头颈部肿瘤范文
时间：2023-09-30 03:49:54
头颈部肿瘤篇1
头颈部恶性肿瘤患者选择PDT的主要适应证:①鼻咽癌:PDT的最好适应证为早期鼻咽癌，有望成为其根治疗法;对于复发性鼻咽癌是其主要的姑息性治疗手段，可以作为减轻和缓解症状的方法，以期提高患者生存质量，延长生命;亦可作为对鼻咽癌放疗失败者的补救治疗手段;②声带癌:对于早期声带癌实行PDT，可避免喉部分切除术，保持喉部的正常功能;③下咽癌:对于局部晚期需行全喉切除术的下咽癌患者可先行PDT，使肿瘤范围缩小，再行手术治疗，可避免全喉切除术，保持喉部的发音功能。对于不宜手术的晚期下咽癌，PDT可作为主要的姑息性治疗手段或者是其他治疗手段的辅助治疗;对于早期且未伴有淋巴结转移的下咽癌患者是否可行PDT还需商榷;④舌癌:PDT仅适用于早期舌癌患者，且需对颌下、颈上深淋巴结密切观察，舌尖癌的疗效优于舌根癌，原位癌、微小的浸润癌有望获得根治;⑤唇癌:PDT适用于原发灶小或因各种原因不能行手术切除的鳞状细胞癌;⑥口腔癌:传统治疗对口腔的功能和美容都有一定影响，且复发后，再次手术或放疗补救都是困难的。PDT对于早期口腔癌可达完全缓解。对于各种原因所致不能手术的局部晚期头颈部恶性肿瘤患者，如晚期喉癌、晚期口腔癌等，PDT在治疗此类患者时，则有很好的优势。而传统放化疗在杀死肿瘤细胞的同时，对正常组织也有很大毒副作用，可作为姑息性治疗手段。PDT的相对禁忌证:受目前PDT治疗所使用激光的透照深度的限制，肿瘤深度超过1cm，且侵入颈内动脉升部、咽旁间隙颈动脉鞘区及颅底的患者不宜做PDT。有颈淋巴结肿大或远处器官转移的患者，亦不宜选用PDT。
2PDT副作用及处理
由于目前临床使用的光敏剂(喜泊芬)在皮肤中存留时间较长，治疗后患者需避光1个月，不能直接暴露于日光和室内强光下，若防护不当，极易出现光过敏反应。PDT主要副作用为:①皮肤光过敏:主要表现为皮肤红肿、皮疹、轻中度红斑，重者可瘙痒、灼烧感或发生水泡等。一旦发生强烈光敏反应，大多数患者经过抗组胺药物治疗后即可恢复，个别严重反应者需特殊处理;②治疗部位肿胀疼痛:最常见，PDT后数日内治疗部位可出现局部一过性水肿或治疗部位疼痛，多数不需处理，部分经对症处理后症状消失;③鼻塞、分泌物增多和头痛:多数能自行减轻或缓解，部分需对症处理;④出血:较少见，止血治疗后即可停止;⑤反应性水肿:系PDT后血管栓塞造成局部区域回流受阻所致，若肿瘤位于喉气管内，治疗后出现局部水肿可造成患者呼吸困难甚至窒息，故治疗中及治疗后应注意呼吸情况，可适当使用抗感染药物及激素等以减轻症状，床边准备好气管切开包，可随时行气管切开术。若肿瘤位于口腔颌面部，可出现局部反应性水肿。水肿压迫呼吸道可导致呼吸困难，应立即处理;⑥组织坏死:PDT后第1天，病变组织开始变形坏死，坏死组织脱落至喉、气管腔可阻塞呼吸道，致患者呼吸困难加重，PDT后2～3d可行内镜下清创，将坏死组织取出，使管道通畅，同时对疑有残留病灶的区域再进行PDT治疗。
3PDT疗效评价
PDT治疗的疗效可分为完全缓解(completere-sponse，CR)、部分缓解(partialresponse，PR)、疾病稳定(stablediseaes，SD)和疾病进展(progressivedis-ease，PD);其中CR:5个点位活检均阴性;PR:1～2个点位活检阳性;SD:3个点位以上活检阳性;PD:肿瘤病灶肉眼可见。对于PDT治疗不理想的患者应该及时采取补救措施。针对鼻咽癌的PDT治疗，中国临床抗癌协会(CSCO)肿瘤光动力治疗专家委员会的《肿瘤光动力治疗疗效评价标准2014共识第1版》中已制定其疗效评价标准:①可测量病灶按照实体瘤的疗效评价标准(RECIST);②不可测量病灶包括早期黏膜层病灶、放疗后复发的黏膜层病灶和增强CT/MRI检查无法发现的病灶可通过PDT治疗区域边缘4个点位(3、6、9、12)加中央1个点位活检结果来判断疗效(NPC影像学测量不到病灶的以此为准)。但是其他头颈部恶性肿瘤治疗的疗效评判还需进一步商榷规范。
4结论
PDT作为头颈部恶性肿瘤治疗的手段之一，与传统的治疗手段相比，具有更好地保护患者的器官功能及整体外观的优势。但应当注意的是，临床医师为患者选择治疗方案时，必须全面评估患者的病情，合理选择其适应证及禁忌证，为患者选择最合理的治疗方案。
头颈部肿瘤篇2
【摘要】目的：探讨分析颈部低位切口在头颈恶性肿瘤颈淋巴结清扫术中的应用效果。方法：选取2008年-2009年来我院进行诊治的头颈恶性肿瘤进行淋巴结清扫的32例患者，与传统手术切口的患者进行比较分析术后并发症及患者对伤口的满意度。结果： 32例患者仅有1例患者出现颈部水肿，后经治疗痊愈出院。无皮瓣坏死，喉返神经损伤，及颈部感觉异常等严重的并发症。有l例术后10个月发现肿瘤转移。与传统切口进行比较，颈低位切口的术后颈部感觉障碍低于传统切口(17.2%)，而患者术后满意度均高于传统切口(37.9%)，差异具有统计学意义（P
【关键词】颈部低位切口；头颈恶性肿瘤；淋巴结清扫术
颈淋巴结清扫手术传统的手术方法采用“L”形切口，其手术遗留的疤痕比较大，影响美观。有学者提出了双平行的切口，较传统切口有了较大的改进，但还是会再颈部留下平行切口。对头颈恶性肿瘤的淋巴结清扫采取的切口，很多学者都有改进，但还是存在了不同的弊端。我院于2008年―2009年对32例头颈恶性肿瘤进行颈淋巴结清扫的患者，采取了颈部低位切口，效果比较满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2008年-2009年来我院进行诊治的头颈恶性肿瘤的32例患者，并进行淋巴结清扫，其中男性患者14例，女性患者18例，年龄在20岁~52岁。32例头颈恶性肿瘤均为甲状腺恶性肿瘤，其中单侧肿瘤13例，双侧肿瘤19例。
1.2 方法患者采取头后仰卧位，切口选择在距锁骨上约2cm的横行切口，根据患者的具体情况选择切口长度。切开皮肤，皮下组织，颈阔肌并分离皮瓣，以能暴露胸锁乳突肌为最佳，然后游离胸锁乳突肌，副神经，静内静，然后沿颈内静脉旁进行颈部淋巴结清扫。术后进行随访，随访时间在3个月~1年不等。
本组报告的32例患者与实施传统颈淋巴结清扫的29例患者进行对比分析。
2 结果
本组报告的32例患者术后均证实有颈部淋巴结转移。仅有1例患者出现颈部水肿，后经治疗痊愈出院。无皮瓣坏死，喉返神经损伤，及颈部感觉异常等严重的并发症。有l例术后10个月发现肿瘤转移。由于随访时间较短，远期效果不明显。患者对伤口外观较满意。愈合良好者颈部仅有一道细痕，不易发现。颈部低位切口颈淋巴结清扫术与传统颈淋巴结清扫术的术后并发症及患者对伤口外观满意度比较见表1
低位切口的颈部感觉障碍发生率低于传统切口(17.2%)，而患者术后满意度(75%)高于传统切口(37.9%)，两组差异具有统计学意义（P
3 讨论
在头颈部恶性肿瘤的颈淋巴结清扫术中，都需要手术暴露组织情况良好，但同时也要兼顾术后功能及颈部美容。所以手术入路是手术能否成功及患者对伤口满意度的关键。头颈恶性肿瘤的颈淋巴结清扫术的手术切口有传统的领状切口，“L”形切口，“X”形切口等，但比较常用的还是领状切口及改良的“L”形切口［1］。虽然两种切口均能满足病变部位充分暴露及清除彻底的目的，但影响到术后美容的缺点也十分突出。
在进行低位切口颈淋巴结清扫术时有淋巴结侵犯周围组织的患者，可尽量分离皮瓣，充分暴露胸锁乳突肌，颈内静脉，并根据患者淋巴结粘连的情况，切除粘连的组织，必要时可行根治性颈清扫术。如果粘连实在厉害或者淋巴结较大。皮瓣上翻困难且暴露不理想，在上颈部可做横形辅助切口［2］。本组报告有3例患者，于术中发现淋巴结与周围组织粘连比较严重。在露不佳的情况下选择传统Macfee切口，术后效果还是比较满意。在低位切口进行淋巴结清扫术术中情况比较复杂，可改进行Macfee切口。
传统切口的颈淋巴结清扫术其切除了部分颈部的皮神经，术后患者容易出现颈部感觉障碍，严重者可出现颈部疼痛及活动障碍。而颈部低位切口保留胸锁乳突肌，颈内外静脉，副神经等的改良颈淋巴结清扫术。患者对术后切口比较满意，且颈部的感觉障碍发生率降低，效果比较满意。
由于颈部低位切口的切口数量的减少，其降低了对血管的破坏性，在理论上，是进行放疗后的患者进行淋巴结清扫的最佳切口。但患者在进行放疗后，其颈部组织，皮肤及肌肉弹性较差［3］，导致手术牵拉存在一定的困难，对手术技巧的需要也比较高，所以并不建议在进行放疗后对患者进行颈部低位切口淋巴结清扫。
颈部低位切口减少颈部的疤痕；且保证了皮瓣血运的良好，使之不易坏死；保留了部分皮神经，胸锁乳突肌，颈内外静脉的功能和结构，减轻肌肉和血管的损伤，以此改善术后局部的静脉回流，减轻切口术后的肿胀和粘连，瘢痕及疼痛，使颈部术后活动恢复快。但低位切口暴露欠佳，在做全颈部清扫术及部分淋巴结粘连紧密的患者当中，还是采用Macfee切口；而颈低位切口对术者技术要求也较高，因此，我们建议在对头颈恶性肿瘤进行淋巴结清扫时，先实行颈低位切口，如果患者颈部条件良好可继续进行淋巴结清扫，如果淋巴结黏连比较严重或者术中要求充分保留术野，可结合其他的传统切口的手术进行。本组报告的32例头颈恶性肿瘤实行颈部低位切口清扫淋巴结，效果良好，可在一定条件下替代传统切口，其有着良好的发展空间。
参考文献
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作者单位：415400 湖南省常德津市市人民医院
头颈部肿瘤篇3
关键词：头颈部肿瘤；放疗；护理
Abstract：Objective To study the effect of overall nursing and nursing care of patients with head and neck cancer radiotherapy.Methods 42 patients with head and neck cancer radiotherapy as the research object，is divided into research group and the control group，21 cases each.The control group，conventional medical guide and suit the nursing team overall care.Results After nursing，the team overall life quality and satisfaction were significantly higher than that of control group（P
Key words：Head and neck neoplasms；Radiotherapy；Nursing
作者所在医院通过对21例头颈部肿瘤放疗患者实施全面的整体护理措施，取得了非常良好的护理效果，有效的提升了患者的整体生活质量水平，提高了患者对护理工作的满意度，现作如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院自2012年1月～2013年12月收治的头颈部肿瘤放疗患者42例，划分为护理研究组与护理对照组，每组各21例。分组后，护理研究组年龄38～76岁，平均（59.8±5.8）岁，男11例，女10例，其中牙龈癌1例，扁桃体癌2例，舌癌和口底癌3例，喉癌3例，鼻腔和鼻窦恶性肿瘤5例，鼻咽癌7例。护理对照组年龄37～78岁，平均（59.2±5.1）岁，男12例，女9例，其中牙龈癌1例，扁桃体癌1例，舌癌和口底癌4例，喉癌3例，鼻腔和鼻窦恶性肿瘤6例，鼻咽癌6例。经统计学分析，两组患者在男女构成比例以及年龄、肿瘤病情等方面的对比上，均不存在明显的差异（P>0.05），具有充分的临床可比性。
1.2方法 在相同治疗方法的基础上，根据组别，仅对护理对照组患者实施常规的医护引导与对症护理，对护理研究组患者实施干预范围更加全面的整体护理措施。整体护理方法措施如下：①放疗前的护理：重点加强心理护理。消除他们对放疗存在的各种消极看法与消极心理，增强他们的自信心。②放疗过程当中的护理：注意保持患者放疗照射部位的清洁与舒适，根据治疗所需的实际情况，对患者的上颌窦、鼻咽部位进行冲洗，以增强放疗照射的敏感性；引导患者进行有效的口腔功能锻炼，预防出现放射性张口困难。③放疗结束后的护理：做好放射治疗照射野的皮肤护理，避免放射性的溃疡，注意增强患者免疫功能和骨髓功能，预防感染。告知患者及其家属治疗后应当注意的各种事项，嘱患者按时入院复查，如果有异常情况出现，要立即入院接受检查与治疗。
1.3观察指标 主要观察患者在放疗结束后的整体生活质量水平以及对护理工作的满意度。①整体生活质量水平观察主要采用QOL生活质量调查表，对患者精神心理、生活质量、生命体征以及临床症状进行观察评分，得分42分以上为优秀，得分20～41分为良好，得分20分以下为差。优良率计算公式为：优良率=（优秀例数+良好例数）/患者总例数。②满意度观察调查方法为，请患者对护理进行评价，评价选项包括非常满意、满意以及不满意，整体满意度计算公式为：整体满意度=（非常满意例数+满意例数）/患者总例数。
1.4统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件对本文研究数据进行分析，计数资料采用x2进行检验，如果P0.05为差异不具有统计学意义。
2结果
护理研究组患者整体生活质量水平得分为优秀者15例，为良好者5例，为差者1例，优良率95.23%，护理对照组得分为优秀者6例，为良好者11例，为差者4例，优良率80.95%，对比差异明显，具有统计学意义。见表1。
另外，经调查计算，护理研究组患者对护理工作的整体满意度为100%，护理对照组仅为85.71%，对比差异同样具有统计学意义（P
3讨论
在当前放射治疗已经成为了治疗头颈部肿瘤的首选方法，能够取得较为良好的治疗效果，但是在患者接受放疗的过程当中，也还需要对其实施全面、整体的护理干预，这样才能使患者的治疗效果与生活质量得到有力保障[2]。
从本文的临床研究结果来看，护理研究组患者的整体生活质量水平以及对护理工作的满意度明显高于护理对照组患者，且对比差异明显，具有统计学意义。这说明较常规性的护理措施而言，对头颈部肿瘤放疗患者实施干预范围更加全面的整体护理措施，可以进一步提升患者的整体生活质量水平，提高患者对护理工作的满意度，值得加强临床推广实践。
参考文献：
[1]王薇，程芳，施欢欢.头颈部肿瘤患者放疗期间不适体验的质性研究[J].护理与康复，2013，01：8-11.
头颈部肿瘤篇4
[关键词] 程序性死亡受体-1；细胞毒性T淋巴细胞抗原-4；程序性死亡配体-1；头颈部肿瘤；免疫治疗
[中图分类号] R739.91 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（c）-0052-04
[Abstract] The immune checkpoint therapy is a strategy that aims to regulate the immune system to effectively attack cancer cells. Most of the immune checkpoints that regulate the T-cell responsesoperate through proteins present on the cytoplasmic membrane of the immune cells. Programmed death 1 （PD-1） and cytotoxic T lymphocyte antigen 4 （CTLA-4） are the hottest immune checkpoint， the corresponding antibodies have achieved clinical significance in anti-cancer and have been approved in melanoma， non small cell lung cancer and renal cell cancer. Head and neck squamous cell carcinoma （HNSCC） is a group of malignancies characterized by immunosuppression. It is believed that the immune system plays a key role in tumorigenesis of HNSCC. Therefore， there is an important clinical significance to study the effect of immunotherapy， especially the immune checkpoint inhibitor， in HNSCC.
[Key words] PD-1； CTLA-4； PD-L1； Head and neck cancer； Immunotherapy
机体免疫系统与肿瘤之间存在复杂的关系，研究发现肿瘤细胞的生长、识别和清除均受免疫系统调节[1]。免疫治疗致力于增强宿主自身免疫反应以期有效控制肿瘤生长[2]。近十年来，肿瘤免疫治疗飞速发展，在众多新的免疫疗法中，免疫检查点抑制剂给晚期恶性肿瘤患者带来希望。机体免疫反应中T细胞反应受协同刺激信号和协同抑制信号共同调节。细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（CTLA-4）和程序性死亡受体-1（PD-1）是典型的协同抑制信号分子[3]。在头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）中细胞因子特异性表达、免疫效应细胞功能受损且肿瘤相关抗原（TAA）表达异常，而免疫系统的异常在HNSCC的发生中起着关键作用[4-6]。本文主要阐述了晚期HNSCC中免疫检查点抑制剂的研究进展。
肿瘤免疫编辑即肿瘤和宿主免疫系统之间的动态相互作用，主要分三个阶段：清除、平衡、逃逸。在清除阶段，免疫系统可识别并清除表达肿瘤相关抗原（TAAs）的肿瘤细胞；在平衡阶段，肿瘤处于休眠状态其生长受免疫系统抑制；随着基因突变和肿瘤细胞逃避免疫反应最终进入免疫逃逸阶段，在此阶段，肿瘤抑制、破坏并逃避免疫监视[7-8]。TAAs由抗原递呈细胞（APCs）呈递，当T细胞与APCs相遇时产生协同刺激信号促进T细胞活化、增殖并向高度特异性细胞毒性T细胞（CTLs）分化[3，9]。
免疫检查点即免疫中断点，可抑制T细胞的过度激活，肿瘤细胞通过过表达免疫检查点信号分子而负性调控免疫反应以促使肿瘤逃避机体免疫[3]。目前已发现的免疫检查点信号分子主要包括PD-1、程序性死亡配体-1（PD-L1）和CTLA-4。PD-1在活化的T细胞表面以及B细胞、NK细胞和单核细胞表面表达。PD-1的配体（PD-L1和PD-L2）可阻止炎性反应时T细胞的活化并限制效应T细胞在周围器官和组织中的聚集，从而抑制免疫反应。PD-L1在多种肿瘤（包括HNSCC）中表达，并与PD-1结合抑制T细胞活化导致肿瘤免疫逃逸[10-11]。CTLA-4是细胞毒性T淋巴细胞（CTLs）表面糖蛋白，可通过与协同刺激受体CD28竞争B7配体，负性调控T细胞活化[12]。在HNSCC中，抑制CTLs增殖的调节性T细胞（Tregs）也表达CTLA-4[13]。因此，通过抑制Tregs表面的CTLA-4可削弱Tregs对CTLs的抑制作用。
2 免疫检查点抑制剂
2.1 抗PD-1单克隆抗体
Nivolumab是抗PD-1的全人类IgG4单克隆抗体。在一项纳入224例难治性实体肿瘤（黑色素瘤、NSCLC、CRC、前列腺癌和RCC）的Ⅰ期临床研究中发现结直肠癌中1例完全缓解，肾细胞癌和黑色素瘤中各2例部分缓解[14]。另一项Ⅰ期临床研究发现，14%的患者使用Nivolumab发生3或4级的不良反应[15]。KEYNOTE-040研究比较，Nivolumab与西妥昔单抗、甲氨蝶呤/多西他赛治疗361例复发/转移或至少应用6个月铂类药物后进展的HNSCC患者的疗效。研究主要终点是总生存期（OS），次要终点包括客观缓解率（ORR）和无进展生存（PFS）。结果发现OS有所提升，这为铂类药物难治性肿瘤患者提供了希望。此外，有关Nivolumab与其他治疗联合的研究正在进行中。一项Ⅱ期临床研究评价了Nivolumab单独或结合立体定向放射治疗（SBRT）在治疗后复发/进展的HNSCC患者的疗效（NCT02289209）。一项Ⅰb期的临床研究探索了Nivolumab治疗HPV阳性患者的安全性和有效性（NCT02586207）。
Pembrolizumab是另一种抗PD-1抗体。KEYNOTE-012试验评价了Pembrolizumab治疗复发/转移HNSCC患者的疗效，结果显示PD-L1阳性患者ORR达20%。PD-L1的表达与ORR（P=0.018）和PFS（P=0.024）呈正相关。但PD-L1高表达的12例患者的反应率只有50%。58%的患者发生药物相关不良反应，其中17%患者发生了3级及以上的药物相关不良反应。最常见的不良反应包括瘙痒（10%）、疲劳（7%）、皮疹（7%）、腹泻（5%），未发生药物相关性死亡事件[16]。在2015年ASCO会议上进一步报道了KEYNOTE-012试验中HNSCC队列的最新数据，结果显示ORR达18.2%，但肿瘤控制率仅31.3%。只有7.6%的患者发生了3～4级的药物相关不良反应[17]。Pembrolizumab单药对比Pembrolizumab联合标准化疗方案/西妥昔单抗治疗复发/转移的HNSCC患者疗效的项目正在进行中，共纳入750例患者，主要研究终点是PFS（KEYNOTE-48）。另一项Ⅱ期研究评价了Pembrolizumab治疗铂类和西妥昔单抗难治性HNSCC患者的疗效，共纳入150例患者，主要研究终点是ORR和AEs（KEYNOTE-055）。此外，在新辅助治疗中，Pembrolizumab结合顺铂和放疗在辅助治疗或单药治疗中的疗效评估也在进行中（NCT02609503）。
2.2 抗PD-L1单克隆抗体
抑制PD-1通路的另一途径是应用抗PD-L1抗体，其药物毒性更小。Durvalumab（MEDI4736）是首个在Ⅰ/Ⅱ期研究中获得显著疗效的PD-L1抗体，患者ORR约12%，在PD-L1阳性患者中ORR高达两倍（25%）。最常见的不良事件是疲劳（11%）、腹泻（8%）和恶心（7%）。发生3级以上的不良反应的患者占7%，无药物相关性死亡[18]。一项Ⅱ期临床试验目前正在评估Durvalumab单药治疗PD-L1阳性复发/转移HNSCC患者中的疗效，共纳入112例患者，主要研究终点是ORR和AEs（HAWK）。Durvalumab联合Tremelimumab的治疗模式也在多个临床试验中进行（CONDOR、EAGLE、KESTREL）。此外，有关Durvalumab单药或联合抗肿瘤疫苗ADXS11-001在HPV阳性HNSCC患者中疗效的试验也在进行中（NCT02291055）。Avelumab是另一个PD-L1抗体，目前评价其联合CD137受体激动剂PF-05082566在Ⅰ期临床研究（包含HNSCC亚组）正在进行中（NCT02554812）。
2.3 抗CTLA-4单克隆抗体和其他分子检查点抑制剂
Ipilimumab是针对CTLA-4的单克隆抗体，其通过阻碍CTLA-4与B7配体结合而激活机体免疫反应[11]，已获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗转移性黑素瘤。相比PD-1抗体，它的副作用较为严重可危及生命（如结肠炎）[19]。目前并未报道Ipilimumab在HNSCC中研究的相关数据。但评价Ipilimumab联合西妥昔单抗和调强放射治疗（IMRT）治疗晚期HNSCC患者的临床试验正在进行，共纳入18例患者，主要研究终点是药物安全性（NCT01860430）。Tremelimumab是另一个抗CTLA-4抗体，其在恶性黑色素瘤、胃癌、食道癌和非小细胞肺癌中已取得显著疗效[20]，但在HNSCC中研究甚少，目前评价Tremelimumab结合Durvalumab治疗复发/转移HNSCC患者疗效的多个临床试验正在进行中（CONDOR、EAGLE、KESTREL）。
其他免疫检查点信号分子包括LAG-3和杀伤细胞免疫球蛋白样受体（KIRs），其通过与主要组织相容性复合体Ⅰ（MHC Ⅰ）相互作用调节免疫反应。当肿瘤细胞表达人类白细胞抗原（HLA）时这些受体通过下调NK细胞来抑制机体对肿瘤细胞的杀伤[21]。正在进行的Ⅰ期临床试验评估了抗KIR的分子单克隆抗体BMS-986015联合Ipilimumab或Nivolumab治疗难治性恶性肿瘤（包括HNSCC）的疗效（NCT01750580、NCT01714739）。此外，一项Ⅰ期临床试验正在评估抗PD-1单克隆抗体联合竞争性抗CD137单克隆抗体（Urelumab）治疗多种实体瘤（包括HNSCC）的疗效，共纳入200例患者，主要研究终点是ORR和药物安全性（NCT02253992）。
3 免疫检查点抑制剂的联合应用
研究发现当免疫检查点分子受抑制时，T细胞可增强未受阻滞的信号分子的表达，导致疗效降低，因此同时阻断CTLA-4和PD-1具有增强免疫治疗的效果[22]。一项在小鼠中的研究发现，与单一阻滞相比同时阻断CTLA-4和PD-1会促进T细胞增殖和细胞因子生成，从而提高对肿瘤的抑制[23]。Ipilimumab联合Nivolumab近日已被FDA批准用于治疗恶性黑色素瘤，同时目前有大量试验正在评估Durvalumab联合Tremelimumab的效果。两个旨在评估Durvalumab单独或结合Tremelimumab对比标准治疗方案在治疗难治性HNSCC患者中的疗效的Ⅲ期临床研究正在进行中（KESTREL、EAGLE）。CONDOR试验是另一项Ⅱ期研究比较Durvalumab、Tremelimumab单用及联合应用治疗PD-L1阴性的铂类难治性肿瘤（包含HNSCC）的疗效，计划纳入240例患者，研究终点是ORR。这些临床研究致力于为少数已观察到在单一治疗中获益的患者开辟出具有更持久强效抗肿瘤效应的治疗模式。目前已有一项Ⅰ期研究发现Durvalumab联合Tremelimumab治疗PD-L1阴性晚期实体瘤16周以上，其反应率为27%、疾病控制率为48%[18]，但抗PD-1/PD-L1的单一疗法治疗PD-L1阴性患者的反应率为5%～10%[24]。由此可认为，低剂量抗CTLA-4抗体与抗PD-1/PD-L1抗体联合应用可能会使这类患者获益。
4 免疫检查点抑制剂与放疗联合
放疗是HNSCC治疗的基石，免疫检查点抑制剂与放疗联合可能给患者带来生存获益。放疗通过募集T细胞进入肿瘤微环境、促进细胞因子分泌、增强肿瘤抗原的表达而产生免疫相关的远位效应[25]。数据显示放疗后的肿瘤细胞会过表达PD-L1，抑制由放疗诱导的效应T细胞的抗肿瘤特性[26]。局部晚期HNSCC患者应用抗PD-1抗体联合放疗可最大限度地发挥抗肿瘤效应。此外，放疗可增加肿瘤抗原的表达并增强肿瘤免疫检查点抑制剂启动的抗肿瘤效应[27]。目前，有多个临床研究正在探索Pembrolizumab联合放疗或化放疗的疗效。
5 小结
近年来，癌症免疫治疗领域已取得显著进展，并迅速发展成为治疗多种恶性肿瘤的新选择。HNSCC由于其免疫抑制的特性在免疫治疗领域也有深入研究，其中最有前途的抗肿瘤免疫疗法是免疫检查点的阻滞。目前已知的肿瘤免疫检查点通路如CTLA-4和PD-1是免疫抵抗的主要原因。抑制这些通路的单克隆抗体成为治疗肿瘤的潜在策略，尤其在HNSCC中。Pembrolizumab、Nivolumab、Durvalumab在临床试验中已取得了鼓舞人心的结果。目前所面临的挑战是如何选择适当的临床联合方法以达到最佳临床疗效。
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头颈部肿瘤篇5
摘要目的：探讨患者参与式护理干预对防治头颈部肿瘤放射性皮肤损伤的影响。方法：选择2011年1月~2013年12月在我院首次接受放射治疗的头颈部肿瘤患者168例，随机分为对照组82例和观察组86例，对照组给予常规护理干预，观察组则在常规护理干预的基础上实施患者参与式护理干预，比较两组患者放疗期间的放射性皮肤损伤发生时间和损伤程度。结果：在放射性皮肤损伤发生时间和损伤程度方面，观察组优于对照组（P<0.05）。结论：参与式护理干预的实施降低了头颈部肿瘤放射性皮肤损伤进展损伤程度，保证了放疗的顺利进行，值得临床推广应用。
关键词 患者参与式护理；头颈部肿瘤；放射性皮肤损伤doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.036
局部放疗是头颈部肿瘤主要治疗方法之一，而在放疗过程中，皮肤的放射性损伤是最常见的并发症之一［1］。根据相关报道［2］，92%以上的头颈部肿瘤患者在放射治疗后会出现红斑、急性放射性皮炎、放射性皮肤溃疡以及更严重的放射性皮肤反应。一般I，II度的放射性皮肤损伤不影响继续进行放疗，如果放射性皮肤损伤超过III度就会影响到放疗的顺利进行，从而导致患者病情的恶化［3］。因此，放疗过程中，做好放射性皮肤损伤的预防与治疗是保证头颈部肿瘤患者放疗顺利进行的重点。患者参与式护理是一种较新的护理理念，能够充分发挥患者的主动参与性，为护士提供大量的改进意见，从而提高护理质量。我科对头颈部肿瘤患者应用患者参与式护理干预效果明显，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年1月~2013年12月在我院接受放射治疗的头颈部肿瘤患者168例作为研究对象，其中男101例，女67例。年龄32~69岁，平均年龄（57.6±6.9）岁。患者中鼻咽癌114例，喉癌33例，食管癌21例。随机分为对照组82例和观察组86例，两组患者在性别、年龄、疾病种类方面比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组采用常规的放射性皮肤损伤预防护理干预措施，其主要内容如下：（1）做好健康宣教工作。每天用温水清洗患者放射野皮肤，并用软毛巾吸干，禁用硬毛巾搓擦和碱性溶液（如肥皂、沐浴露等）擦洗；穿着宽松低领衣服，充分暴露放射野皮肤，减少衣服与放射野皮肤之间的摩擦；平卧时，枕头向肩部前移，使头部略微呈现后仰，从而充分暴露放射野皮肤，减少汗液对放射野皮肤的刺激，保持干燥；禁止在放射野皮肤上涂抹碘酒、酒精、万花油、红汞以及未经医师允许的其他药物，禁止在放射野皮肤区域贴胶布；防止放射性皮肤接受红外线、紫外线以及激光照射，避免接受长时间风吹、暴晒。（2）遵医嘱定时涂抹皮肤保护剂。放疗期间，在放疗前2h及放疗结束后30min，分2次用棉棒将皮肤保护剂均匀涂抹于放射皮肤区域，以提高放射皮肤区域表皮组织的抗辐射能力。（3）皮肤损伤后的处理。患者如出现I，II度的放射性皮肤损伤时，充分将损伤皮肤区域暴露，保持清洁，切忌用手指抓挠；当出现III度及以上皮肤损伤时，应暂停继续进行放疗，并严格执行无菌技术操作，清理创伤面，清创完毕后，湿敷1/5000呋喃西林溶液或外喷金咽肽，促进上皮组织生长。
1.2.2观察组在常规预防护理干预基础上，给予患者参与性护理干预措施，主要内容如下：（1）放疗前评估和宣教。在放疗前，由责任护士对患者进行全面的评估，重点了解患者的家庭情况、心理状况、文化水平、职业以及对疾病的知晓情况等，并根据评估状况，制定参与式护理计划；向患者讲述放疗过程中出现的问题、参与式护理的重要性、护理措施等，增强患者自我护理的积极性。
（2）患者参与式护理的实施。由责任护士向患者派发自我监测登记簿，并向其介绍如何填写；在放疗过程中，患者每日早、中、晚3次自我监测放射区域皮肤反应情况，观察并记录是否出现红肿、脱皮以及瘙痒等不适状况；患者于放疗前2h和放疗后30min自行涂抹皮肤保护剂，并记录涂抹时间和保护剂用量；记录每天清洁方式，是否使用清洁剂等；责任护士每天对患者自我检测登记簿进行检查，对于发现的问题要及时纠正，并在登记表中填写每天反馈意见。
（3）患者参与式护理质量控制。每周由护士长集中统一审核患者自我监测登记簿，对于发现的问题要及时通知患者的责任护士，并由责任护士反馈给患者，保证自我护理的有效性；每周对患者集中进行一次互动式健康教育，解决放疗患者日常护理过程中的问题，并组织自我护理效果较好的患者进行现身示教，介绍自我护理的经验，增强患者参与护理的依从性。
1.3评价指标比较两组患者的放射性皮肤损伤进展程度和皮肤损伤程度。皮肤损伤程度采用WHO关于对急性放射性皮肤损伤的分级标准［3］：I度：皮肤出现暗红色斑、脱毛、干性脱皮或出汗减少现象中的一种或多种；II度：皮肤出现鲜色红斑、中度水肿或斑状湿性脱皮；III度：皮肤出现融合性湿性脱皮或凹陷性水肿现象；IV度：皮肤发生溃疡、出血甚至坏死。皮肤损伤进展程度分为快、较快、一般、较慢4个等级，1~10d出现皮肤损伤为快；11~20d出现皮肤损伤为较快；21~30d出现皮肤损伤为一般；30d以上出现皮肤损伤为较慢。
1.4统计学处理采用SPASS19.0软件，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1放射性皮肤损伤进展程度比较（表1）
2.2放射性皮肤损伤程度比较（表2）
3结论
放射性皮肤损伤是肿瘤放疗常见并发症之一，在头颈部肿瘤患者放疗过程中尤为常见，根据相关资料统计，92%以上的头颈部肿瘤患者在放疗过程中会出现放射性皮肤损伤［2］。但是，放射性皮肤损伤的发生率和损伤程度也有个体差异，根据范成龙等［4］的研究，其发生率和损伤程度与放疗方案、放疗剂量、放射野皮肤护理以及患者的身体差异等因素有关，发病原理就是放疗给皮肤组织细胞核的脱氧核糖核酸（DNA）带来损伤，影响其正常的合成和分化，甚至导致DNA结构发生突变，从而引起一系列的皮肤应激反应和损伤。放射性皮肤损伤的危害很大，超过III度的皮肤损伤不仅会给患者带来身体上的痛苦，而且会影响到患者后续放疗的继续进行，从而影响到患者肿瘤控制效果［5］。做好头颈部肿瘤患者的放射性皮肤损伤预防工作，对于保证放疗的继续进行和提高患者的肿瘤控制效果具有重要的意义，而做好放射野皮肤护理工作是预防放射性皮肤损伤的有效措施。
患者参与式护理干预是一种全新的护理理念，它强调的是提高患者的主动参与能力与自我护理能力，对于提高护理效果具有重要的意义。根据何少丽等［6］的研究，放疗过程中，通过调动患者的积极性，让患者参与护理过程，提高患者的自我护理能力，可以有效的减轻患者的皮肤损伤程度。肿瘤给患者带来的身体不适在一定程度上降低了患者的自理能力，给患者带来了一定的心理挫败感，加重患者的心理负担，而从心理学上讲，人的参与行为是自我概念的支柱［7］。参与式护理干预在头颈部肿瘤患者中的应用，有利于提高患者自我护理能力和护理依从性，从而减轻患者的皮肤损伤程度。参与式护理方案将常规护理中一部分护理内容交由患者自我进行护理（比如自我监测放射区域皮肤反应情况以及自我涂抹皮肤保护剂等），并通过患者将每天的护理内容记录在登记簿、责任护士每天审核和护士长每周审核的形式来保证患者自我护理的有效性。为了保证患者自我护理的依从性，每周对患者进行1次互动式的健康教育，增强了患者的护理自信心。结果显示，观察组在放射性皮肤损伤进展程度以及放射性皮肤损伤程度方面都明显优于对照组（P<0.05），说明与常规护理相比，参与式护理干预可以有效的降低头颈部肿瘤放射性皮肤损伤状况。
总之，参与式护理的实施降低了头颈部肿瘤放射性皮肤损伤程度和延缓皮肤损伤的发生，保证了放疗的顺利完成，提高患者的生活质量，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2014-09-03）
头颈部肿瘤篇6
关键词：头颈部肿瘤;口腔粘膜炎;护理
Abstract：Objective：To probe into the clinical effects of nursing measures in the prevention of head and neck cancer radiotherapy in patients with oral mucositis.Methods：54patients who suffered from the？head and neck cancerand who accepted radiotherapy treatments in our hospital from December， 2013 to February， 2015were taken as the research objects， and these patients were randomly divided into the control group and the observation group， with 27 patients in each group. In the control group， they were conducted the routine nursing while the observation group was conducted targeted nursing， then， the incidence of oral mucositis of wo groups were observed. Outcome： The degree of oral mucosa reaction in the observation group were evidently lighter thanthat in the control group， while the incidence of oral ulcer in the observation group were evidently lower than？that in the control group and the differences had the statistical significance （P<0.05）.Conclusion： The targeted nursing treatment for patients with head and neck tumors accept radiotherapy which can effectively prevent the occurrence of oral mucositis and reduce patients pain， thus should be promoted in the clinical application.
Keywords：head and neck neoplasms;oral mucositis;nursing
放疗在头颈部肿瘤临床治疗中应用较广，临床观察发现，在放疗过程中，患者易出现多种并发症，而放射性口腔粘膜炎较为常见。口腔粘膜炎主要表现为粘膜充血，出现红斑，溃疡及疼痛，严重影响患者生活质量，加重患者治疗痛苦。研究发现[1]，在放疗过程中，通过采取有效护理配合措施，可对口腔粘膜炎进行预防，缓解症状，防止溃疡发生。本研究对两组患者护理方法进行对比，探讨了针对性护理措施对于口腔粘膜炎的预防效果，报告如下：
1. 资料与方法
1.1一般资料
从我院2013年12月至2015年2月收治的头颈部肿瘤接受放疗患者中选取54例为研究对象， 随机分为观察组与对照组，观察组27例，男性16例，女性11例，年龄32-74岁，平均（59.4±3.2）岁，对照组27例，男性17例，女性10例，年龄34-75岁，平均（58.8±3.1）岁。纳入标准：符合疾病诊断标准者;与本研究配合者;排除标准：对放疗耐受较差者;放疗前存在口腔疾病患者;其他部位存在肿瘤患者。两组患者一般资料无明显差异（P>0.05），存在临床可比性。
1.2方法
对照组行常规护理，给予一般基础护理，饮食护理，健康教育等;观察组行针对性护理，具体方法为：
1.2.1针对性心理护理：主动同患者进行交流，缓解患者心理压力，对于出现恐惧、紧张等不良情绪患者，给予疏导，使患者保持良好心态。并对相关疾病知识进行讲解，介绍口腔粘膜炎病理机制，使患者提高主观防护意识，增强其依从性。
1.2.2针对性饮食护理：在化疗期间，给予患者富含维生素、膳食纤维及微量元素食物，保证全面营养摄入，多选择新鲜水果及蔬菜，保证饮食温度适宜，禁食辛辣、刺激及高温食物。根据患者具体情况，可给予流质或半流质饮食，减少粘膜损伤。
1.2.3针对性健康指导：护理人员需指导患者养成良好的口腔卫生习惯，向患者说明良好习惯对口腔粘膜炎预防的重要性，指导其正确刷牙方法，提供刷头较小的软质毛刷，刷牙时间
1.2.4对口腔pH值进行动态监测：护理人员定时对患者口腔pH值进行测试，通常为每日15：00-16：00时，采用pH试纸进行测定，同时对测试结果进行记录[2]。如pH值较低时，需选择生理盐水或浓度为5%的碳酸氢钠进行漱口。
1.2.5药物使用：严格遵医嘱给予预防药物，可使用消炎漱口液加超声雾化吸入，并适当给予维生素B12及地塞米松等。
1.3观察指标
观察两组患者口腔粘膜反应发生程度以及口腔溃疡发生率，作对比分析。口腔粘膜反应分度根据《口腔粘膜病学》[3]中相关标准进行划分：Ⅰ度：粘膜出现轻微疼痛，红斑，可正常进食;Ⅱ度：红斑及疼痛明显，出现孤立性溃疡，溃疡面积较小;Ⅲ度：疼痛加剧，溃疡数量及面积增加，需行流质食物;Ⅳ度：出现剧烈疼痛，溃疡发展成片，溃疡面积>10mm2，无法进食。
1.4统计学分析
将本研究所得数据，在SPSS19.0软件中录入，进行统计学分析，计数资料以[n（%）]表示，x2检验，如差异具有统计学意义，表示为P
2. 结果
观察组口腔粘膜反应程度同对照组比较，明显较轻，差异存在统计学意义（P
表1 两组患者口腔粘膜反应发生程度对比[n（%）]
观察组共发生7例口腔溃疡，发生率为25.93%，对照组共发生21例口腔溃疡，发生率为77.78%，观察组明显低于对组织，差异存在统计学意义（x2=12.5312，P
3. 讨论
在对头颈部肿瘤患者进行放射治疗时，由于唾液腺在照射范围内，受放射损伤后口腔唾液分泌减少，免疫功能下降，酸度增加，原有微生物环境失调，易发生口腔粘膜炎。口腔粘膜炎主要表现为口腔溃疡，可导致患者疼痛，影响饮食及睡眠，从而影响治疗效果。有学者认为[4]，在放疗护理配合过程中，针对该并发症发生原因提供护理服务，通过针对性的心理干预，饮食护理，口腔护理及健康指导等，可产生较好预防效果。本研究结果显示，观察组多数患者口腔粘膜反应为轻度，未对生活质量造成明显影响，其口腔溃疡发生率同对照组比较，明显较低（P
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头颈部肿瘤篇7
[关键词] 利咽解毒方；头颈部恶性肿瘤；放射性口腔黏膜反应
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）01（a）-0136-02
Clinical Observation of Liyanjiedu Decoction in the Preventive Treatment of Head-neck Malignant Carcinoma Acute Radiation Oral Mucosa Reaction
NING Peng， JIANG Fan， ZHANG Yi
PLA Third Hospital， Baoji， Shanxi Province， 721004 China
[Abstract] Objective To analyze and discuss the effect of liyanjiedu decoction in the preventive treatment of head-neck malignant carcinoma acute radiation oral mucosa reaction. Methods 84 cases of patients with head-neck malignant carcinoma treated in our hospital from January 2013 to January 2015 were selected as the research object and divided into control group and observation group with 42 cases in each， all of the patients were given radical radiation therapy， the control group were given conventional western medicine gargle， the observation group were given oral liyanjiedu decoction， the incidence rate of radioactive oral mucosa reaction and the incidence of adverse reaction of the two groups were compared. Results The oral mucosa reaction time in the observation group was obviously later than that in the control group， the radiation dose was obviously more than that of the control group （P
[Key words] Liyanjiedu Decoction； Head-neck malignant carcinoma； Radioactive oral mucosa reaction
急性放射性口腔黏膜反应为头颈部恶性肿瘤患者放射治疗常见并发症，轻者会出现口腔黏膜充血性水肿，主要表现为吞咽不适、口干咽痛等症状，严重者会出现口腔黏膜白膜反应，主要表现为溃疡及渗血、口咽疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等，部分患者会出现呼吸困难及低热，少数患者无法进食，出现营养不良[1]。急性放射性口腔黏膜炎也会导致病原微生物经损坏的口腔黏膜屏障导致系统感染，引起更严重的并发症，给患者的健康及生存质量造成严重影响[2]。为了进一步对急性放射性口腔粘膜反应的防治方法进行分析探讨，该研究对该院2013年1月―2015年1月收治84例头颈部恶性肿瘤患者进行随机对照研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取该院在2013年1月―2015年1月共收治的84例头颈部恶性肿瘤患者，将其随机分为对照组与观察组，对照组42例患者，其中男24例，女18例；年龄为29～73岁，平均年龄为（44.9±3.8）岁；病程为7个月～3年，平均病程为（0.93±0.24）个月。观察组42例患者，其中男26例，女16例；年龄为32～66岁，平均年龄为（45.2±4.7）岁；病程为11个月～3年，平均病程为（1.05±0.33）个月。两组患者的性别、年龄、病程等基本资料相比差异无统计学意义，P>0.05，有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者均行根治性放射治疗，在此基础上，对照组采用西药含漱治疗：500 mL氯化钠溶液（0.9%）+5万U庆大霉素+10 mL利多卡因（2%）+4000Uα-糜蛋白酶+10mg维生素B12，混合，15 mL/次，含漱2 min，5～8次/d，持续至放疗结束。
观察组患者服用利咽解毒方治疗：方剂构成为：苦参20 g，虎杖30 g，山茱萸20 g，生地黄30 g，薄荷6 g，射干15 g。水煎服，1剂/d，分5～8次服用，持续至放疗结束。
1.3 观察指标
对比两组患者放疗剂量及口腔黏膜反应出现的时间；以参考文献标准对口腔黏膜愈合效果进行评价[3]：疼痛显著缓解或完全消失；溃疡面积减小1/3及以上；溃疡在1周之内愈合。以具备3条标准为显效，以具备1～2条标准为有效，以不具备以上标准为无效，治疗有效率为显效率与有效率之和。
1.4 统计方法
将所得数据录入SPSS 22.0软件包处理分析，计数资料采用χ2检验，以例数百分比的形式表示，对计量资料以t检验，以（x±s）的形式表示，当P
2 结果
2.1 口腔黏膜反应出现时间与放射剂量比较
观察组患者的口腔黏膜反应出现在放射治疗的（20.8±4.4）d，对照组为放射治疗的（16.2±3.7）d，观察组患者的口腔黏膜反应时间明显晚于对照组（t=6.714，P
2.2 口腔黏膜反应愈合有效率比较
观察组的口腔黏膜反应愈合有效率为83.33%，对照组的口腔黏膜反应愈合有效率为42.86%，观察组的愈合有效率明显高于对照组（P
表1 两组患者口腔黏膜反应愈合有效率比较[n（%）]
3 讨论
放射性口腔黏膜反应为头颈部恶性肿瘤放疗治疗的常见不良反应，多由射线损伤口腔黏膜，导致细胞的分裂与增殖变弱，导致微血管的管壁出现肿胀、管腔变窄、阻塞等[4-5]。受损部位由于血供不良影响了损伤的修复及愈合，增加了伤口感染的发生率，严重者需中断治疗，从而严重影响了治疗效果[6]。
中医指出，放射性损伤病机主要为热盛伤阴，其中放射治疗是热性杀伤剂，而随着放射剂剂量的不断增多，热盛蕴结，灼津伤阴，对口腔黏膜造成直接损伤，从而导致口腔黏膜溃疡及咽干疼痛等[7]。
本研究观察组患者遵循利咽解毒、养阴清的原则，采用利咽解毒方治疗，结果表明，观察组患者的口腔黏膜反应出现在放射治疗的（20.8±4.4）d，对照组为放射治疗的（16.2±3.7）d，观察组口腔黏膜反应时间明显晚于对照组（P
总之，对头颈部恶性肿瘤患者放疗过程中联合利咽解毒方治疗可有效延迟患者口腔黏膜反应出现的时间，促进口腔黏膜的愈合，值得临床推广应用。
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头颈部肿瘤篇8
【关键词】 颈动脉体瘤 神经阻滞麻醉 围手术期
0 引言
颈动脉体瘤是一种起源于颈总动脉分叉处外膜中的感受器肿瘤，也称化学感受器瘤（Chemodectoma）或副神经节瘤（Paragangliona）。肿瘤属血管球瘤的一种，有大量的微动脉静脉瘘，围手术期处理复杂。现总结我院1983～2005年资料齐全的10例颈动脉体瘤患者围手术期处理方法，报告如下：
1 资料与方法
本组患者10例，男7例，女3例，平均年龄为47.5±2.8岁。肿瘤部位右侧7例，左侧3例，肿瘤大小在2.8cm×3cm×4cm～4.7cm×6cm×6cm之间。手术方法：肿瘤单纯剥离切除5例，肿瘤合并颈外动脉切除1例，肿瘤合并颈总动脉结扎连同颈动脉分歧部切除4例，所有肿瘤均经病理证实为颈动脉体瘤，手术时间90～230min。Dardik等[1]报道Johns Hopkings医疗中心1990～2000年颈动脉体瘤25例，男16例，女9例，年龄48.2±2.9岁，左侧瘤体13个，右侧14个；麻醉方法采用低温全身麻醉或颈总动脉-颈内动脉内转流，其中9例颈外动脉结扎，4例自体静脉补片作颈内动脉重建，其中1例用内转流导管。瘤体均完全切除。
术前准备：本组10例中，7例收治后诊断为颈动脉体瘤者术前行颈动脉压迫训练29～41天不等，以自制的颈动脉压迫器垂直压迫患侧第6颈椎横突前至患侧颈线动脉搏动消失，在患者不出现剧烈头晕、头痛及恶心的条件下，逐渐延长压迫时间，持续40min，患者神志清楚，无眩晕、头痛、恶心、肢体活动障碍等方可手术。1例术前误诊为“血管瘤”者单纯切除肿瘤。2例误诊为“颌下肿瘤”者，其中1例单纯切除肿瘤，1例手术探查发现颈动脉体瘤，血供来自颈总动脉，结扎1/2颈总动脉，行体外颈动脉压迫144天后再次手术。
术前用药：肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。8例患者麻醉药采用1%利多卡因+0.375%布比卡因（含1∶30万肾上腺素），2例患者采用1%利多卡因+0.25%布比卡因混合液行颈丛神经阻滞C2、C3深丛用药3.5～4ml，浅丛用药8～12ml，3例阻滞下颌神经用药6～9ml，手术区域出现麻醉作用开始手术。
术中辅助安定5～10mg+杜冷丁25mg静注，或氟芬合剂2～4ml；1例行脑血流图监测。本组10例中，5例颈动脉体瘤单纯剥离切除术，未做特殊处理；4例肿瘤合并颈动脉分歧部一并切除及1例肿瘤合并颈外动脉切除。术中在阻断颈总动脉前快速静脉输注低分子右旋糖酐500ml或羟乙基淀粉（HAES）500ml静注，50%葡萄糖100ml静注，快速输血300～600ml以补足血容量，使血压升高。并严密监测血压、心率、神态变化，肢体活动情况，对侧手的握力等，如均正常或脑血流图及监测患者的波幅差≤30%，方可将肿瘤连同颈动脉分歧部一并切除。
2 结果
本组10例病人采用颈丛神经阻滞麻醉行颈动脉体瘤手术治疗，围术期无1例死亡或偏瘫、肢体张力改变。1例患者迷走神经损伤（声嘶、呛咳），3例舌下、舌咽神经损伤（吞咽困难，吐词不清），1例Horner’s征，1例阵发性头痛，但均在术后1～8个月恢复正常，10例随访至今，除1例术后9年出现肝、肺、骨髓转移，带瘤生存，余9例均正常生活工作。在Dardik等[1]报道的病例中有9例共11例脑神经损伤，其中最常见者为迷走神经（6处），舌下神经（2处），面神经1处，舌咽神经1处，交感神经节1处。均在短期内恢复。术后随访平均24±5.5个月。
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3 讨论
颈动脉体瘤位于颈总动脉分歧处后内的外膜中，多无自觉症状，以颈部肿块就诊，因位置较深，血流丰富解剖复杂，临床上常易误诊。李树玲［2］提出颈动脉体瘤具有独特的三主征：（1）颈前三角区肿物；（2）颈动脉向浅侧移位；（3）颈内与颈外动脉分离。其血运主要来自颈外动脉，少数来自颈内动脉或颈总动脉；神经主要来自舌咽神经降支及颈上交感神经节，少数来自迷走神经及舌下神经；可单侧或双侧发病[3]，瘤体较小，本组10例均为单侧。颈动脉体瘤手术一般在全麻降温下进行，但不宜降压[4]。全麻完成手术，有利于缓解病人紧张情绪，低温麻醉控制有利于减少脑组织对氧的消耗。因此，术前准确的诊断是十分必要的，有利于制定正确的治疗方案。本组10例选择用常温下颈丛神经阻滞麻醉，术中保持患者神志清楚，可根据患者有无脑缺血等症状有效控制阻断颈动脉的时间，本组中2例阻断45min，4例阻断时间1h以上，仍感觉良好，无神志、肢体张力及运动功能改变。
颈动脉体瘤手术并发症多出现在双颈动脉体瘤和较大肿瘤的患者。学者们认为瘤体大小与脑神经损伤率有关，瘤体越大，神经损伤的机率越高[5]。因此，要提高手术成功率，减少严重并发症的发生，正确的围手术期处理是至关重要的。
为减少或防止结扎颈总动脉或切除颈动脉分歧部后出现脑部严重的并发症，术前体外颈动脉压迫训练是非常重要和必要的。李树玲[2]认为术前行颈动脉压迫训练中及术中切除颈动脉前以脑血流检测，阻断颈总动脉30min以上压迫前后脑血流波幅差≤30%为侧枝循环建立合格的临界值。本组8例术前颈动脉压迫训练的患者有1例手术期行脑血流图监测，术中阻断颈动脉达90min，脑血流图患者测波幅差为12.5%，患者自觉良好，对侧手握力正常，术中将肿瘤与颈动脉分歧部一并切除。
术中保证脑组织的血液供给是手术成功的关键。行切除瘤体时一旦损伤颈动脉，或者须一并切除部分颈动脉作重建时，都需暂时阻断患侧颈动脉，因此必需在术前和术中通过脑血管造影、脑电图等检查，了解Willis环和脑部动脉侧支的情况，在必要时，可采用低温全身麻醉或颈总动脉——颈内动脉转流等［6］。近来有些学者主张，在手术切除前，先通过血管腔内介入技术，作瘤体栓塞术，有缩小瘤体，减少手术失血量等优点，从而可能会进一步提高颈动脉体瘤的手术效果［7］。本组10例术中控制性高血压对预防脑缺血、缺氧等严重脑部并发症是一种有效的方法之一。
术后患者应采取平卧位，严密观察生命体征，维持正常血压，行颈动脉结扎、切除术者48h内应行脑血流图、心电监护，患者置头低脚高位[4]。为防治术后脑部并发症，有学者认为［8］，常规预防性应用20%甘露醇降低颅内压，必要时使用速尿类药脱水；给予脑细胞营养药物二磷脂碱、脑活素等减少术后脑缺血、缺氧、脑水肿、脑血栓形成等严重并发症，以策安全。
【参考文献】
［1］ Dardik A，Eiscle DW，Williams GM，et al.A contemporary assessment of carotid body tumour surgery[J].Vasc Endovasc Surg，2002，36(1):277283.
［2］ 李树玲. 新编头颈肿瘤学[M]. 第1版. 北京: 科学技术文献出版社， 2002. 10111028.
［3］ 王亚秋， 胡少南. 颈动脉体瘤诊断和治疗探讨（附8例报告）[J]. 肿瘤防治研究， 2004， 31(7): 422423.
［4］ 李树业， 岳长生. 头颈肿瘤手术学[M].第1版. 陕西: 陕西科学技术出版社， 1993. 193200.
［5］ Westerband A， Hunter GC， Cintora L， et al. Currert trends in the detection and management of carotid body tumors[J]. Vasc Surg， 1998， 28(1): 8493.
［6］ 田卓平， 张培华.颈动脉体瘤的治疗进展[J].中华临床医学实践杂志， 2003， 2(1):2526.
［7］ Horowitz M， Whisnant RE， Jungreis C， et al. Temporary balloon occlusion and ethanol injection for preoperative embolization of carotid body tumor[J]. Ear Nose Throat， 2002，81(2):536538.