位，病侧蛛网膜下腔上下端扩大，健侧蛛网膜下腔变窄。③髓外硬膜外肿瘤与脊髓之间可见裂隙样低信号影，硬膜外脂肪线形态破坏及连续性中断（"硬膜外征"），病侧蛛网膜下腔狭窄。"硬膜外征"在鉴别诊断中有特殊价值。

3.2椎管内肿瘤的定性诊断 根据肿瘤的信号特点及增强方式特征，MR对部分病变可作出术前定性诊断。①髓内肿瘤：室管膜瘤是最常见的髓内肿瘤，约占髓内肿瘤的60%，其次是星形细胞瘤，约占40%。前者起源于脊髓中央管的室管膜细胞或终丝等部位的室管膜残留物，可发生于脊髓各段，好发部位是腰骶段、脊髓圆锥及终丝。室管膜瘤边界比较清楚，肿瘤组织血供较丰富，约46%可并发囊变，其囊腔大小不一，可与蛛网膜下腔相通，部分可有出血。MRI表现为脊髓局限性增粗，T1WI呈均匀信号减低区，与邻近脑脊液信号相似，信号亦可不均匀（发生出血、囊变、邻近脊髓中央管扩张时），T2WI肿瘤信号增高，由于水肿亦呈高信号，难以将肿瘤组织与水肿区分开，故常常需要行增强扫描。Gd-DTPA增强扫描，肿瘤呈均匀强化，水肿区及囊变无强化。后者约占髓内肿瘤的40%，总体而言，I级至II级约占76%，III级至IV级仅占24%，较脑内星形细胞肿瘤恶性程度低，好发于胸、颈段约75%，脊髓远端和终丝约占25%。病变一般较局限，但可呈浸润性生长，尤其儿童往往累及多个节段，甚至脊髓全长。脊髓明显增粗，表面可有粗大迂曲的血管，可发生囊变或合并脊髓空洞，肿瘤恶性程度与病变范围往往不成正比。临床上多见于儿童，无性别差异。T1WI序列上肿瘤信号低于脊髓，T2WI序列上信号增高，病变显示范围较T1WI序列上所见大（由于水肿的原因）。可合并出血、坏死、囊变，故信号可不均匀，出血在T1WI序列上呈高信号。Gd-DTPA增强扫描，肿瘤实质部分明显强化，小部分肿瘤早期可不强化，但延迟后仍可见明显强化（恶性呈度低）；坏死、囊变、水肿区无强化。总之，不管是室管膜瘤还是星形细胞瘤增强扫描都是必要的，Gd-DTPA增强扫描能确定肿瘤术后是否有残留或复发，并能发现小肿瘤。②髓外硬膜下肿瘤：以神经源性肿瘤（神经鞘瘤、神经纤维瘤）、脊膜瘤和蛛网膜囊肿多见。神经鞘瘤起源于神经鞘膜的施万细胞，神经纤维瘤起源于神经纤维母细胞，两者在病理上常混合存在，组织结构大致相仿，区分较困难，但椎管内神经源性肿瘤神经纤维瘤仅占1%，故现在神经源性肿瘤一般指神经鞘瘤。神经鞘瘤生长缓慢，有完整的包膜，与1～2支脊神经根相连，与脊髓多无明显粘连。可发生囊变，较大肿瘤内可有小片状出血，极少发生钙化。肿瘤向椎间孔方向生长，使相应椎间孔扩大，延及硬膜内、外常呈"哑铃状"改变。T1WI序列上肿瘤略高于或等于脊髓信号，边缘光滑，肿瘤常位于脊髓背侧，T2WI序列呈高信号。脊髓受肿瘤压迫变扁、移位，患侧蛛网膜下腔扩大。Gd-DTPA增强扫描肿瘤呈明显均一或不均一强化，肿瘤边界更加锐利清楚。脊膜瘤占椎管内肿瘤的25%，起源于蛛网膜细胞或其与硬脊膜的间质成分。常单发，胸段多发，颈段次之，腰骶段极少见，大多数呈圆形或卵圆形，肿瘤宽基底较宽，与硬脊膜紧密相连，大部分可见钙化（约1/3），年龄越大，钙化率越高。T1WI序列上呈等信号，少数低于脊髓信号，T2WI序列上肿瘤信号多有轻度增高，发生囊变时呈明显高信号。Gd-DTPA增强扫描，肿瘤明显强化，囊变区不强化，与脊髓界限清楚，可有硬膜尾征。③髓外硬膜外肿瘤：绝大部分为恶性肿瘤，对其正确诊断有较高的临床价值。转移瘤3例，主要表现为受累及椎体出现异常信号，在T1WI上为界限清楚的低信号，T2WI上呈高或等信号，常见多个椎体，有时椎体可出现塌陷，但椎间盘未有改变，同时在病变椎体的后方有软组织信号，椎体转移常见为胸椎，其次为腰椎，增强后呈不均匀强化。脂肪瘤1例，T1WI、T2WI均呈高信号，FS序列上表现为信号明显减低，增强后无强化。海绵状血管瘤2例，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后明显强化。硬膜外脂肪的变化在鉴别诊断中有特殊价值，硬膜外脂肪线形态破坏及连续性中断，也被称为"硬膜外征"。

综上所述，MRI在椎管内占位性病变的诊断中定位准确，并有较高的定性诊断价值。MRI是椎管内肿瘤的首先检查方法，是其他影像学检查无法比拟的。

参考文献：

[1]高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙.磁共振成像诊断学[M].第一版.北京：人民军医出版社，1992：332.

[2]朱文珍，王承缘，周义成.椎管内神经源性肿瘤的MRI诊断[J].中华放射学杂志，1996，31：708.

[3]谢证明.椎管内硬膜外肿瘤MRI诊断与鉴别诊断[J].影像诊断介入放射学，2007，16（4）：189-190.

脊髓肿瘤篇3

[关键词] 椎管内肿瘤；诊断；显微外科手术

[中图分类号] R739.42[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-041-04

原发性椎管内肿瘤占神经系统内肿瘤的10％～15％，其中大多数为良性肿瘤，早期手术治疗预后良好，但其症状多变，给早期诊断带来一定困难，常出现延误治疗[1，2]。近年来，随着磁共振成像的精确定位及辅助定性，显微外科技术的深入发展，术后监护系统的完备，使早期诊断和手术成功率大为提高[3]。现对我院1997年3月～2007年3月收治的78例椎管内肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，将其临床表现、影像学特点、诊治过程以及患者恢复情况进行总结，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

本组男47例，女31例，年龄4～71(41.5)岁，病程3个月～8年。

1.2主要症状与体征

①疼痛：疼痛为最常见的首发症状，共有65例（83.3%），常表现为根性疼痛，是髓外病变的常见定位征象，有时需与肋间神经痛、颈椎病、肩周炎、坐骨神经痛相鉴别。②感觉障碍：常见，共有59例（75.6%）。有不同程度的感觉障碍，表现为有感觉障碍平面并常伴有麻木或束带感，感觉障碍的节段和发展顺序有助于初步定位。③运动障碍：有48例（61.5%）入院时在肿瘤压迫脊髓平面以下有不同程度的运动障碍。从肌力减退、活动不灵活到肢体瘫痪。④括约肌功能障碍：本组有9例（11.5%）患者有尿失禁或尿潴留，多出现于髓内肿瘤或脊髓受压严重或腰骶部肿瘤的患者，本组2例圆锥部肿瘤患者均有尿潴留及尿失禁。⑤无明显临床症状：本组有3例无明显临床表现，仅是颈部、腰部酸胀时在常规体检发现，常见于颈腰椎管内肿瘤。

1.3辅助检查

①脊柱平片检查：在78例椎管内肿瘤患者中，48例行脊柱平片检查，其中有椎间孔扩大、椎弓根受压及椎体后部受压椎管扩大、椎管内钙化、椎旁肿物等异常改变者13例。②脊髓造影：本组31例行脊髓阳性对比剂造影检查。26例均能见到椎管内有不同程度梗阻，造影正常5例。③CT检查50例，发现病变38例，但定性准确率较低。④磁共振检查：63例患者行MRI检查，均能明确肿瘤部位及范围，其中45例（71.4％）做到准确定性诊断。

1.4肿瘤部位及性质

见表1，2。

1.5手术方法

本组全部采用手术治疗，采用侧卧位或俯卧位，在气管插管全麻下进行，不同部位和不同性质的肿瘤要采取不同的手术方法。①颈段肿瘤切除：本组19例颈段肿瘤，对其中10例高颈段椎管内肿瘤，术中全程维持自主呼吸。采用侧俯卧6例，俯卧位4例，头架固定。对于单纯椎管内髓外背侧及背外侧肿瘤、髓内肿瘤采用颈后正中入路，在颈枕后中线切开皮肤、皮下、肌群，分离显露枕骨鳞部(延颈交界、高位颈段肿瘤)、颈椎棘突及椎板并予以切除，切开硬脊膜显露肿瘤为止，整块或分块切除肿瘤。对于哑铃样椎管肿瘤较大的及位于脊髓腹侧及腹外侧肿瘤采用颈外侧入路。病变侧朝上，切口以肿瘤为中心，沿胸锁乳突肌前缘做一纵形切口，切断颈后肌群，以患侧棘突为目标点，根据肿瘤所累及的脊髓节段，行患侧相应半椎板切除。②胸、腰、骶段肿瘤切除：后正中入路，切除相应部位的棘突、椎板，胸椎椎管相对较窄，动作要轻柔，必要时在手术显微镜辅助下，将肿瘤尽量完全切除。如果肿瘤较大向椎管外侵犯呈哑铃状，在皮肤做中线弧形切口，切开皮肤后横形切开肿瘤区肌肉，然后行半椎板切除并咬除部分关节突及椎弓根，在胸段必要时咬除部分肋骨头，进一步切除突出椎间孔外的肿瘤，必要时请胸外科协助手术。③髓内肿瘤切除：手术时要在显微镜下仔细操作，切开脊髓要严格沿后正中沟无血管区，电凝器功率不能太大，术中仔细辨认肿瘤上下极的蛛网膜，沿自然间隙或水肿带分离，对于难以全切除的胶质瘤，要做到适度地切除肿瘤，行肿瘤部分切除+椎管减压术。

2 结果

本组78例椎管内肿瘤，其中，髓外肿瘤71例，全切除63例，次全切除6例，部分切除2例；髓内肿瘤7例，全切除3例，次全切除3例，部分切除1例。故全组肿瘤全切除率为84.6％(66／78)，次全切除率为11.5％（9／78)，部分切除率为3.8％(3／78)。术前有根性疼痛者65例，术后改善者58例，无变化6例，加重1例；59例感觉障碍者术后改善50例，无变化5例，加重4例；术前有运动障碍的48例中，术后不同程度改善42例，无变化4例，加重2例；9例括约肌功能障碍者，6例术后改善，2例无变化，加重l例。40例获得随访6个月～6年，恢复正常生活和工作25例，已恢复学习和轻体力劳动8例，可以自理生活3例，生活尚需人照顾2例，死亡2例，其中1例为星形细胞瘤行活检加减压术患者，死于肺部感染；1例为黑色素瘤转移，死于全身衰竭。

3 讨论

椎管内肿瘤占中枢神经系统肿瘤的10％～15％，包括发生于椎管内各种组织如神经根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪组织等的原发性和继发性肿瘤。根据肿瘤与脊髓、硬脊膜的关系分为髓内、髓外硬脊膜内、髓外硬脊膜外三大类。肿瘤性质及病理学分类常见的肿瘤有脊膜瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、胶质瘤、室管膜瘤、血管母细胞瘤、转移瘤、肠源性囊肿、脂肪瘤和脊索瘤等[4]。脊髓肿瘤可因诊治不当导致预后不良，甚至造成终身残疾，如诊治得当可彻底治愈，为提高治愈率特提出以下几点体会：

3.1诊断

3.1.1临床症状和体征肿瘤上下界的定位相对较易，可根据感觉或运动障碍出现节段的高低初步定位，然后通过影像检查进一步定位。根据肿瘤节段、肿瘤与脊髓的关系和肿瘤性质不同而出现相应的临床表现。典型的病情发展过程可分为三个阶段：刺激期――根性疼痛期，脊髓部分受压期――出现脊髓半截综合征(Brown―Sequard)，脊髓完全受压期――截瘫。多数患者首发症状为神经根性疼痛，是髓外病变的常见定位征象；髓内病变常以感觉分离或感觉异常为首发症状，感觉和运动障碍常从病变节段平面自上而下发展，常为双侧性、对称性，根痛较少见，多出现皮肤营养改变而且显著，括约肌功能障碍出现较早，发展较快，病程短。髓外硬膜内病变多以根痛为首发症状，感觉和运动障碍多自下而上发展，常有脊髓半侧损害综合征，待脊髓完全横断损害时，才恒定于病变节段。硬膜外病变起病较快、病程较短，根痛明显且常伴棘突叩压痛，瘫痪出现快、两侧体征常对称。但椎管内肿瘤早期临床表现多不典型，给早期诊断带来了一定的困难。这就要求我们临床医生对出现上述症状和体征的患者就诊时，要想到椎管内肿瘤的可能性，早期排查，椎管内肿瘤的诊断除根据临床症状与体征外，影像学检查必不可少。

3.1.2影像学检查脊柱平片对椎管内肿瘤的诊断价值有限，这是因为只有当椎管内肿瘤引起椎骨及椎间孔改变、或者肿瘤钙化时才能在平片上显示。MRI问世前，椎管内肿瘤的诊断首选脊髓造影术，此检查的目的是确定肿瘤的存在、位置与范围、同脊髓的关系及肿瘤的性质，有一定的诊断价值。造影显示：髓内肿瘤可见脊髓增粗，部分或完全梗阻，造影剂从两侧分流成梭形或呈杯口状；髓外硬膜内肿瘤常导致完全梗阻，可见造影剂呈光滑锐利的偏心杯口状充盈缺损；髓外硬膜外肿瘤可见蛛网膜下腔渐渐变狭小，碘柱阻断处可呈束状。CT扫描，特别是作为首项影像学检查时，需根据临床体征定位确定，有可能因定位不准而错过肿瘤部位，本组50例行CT扫描中发现病变38例（76％），有24％的漏诊或误诊，且定性困难。MRI对于椎管内肿瘤有很高的定位、定性诊断价值，优于脊髓造影术和CT扫描，它不仅能显示肿瘤的形态，而且能显示脊髓和神经根的移位、受压或肿胀的征象，对于病变的来源、部位和范围也能显示清楚[5]。自我院引进1.5T核磁共振以后，MRI扫描已成椎管内肿瘤首选和常规检查，本组63例行MRI扫描，均发现病变，其中45例（71.4％）做到术前准确定性诊断。单纯的脊髓肿胀增粗伴周围蛛网膜下腔变窄或消失，可能同时伴有上下方脊髓空洞，提示肿瘤位于髓内，本组病例髓内肿瘤为7例（9%），与Hufana V等[2]报道发病率10%相近，比John Gilroy等报道的17％的发病率低，可能系髓内肿瘤手术风险大，预后不佳，一部分患者被建议去上级医院就治；髓内肿瘤在MRI平扫图像上长T1和长T2信号，无特征性，但Gd―DTPA增强后室管膜瘤边界清楚，实性部分较明显强化，囊变几率高，多伴脊髓空洞形成；星形细胞瘤采用Gd―DTPA增强时，见病灶范围较广泛，边界不清，多中度强化或无强化，且强化时间较晚，囊变或空洞少见，部分分化较好的星形细胞瘤不发生强化；而髓内血管母细胞瘤增强见典型的大囊小结节改变。脊髓向一侧移位，伴病灶上下方蛛网膜下腔增宽提示肿瘤位于髓外硬脊膜内，常见为神经鞘瘤及脊膜瘤，Gd―DTPA增强后均表现为显著强化，但神经鞘瘤表现为明显长T2信号，且多数伴发囊变，而脊膜瘤多呈等或稍长T2信号；脊髓较大范围轻度移位伴病灶上下方蛛网膜下腔变窄，提示肿瘤位于硬脊膜外，以转移瘤最为常见，MRI改变无特征性，目的是显示病变的部位、数目及侵犯范围，其定性诊断需要结合临床病史及实验室检查；少部分蛛网膜囊肿出现在硬脊膜外，表现为典型的长Tl、长T2信号，与脊髓蛛网膜下腔相通。脂肪瘤在MRI上表现为特征性的明显短T1和长T2信号，脂肪抑制序列上被抑制呈低信号改变[6]。

3.1.3 椎管穿刺与脑液检查脑脊液的动力学改变和蛋白含量增高是椎管内肿瘤早期诊断的重要依据，当怀疑为椎管内肿瘤时，应尽早做动力学检查（即奎肯试验）及脑脊液检查。椎管内肿瘤患者行脑脊液常规系列化检查可发现脑脊液蛋白含量增高而细胞数正常，奎肯试验可显示部分或完全梗阻，可作为辅助检查，提供依据。

总之，椎管内肿瘤的诊断应结合临床症状和体征来综合判断。有条件者，须进一步行MRI检查来明确病变的部位、性质及范围，当然最终还需病理组织学检查定性。因此，临床医师如疑椎管内肿瘤，最好尽早行MRI检查，早期确诊，早期手术，以免漏诊及误治，提高治愈率及生存质量。

3.2治疗

治疗原则是去除肿瘤，解除脊髓压迫。手术是唯一比较积极的治疗方法，亦是恶性肿瘤术后放疗、化疗的基础。因椎管内良性肿瘤占大多数，故手术全切除或部分切除可获得治愈或好转。不同部位和不同性质的肿瘤要采取不同的手术方法。3.2.1手术方式的选择①后正中入路，在背部沿中线切开皮肤、肌肉，切除棘突和椎板，切除一侧小关节，剥离横突肌肉附着点，可显露距硬膜囊缘3.5～4.0 cm区域肿瘤，切开硬脊膜在显微下切除肿瘤，该入路是大多数椎管内肿瘤的首选方法。位于脊髓腹侧的小肿瘤，采用此入路时，为手术显露可切断患侧一条脊神经及齿状韧带，在棉片保护下轻轻牵拉脊髓也能满意地处理好蒂部并取出肿瘤。②侧方入路：对于高颈段脊髓腹侧或腹外侧肿瘤以及较大的哑铃样肿瘤，采用颈外侧入路，对肿瘤均取得良好的暴露，手术全切率高，损伤及并发症少。取侧卧位，病变侧朝上，或俯卧位，切口以肿瘤为中心，沿胸锁乳突肌前缘做一纵形切口，在乳突根部弯向后方，切开皮肤与颈阔肌，切断胸锁乳突肌、头夹肌、肩胛提肌和颈夹肌，向深方分离，磨开横突孔，游离椎动脉，纵行切开硬膜，在显微镜下切除椎管内和椎旁肿瘤[7,8]。

本组对于单纯椎管内髓外背侧及背外侧肿瘤、髓内肿瘤采用背后正中入路，对于高颈段哑铃样椎管肿瘤较大的及位于脊髓腹侧及腹外侧肿瘤采用背外侧入路。对肿瘤均取得良好的暴露，手术全切率高，损伤及并发症少。我们认为采取什么样的和入路因病变的部位和术者的习惯而异，但基本原则如上。

3.2.2术中注意事项1)高颈段椎管内肿瘤手术：在全麻下进行，术中保留自主呼吸，术中严密观测呼吸和心率，若术中对肿瘤或延髓、脊髓的牵拉影响到患者呼吸或心跳，要及时放手，待呼吸和心率正常后，再继续手术。术前呼吸功能不好的患者，术后必要时给予呼吸机同步辅助呼吸，加强呼吸道护理，预防性应用抗菌素，防止肺部感染。2)椎管内外哑铃型神经鞘瘤的切除：手术切口可采用“卜”形，在皮肤做中线弧形切口，切开皮肤后横形切开肿瘤区肌肉，然后行半椎板切除并咬除部分关节突，在胸段必要时咬除部分肋骨头，这样可做到肿瘤全切除。应先切断峡部，否则在切除椎管外部分时，易损伤脊髓，并应注意保护其前方的椎动脉，尽可能不造成损伤，先切除椎管内硬膜内肿瘤，然后经椎间空分离切除硬膜外肿瘤，如术中切除进入胸腔部分(几乎肿瘤都在胸膜外)困难，可联合胸外科手术。3）腹侧及髓内肿瘤的切除：①脊髓组织娇嫩，不当牵拉、挤压、吸引等均可能导致永久性神经功能障碍。②术中重视止血，对渗血尽可能用明胶海绵和棉片压迫止血，若效果不理想，应在术野清楚的情况下找到出血点，使用低电压双极电凝止血。电凝时间要短，并滴注生理盐水冷却，防止热损。③切除脊髓腹侧肿瘤或肿瘤与脊神经相连时，为了充分暴露肿瘤，可切断齿状韧带后切断1～2根脊神经根，一般不会引起术后神经支配区功能障碍。④髓内肿瘤切除，一般在后正中沟稍外侧的无血管区纵向切开脊髓；对边界清楚的肿瘤，用显微剥离器沿肿瘤与脊髓之间的退变神经组织和水肿带分离背侧及两侧，提起肿瘤的下极，向上逐渐分离腹侧，最后全切肿瘤；对髓内巨大肿瘤，可先行瘤内部分切除，再依上述方法分离切除；对边界不清的髓内肿瘤，不可强求全切，做到大部分或部分切除，达到减压的目的即可，以免造成严重副损伤[9]。

3.2.3麻醉注意事项高颈段肿瘤因邻近延髓呼吸、循环中枢，术中操作均可引起呼吸节律变化，因此应保持自主呼吸，有利于呼吸的管理，利于在术中及早发现操作对颈延髓过度牵拉引起的呼吸改变，以便减少牵拉的幅度，减少术中对颈延髓的副损伤。本组2例腹侧肿瘤在牵拉颈髓过程中出现呼吸节律改变，1例出现心率明显减慢，立即暂停手术，数分钟后呼吸、心率恢复正常后继续进行手术，术后恢复良好。

3.2.4术后注意事项对位于高颈段脊髓肿瘤手术，由于创伤等原因，易出现瘫痪加重、呼吸功能障碍等征象。因此，术后应常规应用脱水剂和糖皮质激素，以减轻术后反应，对呼吸功能差的患者应及时行气管切开，并使用同步呼吸机辅助呼吸，同时加强呼吸道的护理，防止肺部并发症的发生。术后1周应加强心电、呼吸功能监护，部分患者有椎体脱位或影响稳定的可能，术后早期要帮助进行轴位翻身，颈部术后戴颈托固定，胸腰部术后卧床至少3周。瘫痪患者应加强术后护理，防治压疮和全身感染，加强肢体功能锻炼和康复治疗。

总之，椎管内肿瘤在神经系统内肿瘤中占一定比例，而其症状和体征早期常常隐匿，容易漏诊和误诊，应引起临床医师的高度重视，以往常在出现较严重的脊髓压迫症状后才得以确诊，但近年来随着MRI的广泛应用，椎管内肿瘤得以早期定位、定性诊断。手术是治疗椎管内肿瘤的根本方法，应该想尽一切办法，在保护好脊髓，使脊髓不致因手术等因素加重损伤的前提下，彻底切除肿瘤，达到治愈目的。肿瘤的部位及大小、早期诊断及手术、合适的和手术入路、娴熟的显微外科操作、术中麻醉方式及妥善的术后处理是影响椎管内肿瘤疗效的关键因素。

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（收稿日期：2008-03-17）

脊髓肿瘤篇4

黑色素性神经鞘瘤（melanoticschwannoma，MS）临床罕见，仅占所有黑色素瘤的1%，多数为良性或潜在恶性，青壮年多见，好发于脊神经后根和交感神经节，我们收治1例胸椎髓外硬膜下黑色素性神经鞘瘤，手术治疗效果满意，报告如下。

患者男，47岁。胸背部疼痛1年，双下肢麻木无力20d，加重伴大小便潴留4d于2012年1月3日入院。患者1年前出现胸背部疼痛，以胆囊炎治疗，胸背部疼痛略有缓解，未行进一步检查。20d前无明显诱因出现双下肢麻木、无力，走路跌倒，近4d症状逐渐加重，大小便潴留。体检：全身皮肤粘膜未见色素沉着，神清，语明，T4水平以下痛温觉消失，左下肢肌力1级，右下肢肌力3级，双下肢肌张力降低，腹壁反射消失，深感觉正常，病理反射阴性，胸段脊柱叩痛（+）。辅助检查：头部CT正常，胸椎MRI平扫+增强示胸椎椎管内脊髓外多发结节样稍短T1、短T2异常信号，压脂像呈低信号，T2~T4椎体水平可见大小约4.5×1.5cm占位性病变，增强扫描可见病灶欠均匀强化，并可见扫描范围内脊膜增厚强化，部分区域呈结节样改变，T2~T4椎体水平脊髓明显受压，脊髓内可见斑片状等T1、长T2异常信号，压脂像呈高信号（图1~4）。术前诊断：T2~T4椎体水平髓外硬膜下占位性病变（神经鞘瘤可能性大）。全麻下行手术切除术，术中见T2~T4椎体水平硬脊膜明显膨隆，脊髓无波动，硬脊膜下呈黑色，切开硬脊膜见脊髓蛛网膜及软脊膜均呈黑色并增厚，脊髓明显受压变薄，弓状向右后方移位，肿瘤位于脊髓腹侧，呈黑色椭圆形，包膜完整，边界清楚，血供丰富，大小约2.5×1.5×4.5cm，T3脊神经根瘤化，肿瘤包膜与硬脊膜、脊髓粘连，显微镜下离断肿瘤周边血供及粘连，完整切除肿瘤，脊髓搏动恢复（图5）。术后病理检查：光镜下见多边形上皮样细胞和梭形瘤细胞混合，瘤细胞胞质丰富，内有颗粒状黑色素颗粒，局部可见出血（图6）。免疫组化：Ki-67（+1%），P53（弱+30%），PR（-），EMA（-），CD34（-），HMB45（-），GFAP（-），Vimentin（+），S-100（+）（图7）。病理诊断：黑色素性神经鞘瘤。术后第1天感觉障碍平面明显下降，1周后左下肢肌力2级，右下肢肌力4级，双下肢深浅感觉正常，大小便潴留改善。术后12d切口拆线，甲级愈合，术后4个月复查胸椎MRI显示肿瘤完全切除（图8），电话随访至今正常工作学习。

讨论中枢神经系统原发性黑色素细胞肿瘤少见，仅占所有黑色素瘤的1%，术前误诊率高，确诊需手术及病理检查[1]。2007年WHO定义中枢神经系统原发性黑色素细胞肿瘤是一组起源于软脑脊膜的弥漫性或局限性良性或恶性肿瘤，包括黑色素神经鞘瘤、脑膜黑色素瘤、中枢神经系统黑痣、原发恶性黑色素瘤等[2]。Willis等[3]提出了诊断原发性中枢神经系统黑色素瘤的三个条件：皮肤和眼球无黑色素瘤；无黑色素瘤切除病史；内脏无黑色素瘤转移。MS是一种起源于神经嵴具有双向分化潜能的原始细胞肿瘤[4]，多数为良性或潜在恶性，青壮年多见，好发于脊神经后根和交感神经节[5]，头面部、眼眶、口腔、腮腺等部位也有散发报道。MS是Carney综合征的一部分[6]，主要包括：典型分布的皮肤斑点样色素沉着（唇、结膜、内外眦、阴道及粘膜）；皮肤、黏膜、心脏、骨软骨粘液瘤；肢端肥大症；沙砾体样色素性神经鞘膜瘤；多发性上皮样蓝痣；乳腺导管腺瘤。

椎管内MS好发部位依次为颈段、下胸段、胸腰段，肿瘤多位于髓外硬膜下或硬脊膜内外，可通过神经根袖套破坏椎间孔，由于肿瘤起源于脊神经根附近，神经根受压导致的根性痛或腰背部疼痛为临床首发表现，易误诊为椎间盘疾病，随着肿瘤生长压迫脊髓可导致相应节段的感觉和运动功能障碍、大小便功能障碍，瘤细胞代谢产物或瘤卒中可引起脑膜刺激症状[7]。本例为中年男性，全身皮肤黏膜检查未见异常，无黑色素瘤切除病史，头颅CT正常，有典型的神经根痛及脊髓受压症状、体征，符合椎管内原发性MS的诊断。MRI检查对本病的诊断具有重要价值，主要表现为T1WI高信号、T2WI低信号，此为黑色素的顺磁效应所致，但MRI表现可因黑色素的含量、分布而异，只有肿瘤内黑色素细胞含量>10%时MRIT1WI呈高信号、T2WI呈低信号。T2WI低信号是黑色素瘤的特征性表现，但只占总数的25％左右。如果瘤内出血及黑色素分布不均可导致信号混杂，增强后病灶可轻、中或明显强化[8]。Isiklar等[9]根据MRI影像学特点将黑色素瘤分为四型：（1）黑色素型，T1WI为高信号，T2WI为低信号，质子像为等信号或高信号；（2）非黑色素型，T1WI呈现低信号或等信号，T2WI为高信号或等信号；（3）混合型；（4）出血型，表现血肿不同时相的信号特征。其中70％病灶为黑色素型。任爱军等[10]认为瘤卒中是影响本病MRI表现的一个重要因素，由于肿瘤出血后去氧血红蛋白、高铁血红蛋白以及慢性期的含铁血红素都具有顺磁性，造成在出血的不同时期肿瘤表现出不同的影像特点。所以，黑色素细胞肿瘤内黑色素颗粒含量不同以及出血等因素，使得其影像学表现也复杂多样。本例MRI表现为肿瘤与硬脊膜广基底相连，脊髓受压移位明显，T1WI呈稍高信号，T2WI为低信号，增强扫描病灶呈不均匀强化，部分区域呈结节样改变，术前诊断为神经鞘瘤或脊膜瘤可能性大。

MS首选手术完整切除，防止术后复发及恶变，由于肿瘤血供丰富，术中应在显微镜下逐步离断肿瘤周边血供，小心仔细分离肿瘤与硬脊膜、软脊膜、脊髓的粘连，禁忌离断肿瘤血供前盲目进行瘤内分块切除。如果肿瘤与脊髓粘连紧密，不可勉强剥离，可残留小块肿瘤包膜，避免脊髓损伤出现灾难性后果，对于切除不完全者术后可给予放疗。本例完整切除肿瘤，患者术后第1天感觉障碍平面明显下降、1周后左下肢肌力恢复至2级，右下肢肌力恢复至4级，双下肢深浅感觉正常，大小便潴留改善，疗效满意。MS确诊依靠病理，光镜下见上皮样雪旺细胞、色素性梭形细胞呈束状、交织状、车轮状排列，核呈圆形、卵圆形，核仁明显、核分裂少见。典型者可见核的栅栏状排列及器官样结构（Verocay小体），肿瘤可伴囊性变、出血坏死、沙粒体、钙化及成熟脂肪区域。超微结构有连续的基底膜、长间距胶原纤维等雪旺细胞特征。免疫组化S-100、HMB-45、波形蛋白、Leu-7阳性；GFAP、神经丝蛋白、EMA、细胞角蛋白抗体染色多为阴性。绝大多数病例核分裂指数较低，具有低细胞增殖指数，MIB-1阳性率很低。如果病理性核分裂较多，出现核明显异型，带状坏死时则为恶性[4、11、12]。

本例HE染色符合上述特点，免疫组化结果Ki-67（+1%），P53（弱+30%），PR（-），EMA（-），CD34（-），HMB45（-），GFAP（-），Vimentin（+），S-100（+）。MS需要与转移性恶性黑色素瘤、色素性神经纤维瘤、椎管内血肿、脑膜黑色素细胞瘤等相鉴别。近年的研究表明，MS预后难以预测，MS可以局部侵袭性生长，可在没有明显形态学恶性指标的情况下发生转移，局部复发率为15.0％～24.0％，转移率为5.0％～26.3％[11]，Czirjak等[5]报道MS可侵犯脊髓或神经导致肿瘤难以完全切除，易复发，复发时甚至可转化为恶性黑色素瘤，出现脑脊液播散转移。本例患者肿瘤完全切除，术后随访4个月未见肿瘤复发和转移，目前患者正常生活，但需长期随访有无复发。

脊髓肿瘤篇5

关键词 母细胞瘤 手术 放射治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.130

资料与方法

2001年6月～2006年8月收治经病理证实的27例小脑髓母细胞瘤患者,其中男14例,女13例,中位年龄8岁,均属于低危组病人。头痛25例,恶心呕吐20例,头晕5例,行走不稳18例。视水肿者21例,Romberg′s征阳性22例,躯干性共济运动失调21例,眼震13例,颈抵抗6例。

本组均经枕下正中入路肿瘤切除术,12例术前脑积水严重伴颅高压症状明显者先行脑室腹腔分流术。术中见肿瘤呈灰红色,边界清,质地松软,较易切除,血运较丰富,肿瘤均为镜下全切,无手术死亡病例。均建议术后10～21日开始行全脑全脊髓放疗,仅有15例行全脑全脊髓放疗,另外12例仅接受单纯手术治疗。

15例术后接受全脑全脊髓照射,全脑照射采用两个相对侧野水平等中心照射,包括颅底线以上的脑部和颈5、6椎体以上的脊髓部,照射至全脑Dt35～40Gy/4～5周,缩野至原发灶加量,总剂量50～55Gy/5～6周。全脊髓照射野宽为3.5～4.5cm,长度根据病人实际长度分为2～3个照射野,垂直照射,骶部包括第3、第4骶孔,上界与全脑照射野相邻,Dt30Gy/4～5周[2],放疗中各野使用6MV X线。治疗中各野间均留0.5cm间隔。

结 果

全部病例随访至2009年2月,随访率100%,随访时间8～60个月,中位随访时间39个月。

单纯手术组1年生存率33.3%(4/12),3年生存率8.3%(1/12),手术加全脑全脊髓放疗组1年生存率93.3%,3年生存率53.3%。术后全脑全脊髓放疗组生存率显著高于单纯手术组(P0.05)。

讨 论

目前手术治疗仍是本病的首选治疗方法,目的在于尽可能的切除肿瘤,打通梗阻的脑脊液循环通路,为术后的放射治疗提供良好的基础。但由于髓母细胞瘤起源于髓帆的原始上皮细胞,常位于小脑躬部,压迫或闭塞第四脑室,引起阻塞性脑积水,有时肿瘤可通过路氏中间孔长入小脑延髓池或通过麦氏孔长入小脑桥脑池,并向上发展堵塞中脑导水管,手术全切除肿瘤的难度较大。儿童髓母细胞瘤的术后放射治疗已被大家广泛的接受,由于髓母细胞瘤是颅内的高度恶性肿瘤,临床生长极其迅速。肿瘤细胞有沿脑脊液产生扩散性种植的倾向,病死率极高。直到1953年Patternson和Farr报道术后应用全量神经轴放疗,髓母细胞瘤患者的存活率出现突破性进展。国外有人把全脑全脊髓放疗称为髓母细胞瘤治疗的“金标准”。在单独的病灶局部放疗后,只有

综上所述,儿童髓母细胞瘤的预后受诸多因素的影响,彻底地切除病灶,术后辅以足够剂量的放疗等综合治疗措施,会大大延长髓母细胞瘤患者的生存期和改善病人的生活质量。由于本研究样本例数有限,且随访时间较短,因此对儿童髓母细胞瘤临床特点及其治疗效果有待进一步观察研究。

参考文献

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脊髓肿瘤篇6

[关键词] 椎管内肿瘤；显微外科手术；MRI检查；临床分析

[中图分类号] R730.56 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2011）06（b）-091-02

椎管内肿瘤是神经外科的常见疾病，约占神经系统肿瘤的10%～15%。其年发病率为10例/10万人口[1]。目前手术切除是治疗椎管内肿瘤唯一有效的方法。由于其早期临床表现不典型，易造成漏诊、误诊，早期的正确诊断和治疗可明显提高其治疗效果。磁共振成像（MRI）可直接显示肿瘤信息和它与周围组织结构的关系，可做三维成像等，成为诊断椎管内肿瘤的首选方法[2]， 因此MRI有助于手术前对椎管内肿瘤患者制订出更加合理的手术方案[3-4]。椎管内肿瘤毗邻脊髓、神经根等重要结构，解剖复杂，手术难度大，但随着目前诊断水平的提高、手术方法的改进和显微外科技术的应用，绝大多数的椎管内肿瘤得以全切并取得满意的疗效[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者均为本院2002年7月～2008年8月收治的进行显微外科手术治疗的椎管内肿瘤患者，其中，男24例，女12例，年龄2～66岁，平均54岁，最短病程2个月，最长达4年，平均6个月。疼痛为常见的首发症状，本组中有30例患者表现为疼痛，占83.3%；有34例患者存在不同程度的感觉障碍且伴有麻木或束带感；有12例患者有不同程度的运动障碍，有肢体瘫痪症者6例、肌纤维震颤及肌无力者2例；髓内肿瘤或脊髓受压严重及病程较长的10例患者存在括约肌功能障碍表现为尿潴留或尿失禁。

1.2 检查方法

所有患者均行脊椎X线和MRI检查，包括平扫及二乙三胺五乙酸钆（Gd-DTPA）增强扫描。

1.3 手术治疗方法

全身麻醉，气管内插管，常规后方入路手术。依据肿瘤位置标定手术切口，严格经后中线分离肌群组织，显微镜下切开硬膜层，对于大多数的髓外硬膜下肿瘤由于其位于蛛网膜下腔，显微境下切开蛛网膜，释放部分脑脊液，将肿瘤与正常脊髓及神经根分界分离， 髓内肿瘤位于脊髓内中心行后正中沟切口，分界清楚的行全切，如有粘连或分界不清时行次全切除或部分切除，切除后立刻送活检。严密缝合硬膜层，为更利于脊髓减压，一般硬膜不缝合或扩大成形缝合。手术后预防应用抗生素3～7 d，腰骶部肿瘤术后俯卧位、切口处压沙袋5～9 d，防止脑脊液漏发生。

2 结果

X线结果显示有18例患者表现椎管扩大、椎间孔扩大、椎弓根和椎体破坏或椎旁肿物影等异像， MRI显示所有患者增强扫描都有不同程度的增强，结果显示肿瘤位于颈段18例，胸段10例，腰段5例，骶段3例；髓外硬脊膜下24例，硬膜外8例，髓内4例；术后病理活检表明：室管膜瘤、畸胎瘤、蛛网膜囊肿各1例，脊膜瘤3例， 神经纤维瘤11例，神经鞘瘤19例。本组肿瘤镜下全切22例，其余14例不能在镜下行全切，次全切8例；大部分切除6例，术后症状和体征：本组中30例表现为疼痛患者，症状缓解者28例，占93.3%；34例感觉障碍的患者有27例得到不同程度的缓解，2例加重；12例不同程度的运动障碍的患者都得到不同程度的改善；尿潴留或尿失禁得以缓解者占72.2%。随访2~8年，有4例复发，均行再次手术治疗，36例患者均存活。

3 讨论

椎管内肿瘤起病缓慢，但大多为良性肿瘤，早期临床表现没有特异性且与肿瘤和脊髓的位置密切相关，主要以脊髓压迫症状为主，如不明原因的疼痛、肢体麻木以及感觉、运动和括约肌功能障碍等症状，按其部位不同可分为硬脊膜外、髓外硬脊膜下和髓内三大类[6]。目前随着MRI等影像学的广泛发展与应用，椎管内肿瘤的诊断和治疗水平日益提高。椎管内肿瘤的影像学检查首选MRI ，MRI不仅对椎管内肿瘤的手术治疗和预后具有指导意义，还是椎管内肿瘤的定位和定性诊断最方便、最精确的方法[7]。对于椎管内肿瘤手术是其治疗的首要方法，早期手术效果较好， 因椎管内良性肿瘤居多，因此手术全切除后大多数可获得痊愈，手术过程中结合影像学正确的定位，尽可能避免损伤脊髓后动脉及分支，也应注意结合患者的实际情况选择合适的手术切口，制定合理的个体化治疗方案。影像学特征结合显微镜进行手术，能够较好选择手术入路与切除方式，显微镜具有精确、解剖层次分明、分辨率高、误伤小等优点，在镜下进行分离、止血等手术操作，可避免损伤硬膜外及脊髓滋养血管，最大程度地保护正常的神经组织，避免重要结构的损伤。应用显微镜进行手术值得注意的是应选择合适的显微镜放大倍数，一般4～6倍即可，太大、太小都不利于操作。术后，本组患者的症状均得到有效缓解。总之，广泛应用MRI检查能够对椎管内肿瘤作出早期诊断，应用显微外科手术及心电术中监护，则能进一步提高椎管内肿瘤的治疗疗效。

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脊髓肿瘤篇7

【关键词】 半椎板入路； 椎管内肿瘤； 显微手术

椎管内肿瘤，又称为脊髓肿瘤，是临床神经外科较为常见的一种疾病，是指发生在脊髓自身和椎管内及脊髓周边组织的原发性肿瘤与来自其他部位转移性肿瘤的一个总称[1]。主要有神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤等，在人体的颈部、胸部、腰部等处均可出现[2]。目前，临床上以手术治疗为主，通常采取全椎板手术治疗，创伤较大，术后脊柱稳定性不佳，会影响预后。随着微创医疗技术的发展，半椎板手术在椎管内肿瘤治疗中逐步应用，并取得良好效果。本文主要对85例椎管内肿瘤患者的临床手术进行分析，探讨半椎板入路的应用效果，报告正文如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年2月-2015年2月本院收治的85例椎管内肿瘤患者作为研究对象，根据患者手术类型分为研究组45例和常规组40例。

研究组男26例，女19例，年龄21～63岁，平均（40.3±1.4）岁，病程2个月～8年，平均（3.8±0.7）年；

常规组男21例，女19例，年龄20～64岁，平均（39.7±1.5）岁，病程2个月～7.5年，平均（3.5±0.6）年。

患者临床表现主要有：感觉障碍、根性疼痛及运动障碍等。两组患者均为首次手术，病变部位主要在髓外硬膜下，且大多数偏于一侧，无脊椎畸形者，术后均随访6个月以上。两组患者性别、年龄、病情、病程比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 85例患者术前均通过X线检查明确病变部位的体表位置，并通过局部注射亚甲蓝到棘突为标记。

（1）研究组：该组患者采取半椎板术，全麻行仰卧，颈部肿瘤需用头架予以固定，处于过屈位，并以定位标记为中心，取后正中部位行纵切口，上下需超病变区域1.5 cm左右，逐层切开，层层分离到棘突和棘上韧带位，再在病变侧骨膜下有效分离椎旁肌，充分暴露病变位椎板，再往外不超过关节突外侧边，应用椎板牵开器将椎盘肌予以牵引开以便暴露，然后通过椎板咬骨钳清除掉相应侧椎板，咬除黄韧带充分暴露硬脊膜。一些患者术中需应用B超再进行精确定位，再接近肿瘤表面纵切开硬脊膜，在显微镜下通过分块方式全面切除肿瘤，然后全面彻底止血，妥善严密地缝合硬脊膜，椎旁肌缝于棘间韧带，筋膜缝于棘上韧带，逐层缝合，完成手术。术后加强监护和抗感染治疗。

（2）常规组：该组采取全椎板术，全麻行仰卧位。充分暴露出棘突和两侧椎板，将棘突、棘上韧带、棘间韧带和双侧椎板逐一咬除，然后沿正中同样纵切开硬脊膜，全面切除肿瘤后妥善缝合；在硬脊膜外置入引流管，1～2 d后可拔除。如为髓内肿瘤应沿着脊髓后正中沟纵切开，并于神经电生理监护下降肿瘤妥善切除。术后加强监护，给予适当抗感染治疗。

1.3 疗效评价 观察并记录两组患者的手术用时、术后住院时间及下床活动时间，用肌力0～5级评分评价患者肢体运动功能，用JOA括约肌功能0～3级评分评价患者的膀胱功能。术后1周评价患者近期疗效，分为显效、无变化及恶化，其中前两者为有效，后者为无效。所有患者均随访6～48个月，应用Mc Corick分级标准评价患者的远期疗效，具体分为改善、无效及加重，其中改善为有效，其他为无效。并通过对比分析术前术后的MRI和CT影像图了解患者脊椎稳定性情况，手术节段脊柱的正位曲度变化在12°及以上或侧位曲度变化在15°及以上则表示脊椎不稳。

1.4 统计学处理 应用SPSS 12.0软件对资料进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 研究组患者术后脊柱稳定性良好，未出现变化，而常规组4例患者的脊柱稳定性有变化，且远期疗效优于常规组，差异有统计学意义（P

2.2 两组手术及住院情况比较 两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），研究组术后住院时间和下床活动时间均短于常规组，差异有统计学意义（P

3 讨论

椎管内肿瘤是临床上较为常见的一种神经外科疾病，以髓外肿瘤较为多见，主要有神经鞘瘤、脊膜瘤等，绝大部分属于良性肿瘤，会有不同程度的临床症状和神经功能障碍[3]。最为主要的治疗方法是采取切除术，随着微创医疗技术的进步和发展，肿瘤切除率得到大幅提升，有效改善患者的病情。传统全椎板手术需要将棘突、棘上韧带等结构逐一咬除才可使肿瘤充分暴露[4]。但是会对脊椎后部位结构造成较大破坏，而影响到脊椎的生物学平衡，进而导致脊椎不稳定变化而出现畸形，给患者的生活及工作带来极大的影响[5]。如何在有效切除肿瘤的同时确保脊椎的稳定是外科医生必须重视的问题。

脊髓肿瘤篇8

常见病因有肿瘤、炎症、外伤、先天畸形等，其中以肿瘤最为多见。其他还有颈椎病所致的间盘退行性变、椎管狭窄、脊髓内出血等均能引起脊髓压迫症。

发病机制

脊髓是含水分丰富的柔软组织，对外来机械压力及缺血缺氧的耐受能力差，脊髓压迫症与机械压迫、血供障碍及占位病变直接浸润破坏有关。

急性压迫型：多由急性硬膜外血肿、外伤后椎管内血肿、椎管内出血等引起，病变发展快，在较短时间内(1～3天内)迅速压迫脊髓，使脊髓动脉血供减少，静脉回流受阻，受损区神经细胞、胶质细胞及神经轴突水肿、变性，若不能及时解除病因，可出现脊髓坏死。

慢性压迫型：常由先天性脊柱畸形和椎管内良性肿瘤引起，病变发展速度较慢，可在一定的时间内不表现出相应的临床症状。发病后期出现失代偿症状，机械压迫表现为神经根脊髓半切或横贯性损害。脊髓受压后，脊髓表面静脉怒张，血液中蛋白质渗出，脑脊液蛋白质含量增多。

临床表现

急性脊髓压迫症病情进展迅速，脊髓功能可于数小时或数日内完全丧失，多表现为脊髓横贯性损害，常有脊髓休克。慢性脊髓压迫症起病隐袭，进展缓慢，典型的临床表现经过可分三期：①根痛期(又称神经根刺激期)：表现为脊神经根痛及脊膜刺激症状；②脊髓部分受压期：表现为脊髓半切综合征，同侧损害节段以下上运动神经元性瘫痪，腱反射亢进、病理征阳性，同侧深感觉障碍及病变对侧损害节段以下痛温觉减退或丧失，而触觉良好，病变侧损害节段以下血管舒缩功能障碍；③脊髓完全受压期：出现脊髓完全横贯性损害，以上三期的表现并非各自独立，常可相互重叠。

感觉障碍：脊髓丘脑束受损出现受损平面以下对侧躯体痛温觉减失；后索受压出现受损平面以下同侧身体深感觉缺失；横贯性损害上述两束均受损，表现为受损节段平面以下一切感觉均丧失。髓外压迫，感觉障碍由下肢向上发展；髓内压迫，感觉障碍自病变节段向下发展，鞍区感觉保留至最后才受累，称为“马鞍回避”。因此感觉障碍对判断髓内外病变有重要参考价值。

运动障碍：单侧锥体束受压，引起病变以下同侧肢体痉挛性瘫痪；双侧锥体束受压，则引起双侧肢体痉挛性瘫痪，初期表现为伸直性截瘫，后期表现为屈曲性截瘫。急性脊髓损害早期表现为脊髓休克，2~4周后表现为痉挛性瘫痪。

反射异常：受压节段因后根、前根或前角受损出现相应节段的腱反射减弱或消失，锥体束受损则损害水平以下同侧腱反射亢进、病理反射阳性、腹壁反射及提睾反射消失。脊髓休克时各种反射均引不出。

自主神经症状：髓内病变早期出现括约肌功能障碍。双侧锥体束受压出现尿潴留和便秘，晚期出现反射性膀胱。圆锥、马尾受压出现尿、便失禁，同时可出现病变水平以下泌汗功能障碍。

脊膜刺激症状：表现为与病灶对应的椎体叩痛、压痛和活动受限，多由硬膜外病变引起。

辅助检查

脑脊液检查：腰椎穿刺测定脑脊液动力变化，常规及生化检查是诊断脊髓压迫症的重要方法。

脑脊液动力学改变：①脊髓蛛网膜下腔无阻塞；②部分阻塞：压力偏低，偶有正常或升高者；③完全阻塞：压力一般均低，压颈试验时测压管见不到脑脊液平面波动。

脑脊液细胞计数：一般均在正常范围，炎性病变多有白细胞升高，肿瘤有出血坏死者红细胞和白细胞均升高。

脑脊液颜色与蛋白含量：脊髓压迫症脑脊液蛋白含量少者脑脊液呈无色透明，蛋白含量高者则呈淡黄色或桔黄色。一般阻塞越完全，阻塞时间越长，阻塞水平越低，蛋白含量也越高，可有蛋白-细胞解离现象。

影像学检查：①脊柱X线：可观察有无骨折、脱位和椎间隙狭窄，良性肿瘤约50%为阳性，转移性肿瘤常见骨质破坏。②脊髓造影：可显示脊髓的形态位置及脊髓腔状态，随着CT、MRI应用，这种方法很少应用。③CT或MRI：能更清楚显示脊髓压迫影像，可提供脊髓的病变部位、上下缘界线及性质等有价值的信息。④核素扫描。

诊断和鉴别诊断

首先明确脊髓损害为压迫性或非压迫性；而后明确受压部位及平面，病变是髓内、髓外硬膜内、髓外硬膜外；最后确定压迫性病变的病因及性质。

非压迫性病变：脊髓压迫症刺激期应与以疼痛为主要表现的疾病鉴别，如心绞痛、肾结石、胆囊炎、胸膜炎等，从疼痛规律、特征及伴随症状不难鉴别。

髓内与髓外病变鉴别：髓内病变较早出现脊髓功能破坏症状而脊神经根刺激症状少见，椎管阻塞程度轻，脑脊液改变不明显，MRI可明确病变部位及性质；髓外硬膜内病变对脊神经根的刺激或压迫明显，出现典型根痛症状，椎管阻塞严重时，脑脊液蛋白含量明显升高，脊髓造影可见脊髓移向病变对侧；髓外硬膜外病变有神经根及脊膜刺激表现，脊髓损害相对出现较晚，程度较轻，CT可发现硬脊髓囊移位。

定性诊断：髓内慢性病变多为肿瘤或囊肿，急性病变多为脊髓内出血；髓外硬膜内病变多数为神经鞘瘤和脊膜瘤；硬膜外病变可为炎症、外伤、转移癌等。

治 疗